PANDUAN HAK AKSES

REKAM MEDIS
RSGM IIK BHAKTI WIYATA

1
 RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT 16
INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA
Jl. KH. Wahid Hasyim 65 Kediri 64114
Telp : (0354) 774040 (hunting)773535 | Fax : (0354) 771539
Email : bhaktiwiyata@live.com | website :wwwiik.ac.id | facebook : iikbwkediri
11

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA
Nomor : 08/ RSGM/ PER.DIR / II / 2019
TENTANG

PANDUAN HAK AKSES REKAM MEDIS RUMAH SAKIT GIGI

DAN MULUT INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI

DIREKTUR RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI
WIYATA KEDIRI

Menimbang : a. bahwa untuk kepentingan pelayanan, penelitian, pendidikan dan

pembuatan laporan serta menjaga kerahasiaan rekam medis
pasien, diperlukan kemudahan hak akses rekam medis;
b. bahwa hak akses rekam medis merupakan hak istimewa yang
diberikan kepada pengguna untuk membuat, mengisi,
mengubah, melihat dan mengakses data rekam medis;
c. bahwa berdasarkan pertimbambangan sebagaimana dimaksud
huruf a dan b, maka perlu penyusunan Panduan Hak Akses
Rekam Medis yang ditetapkan dengan Peraturan Direktur;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan
1,5
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran
5. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2012 Tentang Rahasia Kedokteran
7. Kepmenkes 377/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi
Perekam medis dan Informasi kesehatan
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis

2
 10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 290/
MENKES/ PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1114/Menkes/ Per/
VIII/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian
Kesehatan
12. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 55/2013 tentang
Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2012 tentang
Akreditasi Rumah Sakit
14. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2014 tentang Sistem
Informasi Kesehatan

Memperhatikan I. Peraturan/Keputusan Rektor Rumah Sakit Gigi dan Mulut 1,5

Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Nomor 6 Tahun 2015
tentang SOTK Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu
Kesehatan Bhakti Wiyata.
II. Peraturan/Keputusan Rektor Rumah Sakit Gigi dan Mulut
Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Nomor
Kept.1002/UN23/OT.02/2015 tentang Pengelola Rumah Sakit
Gigi dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata

MEMUTUSKAN

Menetapkan : CAPSLOCK DAN BOLD

KESATU : PEMBERLAKUAN PANDUAN HAK AKSES REKAM
MEDIS RSGM IIK BHAKTI WIYATA KEDIRI SEBAGAI
MANA DIMAKSUD PADA PERATURAN DIREKTUR
KEDUA : Panduan hak akses rekam medis sebagaimana dimaksud pada
Diktum KESATU tercantum dalam lampiran Surat Keputusan ini
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Tembusan harus ada

Ditetapkan di : Kediri
Tanggal : 18 Maret 2019
Direktur RSGM IIK Bhakti Wiyata

3
 drg. Sahat Manampin Siahaan, MMRS
NIK. 2011.0414

4
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas berkat rahmat dan
bimbingan-Nya Panduan Hak Akses Rekam Medis ini dapat terselesaikan dengan baik. Panduan
Hak Akses Rekam Medis ini dibuat untuk mengatur hak akses yang diberikan kepada pengguna
untuk membuat, mengisi, mengubah, melihat dan mengakses rekam medis sehingga dapat
mewujudkan dan meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan
Bhakti Wiyata.
Kami menyadari bahwa dalam proses penyusunan Panduan Hak Akses Rekam Medis ini
masih jauh dari kesempurnaan baik materi maupun cara penulisannya. Maka dari itu kritik dan saran
yang bersifat membangun akan kami terima dengan tangan terbuka demi sempurnanya panduan ini.
Akhir kata kami berharap semoga Panduan Hak Akses Rekam Medis ini dapat mendukung
peningkatan mutu pelayanan di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata.

Kediri, 18 Maret 2019

Tim Penyusun

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ....................……………………………………………………………. i

DAFTAR ISI ..........…………………………………………………………………..……….....ii
BAB I DEFINISI…………….....………………………………………...…………......... 1
A. Rekam Medis..………………………………………………………..…………………1
B. Hak Akses...………………………………………………………………..……………1

BAB II RUANG LINGKUP…………………………………………..……………........ 2

BAB III TATA LAKSANA…...………………………………………………................3

BAB IV DOKUMENTASI..…...…………………………………………………...........7

ii
 BAB I
DEFINISI

A. Rekam Medis
Rekam medis disini diartikan “keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang
identitas, anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa, segala pelayanan dan tindakan
yang diberikan kepada psien termasuk pengobatan baik rawat jalan maupun gawat darurat”. Jika
diartikan secara dangkal, rekam medis seakan-akan hanya merupakan catatan dan dokumen
tentang keadaan pasien, namun jika dikaji lebih dalam rekam medis mempunyai makna yang
lebih luas daripada hanya sekedar catatan biasa. Didalam rekam medis tersebut tercermin
segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar didalam menentukan
tindakan lenih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan
kepada seorang pasien yang datang kerumah sakit.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan
pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem penyelenggaraan rekam
medis. Sedangkan kegiatan pencatatan sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada
penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis merupakan proses kegiatan
yang dimulai pada saat diterimanya pasien dirumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data
medis pasien selama pasien mendapatkan pelayanan medis dirumah sakit dan dilanjutkan
dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta
pengeluaran berkas rekam medis dari tempat penyimpanan untuk melayani/permintaan pasien
atau untuk keperluan lainnya

B. Hak Akses
Hak Akses adalah izin atau hak istimewa yang diberikan kepada pengguna untuk
membuat, mengisi, mengubah, melihat dan mengakses data rekam medis. Mengakses data
digunakan untuk kepentingan pelayanan, penelitian, pendidikan dan pembuatan laporan

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

Tenaga kesehatan yang mendapat Hak Akses Rekam Medis di RSGM IIK Bhakti Wiyata adalah :
a. Dokter Umum, Dokter Spesialis, Dokter Gigi, Dokter Gigi Spesialis, apoteker yang memiliki Surat
Ijin Praktek (SIP), Surat Penugasan Klinis (SPK), Rincian Kewenangan Klinis (RKK)
mendapatkan akses untuk dapat membuat, mengisi dan melihat rekam medis.
b. Tenaga medik perawat dan kesehatan lainnya yang secara langsung terlibat dalam pelayanan
pasien, meliputi : Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Labolatorium Klinik, Gizi, Anastesi,
Penata Rontgen, Farmasi, dan Rekam Medis yang memiliki Surat Ijin Praktek (SIP), Surat
Penugasan Klinis (SPK), Rincian Kewenangan Klinis (RKK), dan sudah disumpah mendapatkan
akses untuk dapat membuat, mengisi dam melihat rekam medis.
c. Mahasiswa praktek medis adalah mahasiswa keperawatan, kebidanan dan kedokteran.
Mahasiswa praktek non medik adalah farmasi, gizi, rekam medis, analis medis, radiologi, dll.
Mahasiswa yang sedang melakukan praktek kerja lapangan mendapat akses rekam medis untuk
kepentingan pendidikan dan penelitian dengan didampingi oleh petugas rekam medis berupa
melihat dan membaca tidak boleh mengisi, menggandakan dengan cara difotocopy dan di
kamera. Dengan syarat mereka meminta surat pengantar Admin untuk melakukan penelitian dan
pendidikan di RSGM IIK Bhakti Wiyata.
d. Tenaga medik yang tidak terlibat langsung dalam pengobatan pasien meliputi Ketua Komite
Medis, Tim Review Rekam Medis, Direktur Rumah Sakit, Wadir Pelayanan Medis dan
Keperawatan, Kepala Bidang Penunjang Medis, Kepala Bagian Keuangan, mendapatkan akses
hanya untuk melihat rekam medis.
e. Mahasiswa praktek kedokteran gigi yang sedang melakukan kepaniteraan klinik mendapat
akses rekam medis untuk kepentingan pendidikan, pelayanan dan penelitian dengan didampingi
oleh dokter senior atau dokter pembimbing yang bertanggungjawab terhadap pasien dan rekam
medis pasien. Dengan syarat mereka meminta surat dari Admin untuk melakukan penelitian di
RSGM IIK Bhakti Wiyata.
f. Petugas yang mempunyai hak akses masuk ruangan rekam medis hanya petugas rekam medis.

BAB III
TATA LAKSANA

2
RSGM IIK Bhakti Wiyata memiliki ketentuan – ketentuan tata laksana yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan dalam hak akses rekam medis yaitu :

1. Setiap informasi kesehatan pasien harus dijaga sebagai rahasia.

2. Secara umum dapat dikatakan bahwa menjaga sebagai rahasia berarti bahwa mengungkapkan
identitas maka tidak boleh mengungkapkan data medisnya, dan sebaliknya bila mengungkapkan
data medis maka tidak boleh mengungkapkan identitasnya.
3. Sarana kesehatan tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan cara
yang membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika sarana kesehatan itu sendiri akan
menggunakan untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.
4. Dokter yang merawat pasien beserta timnya setiap saat dapat mengakses informasi kesehatan
pasien tersebut dalam rangka melaksanakan pekerjaannya. Residen dan co-ass juga memiliki
hak akses tersebut untuk kepentingan pendidikan, pelayanan dan penelitian dengan didampingi
oleh dokter senior atau dokter pembimbing yang bertanggung jawab terhadap rekam medis akan
tetapi tidak diperbolehkan mengisi rekam medis
5. Dokter yang merawat pasien bertanggung jawab atas kelengkapan dan keakuratan pengisian
rekam medis.
6. Mahasiswa medis keperawatan dan non medis tidak diperkenankan mengisi rekam medis hanya
mengakses rekam medis untuk kepentingan pendidikan, dan penelitian dengan syarat mereka
meminta surat pengantar dari Admin untuk melakukan penelitian dan pendidikan RSGM IIK
Bhakti Wiyata.
7. Rumah sakit atau dokter yang bukan merawat pasien tidak diperkenankan mengakses rekam
medis pasien tanpa persetujuan atau surat kuasa pasien.
8. Dokter atau tenaga kesehatan lain yang memerlukan informasi kesehatan pasien untuk
kepentingan penelitian, atas ijin pimpinan sarana kesehatan dapat mengakses rekam medis
pasien tanpa memerlukan persetujuan pasien. Dalam hal ini identitas pasien harus dikaburkan.
9. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan lain untuk
memperoleh rekam medis.
10. Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab boleh dengan bebas berkonsultasi dengan
Rekam Medis dengan catatan yang ada hubungan pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan
dipihak staf rekam medis, maka persetujuan masuk ketempat rekam medis itu boleh ditolak dan
persoalannya hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun
salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala Rekam Medis,
yang akan bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika ada keragu-raguan. Tidak seorang
pun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit
(perkecualian : mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus dengan keluar atau
wali pasien yang mempunyai kepentingan yang syah).
11. Semua pencatatan harus ditandangani oleh dokter/tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan
kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal dilaksanakannya.

3
12. Pasien yang menginginkan informasi kesehatan tertentu secara tertulis harus mengajukan
permohonan tertulis yang ditujukan kepada dokter yang merawatnya atau pimpinan rumah sakit.
Dalam hal pasien yang tidak kompeten maka permohonan dapat diajukan oleh orang yang telah
diberi kuasa secara tertulis bermaterai.
13. Informasi kesehatan pasien diserahkan kepada pasien dalam bentuk keterangan (resume)
medis dengan pengesahan berupa paraf, tanggal dan stempel rumah sakit.
14. Rekam medis asli tidak diperkenankan dibawa keluar rumah sakit atau sarana kesehatan dan
mengcopy atau mengambil gambar/foto isi rekam medis.
15. Pihak lain selain pasien hanya dapat meminta informasi kesehatan pasien dengan persetujuan
pasien, meskipun ia merupakan majikan atau membayar pelayanan medis pasien. Permohonan
harus tertulis dan dilampiri dengan bukti persetujuan pasien.
16. Persetujuan atau kuasa pasien harus jelas mencantumkan informasi kesehatan mana yang
disetujui, kepada siapa persetujuan/kuasa tersebut diberikan, hingga kapan kuasa tersebut
berlaku, dan kapan kuasa tersebut ditanda tangani.
17. Khusus tentang informasi kesehatan hasil dari suatu pengujian kesehatan dapat diberikan
kepada pihak peminta pengujian kesehatan. Persetujuan tertulis diperiksa agar dimintakan pada
saat pemeriksaan akan dilakukan.
18. Aparat penegak hukum dalam rangka menegakkan hukum, dapat meminta secara tertulis
informasi kesehatan pasien tanpa memerlukan persetujuan pasien. Dalam hal ini sarana
pelayanan kesehatan akan menyerahkan fotocopy rekam medis yang disahkan.
19. Informasi kesehatan dalam bentuk visum et repertum hanya diberikan kepada institusi penyidik
yang memintanya secara resmi.
20. Setiap informasi yang bersifat medis yang memiliki Rumah Sakit tidak boleh disebarkan oleh
pegawai Rumah Sakit, kecualin bila pimpinan rumah sakit mengijinkan.
21. Permohononan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan diserahkan kepada
dokter yang bertugas merawatnya.
22. Informasi rekam medis hanya dikeluarakan dengan surat kuasa dengan ditandatangani dan
diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak kompeten) atau
keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaknya juga
ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan
dalam berkas rekam medis tersebut.
23. Informasi didalam rekam medis boleh dilihatkan kepada perwakilan rumah sakit yang syah untuk
melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal – hal yang bersangkutan denganpertanggung
jawaban.
24. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat kuasa yang ditandatangani oleh
pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit yang menerangkan bahwa si pasieb sekarang
dalam perawatan mereka.
25. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ihktiar hendaklah dilakukan
supaya pengadilan menerima salinan fotocopy rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim

4
 minta yang asli, maka tanda yang diterima harus diminta dan disimpan difolder sampai rekam
medis yang asli tersebut kembali.
26. Semua yang mendapat hak akses Rekam Medis wajib disumpah untuk menjaga kerahasiaan.
27. Pasien dan orang diberi kuasa pasien dapat mengakses informasi kesehatan dan hasil
pemeriksaan penunjang dari Rekam Medis.
28. Ruangan rekam medis hanya memiliki satu pintu dan diberikan peringatan “DILARANG MASUK
SELAIN PETUGAS REKAM MEDIS” sehingga hanya petugas rekam medis saja yang bisa
masuk.

BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumentasi Hak Akses Rekam Medis meliputi :

a. Pengisian :
Rincian kewenangan klinis dan rincian kerja tenaga kesehatan lain.
b. Peminjaman :
Buku register peminjaman berkas rekam medik.
c. Penyimpanan :
Rincian kerja rekam medis.

5
6