LAPORAN STUDI KASUS ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN.K DENGAN STROKE NON HEMORAGIC DI RUANG ICU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DEPATI BAHRIN SUNGAILIAT

TAHUN 2020

Nama Mahasiswa :
1. EED (19300034)
2. FEBRI ROMADHONA (19300021)
3. HELEN LUSIANA (19300022)
4. MAHMUDAH (19300024)
5. MELFA GULTOM (19300020)
6. MONALISA (19300025)
7. NURTANIA (19300008)
8. ROSITA (19300017)
9. SAPRI RAHMAN (19300045)
10. SIEFTIA LIANTI (19300023)
11.SRI RAHMAWATI (19300018)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
CITRA DELIMA BANGKA BELITUNG
TAHUN 2019/2020

KATA PENGANTAR
 Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah

melimpahkan rahmat dan karunia-Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan tugas

seminar KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ini dengan judul “Stroke Non

Hemoragik”sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan. Dalam penyusunan tugas

seminar ini, kami sangat menyadari bahwa masih banyak terdapat kekurangan dan

kesalahan kami ini yang dikarenakan keterbatasan ilmu pengetahuan, pengalaman,

serta kekhilafan yang kami miliki. Dalam penyusunan tugas seminar ini kami banyak

mendapatkan bimbingan bantuan serta petunjuk dari berbagai pihak maka pada

kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih.

Sungailiat, Maret 2020

Kelompok I

II
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR................................................................................................ii
DAFTAR ISI..............................................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN............................................................................................1
A. Latar Belakang............................................................................................1
B. Tujuan.........................................................................................................2
C. Tempat Pelaksanaan...................................................................................3
D. Metode Penulisan........................................................................................3
E. Sistematika Penulisan.................................................................................3
BAB II TINJAUAN TEORITIS...............................................................................5
A. Konsep Penyakit.........................................................................................5
1. Pengertian............................................................................................5
2. Anatomi Fisoiologis............................................................................5
3. Etiologi................................................................................................9
4. Manifestasi Klinis.............................................................................11
5. Patofisiologis.....................................................................................11
6. Pathway.............................................................................................13
7. Komplikasi........................................................................................13
8. Pemeriksaan Diagnostik....................................................................14
9. Penatalaksanaan................................................................................15
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Teoritis...........................................15
1. Pengkajian.........................................................................................15
2. Diagnosa Keperawatan......................................................................20
3. Intervensi...........................................................................................21
BAB III TINJAUAN KASUS..................................................................................27
A. PENGKAJIAN.........................................................................................27
1. IDENTITAS......................................................................................27
2. PENGKAJIAN..................................................................................27
3. PENGKAJIAN FISIK.......................................................................28
4. Data Sistemik....................................................................................28
C. ANALISA DATA.....................................................................................36
D. Masalah Keperawatan...............................................................................38
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN..............................................................38
F. Prioritas Masalah......................................................................................39
G. INTERVENSI...........................................................................................40

III
 H. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI.....................................................47
BAB IV PEMBAHASAN........................................................................................65
A. Pengkajian.................................................................................................65
B. Diagnosa Keperawatan.............................................................................65
C. Intervensi..................................................................................................69
D. Implementasi.............................................................................................71
E. Evaluasi.....................................................................................................73
BAB V PENUTUP.....................................................................................................77
A. Kesimpulan...............................................................................................77
B. Saran.........................................................................................................77
DAFTAR PUSTAKA................................................................................................78

IV
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Seiringnya dengan perkembangan di jaman modern ini yang
semakin maju, maka semakin maju perkembangan dalam segala hal
bidang kehidupan, sehingga manusia terkadang lalai terhadap kesehatan
bagi tubuhnya, sehingga mereka mengkonsumsi makanan yang cepat saji
dan aktivitas yang berlebihan sehingga banyak menimbulkan penyakit
terutama stroke.
Upaya perawatan diri dapat memberi kontribusi bagi intregitas
struktural fungsi dan perkembangan manusia. Perawatan diri merupakan
perawatan diri sendiri yang dilakukan untuk mempertahankan kesehatan,
baik secara fisik maupun psikologis. Stroke dapat menyebabkan
kecacatan yang membuat pasien stroke kurang mampu untuk memenuhi
kebutuhan perawatan dirinya (self care) maka pasien stroke
membutuhkan bantuan keluarga baik minimal maupun total bantuan ini
akan diberikan oleh orang yang paling dekat dengan pasien stroke yaitu
keluarga, karena pasien stroke sangatlah bergantung pada keluarganya
dalam melakukan self care pada pasien stroke kurang (Anggoniawan,
2018).
Stroke menduduki urutan ketiga sebagai penyebab utama kematian
setelah penyakit jantung koroner dan kanker di negara berkembang.
Negara berkembang juga menyumbang 85,5% dari total kematian akibat
stroke di seluruh dunia. Dua pertiga penderita stroke terjadi di negara
yang sedang berkembang. Terdapat sekitar 13 juta korban baru setiap
tahun, dimana sekitar 4,4 juta di antaranya meninggal dalam 12 bulan
(Anggoniawan, 2018).
Data WHO (2016) di perkirakan 17,5 juta orang meninggal karena
cardiovascular disease (CVDs) pada tahun 2012 mewakili 31% dari
seluruh kematian global, diperkirakan 7,4 juta adalah karena penyakit
jantung koroner dan 6,7 juta karena stroke. Berdasarkan laporan
kementrian kesehatan RI tahun 2014 jumlah penderita penyakit stroke di
Indonesia tahun 2013 berdasrkan diagnosis tenaga kesehatan diperkirakan
sebanyak 1.236.825 orang atau (7,0%) dan pada tahun 2018 mengalami
kenaikan pada penderita stroke yaitu mencapai 10,9 % dari jumlah

1
 penduduk Indonesia, sedangkan pada kepulauan Bangka Belitng sendiri
juga mengalami kenaikan pada angka penderita Stroke (Riskesdas,2018).
Data dengan diagnosa Stroke yang didapatkan dari rekam medis
Rumah Sakit Depati Bahrin Sungailiat pada bulan Januari sampai Agustus
2019 berjumlah 183 klien. Sedangkan data yang didapatkan dari Ruang
ICU Rumah Sakit Umum Depati Bahrin pada bulan Januari sampai Maret
2020 berjumlah 1 pasien dengan diagnosa stroke non hemoragik.
Berdasarkan tingkat kegawatdaruratan yang terjadi pada klien
dengan Stroke Non Hemoragik di ruang ICU, sehingga kelompok kami
tertarik untuk melakukan Asuhan Keperawatan Pada Klien Tn.K dengan
Kasus Stroke Non Hemoragik Di Ruang ICU Rumah Sakit Depati Bahrin
Sungailiat Tahun 2020.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Menjelaskan asuhan keperawatan pada klien Tn. K dengan Kasus “Stroke
Non Hemoragik” di Ruang ICU RSUD Depati Bahrin Sungailiat Tahun
2020”.
2. Tujuan Khusus
a. Mampu mengkaji klien Tn. K dengan Kasus “Stroke Non Hemoragik” di
Ruang ICU RSUD Depati Bahrin Sungailiat.
b. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan selama memberikan asuhan
keperawatan yang tepat dari masalah yang timbul pada klien Tn. K
dengan Kasus “Stroke Non Hemoragik” di Ruang ICU RSUD Depati
Bahrin Sungailiat.
c. Mampu merumuskan rencana tindakan selama memberikan asuhan
keperawatan pada klien Tn. K dengan Kasus “Stroke Non Hemoragik” di
Ruang ICU RSUD Depati Bahrin Sungailiat.
d. Mampu melakukan rencana tindakan keperawatan pada klien Tn. K
dengan Kasus “Stroke Non Hemoragik” di Ruang ICU RSUD Depati
Bahrin Sungailiat.
e. Mampu melakukan evaluasi pada klien Tn. K dengan Kasus “Stroke Non
Hemoragik” di Ruang ICU RSUD Depati Bahrin Sungailiat.

2
 f. Mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan pada klien Tn. K
dengan Kasus “Stroke Non Hemoragik” di Ruang ICU RSUD Depati
Bahrin Sungailiat.

C. Tempat Pelaksanaan
Asuhan Keperawatan pada klien Tn. K dengan kasus stroke non hemoragik
diruang ICU RSUD Depati Bahrin Sungailiat.

D. Metode Penulisan
Metode yang dipakai dalam penulisan Asuhan Keperawatan ini adalah
dengan menggunakan penulisan deskriptif yaitu menggambarkan bagaimana suatu
proses keperawatan pada klien dengan stroke non hemoragik.

E. Sistematika Penulisan
Pendekatan proses keperawatan terdiri dari pengkajian, diagnosis,
perencanaan, implementasi, dan evaluasi. Adapun teknik penulisan yaitu
pengumpulan data dengan melakukan observasi kemudian menggambarkannya
dengan memaparkan dalam bentuk Asuhan Keperawatan, sedangkan untuk
mengumpulkan data sebagai berikut.
1. Observasi
Dengan menggunakan pengamatan langsung dan berperan serta selama
perawatan yakni dengan mengamati keadaan umum perkembangan penyakit
pasien, penatalaksanaan dan pengobatan berperan serta aktif memberikan
asuhan keperawatan.
2. Wawancara
Melakukan kegiatan untuk mendapatkan keterangan langsung dengan
menggunakan tanya jawab kepada pasien, keluarga pasien, perawat ruangan.
3. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan adalah ketrampilan dasar yang digunakan selama pemeriksaan
antara lain inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi yang memungkinkan
perawat mengumpulkan data fisik klien yang luas. Dalam melaksanakannya
penulis mengaplikasikannya pada pasien dengan kasus Stroke Non
Hemoragic.

3
4. Studi dokumenter
Pengumpulan data tentang keadaan pesien dari catatan medik, catatan
perawatan, hasil laboratorium, serta pemeriksaan lain.
5. Studi kepustakaan
Metode pengumpulan data dengan mempelajari sumber tertulis berupa buku
yang ada hubungannya dengan materi dalam pembuatan Asuhan
Keperawatan dan melalui akses internet.

4
 BAB II
TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Penyakit
1. Pengertian
Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh terhentinya
suplai darah kebagian otak. Stroke non hemoragik (SNH) adalah dapat berupa
iskemia atau emboli atau thrombosis serebral, biasanya terjadi saat lamanya
beristirahat, baru bangunj tidur atau dipagi hari. Tidak terjadi perdarahan
namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat
timbul edema sekunder (Wijaya dan Putri, 2013).
Stroke non hemoragik adalah stroke yang disebabkan karena
sumbatan pada arteri sehingga suplai glukosa dan oksigen ke otak berkurang
dan terjadi kematian sel atau jaringan otak yang disuplai (Nasution, 2013).

2. Anatomi Fisoiologis
Gambar 1. Anatomi Sistem Persarafan

Sumber: Nasution, 2013

Sistem persarafan terdiri dari otak, medulla spinalis, dan saraf

perifer.Struktur-struktur ini bertanggungjawab untuk kontrol dan koordinasi
aktivitas sel tubuh melalui impuls-impuls elektrik.Perjalanan impuls-impuls
tersebut berlangsung melalui serat-serat saraf dan jaras-jaras, secara langsung
dan terus-menerus.Responsnya seketika sebagai basil dari perubahan potensial
elektrik, yang mentransmisikan sinyal-sinyal (Nasution, 2013).

5
a. Otak
Otak dibagi menjadi tiga bagian besar: serebrum, batang otak,
dan serebelum. Semua berada dalam satu bagian struktur tulang yang
disebut tengkorak, yang juga melindungi otak dari cedera. Empat tulang
yang berhubungan membentuk tulang tengkorak: tulang frontal,
parietal, temporal dan oksipital Pada dasar tengkorak terdiri dari tiga
bagian fossa-fossa. Bagian fossa anterior berisi lobus frontal serebral
bagian hemisfer; bagian tengah fossa berisi lobus parietal, temporal
dan oksipital dan bagian fossa posterior berisi batang otak dan medulla.
b. Cerebrum
Menurut Smeltzer dalam Firdayanti, 2014 Serebrum terdiri dari
dua hemisfer dan empat lobus. Substansia grisea terdapat pada bagian
luar dinding serebrum dan substansia alba menutupi dinding serebrum
bagian dalam. Pada prinsipnya komposisi substansi grisea yang terbentuk
dari badan-badan sel saraf memenuhi korteks serebri, nukleus dan basal
ganglia. Substansi albaterdiri dari sel-sel saraf yang menghubungkan
bagian-bagian otak dengan bagian yang lain. Sebagian besar hemisfer
serebri (telensefalon) berisi jaringan sistem saraf pusat (SSP).Area inilah
yang mengontrol fungsi motorik tertinggi, yaitu terhadap fungsi individu
dan intelegensi. Keempat lobus serebrum adalah sebagai berikut :
1) Frontal
lobus terbesar; terletak pada fossa anterior. Area ini mengontrol
perilaku individu, membuat keputusan, kepribadian dan menahan diri.
2) Parietal
lobus sensori. Area ini menginterpretasikan sensasi. Sensasi rasa yang
tidak berpengaruh adalah bau. Lobus parietal mengatur individu
mampu mengetahui posisi dan letak bagian tubuhnya. Kerusakan
pada daerah ini menyebabkan sindrom hemineglem
3) Temporal
Berfungsi mengintegrasikan sensasi kecap, bau, pendengaran, dan
ingatan jangka pendek sangat berhubungan dengan daerah ini

6
 4) Oksipital
Terletak pada lobus anterior hemisfer serebri. Bagian ini
bertanggungjawab menginterpretasikan penglihatan.
c. Batang otak
Batang otak terletak pada fossa anterior. Bagian-bagian batang otak
ini terdiri dari otak tengah, pons dan medula oblongata .Otak tengah
(midbrain atau mesensefalon menghubungkan pons dan serebelum dengan
hemisfer serebrum. Bagian ini berisi jaldr sensorik dan motorik dan
sebagai pusat refleks pendengaran dan penglihatan. Pons terletak di depan
serebelum antara otak tengah dan medula dan merupakan jembatan antar:
bagian serebebrum, dan juga antara medula dan seret Pons berisi jarak
sensorik dan motorik.
d. Medula oblongata meneruskan serabut-serabut motorik dari otak medulla
spinalis dan serabut sensorik dari medulla spinalis ke otak. Dan
serabut- serabut tersebut menyilang pada daerah ini. Pons berisi pusat-
pusat terpenting dalam mengontrol jalan pernapasan dan tekanan darah dan
sebagai asal-usul otak kelima sampai kedelapan.
e. Cerebelum
Serebelum terletak pada fossa posterior dan terpisah hemisfer
serebral, lipatan dura mater, tentorium serebelum. Serebelum mempunyai
dua aksi yaitu meram dan menghambat dan tanggung jawab yang luas
terhadap koordinasi dan gerakan halus. Ditambah menggerakan yang
benar, keseimbangan, posisi dan mengintegrasikan input sensorik.
1) Sirkulasi Serebral
Sirkulasi serebral menerima kira-kira 20% dari jantung atau 750 ml
per menit. Sirkulasi ini sangat dibutuhkan, karena otak tidak
menyimpan makanan, sementara mempunyai kebutuhan metabolisme
yang tinggi. Aliran darah otak ini unik, karena melawan arah gravita-
si.Di mana darah arteri mengalir mengisi dari bawah dan vena mengalir
dari alas.Kurangnya penambahan aliran darah kolateral dapat
menyebabkan jaringan rusak ireversibel; ini berbeda dengan organ tubuh
lainnya yang cepat mentoleransi bila aliran darah menurun karena
aliran kolateralnya adekuat.

7
2) Arteri-Arteri
Darah arteri yang disuplai ke otak berasal dari dua arteri karotid
internal dan dua arteri vertebral dan meluas ke sistem
percabangan.Karotid internal dibentuk dari percabangan dua karotid dan
memberikan sirkulasi darah otak bagian anterior. Arteri-arteri vertebral
adalah cabang dari arteri subklavia, mengalir ke belakang dan naik pada
satu sisi tulang belakang bagian vertikal dan masuk tengkorak melalui
foramen magnum. Kemudian saling berhubungan menjadi arteri
basilaris pada batang otak. Arteri vertebrobasilaris paling banyak
menyuplai darah ke otak bagian posterior. Arteri basilaris membagi
menjadi dua cabang pada arteri serebralis bagian posterior.
3) Sirkulus Willisi
Pada dasar otak di sekitar kelenjar hipofisis, sebuah lingkaran arteri
terbentuk diantara rangkaian arteri karotid internal dan vertebral.
Lingkaran ini disebut sirkulus Willisi yang dibentuk dari cabang-cabang
arteri karotid internal, anterior dan arteri serebral bagian tengah, dan
arteri penghubung anterior dan posterior . Aliran darah dari sirkulus
Willisi secara langsung mempengaruhi sirkulasi anterior dan posterior
serebral, arteri-arteri pada sirkulus Willisi memberi rute alternatif
pada aliran darah jika salah satu peran arteri mayor tersumbat.
Anastomosis arterial sepanjang sirkulus Willisi merupakan daerah yang
sering mengalami aneurisma, mungkin bersifat kongenital. Aneurisma
dapat terjadi bila tekanan darah meningkat, yang menyebabkan dinding
arteri menjadi menggelembung keluar seperti balon. Aneurisma yang
berdekatan dengan struktur serebral dapat menyebabkan penekanan
struktur serebral, seperti penekanan pada khiasma optikum yang
menyebabkan gangguan penglihatan. Jika arteri tersumbat karena
spasme vaskuler, emboli, atau karena trombus, dapat menyebabkan
sumbatan aliran darah ke distal neuron-neuron dan hal ini mengakibatkan
sel-sel neuron cepat nekrosis. Keadaan ini mengakibatkan stroke
(cedera serebrovaskular atau infark). Pengaruh sumbatan pembuluh
darah tergantung pada pembuluh darah dan pada daerah otak yang
teserang.
4) Versa

8
 Aliran vena untuk otak tidak menyertai sirkulasi arteri sebagaimana
pada struktur organ lain. Vena-vena pada otak menjangkau daerah otak
dan bergabung menjadi vena-vena yang besar. Penyilangan pada
subarakhnoid dan pengosongan sinus dural yang luas, mempengaruhi
vaskular yang terbentang dalam dura mater yang kuat. Jaringan kerja
pada sinus-sinus membawa vena ke luar dari otak dan pengosongan
vena jugularis interna menuju sistem sirkulasi pusat. Vena-vena serebri
bersifat unik, karena vena-vena ini tidak seperti vena-vena lain. Vena-
vena serebri tidak mempunyai katup untuk mencegah aliran balik
darah.

3. Etiologi
Pada tingkatan makroskopik, stroke non hemoragik paling sering
disebabkan oleh emboli ektrakranial atau trombosis intrakranial. Selain itu,
stroke non hemoragik juga dapat diakibatkan oleh penurunan aliran serebral.
Pada tingkatan seluler, setiap proses yang mengganggu aliran darah menuju
otak menyebabkan timbulnya kaskade iskemik yang berujung pada terjadinya
kematian neuron dan infark serebri.
a. Emboli
1) Embolus yang dilepaskan oleh arteria karotis atau vertebralis, dapat
berasal dari “plaque athersclerotique” yang berulserasi atau dari trombus
yang melekat pada intima arteri akibat trauma tumpul pada daerah leher.
2) Embolisasi kardiogenik dapat terjadi pada:
a) Penyakit jantung dengan “shunt” yang menghubungkan bagian
kanan dan bagian kiri atrium atau ventrikel.
b) Penyakit jantung rheumatoid akut atau menahun yang meninggalkan
gangguan pada katup mitralis.
c) Fibrilasi atrium
d) Infarksio kordis akut
e) Embolus yang berasal dari vena pulmonalis
f) Kadangkadang pada kardiomiopati, fibrosis endrokardial, jantung
miksomatosus sistemik
3) Embolisasi akibat gangguan sistemik dapat terjadi sebagai:
a) Embolia septik, misalnya dari abses paru atau bronkiektasis
b) Metastasis neoplasma yang sudah tiba di paru.

9
 c) Embolisasi lemak dan udara atau gas N (seperti penyakit “caisson”).
Emboli dapat berasal dari jantung, arteri ekstrakranial, ataupun
dari rightsided circulation (emboli paradoksikal). Penyebab terjadinya
emboli kardiogenik adalah trombi valvular seperti pada mitral stenosis,
endokarditis, katup buatan), trombi mural (seperti infark miokard,
atrial fibrilasi, kardiomiopati, gagal jantung kongestif) dan atrial
miksoma. Sebanyak 23 persen stroke emboli diakibatkan oleh infark
miokard dan 85 persen di antaranya terjadi pada bulan pertama setelah
terjadinya infark miokard.
b. Thrombosis
Stroke trombotik dapat dibagi menjadi stroke pada pembuluh
darah besar (termasuk sistem arteri karotis) dan pembuluh darah kecil
(termasuk sirkulus Willisi dan sirkulus posterior). Tempat terjadinya
trombosis yang paling sering adalah titik percabangan arteri serebral
utamanya pada daerah distribusi dari arteri karotis interna. Adanya
stenosis arteri dapat menyebabkan terjadinya turbulensi aliran darah
(sehingga meningkatkan resiko pembentukan trombus aterosklerosis
(ulserasi plak), dan perlengketan platelet. Penyebab lain terjadinya
trombosis adalah polisetemia, anemia sickle sel, defisiensi protein C,
displasia fibromuskular dari arteri serebral, dan vasokonstriksi yang
berkepanjangan akibat gangguan migren. Setiap proses yang
menyebabkan diseksi arteri serebral juga dapat menyebabkan
terjadinya stroke trombotik (contohnya trauma, diseksi aorta thorasik,
arteritis) (Munandar,2017).
Faktor resiko pada stroke non hemoragik :
1) Hipertensi
2) Penyakit kardiovaskuler
3) Diabetes mellitus
4) Merokok
5) Alkoholik
6) Peningkatan kolesterol
7) Obesitas
8) Arterosklerosis
9) Kontrasepsi
10)Riwayat kesehatan keluarga adanya stroke

10
 11)Umur (insiden meningkat sejalan dengan meningkatnya umur)
12)Stres emosional (Wijaya dan Putri, 2013)

4. Manifestasi Klinis
Menurut (Nasution, 2013), Stroke menyebabkan berbagai defisit
neurologik, gejala muncul akibat daerah otak tertentu tidak berfungsi akibat
terganggunya aliran darah ke tempat tersebut, bergantung pada lokasi lesi
(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak
adekuat, dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). Gejala
tersebut antaralain :
a. Umumnya terjadi mendadak, ada nyeri kepala
b. Parasthesia, paresis, Plegia sebagian badan
c. Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan
control volunteer terhadap gerakan motorik. Di awal tahapan stroke,
gambaran klinis yang muncul biasanya adalah paralysis dan hilang atau
menurunnya refleks tendon dalam.
d. Dysphagia
e. Kehilangan komunikasi
f. Gangguan persepsi
g. Perubahan kemampuan kognitif dan efek psikologis
h. Disfungsi Kandung Kemih

5. Patofisiologis
Otak sangat tergantung pada oksigen dan tidak mempunyai cadangan
oksigen. Jika aliran darah ke setiap bagian otak terhambat karena thrombus
dan embolus, maka mulai terjadi kekurangan oksigen ke jaringan otak.
Kekurangan selama 1 menit dapat mengarah pada gejala yang dapat pulih
seperti kehilangan kesadaran. Selanjutnya kekurangan oksigen dalam waktu
yang lebih lama dapat menyebabkan nekrosisi mikroskopik neiron-neuron.
Area nekrotik kemudian disebut infark. Kekurangan oksigen pada awalnya
mungkin akibat iskemia mum (karena henti jantung atau hipotensi) atau
hipoksia karena akibat proses anemia dan kesukaran untuk bernafas. Stroke
karena embolus dapat merupakan akibat dari bekuan darah, udara, plaque,
atheroma fragmen lemak. Jika etiologi stroke adalah hemorrhagi maka factor

11
pencetus adalah hipertensi, abnormalitas vaskuler, aneurisma serabut dapat
terjadi rupture dan dapat menyebabkan hemorrhagi (Wijaya dan Putri, 2013).
Pada stroke thrombosis atau metabolic maka otak mengalami iskemia
dan infark sulit ditentukan. Ada peluang dominan stroke akan meluas setelah
serangan pertama sehingga dapat terjadi edema serebral dan peningkatan
tekanan intracranial (TIK) dan kematian pada area yang luas. Prognosisnya
tergantung pada daerah otak yang terkena dan luasnya saat terkena (Wijaya
dan Putri, 2013).
Gangguan pasokan aliran darah otak dapat terjadi dimana saja di
dalam arteri-arteri yang membentuk sirkulasi Willisi: arteria karotis interna
dan system vertebrobasilar dan semua cabang-cabangnya. Secara umum,
apabila aliran darah ke jaringan otak terputus selama 15 sampai 20 menit,
akan terjadi infark atau kematian jaringan. Perlu diingat bahwa oklusi di suatu
arteri tidak selalu menyebabkan infark didaerah otak yang diperdarahi oleh
arteri tersebut (Wijaya dan Putri, 2013).
Alasannya adalah bahwa mungkin terdapat sirkulasi kolateral yang
memadai daerah tersebut. Proses patologik yag mendasari mungkin salah satu
dari berbagai proses yang terjadi didalam pembuluh darah yang memperdarahi
otak. Patologinya dapat berupa:
a. Keadaan penyakit pada pembuluh darah itu sendiri, seperti
aterosklerosis dan thrombosis, robeknya dinding pembuluh atau
peradangan.
b. Berkurangnyaperfusi akibat gangguan aliran darah, misalnya syok atau
hiperviskositas darah.
c. Gangguan aliran darah akibat bekuan atau embolus infeksi yang berasal
dari jantung atau pembuluh ekstrakranium
d. Rupure vascular didalam jaringan otak atau ruang subaraknoid (Wijaya
dan Putri, 2013).

12
6. Pathway
Gambar 2. Pathway SNH

Sumber : Wijaya dan Putri (2013) , Nasution, (2013)

7. Komplikasi
Komplikasi pada stroke non hemoragik adalah (Ina, 2017) :
a. Berhubungan dengan imobilisasi : infeksi pernafasan, nyeri pada daerah
tertekan, konstipasi.
b. Berhubungan dengan paralise : nyeri punggung, dislokasi sendi,
deformitas, terjatuh.

13
 c. Berhubungan dengan kerusakan otak : epilepsy, sakit kepala.
d. Hidrosefalus

8. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan ialah sebagai berikut (Nasution,
2013) :
a. Angiografiserebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti
perdarahan arterio vena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber
perdarahan seperti aneurisma atau malformasivaskular.
b. Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada
carranlumbal menunjukkan adanya hernoragi pada subaraknoid atau
perdarahan pada intrakranial. Peningkatan jumlah protein menunjukkan
adanya proses inflamasi. Hasil pemeriksaan likuor merah biasanya
dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil
biasanya warna likuor masih normal (xantokrom) sewaktu hari-hari
pertama.
c. CT scan.
Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, dan posisinya
secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdensfokal,
kadang pemadatan terlihat di ventrikel, atau menyebar kepermukaan otak.
d. MRI
MRI (Magnetic Imaging Resonance) menggunakan gelombang
magnetik untuk menentukan posisi dan besar/ luas terjadinya perdarahan
otak. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan
infark akibat dari hemoragik.
e. USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah
system karotis).
f. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan
dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik
dalam jaringan otak.

14
 9. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan stroke dapatdibagi menjadi dua (Nasution, 2013), yaitu :
a. Fase Akut :
1) Pertahankan fungsi vital seperti : jalan nafas, pernafasan, oksigenisasi
dan sirkulasi.
2) Reperfusi dengan trombolityk atau vasodilation : Nimotop. Pemberian
ini diharapkan mencegah peristiwa trombolitik / emobolik.
3) Pencegahan peningkatan TIK. Dengan meninggikan kepala 15-30
menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan, pemberian
dexamethason.
4) Mengurangi edema cerebral dengan diuretik
5) Pasien di tempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup dengan
kepala tempat tidur agak ditinggikan sampai tekanan vena serebral
berkurang
b. Post Fase akut
1) Pencegahan spatik paralisis dengan antispasmodik
2) Program fisiotherapi
3) Penanganan masalah psikososial

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Teoritis

1. Pengkajian
a. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan,agama, suku bangsa, tanggal dan MRS, nomor
register, dan diagnosis medis.
b. Keluhan utama
Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah
kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat
berkomunikasi dan penurunan tingkat kesadaran.
c. Data riwayat kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang
Serangan stroke berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang
melakukan aktivitas ataupun sedang beristirahat. Biasanya terjadi nyeri

15
 kepala, mual, muntah, bahkan kejang sampai tidak sadar, selain gejala
kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain
2) Riwayat penyakit dahulu.
Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes melitus,
penyakit jantung,anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang
lama, penggunaan anti koagulan, aspirin, vasodilatator, obat-obat
adiktif, dan kegemukan.
3) Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes
melitus, atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.
4) Riwayat psikososial dan spiritual
Peranan pasien dalam keluarga, status emosi meningkat, interaksi
meningkat, interaksi sosial terganggu, adanya rasa cemas yang
berlebihan, hubungan dengan tetangga tidak harmonis, status dalam
pekerjaan. Dan apakah klien rajin dalam melakukan ibadah sehari-hari.
5) Aktivitas sehari-hari
a) Nutrisi
Klien makan sehari-hari apakah sering makan makanan yang
mengandung lemak, makanan apa yang sering dikonsumsi oleh
pasien, misalnya : masakan yang mengandung garam, santan, goreng-
gorengan, suka makan hati, limpa, usus, bagaimana nafsu makan
klien.
b) Minum
Apakah ada ketergantungan mengkonsumsi obat, narkoba, minum
yang mengandung alkohol.
c) Eliminasi
Pada pasien stroke hemoragik biasanya didapatkan pola eliminasi
BAB yaitu konstipasi karena adanya gangguan dalam mobilisasi,
bagaimana eliminasi BAK apakah ada kesulitan, warna, bau, berapa
jumlahnya, karena pada klien stroke mungkn mengalami inkotinensia
urine sementara karena konfusi, ketidakmampuan
mengkomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk
mengendalikan kandung kemih karena kerusakan kontrol motorik
dan postural.
d. Pemeriksaan fisik

16
 Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan-keluhan
klien, pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data dari
pengkajian anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan secara per
sistem (B1-B6) dengan fokus pemeriksaan fisik pada pemeriksaan B3
(Brain) yang terarah dan dihubungkan dengan keluhan-keluhan dari klien.
1) B1 (Breathing)
Pada inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi
sputum, sesak napas, penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan
frekuensi pernapasan. Auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronkhi
pada klien dengan peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk
yang menurun yang sering didapatkan pada klien stroke dengan
penurunan tingkat kesadaran koma.
Pada klien dengan tingkat kesadaran compos mentis, pengkajian
inspeksi pernapasannya tidak ada kelainan. Palpasi toraks didapatkan
taktil premitus seimbang kanan dan kiri.Auskultasi tidak didapatkan
bunyi napas tambahan.
2) B2 (Blood)
Pengkajian pada sistem kardiovaskular didapatkan renjatan (syok
hipovolemik) yang sering terjadi pada klien stroke. Tekanan darah
biasanya terjadi peningkatan dan dapat terjadi hipertensi masif (tekanan
darah >200 mmHg).
3) B3 (Brain)
Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologis, bergantung pada
lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang
perfusinya tidak adekuat, dan aliran darah kolateral (sekunder atau
aksesori).Lesi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya.
Pengkajian B3 (Brain) merupakan pemeriksaan fokus dan lebih lengkap
dibandingkan pengkajian pada sistem lainnya.
4) B4 (Bladder)
Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia urine
sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengomunikasikan
kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung kemih
karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang kontrol sfingter
urine eksternal hilang atau berkurang. Selama periode ini, dilakukan

17
 kateterisasi intermiten dengan teknik steril.Inkontinensia urine yang
berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.

5) B5 (Bowel)
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan
menurun, mual muntah pada fase akut. Mual sampai muntah disebabkan
oleh peningkatan produksi asam lambung sehingga menimbulkan
masalah pemenuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi
akibat penurunan peristaltik usus. Adanya inkontinensia alvi yang
berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.
6) B6 (Bone)
Stroke adalah penyakit UMN dan mengakibatkan kehilangan
kontrol volunter terhadap gerakan motorik. Oleh karena neuron motor
atas menyilang, gangguan kontrol motor volunter pada salah satu sisi
tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi
yang berlawanan dari otak. Disfungsi motorik paling umum adalah
hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang
berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh, adalah
tanda yang lain. Pada kulit, jika klien kekurangan oksigen kulit akan
tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan buruk.
Selain itu, perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah
yang menonjol karena klien stroke mengalami masalah mobilitas fisik.
Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan,
kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, serta mudah lelah
menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat.
7) Pengkajian Tingkat Kesadaran
Kualitas kesadaran klien merupakan parameter yang paling
mendasar dan parameter yang paling penting yang membutuhkan
pengkajian.Tingkat keterjagaan klien dan respons terhadap lingkungan
adalah indikator paling sensitif untuk disfungsi sistem persarafan.
Beberapa sistem digunakan untuk membuat peringkat perubahan dalam
kewaspadaan dan keterjagaan.
Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien stroke biasanya
berkisar pada tingkat letargi, stupor, dan semikomatosa.Jika klien sudah
mengalami koma maka penilaian GCS sangat penting untuk menilai

18
 tingkat kesadaran klien dan bahan evaluasi untuk pemantauan pemberian
asuhan.

8) Pengkajian Fungsi Serebral

 Fungsi Intelektual
Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi intelektual,
kemampuan bahasa, lobus frontal, dan hemisfer.
 Status Mental
Observasi penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara, ekspresi
wajah, dan aktivitas motorik klien. Pada klien stroke tahap lanjut
biasanya status mental klien mengalami perubahan.
Didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori, baik jangka
pendek maupun jangka panjang.Penurunan kemampuan berhitung dan
kalkulasi.Pada beberapa kasus klien mengalami brain damage yaitu
kesulitan untuk mengenal persamaan dan perbedaan yang tidak begitu
nyata.
 Kemampuan Bahasa
Penurunan kemampuan bahasa tergantung daerah lesi yang
memengaruhi fungsi dari serebral. Lesi pada daerah hemisfer yang
dominan pada bagian posterior dari girus temporalis superior (area
Wernicke) didapatkan disfasia reseptif, yaitu klien tidak dapat
memahami bahasa lisan atau bahasa tertulis. Sedangkan lesi pada bagian
posterior dari girus frontalis inferior (area Broca) didapatkan disfagia
ekspresif, yaitu klien dapat mengerti, tetapi tidak dapat menjawab
dengan tepat dan bicaranya tidak lancar. Disartria (kesulitan berbicara),
ditunjukkan dengan bicara yang sulit dimengerti yang disebabkan oleh
paralisis otot yang bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara.
Apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari
sebelumnya), seperti terlihat ketika klien mengambil sisir dan berusaha
untuk menyisir rambutnya.
e. Pengkajian Saraf Kranial
Menurut Muttaqin dalam Firdayanti (2014) Pemeriksaan ini meliputi
pemeriksaan saraf kranial I-X11.
1) Saraf I . Biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada fungsi
penciuman.

19
 2) Saraf II. Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori primer
di antara mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visual-spasial
(mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial) sering
terlihat pada Mien dengan hemiplegia kiri. Klien mungkin tidak dapat
memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk
mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.
3) Saraf III, IV, dan VI. Jika akibat stroke mengakibatkan paralisis, pada
Satu sisi otot-otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan
konjugat unilateral di sisi yang sakit.
4) Saraf V. Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf
trigenimus, penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah,
penyimpangan rahang bawah ke sisi ipsilateral, serta kelumpuhan satu sisi
otot pterigoideus internus dan eksternus.
5) Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris, dan
otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat.
6) Saraf VIII. Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.
7) Saraf IX dan X. Kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan
membuka mulut.
8) Saraf XI. Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius.
9) Saraf XII. Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi,
serta indra pengecapan normal.

f. Pengkajian Sistem Motorik

Stroke adalah penyakit saraf motorik dan mengakibatkan
kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan motorik. Oleh karena UMN
bersilangan, gangguan kontrol motor volunter pada salah satu sisi tubuh
dapat menunjukkan kerusakan pada UMN di sisi ng berlawanan dari otak.
1) Inspeksi Umum. Didapatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi)
karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan
salah satu sisi tubuh adalah tanda yang lain.
2) Fasikulasi. Didapatkan pada otot-otot ekstremitas.
3) Tonus Otot. Didapatkan meningkat.

2. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan Nanda (2015) didapatkan diagnosa Keperawatan sebagai berikut :

20
 a. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cidera biologis (000132)
b. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan sereberal factor resiko gangguan
serebrovaskuler (00201)
c. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan system saraf
pusat (00051)
d. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan
gangguan neuromuskuler (00201)
e. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik (imobilitas
fisik) (00046)
f. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular
(00085)
g. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan otot pernafasan
(00032)
h. Hipertermi berhubungan dengan Iskemia otak (00007)

3. Intervensi
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
NOC NIC
1. Nyeri AkutTingkat nyeri (2102) Manajemen nyeri (1400)
berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri
dengan agenkeperawatan 3x24 jam, nyeri secara komprehensif
cidera biologisteratasi dengan kriteria hasil : 2. Observasi reaksi non verbal dari
(000132)  mampu mengontrol nyeri ketidaknyamanan
(tahu penyebab nyeri, 3. Ajarkan tekhnik non
mampu menggunakan farmakologi
tekhnik non farmakologi 4. Berikan informasi mengenai
untuk mengurangi nyeri) nyeri
 melaporkan bahwa nyeri 5. Kolaborasi dengan tim dokter
berkurang dengan jika ada keluhan dan tindakan
menggunakan manajemen nyeri tidak berhasil kolaborasi
nyeri dalam pemberian terapi
 Wajah tampak rileks
Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
2. Risiko Perfusi jaringan : serebral Monitor Neurologi (2620)
ketidakefektifan (0406) 1. Pantau ukurn pupil, bentuk,

21
 perfusi jaringanSetelah dilakukan tindakan kesimetrisan dan reaktivitas
sereberal faktorkeperawatan selama 2 x 24 jam 2. monitor tingkat kesadaran
risiko gangguanperfusi jaringan : serebral dapat 3. monitor kecenderungan skala
serebrovaskuler dipertahankan dengan kriteria koma glaskow
(00201) hasil : 4. monitor tanda-tanda vital
 Tidak ada tanda-tanda (tekanan darah, suhu, denyut
peningkatan tekanan nadi dan respirasi)
intrakranial 5. monitor status pernafasan
 Tidak ada tekanan darah (tingkat oksimetri, kedalaman,
sistolik dan diastolik pola dan laju pernafasan dan
 Ada peningkatan usaha bernafas)
kesadaran 6. monitor respon terhadap obat
7. tingkatkan ffrekuensi
pemantauan neurologis yang
sesuai
8. hindari kegiatan yang bisa
meningkatkan tekanan intra
kranial
9. beritahu dokter mengenai
perubahan kondisi pasien

3. Hambatan Setelah dilakukan askep ….Mendengar aktif:

komunikasi verbaljam, kemamapuan komunitas 1. Kaji kemampuan
berhubungan verbal meningkat,dg criteria: berkomunikasi
dengan gangguanKemampuan komunikasi: 2. Jelaskan tujuan interaksi
system saraf pusat  Penggunaan isyarat 3. Perhatikan tanda nonverbal
(00051)  nonverbal, klien
 Penggunaan bahasa tulisan, 4. Klarifikasi pesan bertanya dan
gambar feedback.
 Peningkatan bahasa lisan 5. Hindari barrier/ halangan
Komunikasi : kemampuan komunikasi
penerimaan.
 Kemampuan interprestasiPeningkatan komunikasi: Defisit
meningkat bicara
1. Libatkan keluarga utk
memahami pesan klien

22
 2. Sediakan petunjuk sederhana
3. Perhatikan bicara klien dg
cermat
4. Gunakan kata sederhana dan
pendek
5. Berdiri di depan klien saat
bicara, gunakan isyarat tangan.
6. Beri reinforcement positif
7. Dorong keluarga utk selalu
mengajak komunikasi denga
klien

4. Defisit perawatanPerawatan diri : kebersihan Bantuan perawatan diri (1800)

diri: makan,(0305) 1. Monitor tingkat kebersihan diri
mandi, berpakaian,Setelah dilakukan tindakan pasien
toileting keperawatan selama 2 x 24 jam 2. Monitor kebutuhan klien terkait
berhubungan masalah perawatan diri dengan aktivitas perawatan diri
gangguan terpenuhi dengan kriteria hasil : (mandi, berpakaian, makan,
neuromuskuler  Kulit tampak bersih eliminasi)
(00201)  Hidung klien tampak bersih 3. Berikan lingkungan dan
 Rambut tambah bersih terapeutik dengan memstikan
lingkungan hangat santai dan
tertutup
4. Berikan perawatan kebersihan
pribadi misalnya, penggunaan
antiseptic sabun dan alat
kebersihan mulut
5. Lakukan pengulangan yang
konsisten terhadap rutinitas
kesehatan yang dimaksudkan
untuk membangun (perawatan
diri)
6. Ajarkan keluarga untuk
membantu dalam hal perawatan
diri

23
5. Kerusakan Integritas jaringan : kulit dan Pengaturan posisi (0840)
integritas kulitmembran mukosa (1101) 1. Tempatkan pasien diatas matras
berhubungan Setelah dilakukan tindakan atau tempat tidur terapeutik
dengan faktorkeperawatan selama 2 x 24 jam2. Berikan matras yang lembut
mekanik kerusakan integritas kulit pasien3. Posisikan pasien untuk
(imobilitas fisik)teratasi dengan kriteria hasil: memfasilitasi ventilasi atau
(00046)  Tidak ada luka dekubitus perpusi
pada kulit 4. Meminimalisir gesekan dan
 Tidak ada pengelupasan cedera ketika memposisikan dan
pada kulit mambalikan tubuh pasien
 Tidak ada eritema 5. Balikan pasien yang tidak sadar
 Tidak ada nekrosis setiap 2 jam atau sesuai jadwal
6. Balikan tubuh pasien sesuai
dengan kondisi kulit
7. Posisikan pasien untuk
meningkatkna drainase urine
8. Sokong bagian tubuh yang
edema misalnya dengna
menempatkan bantal dibawah
lengan atau dibawah sprotum
6. Hambatan Pergerakan sendi (0206) Latihan : gerakan sendi (ROM)
mobilitas fisikSetelah dilakukan tindakan(0224)
berhubungan keperawatan selama 2 x 24 jam 1. Kaji kemampuan klien dalam
dengan gangguanhambatan mobilitas fisik melakukan mobilitas fisik
neuromuscular teratasi dengan kriteria hasil : 2. Jelaskan kepada klien dan
(00085)  Peningkatan fungsi dan keluarga manfaat latihan
kekuatan otot 3. Kolaborasi dg fisioterapi utk
 ROM aktif/pasif program latihan
meningkat 4. Kaji lokasi nyeri/
 Perubahan posisi ketidaknyamanan selama latihan
adekuat 5. Jaga keamanan klien
 Fungsi motoric 6. Bantu klien utk
meningkat mengoptimalkan gerak sendi
pasif manpun aktif.
7. Beri reinforcement ppositif
setipa kemajuan

24
 Terapi latihan : kontrol otot
(0226)
1. Kaji kesiapan klien utk
melakukan latihan
2. Evaluasi fungsi sensorik
3. Berikan privacy klien saat
latihan
4. kaji dan catat kemampuan klien
utk keempat ekstremitas, ukur
vital sign sebelum dan sesudah
latihan
5. Kolaborasi dengan fisioterapi
6. Beri reinforcement positif setipa
kemajuan

7. Ketidakefektifan  Respiratory status : Airway Terapi Oksigen

pola nafas patency  Bersihkan mulut, hidung dan
berhubungan Kriteria Hasil : secret trakea
dengan keletihan Mendemonstrasikan batuk  Pertahankan jalan nafas yang
otot pernafasan efektif dan suara nafas yang paten
(00032) bersih, tidak ada sianosis  Atur peralatan oksigenasi
dan dyspneu (mampu  Monitor aliran oksigen
mengeluarkan sputum,  Pertahankan posisi pasien
mampu bernafas dengan  Onservasi adanya tanda tanda
mudah) hipoventilasi
 Menunjukkan jalan nafas  Monitor adanya kecemasan
yang paten (klien tidak pasien terhadap oksigenasi
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak
ada suara nafas abnormal)
8. Hipertermi Termoregulasi (0800) Perawatan demam (3740)
berhubungan Setelah dilakukan tindakan1. Pantau suhu dan tanda-tanda
dengan Iskemiakeperawatan selama 1 x 24 jam vital
otak (00007) hipertermia teratasi dengan2. Monitor warna kulit dan suhu
kriteria hasil : 3. Pantau komplikasi-komplikasi

25
 Frekuensi denyut jantung yang berhubungan dengan
dalam batas normmal demam serta tanda dan gejala
 Frekuensi denyut nadi kondisi penyebab demam
dalam batas noormal (misalnya, kejang, penurunan
 Tidak ada peningkatan tingkat kesadaran, status
suhu kulit elektrolit abnormal,
 Tidak ada perubahan warna ketidakseimbangan asam basa,
kulit aritmia jantung, dan perubahan
Hidrasi (0602) abnormmalitas sel)
 Intake cairan adekuat 4. Tutup pasien dengan selimut
 Membran mukosa lembab atau pakaian ringan, tergantung
 Output urine jernih pada fase demam (yaitu
kekuningan memberikan selimut hangat
untuk fase dingin, menyediakan
pakaian atau linen tempat tidur
5. Fasilitas tidur, terapkan
pembatasan aktivitas : jika
diperlukan
6. Berikan oksigen yang sesuai
7. Lembabkan bibir dan mukosa
hidung yang kering
8. Beri obat atau cairan IV
(misalnya, antipiretik,
agenantibakteri, dan agenanti
menggigil)
Manajemen cairan (4120)
1. Jaga intake / asupan yang akurat
dan catat output (pasien)
2. Monitor tanda-tanda vital pasien
3. Berikan cairan dengan tepat
4. Berikan diuretic yang dirasakan
5. Monitor status hidrasi (misalnya,
membrane mukosa lembab,
denyut nadi adekuat, dan tekanan
darah ortostatik)

26
 6. Kaji lokasi dan luasnya edema
jika ada
7. Konsultasikan dengan dokter jika
tidak tand-tanda dan gejala
kelebihan volume cairan
menetap atau memburuk

27
 BAB III
TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
Tanggal ketika a) masuk 03-03-2020 b) Pengkajian peserta didik 03-03-2020
1. IDENTITAS
Pasien Penanggungjawab Pasien
Nama Tn. K Ny. D
: :
Umur : 68 tahun 39 tahun
Pendidikan : SD SMP
Pekerjaan : Petani IRT
Status Pernikahan : Menikah Menikah
Alamat : Sempan Sempan
Hubungan : - Anak
Dx Medik : Stroke Non Hemoragik
No. RM : 05.09.03
Tanggal masuk RS : 02 Maret 2020
Tanggal masuk ICU : 03 Maret 2020
Jam Pengkajiaan : 16.30 WIB

2. PENGKAJIAN
Alasan masuk RS : Keluarga klien mengatakan klien mengeluh
pusing, badan lemas semenjak sabtu sore.
Alasan utama datang ke ICU : Klien pindahan dari Ruang Garuda Ke Ruang
ICU dengan keluhan penurunan kesadaran,
kesadaran coma, GCS 3 (E: 1, V: 1, M: 1), RR:
42 x/ menit.
Keluhan Utama : Tampak sesak
Riwayat penyakit saat ini : A : Klien tampak sesak, tampak secret berwarna
kuning kecoklatan konsistensi kental.
B : Terpasang NRM 10 lpm, suara nafas rochi
kering, RR : 42x/menit, spO2 : 92 %
C : TD : 146/108 mmHg, P : 156 x/menit, CRT
≤ 3detik, MAP : 120, akral hangat.
D : kesadaran Coma, GCS 3 (E: 1, V:1, M:1),
pupil isokor (diameter kiri/kanan = 2mm/2
mm), reaksi pupil +/+.
E : Terdapat luka di bokong sebelah kiri

28

Riwayat kesehatan masa lalu
Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat pengobatan dan alergi : Klien tidak ada alergi terhadap makanan
diameter ± 5 cm, suhu tubuh : 40,2 ºC
: Klien pernah dirawat di Rumah Sakit Umum
Depati Hamzah Pangkalpinang 19 tahun yang
lalu dengan keluhan BAB berdarah, muntah
berdarah, batuk berdarah dan dirawat selama 9
hari. Klien tidak memiliki riwayat hipertensi.
Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak
pernah memeriksakan kesehatannya di
pelayanan kesehatan.
: Didalam keluarga ada yang mempunyai riwayat
penyakit TB paru yaitu ayah klien dan anak
pertama klien. Didalam keluarga tidak ada yang
memiliki riwayat penyakit hipertensi, jantung
ataupun diabetes mellitus
ataupun obat-obatan. Klien tidak sedang dalam
pengobatan.

3. PENGKAJIAN FISIK
a. Keadaan Umum
Pada saat pemeriksaan, Klien tampak lemah, ADL dibantu oleh perawat,
Kesadaran Coma, GCS 3 (E: 1, V: 1, M: 1), tampak sesak, bunyi nafas ronchi
kering, terdapat sputum berwarna kuning kecoklatan, konsistensi kental,
wajah tampak kusam, rambut tampak kusut, badan bau.
Status Hemodiamik :
TD: 146/108 mmhg
MAP : 120
P: 156 x/ menit,
T: 40, 2ºC,
RR: 42 x/ menit,
SPO2: 92%.
Kesadaran : coma
Irama EKG : Sinus Takikardia
Skala Nyeri : 1
Ekspresi wajah : 1
Ketegangan otot : 0
Pergerakan tubuh : 0

29
 Vokalisasi : tidak dapat dikaji
Total skala nyeri : 1 (ringan)
BB : 68 kg
TB : 163 cm
Masalah Keperawatan :
 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
 Hipertermi
 Risiko Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
 Hambatan mobilitas fisik
 Defisit perawatan diri
 Kerusakan integritas kulit

4. Data Sistemik
a. Sistem Persepsi Sensori
Pada saat pemeriksaan, klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan
dan pendengaran. Untuk pemeriksaan persepsi sensori klien tidak dapat
dikaji karena kesadaran klien coma.
Masalah Keperawatan : Risiko Ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral
b. Sistem Penglihatan
Pada saat pemeriksaan, kedua mata tampak simetris, konjungtiva ananemis,
sklera berwarna putih, pupil mata kanan dan kiri tampak isokor ada respon
terhadap cahaya. Kesadaran klien coma.
Masalah Keperawatan : Risiko Ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral
c. Sistem Pernafasan
Pada saat pemeriksaan frekuensi pernafasan 42x/ menit, spO2 : 92 %. klien
tampak sesak, bunyi nafas ronkhi kering, terdapat sputum berwarna kuning
kecoklatan, konsistensi kental. Saat dipalpasi didapatkan taktil premitus
seimbang kanan dan kiri. Saat diperkusi terdapat sonor. Pergerakan dinding
dada simetris kiri dan kanan, pernafasan dibantu dengan otot dada, irama
pernafasan tidak teratur.
Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
d. Sistem Kardiovaskuler

30
 Pada saat pemeriksaan didapatkan TD : 146/108 mmhg, MAP: 120 P : 156
x/ menit, bunyi jantung S1 lup S2 dup dengan irama Reguler, sinus
takikardia, akral hangat dan tidak ada edema, CRT < 3 detik.
Masalah Keperawatan : Risiko Ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral
e. I. Sistem Saraf Pusat
Kesadaran klien coma dengan GCS:3, E : 1, M : 1, V : 1. Klien tampak
lemah. Pada pemeriksaan kepala, tidak dapat dikaji. Pupil isokor (reaksi +/
+), reaksi kaki (-/-), reaksi tagan (-/-) tidak ada tremor.
Masalah Keperawatan :
 Hambatan mobilitas fisik
 Risiko Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

II. Syaraf- syaraf otak

 Nervus Olfaktorius (NI)
Tidak dapat dikaji karena kesadaran klien coma.
Masalah Keperawatan : Risiko Ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral
 Nervus Optikus (NII)
Tidak dapat dikaji karena kesadaran klien coma.
Masalah Keperawatan : Risiko Ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral
 Nervus Oculomotorius, Trochealis, dan Abdusen (N III, IV, VI)
Pada saat pemeriksaan, pupil isokor pada sebelah kanan kiri,
diameter pupil kanan 2 dan kiri 2, ada reflek terhadap cahaya pada
mata kanan dan kiri.
Masalah Keperawatan : Risiko Ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral
 Nervus Trigeminus ( NV )
Pada saat pemeriksaan klien tidak ada rangsangan sensorik pada
wajah, dagu dan pipi, ini ditandai dengan ketika disentuh tidak ada
respon.
Masalah Keperawatan : Risiko Ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral
 Nervus Fasialis ( N VII)

31
 Tidak dapat dikaji karena kesadaran klien coma.
Masalah Keperawatan : Risiko Ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral
 Nervus Statoakustikus/ Nervus Vestibulo Kokhlearis ( N VIII )
Pada saat pemeriksaan klien tampak lemah.
Masalah Keperawatan : Hambatan mobilitas fisik
 Nervus Glasso Faringeus ( N IX )
Tidak dapat dikaji karena kesadaran klien coma.
Masalah Keperawatan : Risiko Ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral
 Nervus Vagus ( N X ) :
Tidak dapat dikaji karena kesadaran klien coma.
Masalah Keperawatan : Risiko Ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral
 Nervus Aksesorius ( N XI ) :
Tidak dapat dikaji karena kesadaran klien coma.
Masalah Keperawatan : Risiko Ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral
 Nervus Hipoglosus ( N XII ) :
Tidak dapat dikaji karena kesadaran klien coma.
Masalah Keperawatan : Risiko Ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral
III. Reflek
Pada saat pemeriksaan reflek tendon pada kaki kanan dan kiri (-/-),
brakhiodialis pada tangan kanan dan kiri (-/-), trisep pada tangan kanan
dan kiri (-/-), lutut kanan dan kiri (-/-), kaki kanan dan kiri (-/-)
Masalah Keperawatan : Hambatan mobilitas fisik

IV. Kesimpulan
GCS : 3 Kesadaran klien coma dengan nilai E : 1, V : 1, M : 1,
Kordinasi :
Status Motorik: ekstremitas atas dan bawah mengalami kelemahan,
tidak terdapat edema. Pada tangan kanan terpasan IVFD Asering gtt 20
Tpm.
Kekuatan Otot:

32
 1 1
1 1

Gaya berjalan : Tidak dapat dikaji karena kesadaran klien coma.

Rangsangan Meningeal : Tidak ada tanda-tanda kaku kuduk.
Saraf – saraf otak :
Nervus I : Risiko Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
Nervus II : Risiko Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
Nervus III, IV,VI : Risiko Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
Nervus V : Risiko Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
Nervus VII : Risiko Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
Nervus VIII : Hambatan mobilitas fisik
Nervus IX : Risiko Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
Nervus X : Risiko Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
Nervus XI : Risiko Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
Nervus XII : Risiko Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

f. Sistem Gastrointestinal
BAB (+) konsistensi lunak, terpasang diapers, Ketika di auskultasi bising
usus 8 x/menit, klien tampak terpasang selang NGT 16, diit susu cair dan
air putih 200 cc/ 6 jam, diit diberikan sesuai jadwal dan dihabiskan tiap
porsi yang diberikan. palpasi abdmen terba supel tidak ada massa. Ketika
di Inspeksi tidak ada jejas dan luka di abdomen, tidak tampak edema atau
asites. Ketika di perkusi terdapat bunyi timpani.
Cairan masuk/ Input / 24 jam : 2.743 cc
Cairan keluar/output/24 jam : 2.600 cc
IWL / 24 jam = (BBx10:24jam)
= (68x10)24
= 28,3
Balance cairan /24 jam = 114,7 cc
Status gizi : -BB :68 kg (diukur menggunaka bed ICU)
-TB : 163 cm (diukur menggunakan meteran)
- Berat Badan Ideal: (TB-100)- 10% bb
: (163 -100) – 6,8
: 56,2 Kg
IMT : 26,5 (kelebihan berat badan)

33
 Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

g. Sistem Muskuloskeletal
Pada saat pemeriksaan klien tampak lemah. Kesadaran klien coma, ADL
dibantu oleh perawat. Pada ekstremitas kanan atas terpasang IVFD no. 18
(infuse pump) Kekuatan Otot :
1 1

1 1

Masalah Keperawatan : Hambatan mobilitas fisik

h. Sistem Integument
Pada saat pemeriksaan warna kulit tampak kemerahan dan kering, seluruh
tubuh teraba panas, dengan turgor kulit elastis, tidak terdapat luka memar,
klien tampak tirah baring selama dirawat di RS, terdapat luka dekubitus
pada bokong sebelah kiri, Panjang luka ± 5cm, luka tampak kering dan
merah. Klien miring kanan dan kiri setiap 4 jam. Mukosa oral tampak
kering dan kotor, bercak-bercak putih, dilakukan oral hygiene/pagi hari
Masalah Keperawatan : kerusakan integritas kulit
: Defisite Perawatan Diri

i. Sistem Reproduksi
Klien berjenis kelamin laki-laki. Klien sudah menikah dan memiliki 5
orang anak.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

j. Sistem Perkemihan
Pada saat pemeriksaan klien tampak terpasang kateter no.16, jumlah urin
± 600 cc/6jam dengan warna kuning teh. Vesika urinaria teraba kosong.
Jumlah urine /24jam : 2400cc
Urine output : urine:BB:jam
: 2400 : 68 : 24
: 1,4

34
 Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

k. Data Penunjang
Tanggal 25 September 2019
Pemeriksaan Hasil Hasil Rujukan
Hematologi
Hb 13.9 P:13.0-18.0,W:11.5-16.5(g/dl)
Leukosit 11.300 4.000-10.000/ul
Trombosit 140.000 150.000-400.000/ul
Eritrosit 4.7 P:4.6-6.5, W:4.0-5.0(juta/ul)
Hematokrit 40 P:40-48, W: 37-43(%)
MCV 85 82-92fl
MCH 29 23-31pg
MCHC 34 32-36 %
Limfosit 18.2 20-40%
Monosit 5.6 2-8%
Neutrofil 74.1 50-70%
Eosinofil 1.7 1-3%
Basofil 0.4 0-1%
Pemeriksaan Faal Ginjal
Urea 41 20-40mg/ dl
Creatinin 1.1 0.5-1.2 mg/ dl
Pemeriksaan Elektrolit
Na 150 135-148 mmol/ I
K 4.2 3.5-5.3 mmol/ I
CL 115 98.107ol/ I

Pemeriksaan radiologi tanggal 4 maret 2020

Pemeriksaan thoraks :
Klinis :
 Cor membesar ke lateral kiri dengan apex tertanam pada diafragma,
pinggang, jantung mendatar, kalsifikasi aorta (+)
 Sinuses dan diafragma normal
 Pulmo :
- hili kabur
- corakan bronkhovaskuler bertambah
- tidak tampak bercak lunak
- kransialisasi (+)
kesimpulan :
1. kardiomegali dengan gambaran bendungan paru
2. atherosclerosis aorta

35
 l. Terapi yang diberikan
Hari/Tanggal : Rabu/ 25-09-2019
No. Nama Obat Dosis Rute Indikasi Kontra Indikasi
1 Ranitidin 50 mg/ Intravena Dispepsia kronis, Jika terjadi porfiria
12 jam gastroesopregeal akut atau
refluk disease hipersensitivitas
terhadap ranitidine
atau komponen obat
tersebut
2 Citicolin 250 mg/ Intravena Obat untuk Hindari pemakaian
8 jam penyakit pada ibu hamil dan
alzheimer dan menyusui,untuk
jenis dimensia pengidap stroke
lainnya berikan citicolin
bersama dengan
obat tekanan
intrakranial atau
antihemoragik,bagi
yang memiliki
gangguan fungsi
hati,ginjal dan
trauma kepala harap
konsultasi dokter
3 Ondancentron 4 mg/ Intravena Mencegah dan Pasien dengan
12 jam mengobati mual hipersensivitas
dan muntah terhadap
ondancentron
4 Ceftriaxone 1 gr/ 12 Intravena Mengobati dan Penyakit liver,
jam mencegah infeksi ginjal, gangguan
bakteri pencernaan (seperti
Colitis)
5. Bisolvon 1 Intravena Meredakan batuk Pasien yang
ampul/ yang disertai memiliki alergi,
12 jam dahak tukak lambung,
gangguan
Pasien gagal ginjal

36
 dengan hemodialisa.
hati dan gangguan
ginjal.
6. Manitol 125cc/6 Intravena Mengurangi Edeme paru,
jam tekanan dalam dehidrasi berat dan
kepala dan gagal ginjal.
tekanan bola
mata
7. IVFD Asering 20 tpm Intravena Menambah Pada penderita
makro natrium dan hiperkalemia
kalium yang
rendah di dalam
darah
8. Nacl 0,9% 3 CC/ 8 Inhalasi Untuk mengganti Hipersensitif
jam cairan tubuh
yang hilang
9. Paracetamol Kocor/ Intravena Antiinflamasi Riwayat
Fls makro dan meredakan hipersensitif atau
demam alergi
10. Captopril 12,5 Peroral Menangani Pasien gagal ginjal
mg/ 12 hipertensi dan dengan hemodialisa.
jam gagal jantung,
mencegah
komplikasi
setelah serangan
jantung,
menangani
nefropati diabetic

11. Sucralfat Syr 1 Cth/ 8 Peroral Mengobati Hipersensitif

jam gastritis kronis
dan mencegah
perdarahan pada
sistem
pencernaan

37
C. ANALISA DATA
Nama pasien : Tn. K Diagonsa Medis : SNH
Jenis kelamin : Laki-laki No.Med Record : 05.09.03
Kamar/bed : B1 Hari/Tanggal : Selasa/ 03-03-2020

No Data Senjang Etiologi Masalah Keperawatan Paraf

1. Ds : -
Do : Ketidakefektifan
 Kesadaran coma bersihan jalan nafas
 GCS:3 (E:1, V:1, M:1) (00031)
- RR : 42 x/ menit
- SPO2 : 92%
- Terpasang NRM 10
lpm
- Bunyi nafas ronkhi
kering Eksudat dalam alveoli
- Pergerakan dinding dan spasme jalan
dada simetris kiri dan napas
kanan

38
 - Irama pernafasan tidak
teratur
- Pernafasan
menggunakan otot
dada
- Terdapat sputum
berwarna kuning
kecoklatan
- konsistensi kental
2. Ds : -
Do :
 Kesadaran coma
 GCS:3(E:1, V:1, M:1)
 TTV
TD : 146/ 108 mmHg Iskemia otak

T : 40,1℃
HR : 156 x/ menit
RR : 42 x/ menit
 Tubuh teraba panas Hipertermi (00007)
 Akral hangat
 Warna kulit tampak
kemerahan
 Balance cairan /24 jam
= 114,7 cc
 Urine output :
urine:BB:jam
2400 : 68 : 24 = 1,4
3. Ds : -
D0 :
 Kesadaran coma
 GCS:3(E:1, V:1, M:1)
 Klien tampak lemah gangguan Hambatan mobilitas

 Klien bedrest total neuromuskular fisik (00085)

 ADL klien dibantu

oleh perawat

39
  Pada tangan kanan
terpasang IVFD
Asering gtt 20 Tpm
(infus pump)
 Kekuatan otot
1 1
1 1
4. Ds : -
Do :
 Kesadaran coma
 GCS:3(E:1, V:1, M:1) gangguan
- Wajah tampak kusam neuromuskular
Defisit perawatan diri
- Rambut tampak kusut
(00108)
- Badan bau
- Mukosa oral tampak
kering dan kotor,
bercak-bercak putih
5. Ds: -
Do:
- Kesadaran coma
- GCS : 3(E:1, V:1,
M:1)
- pupil isokor (diameter Gangguan Risiko
kiri/kanan = 2mm/2 serebrovaskuler Ketidakefektifan
mm), reaksi pupil +/+ perfusi jaringan
- ≤ 3detik. serebral (00201)
- TD : 146/108 mmHg
- HR : 156x/menit
- RR : 42 x/menit
- T : 40,1 ℃
- SPO2 : 92%
6. Ds: - Risiko infeksi (00004)
Do:
- Kesadaran coma
- GCS :3(E:1, V:1, M:1)
- TD : 146/108 mmHg

40
 - HR : 156x/menit
- RR : 42 x/menit
- T : 40,1 ℃ Gangguan integritas
- SPO2 : 92% kulit dan imunosepresi
- Leukosit : 11.300 /ul
- Terdapat luuka
dekubitus di bokong
kiri ±5cm
- Luka tampak berwarna
merah
7. Ds: -
Do: - Kesadaran coma
- GCS : 3 (E1,V1,M1)
- Klien tampak bedrest
total
kerusakan integritas
- Terdapat luka faktor mekanik
kulit
dibokong kiri klien ± 5 (imobilitas fisik)
cm
- Luka tampak berwarna
merah, tampak kering

D. Masalah Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (00031)
2. Hipertermi (00007)
3. Hambatan mobilitas fisik (00085)
4. Defisit perawatan diri (00108)
5. Risiko Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral (00201)
6. Risiko infeksi (00004)
7. Kerusakan integritas kulit (00046)

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan Eksudat dalam
alveoli dan spasme jalan napas (00031)
2. Hipertermi berhubungan dengan Iskemia otak (00007)
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular
(00085)

41
 4. Defisit perawatan diri : mandi berhubungan dengan gangguan neuromuskular
(00108)
5. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral faktor risiko gangguan
serebrovaskuler (00201)
6. Risiko infeksi faktor risiko gangguan integritas kulit dan imunosepresi (00004)
7. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik (imobilitas
fisik) (00046)

F. Prioritas Masalah
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (00031)
2. Hipertermi (00007)
3. Hambatan mobilitas fisik (00085)
4. Defisit perawatan diri (00108)
5. Kerusakan integritas kulit (00046)
6. Risiko Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral (00201)
7. Risiko infeksi (00004)
G. INTERVENSI
Nama pasien : Tn.K Diagonsa Medis : SNH
Jenis kelamin : Laki-laki No.Med Record : 05.09.03
Kamar/bed : B1 Hari/Tanggal : Selasa, 03-03-2020
No. Dx keperawatan NOC NIC paraf
SMART
1. Ketidakefektifan Status pernapasan : Manajemen jalan napas
kepatenan jalan napas (3140)
bersihan jalan nafas
(0410) 1. Buka jalan napas
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan dengan chin lift atau
keperawatan selama 2 x 24 jaw thrust
Eksudat dalam alveoli
jam bersihan jalan napas 2. Posisikan psien untuk
dan spasme jalan napas kembali efektif dengan memaksimalkan
kriteria hasil : ventilasi
(00031)
 Frekuensi pernapasan 3. Identifikasi kebutuhan
Yang ditandai dengan : dalam batas normal (16- aktual atau potensial
Ds : - 20 x/menit) pasien untuk
 Irama pernapasan teratur memasukan alat
Do :
 Tidak ada suara napas membuka jalan napas
 Kesadaran coma tambahan 4. Masukan alat
 Tidak ada akumulasi nasopharyngeal airway
 GCS:3 (E:1, V:1, sputum (NPA) atau
M:1) oropharyngeal airway
(OPA), sebagaimana
- RR : 42 x/ menit mestinya
- SPO2 : 92% 5. Auskultasi suara napas,
catat area yang

42
- Terpasang NRM ventilasinya menurun
atau tidak ada dan
10 lpm
adanya suara tambahan
- Bunyi nafas 6. Lakukan penyedotan
melalui endotrakea atau
ronkhi kering
nasotrakea
- Terdapat sputum sebagaimana mestinya
7. Monitor status
berwarna kuning
pernapasan dan
kecoklatan oksigenasi
sebagaimana mestinya
- konsistensi kental
Manajemen jalan napas
buatan (3180)
1. Pertahankan tehnik
aseptik
2. Pasang oropharyngeal
airway (OPA) untuk
mencegah tergigitnya
selan endotrakea
dengan cara yang tepat
3. Mengembangkan
endotrakeal /
trakeostoma dengan
menggunakan dengan
volume oklusif minimal
atau tehnik kebocoran
minimal
4. Mempertahankan
pengembangan balon
endotrakeal /
trakeostoma pada
tekanan 15-25 mmHg
selama ventilasi
mekanik, selama dan
setelah pemberian
makan
5. Lakukan penyedotan
endotrakeal jika
diperlukan
6. Auskultasi suara paru
kanan dan kiri setelah
pemasangan dan
penggantian tali
endotrakeal/
trekeostomi
7. Lakukan pemeriksaan
fotothorak untuk
mengetahui posisi
selang jika diperlukan
8. Jika diperlukan lakukan
pemeriksaan rontgen
dada untuk memonitor
posisi selang ET/TT

43
 9. Monitor suara ronchi
dan crackles dijalan
napas
10. Monitor warna, jumlah
dan konsistensi
mukus/sekret
11. Lakukan perawatan
rongga mulut
(misalnya, menggosok
gigi dengan sikat gigi
atau dengan kasa,
memberikan pelembab
bibir dan mulut) jika
diperlukan
12. Pertahankan tehnik
steril ketika melakukan
penyedotan dan
melakukan perawatan
trakeostomi
2. Hipertermi berhubungan Termoregulasi (0800) Perawatan demam (3740)
Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau suhu dan tanda-
dengan Iskemia otak
keperawatan selama 1 x 24 tanda vital
(00007) jam hipertermia teratasi 2. Monitor warna kulit
dengan kriteria hasil : dan suhu
Yang ditandai dengan :
 Frekuensi denyut jantung 3. Pantau komplikasi-
Ds : - dalam batas normal komplikasi yang
 Frekuensi denyut nadi berhubungan dengan
Do :
dalam batas normal demam serta tanda dan
 Kesadaran coma  Tidak ada peningkatan gejala kondisi
suhu kulit penyebab demam
 GCS:3(E:1, V:1,  Tidak ada perubahan (misalnya, kejang,
M:1) warna kulit penurunan tingkat
Hidrasi (0602) kesadaran, status
 TTV  Intake cairan adekuat elektrolit abnormal,
TD : 146/ 108  Membran mukosa ketidakseimbangan
lembab asam basa, aritmia
mmHg  Output urine jernih jantung, dan perubahan
T : 40,1℃ kekuningan abnormmalitas sel)
4. Tutup pasien dengan
HR : 156 x/ menit selimut atau pakaian
RR : 42 x/ menit ringan, tergantung pada
fase demam (yaitu
 Tubuh teraba memberikan selimut
panas hangat untuk fase
dingin, menyediakan
 Warna kulit pakaian atau linen
tampak tempat tidur
5. Fasilitas tidur, terapkan
kemerahan pembatasan aktivitas :
jika diperlukan
 Balance cairan
6. Berikan oksigen yang
/24 jam = 114,7 sesuai
7. Lembabkan bibir dan

44
 cc mukosa hidung yang
kering
 Urine output : 8. Beri obat atau cairan
urine:BB:jam IV (misalnya,
antipiretik,
2400 : 68 : 24 = agenantibakteri, dan
1,4 agenanti menggigil)
Manajemen cairan
(4120)
1. Jaga intake / asupan
yang akurat dan catat
output (pasien)
2. Monitor tanda-tanda
vital pasien
3. Berikan cairan dengan
tepat
4. Berikan diuretic yang
dirasakan
5. Monitor status hidrasi
(misalnya, membrane
mukosa lembab,
denyut nadi adekuat,
dan tekanan darah
ortostatik)
6. Kaji lokasi dan luasnya
edema jika ada
7. Konsultasikan dengan
dokter jika tidak tand-
tanda dan gejala
kelebihan volume
cairan menetap atau
memburuk
3. Hambatan mobilitas fisik Pergerakan sendi (0206) Latihan : gerakan sendi
Setelah dilakukan tindakan (ROM) (0224)
berhubungan dengan
keperawatan selama 2 x 24 1. Kaji kemampuan klien
gangguan neuromuskular jam hambatan mobilitas fisik
dalam melakukan
teratasi dengan kriteria hasil :
(00085) mobilitas fisik
 Peningkatan fungsi
Yang ditandai dengan : dan kekuatan otot 2. Jelaskan kepada klien
 ROM aktif/pasif dan keluarga manfaat
Ds : -
meningkat latihan
D0 :  Perubahan posisi 3. Kolaborasi dg
adekuat fisioterapi utk program
 Kesadaran coma  Fungsi motoric
latihan
 GCS:3(E:1, V:1, meningkat
4. Kaji lokasi nyeri/
M:1) ketidaknyamanan
 Klien tampak selama latihan
5. Jaga keamanan klien
lemah
6. Bantu klien utk
 Klien bedrest mengoptimalkan gerak
total sendi pasif manpun

45
  ADL klien aktif.
dibantu oleh 7. Beri reinforcement
ppositif setipa
perawat kemajuan
 Kekuatan otot Terapi latihan : kontrol
1 1 otot (0226)
1 1 1. Kaji kesiapan klien utk
melakukan latihan
2. Evaluasi fungsi
sensorik
3. Berikan privacy klien
saat latihan
4. kaji dan catat
kemampuan klien utk
keempat ekstremitas,
ukur vital sign sebelum
dan sesudah latihan
5. Kolaborasi dengan
fisioterapi
6. Beri reinforcement
ppositif setipa
kemajuan

4. Defisit perawatan diri : Perawatan diri : kebersihan Bantuan perawatan diri

(0305) (1800)
mandi berhubungan
dengan gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tingkat
keperawatan selama 2 x 24 kebersihan diri pasien
neuromuskular (00108) jam masalah perawatan diri
Yang ditandai dengan: terpenuhi dengan kriteria hasil 2. Monitor kebutuhan
: klien terkait dengan
Ds : - aktivitas perawatan diri
 Kulit tampak bersih (mandi, berpakaian,
Do : makan, eliminasi)
 Hidung klien tampak
 Kesadaran coma bersih 3. Berikan lingkungan
 GCS:3(E:1, V:1, dan terapeutik dengan
 Rambut tambah bersih memstikan lingkungan
M:1) hangat santai dan
- Wajah tampak tertutup
kusam 4. Berikan perawatan
kebersihan pribadi
- Rambut tampak
misalnya, penggunaan
kusut antiseptic sabun dan
alat kebersihan mulut
- Badan bau
- Mukosa oral 5. Lakukan pengulangan
yang konsisten
tampak kering terhadap rutinitas
dan kotor, kesehatan yang

46
 bercak-bercak dimaksudkan untuk
membangun
putih
(perawatan diri)
6. Ajarkan keluarga untuk
membantu dalam hal
perawatan diri

5. Kerusakan integritas Integritas jaringan : kulit Pengaturan posisi (0840)

dan membran mukosa 1. Tempatkan pasien
kulit berhubungan
(1101) diatas matras atau
dengan faktor mekanik Setelah dilakukan tindakan tempat tidur terapeutik
keperawatan selama 2 x 24 2. Berikan matras yang
(imobilitas fisik) (00046)
jam kerusakan integritas kulit lembut
Yang ditandai dengan : pasien teratasi dengan kriteria 3. Posisikan pasien untuk
Ds: - hasil: memfasilitasi ventilasi
 Tidak ada luka dekubitus atau perpusi
Do:
pada kulit 4. Meminimalisir gesekan
- Kesadaran coma  Tidak ada pengelupasan dan cedera ketika
pada kulit memposisikan dan
- GCS : 3
 Tidak ada eritema mambalikan tubuh
- Klien tampak  Tidak ada nekrosis pasien
5. Balikan pasien yang
bedrest total
tidak sadar setiap 2 jam
- Terdapat luka atau sesuai jadwal
6. Balikan tubuh pasien
dibokong kiri
sesuai dengan kondisi
klien ± 5 cm kulit
7. Posisikan pasien untuk
- Luka tampak
meningkatkna drainase
berwarna merah, urine
8. Sokong bagian tubuh
tampak kering
yang edema misalnya
dengna menempatkan
bantal dibawah lengan
atau dibawah sprotum

6. Risiko ketidakefektifan Perfusi jaringan : serebral Monitor Neurologi (2620)

(0406)
perfusi jaringan serebral
Setelah dilakukan tindakan
faktor risiko gangguan keperawatan selama 2 x 24
jam perfusi jaringan : serebral
serebrovaskuler (00201)
dapat dipertahankan dengan
Yang ditandai dengan : kriteria hasil :
 Tidak ada tekanan
Ds: -
intrakranial
Do:  Tekanan darah sistolik
dan diastolik dalam
- Kesadaran coma
batas normal
- GCS : 3(E:1, V:1,  Ada peningkatan
kesadaran
M:1)
- pupil isokor
1. Pantau ukurn pupil,
bentuk, kesimetrisan
dan reaktivitas
2. monitor tingkat
kesadaran
3. monitor
kecenderungan skala
koma galskow
4. monitor tanda-tanda
vital (tekanan darah,
suhu, denyut nadi dan
respirasi)
5. monitor status
pernafasan (tingkat
oksimetri, kedalaman,

47
 (diameter pola dan laju
pernafasan dan usaha
kiri/kanan =
bernafas)
2mm/2 mm), 6. monitor respon
terhadap obat
reaksi pupil +/+.
7. tingkatkan frekuensi
- ≤ 3detik pemantauan neurologis
yang sesuai
- TD : 146/108
8. hindari kegiatan yang
mmHg bisa meningkatkan
tekanan intra kranial
- HR : 156x/menit
9. beritahu dokter
- RR : 42 x/menit mengenai perubahan
kondisi pasien
- T : 40,1 ℃
- SPO2 : 92%
7. Risiko infeksi faktor Keparahan infeksi (0703) Kontrol infeksi (6540) :
Setelah dilakukan tindakan 1. Bersihkan lingkungan
risiko gangguan
keperawatan 2 x 24 jam dengan baik setelah
integritas kulit dan infeksi tidak terjadi dengan digunakan untuk setiap
kriteria hasil: pasien
imunosepresi (00004)
 Tidak ada kemerahan 2. Batasi jumlah
Yang ditandai dengan :  Tidak ada cairan atau pengunjung
Ds: - luka yang berbau busuk 3. Cuci tangan sebelum
 Tidak ada demam dan sesudah kegiatan
Do:
 Tidak ada hipotermia perawatan pasien
- Kesadaran coma  Tidak ada nyeri 4. Gunakan sabun anti
 Tidak ada peningkatan mikroba untuk cuci
- GCS :3(E:1, V:1,
jumlah sel darah putih tangan yang sesuai
M:1) 5. Pakai sarung tangan
sebagaimana dianjurkan
- TD : 146/108
oleh kebijakan
mmHg pencegahan universal
6. Gunakan katerisasi
- HR : 156x/menit
intermitten untuk
- RR : 42 x/menit mengurangi kejadian
infeksi kandug kemih
- T : 40,1 ℃
7. Tingkatkan intake
- SPO2 : 92% nutrisi yang tepat
8. Ajarkan pasien dan
- Leukosit : 11.300
keluarga mengenai tanda
/ul dan gejala infeksi
9. Ajarkan pasien dan
- Terdapat luka
anggota keluarga
dekubitus mengenai bagaimana
menghindari infeksi
dibokong kiri ±5
10. Dorong untuk
cm beristirahat
11. Berikan terapi
- Luka tampak
antibiotik yang sesuai
berwarna merah

48
H. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama pasien : Tn.K Diagnosa Medis : SNH
Jenis kelamin : Laki-laki No.Med Record : 05.09.03
Kamar/bed : B1 Hari/Tanggal : Selasa, 03/03/2020

NO Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan Perawat
1. Ketidakefektifan SHIFT SORE JAM 21.00 WIB
JAM 14.00-21.00 WIB S : -
bersihan jalan
Manajemen jalan O :
nafas napas (3140)
- Kesadaran coma
15.30 1. Mengatur Posisi
berhubungan
WIB klien untuk - Klien tampak sesak
dengan Eksudat memaksimalkan
- GCS: 3 (E:1, V:1,
ventilasi
dalam alveoli dan
R/ Klien posisi semi M:1)
spasme jalan fowler
- RR : 48 x/ menit
15.35 2. Mengidentifikasi
napas (00031)
WIB kebutuhan aktual - SPO2 : 90 %
atau potensial klien
- Terpasang NRM 10
untuk memasukan
alat membuka jalan lpm
napas
- Bunyi nafas ronkhi
R/ RR : 42x/m,
SpO2 : 92 % kering
3. Mengauskultasi
- Terdapat sputum
15.38 suara napas, catat
WIB area yang berwarna kuning
ventilasinya
kecoklatan
menurun atau tidak
ada dan adanya - Konsistensi kental
suara tambahan
A : Masalah belum
R/ bunyi nafas
Ronchi kering teratasi
4. Melakukan
P : Intervensi
15.40 penyedotan melalui
WIB endotrakea atau dilanjutkan
nasotrakea
 Mengatur Posisi
sebagaimana
klien untuk
mestinya
memaksimalkan
R/ suction terdapat
ventilasi
Sputum
5. Memonitor status  Mengidentifikasi
15.43 pernapasan dan kebutuhan aktual
WIB oksigenasi atau potensial klien

49
 sebagaimana untuk memasukan
mestinya alat membuka jalan
R/ RR : 42x/m, napas
SpO2 : 92 %  Mengauskultasi
Terpasang NRM 10 suara napas, catat
Lpm area yang
ventilasinya
menurun atau tidak
ada dan adanya
suara tambahan
 Melakukan
penyedotan melalui
endotrakea atau
nasotrakea
sebagaimana
mestinya
 Memonitor status
pernapasan dan
oksigenasi
sebagaimana
mestinya

2. Hipertermi SHIFT SORE JAM 21.00 WIB

JAM 14.00-21.00 WIB S:-
berhubungan
Perawatan demam O:
dengan Iskemia (3740) - Kesadaran coma
16.00 1. Memantau suhu dan
otak (00007) - GCS:3(E:1, V:1,
WIB tanda-tanda vital
R/ - TTV M:1)
TD : 146/ 108
- TTV
mmHg
T : 40,1ᵒC TD : 157/ 108
HR : 156 x/ menit
mmHg
RR : 42 x/ menit
16.05 2. Memonitor warna T : 40,3◦C
WIB kulit dan suhu
HR : 156 x/ menit
R/ Warna kulit
tampak kemerahan, RR : 48 x/ menit
seluruh tubuh teraba
- Tubuh teraba panas
panas
16.10 3. Memantau - Kulit tampak
WIB komplikasi-
kemerahan
komplikasi yang
berhubungan A : Masalah belum
dengan demam
teratasi
serta tanda dan
gejala kondisi P : Lanjutkan
penyebab demam
Intervensi
R/ Klien coma GCS
3 (E1,V1,M1)
Perawatan demam
16.12 4. Menutup pasien
(3740)
WIB dengan selimut atau

50
 pakaian ringan,  Memantau suhu dan
tergantung pada tanda-tanda vital
fase demam  Memonitor warna
R/ Klien terpasang kulit dan suhu
selimut hangat  Memantau
untuk fase dingin. komplikasi-
16.15 5. Memfasilitas tidur, komplikasi yang
WIB terapkan berhubungan dengan
pembatasan demam serta tanda
aktivitas : jika dan gejala kondisi
diperlukan penyebab demam
R/ Klien tirah  Menutup pasien
baring dengan selimut atau
16.17 6. Memberikan pakaian ringan,
WIB oksigen yang sesuai tergantung pada fase
R/ Terpasang NRM demam.
10 Lpm  Memfasilitas tidur,
17.00 7. Memberi obat atau terapkan pembatasan
WIB cairan IV aktivitas : jika
R/ Parasetamol diperlukan
Flash 1 gram  Memberikan oksigen
Intravena yang sesuai
Manajemen cairan
 Memberi obat atau
(4120)
cairan IV
17.02 1. Menjaga intake /
Manajemen cairan
WIB asupan yang akurat
(4120)
dan catat output
 Menjaga intake /
(pasien)
asupan yang akurat
R/ intake Susu 200
dan catat output
cc
(pasien)
17.05 2. Memberikan cairan
WIB dengan tepat  Memberikan cairan
R/ Terpasang IVFD dengan tepat
asering 20 tpm,  Memonitor status
17.07 3. Memonitor status hidrasi
WIB hidrasi
R/ Mukosa bibir
tampak kering

3. Hambatan SHIFT SORE JAM 21.00 WIB

JAM 14.00-21.00 WIB S : -
mobilitas fisik
Latihan : gerakan
O:
berhubungan sendi (ROM) (0224)
17.10 1. Mengkaji  Kesadaran
dengan gangguan
WIB
kemampuan klien coma
neuromuskular
dalam melakukan
(00085)  GCS:3(E:1,
mobilitas fisik
R/ Klien bedrest V:1, M:1)
total, kesadaran  Klien tampak
coma, GCS 3
17.12 2. Menjelaskan kepada lemah
WIB  Klien bedrest

51
 klien dan keluarga total
manfaat latihan  ADL klien
R/ keluarga tampak
mengerti dibantu oleh
17.15
perawat
WIB 3. Menjaga keamanan
klien  Kekuatan otot
R/ Terpasang bed
rail pada kedua sisi 1 1
1 1
tempat tidur
17.17 4. Membantu A : Masalah belum
klien teratasi
WIB
untuk P : Intervensi
mengoptimalkan dilanjutkan
gerak sendi pasif  Kaji kemampuan
maupun aktif. klien dalam
R/ Kesadaran klien melakukan
coma mobilitas fisik
 Jelaskan kepada
klien dan keluarga
manfaat latihan
 Jaga keamanan
klien
 Bantu klien utk
mengoptimalkan
gerak sendi pasif
manpun aktif.
 Beri reinforcement
positif setiap
kemajuan
4. Defisit perawatan SHIFT SORE JAM 21.00 WIB
JAM 14.00-21.00 WIB S : -
diri : mandi
Bantuan perawatan O:
berhubungan diri (1800) - Kesadaran coma
17.20 1. Memonitor tingkat - GCS:3(E:1, V:1,
dengan gangguan
WIB kebersihan diri M:1)
factor pasien - Badan tidak bau
R/ klien tampak lagi
neuromuscular
kotor, badan bau, - Wajah tampak
(00108) wajah kusam, cerah
rambut kusut, - Klien tampak
Mukosa oral bedrest total
tampak kering dan A : Masalah belum
kotor, bercak- teratasi
bercak putih P : Intervensi
17.22 2. Memonitor dilanjutkan
WIB kebutuhan klien  Monitor tingkat
terkait dengan kebersihan diri
aktivitas perawatan pasien
diri (mandi,  Monitor
berpakaian, makan,

52
 eliminasi) kebutuhan klien
R/ Kesadaran coma, terkait dengan
GCS 3 aktivitas
17.24 3. Memberikan perawatan diri
WIB lingkungan dan (mandi,
terapeutik dengan berpakaian,
memastikan makan,
lingkungan hangat eliminasi)
santai dan tertutup  Berikan
R/ lingkungan lingkungan dan
tertutup, jam terapeutik
kunjung dibatasi dengan
17.30 4. Memberikan memastikan
WIB perawatan lingkungan
kebersihan pribadi hangat santai
misalnya, dan tertutup
penggunaan  Berikan
antiseptic sabun dan perawatan
alat kebersihan kebersihan
mulut pribadi
R/ klien diseka oleh misalnya,
perawat penggunaan
antiseptic sabun
dan alat
kebersihan
mulut

5. Kerusakan SHIFT SORE JAM 21.00 WIB

JAM 14.00-21.00 WIB S :-
integritas kulit
Pengaturan posisi O:
berhubungan (0840) - Kesadaran
17.30 1. Melakukan coma
dengan faktor
WIB perawatan luka - GCS : 3(E:1,
mekanik R/ luka tampak V:1, M:1)
berwarna merah, - TD : 157/108
(imobilitas fisik)
luka tampak kering, mmHg
(00046) panjang luka ± 5 cm - HR :
17.35 2. Menempatkan Klien 156x/menit
WIB diatas matras atau - RR : 48 x/menit
tempat tidur - T : 40,3ᵒC
terapeutik - SPO2 : 90%
R/ Klien tempak - Terdapat luka
baring di bed yang dibokong kiri
fleksibel naik atau klien ± 5 cm
turun (seluruh atau - Luka tampak
bagian kepala/ kaki) berwarna
17.37 3. Memberikan matras merah, tampak
WIB yang lembut kering
R/ Klien berbaring A : Masalah belum

53
 diatas matras yang teratasi
lembut P : Intervensi
17.40 4. Memposisikan dilanjutkan
WIB Klien untuk  Tempatkan
memfasilitasi pasien diatas
ventilasi atau matras atau
perpusi tempat tidur
R/ Posisi klien terapeutik
semifowler  Berikan matras
17.42 5. Meminimalisir yang lembut
WIB gesekan dan cedera  Posisikan pasien
ketika untuk
memposisikan dan memfasilitasi
membalikan tubuh ventilasi atau
klien perpusi
R/ Mereposisikan  Meminimalisir
tubuh klien dengan gesekan dan
hati-hati cedera ketika
17.45 6. Mereposisi tubuh memposisikan
WIB klien tiap 2 jam dan membalikan
R/ klien tampak tubuh pasien
miring kanan dan  Balikan pasien
miring kiri yang tidak sadar
setiap 2 jam atau
sesuai jadwal
 Balikan tubuh
pasien sesuai
dengan kondisi
kulit

6 Risiko SHIFT SORE JAM 21.00 WIB

JAM 14.00-21.00 WIB S :-
ketidakefektifan
Monitor Neurologi O:
perfusi jaringan (2620) - Kesadaran
17.50 1. Memantau ukuran coma
serebral faktor
WIB pupil, bentuk, - GCS : 3(E:1,
risiko gangguan kesimetrisan dan V:1, M:1)
reaktivitas - TD : 157/108
serebrovaskuler
R/ ukuran pupil 2 mmHg
(00201) mm, bentuk bulat, - HR :
simetris kiri dan 156x/menit
kanan, isokor - RR : 48 x/menit
17.53 2. Memonitor tingkat - T : 40,3ᵒC
WIB kesadaran - SPO2 : 90%
R/ GCS 3 (E1, V1, A : Masalah belum
M1), Coma teratasi
17.55 3. Memonitor tanda- P : Intervensi
WIB tanda vital dilanjutkan
R/ TTV 1. Pantau ukurn pupil,
TD : 146/ 108 bentuk,
mmHg kesimetrisan dan
T : 40,1ᵒC reaktivitas

54
 HR : 156 x/ menit 2. Monitor tingkat
RR : 42 x/ menit kesadaran
17.58 4. Memonitor status 3. Monitor tanda-
WIB pernafasan tanda vital
R/ RR : 42 x/ m, (tekanan darah,
SpO2 : 92 % suhu, denyut nadi
18.00 5. Memonitor respon dan respirasi)
WIB terhadap obat 4. Monitor status
R/ Klien tidak ada pernafasan (tingkat
alergi terhadap oksimetri,
obat kedalaman, pola
dan laju pernafasan
dan usaha
bernafas)
5. Monitor respon
terhadap obat

7 Risiko infeksi SHIFT SORE JAM 21.00 WIB

JAM 14.00-21.00 WIB S :-
faktor risiko
Kontrol infeksi O:
gangguan (6540) : - Kesadaran
17.43 1. Membatasi jumlah coma
integritas kulit
WIB pengunjung - GCS 3
dan imunosepresi R/ Pengujung - Klien bedrest
dibatasi hanya - Terdapat luka
(00004)
untuk 2 orang, jam dekubitus di
kunjung terbatas. bokong kiri ±
17.51 2. Mencuci tangan 5cm
WIB sebelum dan - Luka tampak
sesudah kegiatan merah,kering
perawatan pasien A : Masalah belum
R/ perawat teratasi
mencuci tangan P : Intervensi
sebelum dan dilanjutkan
sesudah Kontrol infeksi
melakukan (6540) :
tindakan  Bersihkan
keperawatan lingkungan dengan
18.02 3. Menggunakan baik setelah
WIB sabun anti digunakan untuk
mikroba untuk setiap pasien
cuci tangan yang  Batasi jumlah
sesuai pengunjung
R/ Perawat cuci  Cuci tangan
tangan sebelum dan
menggunakan sesudah kegiatan
hand drub perawatan pasien
18.04 4. Memakai sarung  Gunakan sabun anti
WIB tangan mikroba untuk cuci
sebagaimana tangan yang sesuai
dianjurkan oleh  Pakai sarung tangan
kebijakan sebagaimana
pencegahan dianjurkan oleh

55
 universal kebijakan
R/ Perawat pencegahan
menggunakan universal
hand scoon  Gunakan katerisasi
18.06 5. menggunakan intermitten untuk
WIB katerisasi mengurangi
intermitten untuk kejadian infeksi
mengurangi kandung kemih
kejadian infeksi  Berikan terapi
kandung kemih antibiotik yang
R/ Klien terpasang sesuai
DC
18.08 6. Memberikan
WIB terapi antibiotik
yang sesuai
R/ ceftriaxone 1
gram/ 12 jam,
Intravena

56
 Nama pasien : Tn.K Diagonsa Medis : SNH
Jenis kelamin : Laki-laki No.Med Record : 05.09.03
Kamar/bed : B1 Hari/Tanggal : Rabu, 04/03/2020
NO Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan Perawat
1. Ketidakefektifan SHIFT PAGI JAM 13.30 WIB
JAM 07.00-14.00 WIB S : -
bersihan jalan
Manajemen jalan O :
nafas napas (3140)
- Kesadaran coma
07.00 1. Mengatur Posisi
berhubungan
WIB klien untuk - Klien tampak sesak
dengan Eksudat memaksimalkan
- GCS: 3 (E:1, V:1,
ventilasi
dalam alveoli dan
R/ Klien posisi semi M:1)
spasme jalan fowler
- RR : 40 x/ menit
07.02 2. Melakukan
napas (00031)
WIB pemasangan ETT - SPO2 : 100 %
No. 7 dengan
- Terpasang
kedalaman 20 cm
R/ klien terpasang Ventilator
ETT
- Bunyi nafas ronkhi
3. Mengidentifikasi
kebutuhan aktual kering
07.05 atau potensial klien
- Terdapat sputum
WIB untuk memasukan
alat membuka jalan berwarna merah
napas
kecoklatan
R/ RR : 42x/m,
SpO2 : 87 % - Konsistensi kental
4. Mengauskultasi
A : Masalah belum
suara napas, catat
area yang teratasi
07.07 ventilasinya
P : Intervensi
WIB menurun atau tidak
ada dan adanya dilanjutkan
suara tambahan
R/ bunyi nafas  Mengatur Posisi
klien untuk
Ronchi
memaksimalkan
5. Melakukan
ventilasi
penyedotan melalui
endotrakea atau  Mengidentifikasi
07.10 nasotrakea kebutuhan aktual
WIB sebagaimana atau potensial klien
mestinya untuk memasukan
R/ suction terdapat alat membuka jalan
sputum berwarna napas
merah kecoklatan  Mengauskultasi
07.20 6. Memonitor status suara napas, catat
area yang

57
 WIB pernapasan dan ventilasinya
oksigenasi menurun atau tidak
sebagaimana ada dan adanya
mestinya suara tambahan
R/ RR : 40x/m,  Melakukan
SpO2 : 100 % penyedotan melalui
Terpasang NRM endotrakea atau
Ventilator nasotrakea
sebagaimana
mestinya
 Memonitor status
pernapasan dan
oksigenasi
sebagaimana
mestinya

2. Hipertermi SHIFT PAGI JAM 13.30 WIB

JAM 07.00-14.00 WIB S:-
berhubungan
Perawatan demam O:
dengan Iskemia (3740) - Kesadaran coma
08.00 1. Memantau suhu dan
otak (00007) - GCS:3(E:1, V:1,
WIB tanda-tanda vital
R/ - TTV M:1)
TD : 156/ 98
- TTV
mmHg
T : 40,2ᵒC TD : 120/ 90
HR : 107 x/ menit
mmHg
RR : 40 x/ menit
08.05 4. Memonitor warna T : 40,3◦C
WIB kulit dan suhu
HR : 100 x/ menit
R/ Warna kulit
tampak kemerahan, RR : 42 x/ menit
seluruh tubuh teraba
- Tubuh teraba panas
panas
08.07 5. Memantau - Kulit tampak
WIB komplikasi-
kemerahan
komplikasi yang
berhubungan A : Masalah belum
dengan demam
teratasi
serta tanda dan
gejala kondisi P : Lanjutkan
penyebab demam
Intervensi
R/ Klien coma GCS
3 (E1,V1,M1), Perawatan demam
terpasang ventilator (3740)
08.10 6. Menutup pasien  Memantau suhu dan
WIB dengan selimut atau tanda-tanda vital
pakaian ringan,  Memonitor warna
tergantung pada kulit dan suhu
fase demam  Memantau
R/ Klien terpasang komplikasi-
selimut hangat komplikasi yang
untuk fase dingin. berhubungan dengan

58
 demam serta tanda
08.12 7. Memfasilitas tidur, dan gejala kondisi
WIB terapkan penyebab demam
pembatasan  Menutup pasien
aktivitas : jika dengan selimut atau
diperlukan pakaian ringan,
R/ Klien tirah tergantung pada fase
baring demam.
08.15 8. Memberikan  Memfasilitas tidur,
WIB oksigen yang sesuai terapkan pembatasan
R/ Klien terpasang aktivitas : jika
ventilator diperlukan
09.00 9. Memberi obat atau  Memberikan oksigen
WIB cairan IV yang sesuai
R/ Parasetamol  Memberi obat atau
Flash 1 gram cairan IV
Intravena Manajemen cairan
Manajemen cairan (4120)
(4120)  Menjaga intake /
11.00 1. Menjaga intake / asupan yang akurat
WIB asupan yang akurat dan catat output
dan catat output (pasien)
(pasien)  Memberikan cairan
R/ intake Susu 200 dengan tepat
cc
 Memonitor status
11.05 2. Memberikan cairan
hidrasi
WIB dengan tepat
R/ Terpasang IVFD
asering 20 tpm,
11.07 3. Memonitor status
WIB hidrasi
R/ Mukosa bibir
tampak kering

3. Hambatan SHIFT PAGI JAM 13.30 WIB

JAM 07.00-14.00 WIB S : -
mobilitas fisik
Latihan : gerakan
O:
berhubungan sendi (ROM) (0224)
09.00 1. Mengkaji  Kesadaran
dengan gangguan
WIB
kemampuan klien coma
neuromuskular
dalam melakukan
(00085)  GCS:3(E:1,
mobilitas fisik
R/ Klien bedrest V:1, M:1)
total, kesadaran  Klien tampak
coma, GCS 3
09.05 lemah
2. Menjelaskan kepada
WIB  Klien bedrest
klien dan keluarga
manfaat latihan total
R/ keluarga tampak
 ADL klien
mengerti
dibantu oleh

59
 3. Menjaga keamanan perawat
09.06 klien  Kekuatan otot
WIB R/ Terpasang bed
rail pada kedua sisi 1 1
1 1
tempat tidur
A : Masalah belum
4. Membantu klien teratasi
09.10 untuk P : Intervensi
WIB mengoptimalkan dilanjutkan
gerak sendi pasif  Kaji kemampuan
maupun aktif. klien dalam
R/ Kesadaran klien melakukan
coma mobilitas fisik
 Jelaskan kepada
klien dan keluarga
manfaat latihan
 Jaga keamanan
klien
 Bantu klien utk
mengoptimalkan
gerak sendi pasif
manpun aktif.
 Beri reinforcement
positif setiap
kemajuan
4. Defisit perawatan SHIFT PAGI JAM 13.30 WIB
JAM 07.00-14.00 WIB S : -
diri : mandi
Bantuan perawatan O:
berhubungan diri (1800) - Kesadaran coma
08.00 1. Memonitor tingkat - GCS:3(E:1, V:1,
dengan gangguan
WIB kebersihan diri M:1)
faktor6 pasien - Badan tidak bau
R/ klien tampak lagi
0neuromuscular
kotor, badan bau, - Wajah tampak
(00108) wajah kusam, cerah
rambut kusut - Klien tampak
08.03 2. Memonitor bedrest total
WIB kebutuhan klien A : Masalah belum
terkait dengan teratasi
aktivitas perawatan P : Intervensi
diri (mandi, dilanjutkan
berpakaian, makan,  Monitor tingkat
eliminasi) kebersihan diri
R/ Kesadaran coma, pasien
GCS 3  Monitor
08.05 3. Memberikan kebutuhan klien
WIB lingkungan dan terkait dengan
terapeutik dengan aktivitas
memastikan perawatan diri
lingkungan hangat (mandi,

60
 santai dan tertutup berpakaian,
R/ lingkungan makan,
tertutup, jam eliminasi)
kunjung dibatasi  Berikan
08.10 4. Memberikan lingkungan dan
WIB perawatan terapeutik
kebersihan pribadi dengan
misalnya, memstikan
penggunaan lingkungan
antiseptic sabun dan hangat santai
alat kebersihan dan tertutup
mulut  Berikan
R/ klien diseka oleh perawatan
perawat kebersihan
pribadi
misalnya,
penggunaan
antiseptic sabun
dan alat
kebersihan
mulut

5. Kerusakan SHIFT PAGI JAM 13.30 WIB

JAM 07.00-14.00 WIB S :-
integritas kulit
Pengaturan posisi O:
berhubungan (0840) - Kesadaran
09.15 1. Melakukan coma
dengan faktor
WIB perawatan luka - GCS : 3(E:1,
mekanik R/ luka tampak V:1, M:1)
merah, kering - TD : 120/90
(imobilitas fisik)
09.20 2. Menempatkan Klien mmHg
(00046) WIB diatas matras atau - HR :
tempat tidur 100x/menit
terapeutik - RR : 40 x/menit
R/ Klien tempak - T : 40,3ᵒC
baring di bed yang - SPO2 : 100%
fleksibel naik atau - Luka tampak
turun (seluruh atau merah, luka
bagian kepala/ kaki) tampak kering
09.23 3. Memberikan matras - Panjang luka ±
WIB yang lembut 5 cm
R/ Klien berbaring A : Masalah belum
diatas matras yang teratasi
lembut P : Intervensi
09.25 4. Memposisikan dilanjutkan
WIB Klien untuk  Tempatkan
memfasilitasi pasien diatas
ventilasi atau matras atau
perpusi tempat tidur
R/ Posisi klien terapeutik
semifowler  Berikan matras
09.27 5. Meminimalisir yang lembut

61
 WIB gesekan dan cedera  Posisikan pasien
ketika untuk
memposisikan dan memfasilitasi
membalikan tubuh ventilasi atau
klien perpusi
R/ Mereposisikan  Meminimalisir
tubuh klien dengan gesekan dan
hati-hati cedera ketika
09.30 6. Mereposisi tubuh memposisikan
WIB klien tiap 2 jam dan membalikan
R/ klien tampak tubuh pasien
miring kanan dan  Balikan pasien
miring kiri yang tidak sadar
setiap 2 jam atau
sesuai jadwal
 Balikan tubuh
pasien sesuai
dengan kondisi
kulit

6 Risiko SHIFT PAGI JAM 13.30 WIB

JAM 07.00-14.00 WIB S :-
ketidakefektifan
Monitor Neurologi O:
perfusi jaringan (2620) - Kesadaran
09.35 1. Memantau ukuran coma
serebral faktor
WIB pupil, bentuk, - GCS : 3(E:1,
risiko gangguan kesimetrisan dan V:1, M:1)
reaktivitas - TD : 120/90
serebrovaskuler
R/ ukuran pupil 2 mmHg
(00201) mm, bentuk bulat, - HR :
simetris kiri dan 100x/menit
kanan, isokor - RR : 40 x/menit
09.40 2. Memonitor tingkat - T : 40,3ᵒC
WIB kesadaran - SPO2 : 100%
R/ GCS 3 (E1, V1, A : Masalah belum
M1), Coma teratasi
09.43 3. Memonitor tanda- P : Intervensi
WIB tanda vital dilanjutkan
R/ TTV 1. Pantau ukurn
TD : 156/ 98 pupil, bentuk,
mmHg kesimetrisan
T : 40,2ᵒC dan reaktivitas
HR : 107 x/ menit 2. Monitor tingkat
RR : 42 x/ menit kesadaran
09.45 4. Memonitor status 3. Monitor tanda-
WIB pernafasan tanda vital
R/ RR : 42 x/ m, (tekanan darah,
SpO2 : 100 % suhu, denyut
09.43 5. Memonitor respon nadi dan
WIB terhadap obat respirasi)
R/ Klien tidak ada 4. Monitor status
alergi terhadap pernafasan
obat (tingkat

62
 oksimetri,
kedalaman, pola
dan laju
pernafasan dan
usaha bernafas)
5. Monitor respon
terhadap obat

7 Risiko infeksi SHIFT PAGI JAM 13.30 WIB

JAM 07.00-14.00 WIB S :-
faktor risiko
Kontrol infeksi O:
gangguan (6540) : - Kesadaran
10.00 1. Membatasi jumlah coma
integritas kulit
WIB pengunjung - GCS 3
dan imunosepresi R/ Pengujung - Klien bedrest
dibatasi hanya - Terdapat luka
(00004)
untuk 2 orang, jam dekubitus di
kunjung terbatas. bokong kiri ±
10.02 2. Mencuci tangan 5cm
WIB sebelum dan - Luka tampak
sesudah kegiatan merah,kering
perawatan pasien A : Masalah belum
R/ perawat teratasi
mencuci tangan P : Intervensi
sebelum dan dilanjutkan
sesudah Kontrol infeksi
melakukan (6540) :
tindakan  Bersihkan
keperawatan lingkungan dengan
10.05 3. Menggunakan baik setelah
WIB sabun anti digunakan untuk
mikroba untuk setiap pasien
cuci tangan yang  Batasi jumlah
sesuai pengunjung
R/ Perawat cuci  Cuci tangan
tangan sebelum dan
menggunakan sesudah kegiatan
hand drub perawatan pasien
10.07 4. Memakai sarung  Gunakan sabun anti
WIB tangan mikroba untuk cuci
sebagaimana tangan yang sesuai
dianjurkan oleh  Pakai sarung tangan
kebijakan sebagaimana
pencegahan dianjurkan oleh
universal kebijakan
R/ Perawat pencegahan
menggunakan universal
hand scoon  Gunakan katerisasi
10.10 5. menggunakan intermitten untuk
WIB katerisasi mengurangi
intermitten untuk kejadian infeksi
mengurangi kandung kemih
kejadian infeksi

63
 kandung kemih  Berikan terapi
R/ Klien terpasang antibiotik yang
DC sesuai
10.15 6. Memberikan
WIB terapi antibiotik
yang sesuai
R/ ceftriaxone 1
gram/ 12 jam,
Intravena

Nama pasien : Tn.K Diagonsa Medis : SNH

Jenis kelamin : Laki-laki No.Med Record : 05.09.03

64
 Kamar/bed : B1 Hari/Tanggal : Rabu, 04/03/2020

NO Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan Perawat
1. Ketidakefektifan SHIFT SORE JAM 15.45 WIB
JAM 14.00-21.00 WIB S:-
bersihan jalan
Manajemen jalan O:
nafas napas (3140)
 Nadi tidak
14.15 1. Mengatur Posisi
berhubungan
WIB klien untuk teraba
dengan Eksudat memaksimalkan
ventilasi  Napas tidak
dalam alveoli dan
R/ Klien posisi semi ada
spasme jalan fowler
14.20 2. Mengidentifikasi  Pupil midriasis
napas (00031)
WIB kebutuhan aktual total
atau potensial klien
untuk memasukan  Akral teraba
alat membuka jalan dingin
napas
R/ dilakukan A : Masalah belum
pemasangan ETT teratasi
no.7 dengan
kedalaman batas P : Intervensi
bibir 21 cm. dihentikan, klien
RR : 40x/m, SpO2:
100 % meninggal dunia
14.23 3. Mengauskultasi
WIB suara napas, catat
area yang
ventilasinya
menurun atau tidak
ada dan adanya
suara tambahan
R/ bunyi nafas
Ronchi
14.30 4. Melakukan
WIB penyedotan melalui
endotrakea atau
nasotrakea
sebagaimana
mestinya
R/ suction terdapat
Sputum
14.35 5. Memonitor status
WIB pernapasan dan
oksigenasi
sebagaimana
mestinya
R/ RR : 42x/m,
SpO2 : 92 %
Terpasang NRM 10

65
 Lpm

15.42 6. Memonitor TTV

WIB R/ monitor tampak
asistol, klien
tampak apnoe.
15.43 7. Melakukan RJP
WIB sebanyak 5 siklus
selama 2
R/ klien tidak ada
respon

BAB IV
PEMBAHASAN

66
 Pada bab ini kelompok 1 akan membahas persamaan dan kesenjangan yang
ada pada “ Asuhan Keperawatan Pada Tn . K Dengan Stroke Non Hemoragik Di
Ruang ICU Rumah Sakit Umum Daerah Depati Bahrin Sungailiat Tahun 2020 “.
Berdasarkan pengkajian yang kelompok 1 lakukan pada Tn. K selama 2 hari mulai
tanggal 3-4 Maret 2020, kelompok 1 mengangkat 7 diagnosa keperawatan
berdasarkan data-data yang pendukung yang ditemukan. Dalam pembahasan ini
kelompok 1 akan membaginya dalam 5 langkah dari proses keperawatan yaitu
pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi.

A. Pengkajian
Pada saat melakukan pengkajian kelompok 1 menggunakan pedoman pada
format pengkajian asuhan keperawatan yang telah ada dan kelompok 1 tidak
menemukan hambatan atau masalah, keluarga klien kooperatif memberikan
keterangan yang diperlukan. Kelompok 1 menggunakan metode yang dapat
mencakup seluruh aspek yang harus dikaji antara lain bio-psiko-sosial-spritual
dan kultural yang dapat membantu kelompok 1 dalam memperoleh data fokus
yang menunjang pada kasus stroke non hemoragik. Dari pengkajian pada tanggal
3 Maret 2020 didapatkan data dari pengkajian aspek bio : data subjektif meliputi :
keluhan utama klien tampak sesak. Klien pindahan dari ruang Garuda ke ruang
ICU dengan keluhan penurunan kesadaran, GCS 5(E: 2, V:1, M: 2), kesadaran
sopor, RR: 42 x/ menit. Pada saat di ICU, klien tampak sesak, bunyi nafas ronchi
kering, kesadaran coma, GCS 3 (E:1, V: 1, M: 1), TD: 146/108 mmHg, T: 40,2
C, RR: 42 x/ menit, spO2: 92 %.
Pada pengkajian aspek psiko-sosial-kultural-spiritual kelompok 1 tidak
memaparkan lebih terinci karena tidak ada masalah didalam aspek-aspek tersebut.
Pembahasan : hasil pengkajian yang ditemukan kelompok 1 dalam melakukan
pengkajian pada tanggal 3 Maret 2020 sudah sesuai dengan apa yang ada diteori.
Sehingga tidak terjadi kesenjangan antara teori dan praktek.

B. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan data pengkajian yang didapatkan, kelompok 1 menegakkan sebagai
berikut :
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan Eksudat dalam
alveoli dan spasme jalan napas (00031)
2. Hipertermi berhubungan dengan Iskemia otak (00007)

67
 3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular
(00085)
4. Defisit perawatan diri : mandi berhubungan dengan gangguan
neuromuskular (00108)
5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik (imobilitas
fisik) (00046)

6. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral faktor risiko gangguan

serebrovaskuler (00201)
7. Risiko infeksi faktor risiko gangguan integritas kulit dan imunosepresi
(00004)

Untuk mempermudah dalam memahami pada pembahasan ini maka

kelompok 1 menyusun sesuai dengan diagnosa keperawatan yang ada pada Tn. K
dilanjutkan dengan intervensi, implementasi, serta evaluasi dari masing-masing
diagnosa.
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan Eksudat dalam
alveoli dan spasme jalan napas (00031)
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas adalah ketidakmampuan membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran nafas untuk mempertahankan bersihan
jalan nafas.
b. Alasan diagnosa ditegakkan
Diagnosa ini ditegakkan karena pada pasien ditemukan klien tampak sesak,
kesadaran coma, GCS 3, RR: 42 x/menit, spO2 : 92%, bunyi nafas ronchi
kering, terdapat sputum berwarna kuning kecoklatan, konsistensi kental,
pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan, irama tidak teratur.
c. Cara memprioritaskan masalah Diagnosa ini menjadi prioritas pertama
karena dapat menimbulkan banyak masalah, selain itu karena pada
penanganan pertama pada kasus kegawatdaruratan dan kritis, penanganan
pertama berfokus pada airway.

2. Hipertermi berhubungan dengan Iskemia otak (00007)

a. Hipertermi adalah suhu inti tubuh diatas kisaran normal diurnal karena
kegagalan termoregulasi.

b. Alasan diagnosa ini tegakkan

68
 Diagnosa ini di angkat karena kelompok 1 menemukan data objektif:
seluruh tubuh teraba panas, T: 40,1 C
c. Cara Memprioritaskan masalah
Diagnosa ini menjadi prioritas kedua karena menurut Hierarki
Kebutuhan Dasar Manusia Maslow kebutuhan rasa aman dan nyaman
merupakan kebutuhan yang kedua setelah kebutuhan fisiologis, dengan
adanya peningkatan suhu tubuh akan memberikan rasa ketidaknyamanan pada
klien.

3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular

(00085)
a. Pengertian Hambatan mobilitas fisik adalah keterbatasan dalam Gerakan fisik
atau satu atau lebih ekstremitas secara mandiri atau terarah.
b. Alasan diagnosa ditegakan
Diagnosa ini ditegakan karena pada klien ditemukan data objektif: kesadaran
klien coma, GCS: 3, klien tampak lemah, klien bedrest total, ADLs klien
dibantu oleh perawat, kekuatan otot setiap ekstremitas 1.
c. Diagnosa ini menjadi prioritas ketiga karena kesadaran klien koma, sehingga
untuk kebutuhan ADLs klien dibantu seluruhnya oleh perawat.

4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskuler

a. Pengertian Defisit perawatan diri adalah hambatan kemampuan untuk
melakukan dan memenuhi aktifitas hygiene.
b. Alasan diagnosa ditegakan
kelompok 1 menengakan diagnosa ini karena pada klien ditemukan data
objektif: klien tampak lemas, kesadaran coma, GCS: 3 dan aktivitas
dibantu perawat, personal hygiene klien tamak kotor, badan berbau, muka
kusam, rambut kusut.
c. Cara memprioritaskan masalah
Kelompok 1 memprioritaskan diagnosa ini menjadi prioritas ke empat
karena pada saat pengkajian tanggal 3 Maret 2020 didapatkan data klien
tidak bisa merawat diri karena klien mengalami penurunan kesadaran
apabila jika tidak diatasi akan mengganggu harga diri klien, kerusakan
integritas kulit dan gatal gatal.

69
5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik (imobilitas fisik)
a. Kerusakan integritas kulit adalah kerusakan epidermis atau dermis yang
dapat mengganggu kesehatan.
b. Alasan diagnosa ditegakkan
Diagnosa ini ditegakan karena pada klien ditemukan data objektif: tampak
bedrest, kesadaran coma, GCS: 3, terdapat luka decubitus dengan Panjang ±
5 cm, luka tampak kering, merah.
c. Diagnosa ini menjadi prioritas kelima karena kerusakan integritas kulit jika
tidak diatasi akan menimbulkan masalah baru dan komplikasi pada klien
seperti luka tekan/ dekubitus yang juga akan berdampak pada rasa aman dan
nyaman serta berdampak pada harga diri klien.

6. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral faktor risiko gangguan

serebrovaskuler
a. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral adalah rentan mengalami
penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat mengganggu kesehatan.
b. Alasan diagnosa ditegakkan
Diagnosa ini ditegakkan karena ada klien ditemukan data objektif: kesadaran
klien koma dengan GCS: 3, TD: 146/108 mmHg, HR: 156 x/ menit, RR: 42
x/ menit, T: 40,1 C, spO2: 92 %.
c. Diagnosa ini menjadi prioritas ketujuh karena jika tidak ditangani akan
terjadi komplikasi lainnya.

7. Risiko infeksi faktor risiko gangguan integritas kulit dan imunosepresi

a. Risiko infeksi adalah rentan mengalami infasi dan multiplikasi organisme
patogenik yang dapat mengganggu kesehatan.
b. Alasan diagnosa ditegakkan
Diagnosa ini ditegakkan karena pada klien ditemukan data objektif: T: 40, 1
C, leukosit 11.300. Data tersebut menunjukkan adanya tanda-tanda infeksi.
c. Diagnosa ini menjadi perioritas keenam karena jika tidak ditangani maka
infeksi akan terjadi yang akan mengakibatkan terjadinya komplikasi.

Ada 2 diagnosa teoritis yang tidak terdapat pada kien. Adapun diagnosa
keperawatan hambatan komunikasi verbal tidak diangkat karena tidak bisa dikaji
dan untuk implementasinya sulit untuk dilakukan karena klien dalam kondisi

70
 koma, sedangkan ketidakefektifan pola nafas tidak diangkat kelompok pada kasus
klien karena untuk implementasi ditemukan sama dengan implementasi pada
diagnosa ketidakefektifan bersihan jalan nafas. Kelompok hanya mengangkat
diagnosa yang merupakan prioritas utama.

C. Intervensi
1. Diagnosa ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan Eksudat
dalam alveoli dan spasme jalan napas (00031)

Intervensi yang kelompok kami rencanakan untuk mengatasi

diagnosa yang pertama dengan tujuan bersihan jalan nafas efektif setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam dengan kriteria hasil sebagai
berikut : frekuensi pernafasan dalam batas normal, tidak ada suara nafas
tambahan, tidak ada akumulasi sputum. Intervensi yang dilakukan : Atur posisi
klien untuk memaksimalkan ventilasi, identfikasi kebutuhan actual ataupun
potensial klien untuk memasukkan alat membuka jalan nafa, Auskultasi suara
nafas, catat area yang ventilasinya menurun atau tidak ada dan adanya suara
tambahan, Lakukan penyedotan melalui endotrakea sebagaimana mestinya,
Lakukan pemasangan ETT, dan Monitor status pernafasan dan oksigenasi
sebagaimana mestinya.

2. Diagnosa Hipertermi berhubungan dengan iskemia otak (00007)

Intervensi yang kelompok kami rencanakan untuk mengatasi diagnosa

yang pertama dengan tujuan hipertermi teratasi, setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam dengan kriteria hasil sebagai berikut : frekuensi
denyut jantung dalam batas normal, frekuensi denyut nadi dalam batas normal,
tidak ada perubahan warna kulit, intake cairan adekuat, membran mukosa
lembab, output urine jernih kekuningan. Intervensi yang dilakukan : pantau
suhu dan TTV, monitor warna kulit dan suhu, pantau komplikasi-komplikasi
yang berhubungan dengan demam serta tanda dan gejala kondisi penyebab
demam, tutup pasien dengan selimut atau pakaian ringan, tergantung fase
demam pasien, fasilitasi tidur, terapkan batasan aktifitas, berikan oksigen yang
sesuai, beri obat atau cairan IV, jaga intake/asupan yang akurat dan catat
output, berikan cairan dengan tepat, monitor status hidrasi.

3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromaskular

71
 (00085).
Intervensi yang kelompok rencanakan untuk mengatasi diagnosa
yang ketiga dengan tujuan hambatan mobilitas fisik teratasi, setelah
dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam dengan kriteria hasil sebagai
berikut : tingkatkan fungsi dan kekuatan otot, ROM aktif/pasif meningkat,
perubahan posisi adekuat, fungsi motorik meningkat. Intervensi yang
dilakukan : kaji kemampuan klien dalam melakukan mobilitas fisik, jelaskan
kepada klien dan keluarga manfaat latihan, jaga keamanan klien, bantu klien
untuk mengoptimalkan gerak sendi aktif maupun pasif.

4. Defisit perawatan diri : mandi berhubungan dengan neuromaskular (00108)

Intervensi yang kelompok rencanakan untuk mengatasi diagnosa
yang keempat dengan tujuan masalah perawatan diri terpenuhi, setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam dengan kriteria hasil
sebagai berikut : kulit tampak bersih, hidung klien tampak bersih, rambut
tampak bersih. Intervensi yang dilakukan : monitor tingkat kebersihan diri
pasien, monitor kebutuhan diri klien terkait dengan aktivitas perawatan diri
(Mandi, berpakaian, makan, eliminasi), berikan lingkungan yang terapeutik
dengan memastikan lingkungan hangat, santai dan tertutup, berikan
perawatan kebersihan pribadi misalnya, penggunaan anti septic sabun dan
alat kebersihan mulut.

5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik (immobilitas

fisik) (00046)
Intervensi yang kelompok rencanakan untuk mengatasi diagnosa
yang kelima dengan tujuan kerusakan integritas kulit klien teratasi, setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam dengan kriteria hasil
sebagai berikut : tidak ada luka dekubitus pada kulit, tidak ada pengelupasan
pada kulit, tidak ada eritema, tidak ada nekrosis. Intervensi yang dilakukan :
lakukan perawatan luka : tempatkan klien diatas matras atau tempat tidur
terapeutik, berikan matras yang lembut, posisikan klien untuk memfasilitasi
ventilasi atau perfusi, minimalisir gesekan dan cedera ketika memposisikan
dan mengembalikan tubuh klien, reposisi tubuh klien tiap 2 jam.

6. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral factor risiko gangguan

72
 serebrovaskuler (00201).
Intervensi yang kelompok kami rencanakan untuk mengatasi
diagnosa yang keenam dengan tujuan perfusi jaringan : serebral dapat
dipertahankan, setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam
dengan kriteria hasil sebagai berikut : tidak ada tanda-tanda peningkatan
tekanan Intra kranial, tekanan darah sistolik dan diastolic dalam batas
normal, ada peningkatan kesadaran. Intervensi yang dilakukan : pantau
ukuran pupil, bentuk, kesimetrisan dan reaktifitas, monitor tingkat
kesadaran, monitor TTV, monitor status pernafasan, monitor respon
terhadap obat.

7. Risiko infeksi factor risiko gangguan integritas dan imunosepresi (00004).

Intervensi yang kelompok kami rencanakan untuk mengatasi
diagnosa yang ketujuh dengan tujuan infeksi tidak terjadi, setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 2x24 jam dengan kriteria hasil sebagai berikut
: tidak ada kemerahan, tidak ada cairan atau luka yang berbau busuk, tidak
ada demam, tidak ada hipotermia, tidak ada nyeri, tidak ada peningkatan
jumlah sel darah putih. Intervensi yang dilakukan : batasi jumlah
pengunjung, cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan pasien,
gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan yang sesuai, pakai sarung
tangan sebagaimana dianjurkan oleh kebijakan pencegahan universal,
gunakan katerisasi intermitten menggunakan katerisasi intermitten untuk
mengurangi kejadian infeksi kandung kemih, berikan terapi antibiotik yang
sesuai.

D. Implementasi
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan eksudat dalam
alveoli dan spasme jalan nafas (00031)
Implementasi yang dilakukan pada tanggal 3-4 Maret 2020 untuk
mengatasi diagnosa ke-1 implementasinya adalah: 1.Manajemen jalan nafas
(3140) : mengatur posisi klien untuk memaksimalkan ventilasi,
mengidentifikasi kebutuhan aktual atau potensial klien untuk memasukkan
alat membuka jalan nafas, Melakukan pemasangan ETT No. 7 dengan
kedalaman 7 cm, mengauskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya
atau tidak ada dan adanya suara tambahan, melakukan penyedotan melalui

73
 endotrakea atau nasotrakea sebagaimana mestinya, memonitor status
pernafasan dan oksigenisasi sebagaimana mestinya .

2. Hipertermi berhubungan dengan iskemia otak (00007)

Implementasi yang dilakukan pada tanggal 3-4 Maret 2020 untuk
mengatasi diagnosa ke-2 implementasinya adalah sebagai berikut: 1.
Perawatan demam (3740) : memantau suhu dan tanda-tanda vital, memonitor
warna kulit dan suhu, memantau komplikasi-komplikasi yang berhubungan
dengan demam serta tanda dan gejala kondisi penyebab demam, menutup
pasien dengan selimut atau pakaian ringan, tergantung fase demam pasien,
memfasilitasi tidur, terapkan batasan aktifitas, memberikan oksigen yang
sesuai, memberi obat atau cairan IV, menjaga intake/asupan yang akurat dan
catat output, memberikan cairan dengan tepat, memonitor status hidrasi.

3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromaskular

(00085).
Implementasi yang dilakukan pada tanggal 3-4 Maret 2020 untuk
mengatasi diagnosa ke-3 implementasinya adalah sebagai berikut: Latihan :
gerakan sendi (ROM) (00024) : mengkaji kemampuan klien dalam melakukan
mobilitas fisik, menjelaskan kepada klien dan keluarga manfaat latihan,
menjaga keamanan klien, membantu klien untuk mengoptimalkan gerak sendi
aktif maupun pasif.

4. Defisit perawatan diri : mandi berhubungan dengan neuromaskular (00108)

Implementasi yang dilakukan pada tanggal 3-4 Maret 2020 untuk
mengatasi diagnosa ke-4 implementasinya adalah sebagai berikut: Bantuan
perawatan diri (1800) : memonitor tingkat kebersihan diri pasien, monitor
kebutuhan diri klien terkait dengan aktivitas perawatan diri (Mandi,
berpakaian, makan, eliminasi), memberikan lingkungan yang terapeutik
dengan memastikan lingkungan hangat, santai dan tertutup, memberikan
perawatan kebersihan pribadi misalnya, penggunaan anti septik sabun dan alat
kebersihan mulut.

5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik (immobilitas

74
 fisik) (00046)
Implementasi yang dilakukan pada tanggal 3-4 Maret 2020 untuk
mengatasi diagnosa ke-5 implementasinya adalah sebagai berikut: Pengaturan
posisi (0840) : menempatkan klien diatas matras atau tempat tidur terapeutik,
memberikan matras yang lembut, memposisikan klien untuk memfasilitasi
ventilasi atau perfusi, meminimalisir gesekan dan cedera ketika memposisikan
dan mengembalikan tubuh klien, mereposisi tubuh klien tiap 2 jam.

6. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral factor risiko gangguan

serebrovaskuler (00201).
Implementasi yang dilakukan pada tanggal 3-4 Maret 2020 untuk
mengatasi diagnosa ke-6 implementasinya adalah sebagai berikut: Monitor
neurologi (2620): memantau ukuran pupil, bentuk, kesimetrisan dan
reaktifitas, memonitor tingkat kesadaran, memonitor TTV, memonitor status
pernafasan, memonitor respon terhadap obat.

7. Risiko infeksi faktor risiko gangguan integritas dan imunosepresi (00004).

Implementasi yang dilakukan pada tanggal 3-4 Maret 2020 untuk
mengatasi diagnosa ke-7 implementasinya adalah sebagai berikut : Kontrol
Infeksi (6540) : membatasi jumlah pengunjung, mencuci tangan sebelum
dan sesudah kegiatan perawatan pasien, menggunakan sabun antimikroba
untuk cuci tangan yang sesuai, pakai sarung tangan sebagaimana dianjurkan
oleh kebijakan pencegahan universal, menggunakan katerisasi intermitten
menggunakan katerisasi intermitten untuk mengurangi kejadian infeksi
kandung kemih, memberikan terapi antibiotik yang sesuai.
Pada BAB III (Tinjauan Kasus), ada 3 diagnosa yang tidak sama pada
BAB II (Tinjauan Teori), yaitu diagnosa bersihan jalan nafas tidak efektif,
hipertermi, dan risiko infeksi. Sebaliknya pada BAB II (Tinjauan Teori),
terdapat 3 diagnosa yang tidak sama dengan BAB III (Tinjauan Kasus) yaitu
diagnosa Nyeri Akut, hambatan komunikasi verbal dan ketidakefektifan pola
nafas.

E. Evaluasi
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan eksudat dalam
alveoli dan spasme jalan nafas (00031)

75
 Evaluasi yang dilakukan kelompok 1 selama dua hari melakukan
tindakan keperawatan sudah sesuai dengan proses keperawatan dengan tujuan
bersihan jalan nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
2x24 jam dengan kriteria hasil sebagai berikut : frekuensi pernafasan dalam
batas normal, tidak ada suara nafas tambahan, tidak ada akumulasi sputum.
Pada hari kedua dinas pagi kelompok menemukan data: S: -, O: kesadaran
coma, klien tampak sesak, GCS 3 (E:1, V:1, M:1) SPO2: 100%, RR: 40
x/menit, terpasang ventilator, bunyi nafas ronchi kering, terdapat sputum
berwarna merah kecoklatan, konsistensi kental. A: masalah belum teratasi. P:
lanjutkan intervensi. Sedangkan pada dinas sore jam 14.42 WIB klien tampak
apnoe, monitor menunjukkan asistole kemudian diberikan sulfat atropine 2
ampul dan dilakukan RJP sebanyak 5 siklus selama 2 menit, tetapi klien tidak
ada respon, nadi tidak ada, nafas tidak ada, pupil midrisasi total dan akral
teraba dingin. Intervensi dihentikan, jam 15.45 WIB Klien dinyatakan
meninggal dunia oleh dokter.

2. Diagnosa Hipertermi berhubungan dengan iskemia otak (00007)

Evaluasi yang dilakukan kelompok 1 selama dua hari melakukan

tindakan keperawatan sudah sesuai dengan proses keperawatan dengan tujuan
hipertermi teratasi, setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam
dengan kriteria hasil sebagai berikut : frekuensi denyut jantung dalam batas
normal, frekuensi denyut nadi dalam batas normal, tidak ada perubahan
warna kulit, intake cairan adekuat, membran mukosa lembab, output urine
jernih kekuningan. Pada hari kedua dinas pagi kelompok menemukan data: S:
-, O: kesadaran coma, TD : 120/90 mmhg, T : 40,3 °C, HR : 100x/m, RR: 42
x/m, GCS 3 (E:1, V:1, M:1), tubuh teraba panas, kulit tampak kemerahan. A:
masalah belum teratasi. P: lanjutkan intervensi. Sedangkan pada dinas sore
jam 14.42 WIB klien tampak apnoe, monitor menunjukkan asistole kemudian
diberikan sulfat atropine 2 ampul dan dilakukan RJP sebanyak 5 siklus
selama 2 menit, tetapi klien tidak ada respon, nadi tidak ada, nafas tidak ada,
pupil midrisasi total dan akral teraba dingin. Intervensi dihentikan, jam 15.45
WIB Klien dinyatakan meninggal dunia oleh dokter.

3. Diagnosa Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan

neuromaskular (00085).
Evaluasi yang dilakukan kelompok 1 selama dua hari melakukan

76
 tindakan keperawatan sudah sesuai dengan proses keperawatan dengan
tujuan hambatan mobilitas fisik teratasi, setelah dilakukan tindakan
keperawatan 2x24 jam dengan kriteria hasil sebagai berikut : tingkatkan
fungsi dan kekuatan otot, ROM aktif/pasif meningkat, perubahan posisi
adekuat, fungsi motorik meningkat. Pada hari kedua dinas pagi kelompok
menemukan data: S: -, O: kesadaran coma, GCS 3 (E:1, V:1, M:1), klien
tampak lemah, bedrest total, ADL klien dibantu oleh perawat, kekuatan otot
ektremitas atas dan bawah yaitu 1. A: masalah belum teratasi. P: lanjutkan
intervensi.

4. Defisit perawatan diri : Mandi berhubungan dengan gangguan

neuromuskuler (00108)
Evaluasi yang dilakukan kelompok I lakukan selama dua hari
melakukan tindakan keperawatan sudah sesuai adalah dengan tujuan masalah
perawatan diri terpenuhi, setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
2x24 jam dengan kriteria hasil sebagai berikut : kulit tampak bersih, hidung
klien tampak bersih, rambut tampak bersih. Pada hari kedua dinas pagi
kelompok menemukan data: S: -, O: kesadaran coma, GCS 3 (E:1, V:1,
M:1),badan tidak bau lagi, wajah tampak cerah, klien tampak bedrest total. A:
masalah belum teratasi. P: lanjutkan intervensi.

5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik (immobilitas

fisik) (00046)
Evaluasi yang dilakukan kelompok I lakukan selama dua hari
melakukan tindakan keperawatan sudah sesuai adalah dengan tujuan
kerusakan integritas kulit klien teratasi, setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24 jam dengan kriteria hasil sebagai berikut : tidak
ada luka dekubitus pada kulit, tidak ada pengelupasan pada kulit, tidak ada
eritema, tidak ada nekrosis. Pada hari kedua dinas pagi kelompok
menemukan data: S: -, O: kesadaran coma, GCS 3 (E:1, V:1, M:1) TD :
120/90 mmhg, T : 40,3 °C, HR : 100x/m, RR: 42 x/m, SPO2 : 100 %, luka
tampak merah dan kering, panjang luka ± 5 cm, A: masalah belum teratasi. P:
lanjutkan intervensi.

77
6. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral factor risiko gangguan
serebrovaskuler (00201).
Evaluasi yang dilakukan kelompok I lakukan selama dua hari
melakukan tindakan keperawatan sudah sesuai adalah dengan tujuan perfusi
jaringan : serebral dapat dipertahankan, setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24 jam dengan kriteria hasil sebagai berikut : tidak
ada tekanan Intra kranial, tidak ada tekanan darah sistolik dan diastolik, ada
peningkatan kesadaran. Pada hari kedua dinas pagi kelompok menemukan
data: S: -, O: kesadaran coma, GCS 3 (E:1, V:1, M:1) TD : 120/90 mmhg,
T : 40,3 °C, HR : 100x/m, RR: 42 x/m, SPO2 : 100 %, A: masalah belum
teratasi. P: lanjutkan intervensi.

7. Risiko infeksi faktor risiko gangguan integritas dan imunosepresi (00004).

Evaluasi yang dilakukan kelompok I lakukan selama dua hari
melakukan tindakan keperawatan sudah sesuai adalah dengan tujuan infeksi
tidak terjadi, setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam
dengan kriteria hasil sebagai berikut : tidak ada kemerahan, tidak ada cairan
atau luka yang berbau busuk, tidak ada demam, tidak ada hipotermia, tidak
ada nyeri, tidak ada peningkatan jumlah sel darah putih. Pada hari kedua
dinas pagi kelompok menemukan data: S: -, O: kesadaran coma, GCS 3
(E:1, V:1, M:1), klien bedrest, terdapat luka dekubitus pada bokong kiri ± 5
cm, luka tampak warna merah dan kering, A: masalah belum teratasi. P:
lanjutkan intervensi.

78
 BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Berdasarkan hasil pengkajian dan pembahasan yang dilakukan oleh
kelompok I tentang asuhan Keperawatan pada klien Tn. K Dengan Kasus “Stroke
Non Hemoragik” di Ruang ICU RSUD Depati Bahrin Sungailiat ditemukan
masalah keperawatan yaitu ketidakefektifan bersihan jalan nafas. Masalah
keperawatan yang ditemukan dirumuskan oleh kelompok I menjadi diagnosa
keperawatan.
Diagnosa keperawatan tersebut oleh kelompok dilakukan implementasi
keperawatan selama 2 hari. Hasilnya pada shift sore-pagi-sore, diagnosa
keperawatan belum teratasi. Intervensi dihentikan karena pada hari kedua shift
sore, klien meninggal dunia.

F. Saran
a. Bagi Rumah Sakit Umum Daerah Depati Bahrin Sungailiat
Makalah ini dapat memberikan masukan tentang asuhan keperawatan pada
klien Stroke Non Hemoragik dengan diagnosa medis Stroke Non Hemoragik.

b. Bagi Institusi
Makalah ini dapat dijadikan sebagai referensi untuk memperbanyak sumber-
sumber perpustakaan dengan diagnosa medis Stroke Non Hemoragik.

c. Bagi Mahasiswa/Mahasiswi
Untuk menambah wawasan, ilmu dan keterampilan dalam memberikan
asuhan keperawatan pada klien dengan Stroke Non Hemoragik.

DAFTAR PUSTAKA

79
Wijaya, A. S., & Putri, Y. M. (2013). KMB 2 Keperawatan Medikal Bedah
(Keperawatan Dewasa) (1st ed). Yogyakarta : Nuha Medika
Nasution, L. F., (2013). Stroke Non Hemoragik pada Laki-laki Usia 65 Tahun,
Medula Unila, 1 (3), 1-9
Andra, Yessie (2013). Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta : Nuha
Medika.
Andalia, dkk(2013). Tingkat Pengetahuan Keluarga Dalam Merawat Pasien
Stroke Ruang Merak II Di RSUD Arifin Achmad Pekan Baru 2013.
Jurnal.Univrab.ac.id.
Ayu Retno, dkk (2018). Perubahan Kemampuan Komunikasi Verbal Pasien
Stroke Iskemik Dengan Disartria Pasca LSVTLOUD Di RSI Jemur Sari
Surabaya. Diakses 19 September 2019 dari http://repository.unusa.ac.id.
Lia, dkk (2018). Implementasi Perawat Dalam Pemenuhan Kebutuhan Aktivitas
Sehari-Hari Pasien Stroke Di RS PKU Muhammadyah Yogyakarta Dan
RS PKU Muhammadyah Gamping. Jurnal Penelitian dan Pengembangan
Kesehatan, vol.2, N0.2, Agustus 2018.
Nanda (2015-2017). Nursing Diagnoses : Definitions & Classifications 2015-
2017. Jakarta : Buku Kedokteran EGC
M. Iqbal (2012). Pengaruh Latihan Gerak Terhadap Keseimbangan Pasien
Stroke Non Hemoragik. Diakses 19 September 2019 dari https://
journal.unnes.ac.id//index.php/kemas.
M. Sultan Anggiono (2018). Hubungan Dukungan Keluarga dengan Self Care
pada Pasien Stroke Non Hemoragik di RSUD Jombang. Skripsi. Oktober
Jombang
Taufiqurrohman, Merry (2016). Manfaat Pemberian Citicoline Pada Pasien
Stroke Non Hemoragik (SNH). Diakses 19 September 2019 dari https://
Repository.lppm.unila.ac.id.

80