BAB 9.1.1 EP 1 SD 10

Nomor :
Revisi :
Tanggal :
KEWAJIBAN TENAGA KLINIS DALAM PENINGKATAN MUTU

KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
Ditetapkan Kepala Puskesmas

Perawatan Saleman
Abdulah Kouwe
NIP. 196106141983011002
PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SALEMAN
Jl. Trans Seram – Kec Seram Utara Barat, Kabupaten Maluku Tengah
DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN SALEMAN
NOMOR :....................................../2019
T E N TAN G
KEWAJIBAN TENAGA KLINIS DALAM PENINGKATAN MUTU KLINIS
DAN KESELAMATAN PASIEN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu klinis dan keselamatan

pasien puskesmas, perlu disusun aturan tentang kewajiban tenaga
klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien;
b. Bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas maka perlu

menetapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Perawatan Saleman
tentang Kewajiban Tenaga Klinis Dalam Peningkatan Mutu Klinis
dan Keselamatan Pasien.
Mengingat : a. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Nomor
3495);
b. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4431);
c. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga

Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara 3637);
d. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 159.b/Menkes/Per/II/1998
tentang Rumah Sakit;
e. Keputusan Menteri Kesehatan Repubik Indonesia Nomor

1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN SALEMAN
TENTANG KEWAJIBAN TENAGA KLINIS DALAM PENINGKATAN
MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS
PERAWATAN SALEMAN
Kedua : Setiap Tenaga Klinis wajib melakukan upaya peningkatan mutu klinis.
Ketiga : Keputusan tentang kewajiban tenaga klinis sebagaimana DIKTUM adalah
1. Dokter / IDI
2. Dokter gigi /PDGI
3. Perawat / PPNI
4. Bidan/IBI
5. Apoteker/IAI
6. Tenaga kesehatan lai
Keempat : Setiap Tenaga klinis harus memperhatikan keselamatan pasien dalam
memberikan pelayanan kesehatan.
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Saleman
Pada Tanggal : ........................ 2019
KEPALA PUSKESMAS
PERAWATAN SALEMAN
ABDULAH KOUWE
NIP. 196106141983011002
9.1.1 EP2
Nomor :
Revisi :
Tanggal :
INDIKATOR DAN STANDART MUTU KLINIS

Perawatan Saleman
Abdulah Kouwe
NIP. 196106141983011002

DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
Nomor : .........................................................
TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN KINERJA
DI PUSKESMAS PERAWATAN SALEMAN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memelihara mutu dan kinerja pelayanan di

Puskesmas Perawatan Amahai, perlu ditetapkan indikator mutu
dan kinerja;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud point a, perlu ditetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas Perawatan Saleman;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 (Lembaran Negara);
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan Kabupaten/Kota;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 46
Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktek Mandiri Dokter, dan Tempat Mandiri Dokter Gigi;
6. Peraturan Bupati Maluku Tengah Nomor 20 Tahun 2011
tentang Tugas pokok, Fungsi, Uraian Tugas Jabatan dan tata kerja
organisasi Dan dan tata kerja organisasi Dinas Kabupaten Maluku
Tengah;
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Kesatu : Keputusan Kepala Puskesmas Perawatan Saleman tentang penetapan
indikator mutu dan kinerja di puskesmas perawatan saleman
Kedua : Ketetapan mutu dan kinerja sebagaimana dimaksud adalah standar atau
target capaian indikator Standar Pelayanan Minimal Sesuai manajemen
mutu dan Standar Akreditasi Puskesmas
Ketiga : Hasil pengukuran mutu dan kinerja setiap bulan dilakukan analisa
tingkat ketercapaian setiap triwulan untuk memperoleh informasi
tentang faktor penyebab dan upaya mengatasi
Keempat : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan surat
keputusan ini dibebankan pada anggaran Puskesmas Perawatan
Saleman
Kelima : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan, Apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan surat
keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan perubahan seperlunya
Pada Tanggal : ........................ 2019
KEPALA PUSKESMAS
PERAWATAN SALEMAN
ABDULAH KOUWE
NIP. 196106141983011002
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

PERAWATAN SALEMAN
NOMOR :
TANGGAL :
INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA

DI PUSKESMAS PERAWATAN SALEMAN
BATAS
WAKTU
NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR
PENCAPAIAN
2019 S/D 2024
Adanya dokumen mutu yang 100% Lima Tahun
terkendali
Pola Ketenagaan terpenuhi 80% Lima Tahun
1.
Administrasi dan Adanya daftar urutan kepangkatan 100% Lima Tahun
Manajemen karyawan
Ketepatan waktu pengusulan kenaikan 100% Lima Tahun
pangkat
Ketepatan upaya Pencatan dan 100% Lima Tahun
Pelaporan Puskesmas
1. Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 95% Lima Tahun
2. Cakupan Ibu hamil dengan 95% Lima Tahun
komplikasi yang ditangani
3. Cakupan pertolongan persalinan
oleh bidan atau tenaga kesehatan
yang memiliki kompetensi 95%
kebidanan. Lima Tahun
4. Cakupan pelayanan Ibu Nifas 96% Lima Tahun
5. Cakupan neonatal dengan 90% Lima Tahun
komplikasi yang ditangani.
6. Cakupan kunjungan bayi. 90% Lima Tahun
7. Cakupan Desa/Kelurahan
Universal Child Immunization 100% Lima Tahun
(UCI).
8. Cakupan pelayanan anak balita 90% Lima Tahun
9. Cakupan pemberian makanan
Pelayanan Kesehatan pendamping ASI pada anak usia 6- 80% Lima Tahun
2. 24 bulan keluarga miskin.
Dasar
10. Cakupan Balita gizi buruk
100% Lima Tahun
mendapat perawatan.
11. Cakupan penjaringan kesehatan
100% Lima Tahun
siswa SD dan setingkat
12. Cakupan peserta KB Aktif. 80% Lima Tahun
13. Cakupan Penemuan dan
penanganan penderita penyakit.
a. AFP rate per 10.000 penduduk >2 Lima Tahun
< 15 tahun
b. Cakupan penemuan penderita 100% Lima Tahun
pneumonia Balita
c. Penemuan pasien baru TB BTA 70% Lima Tahun
PositiF
d. Penderita DBD yang ditangani 100% Lima Tahun
e. Penemuan penderita diare 100% Lima Tahun
14. Cakupan pelayanan kesehatan
100% Lima Tahun
dasar masyarakat miskin.
Pelayanan Kesehatan Cakupan pelayanan kesehatan rujukan
3. 100% Lima Tahun
Rujukan pasien masyarakat miskin
Penyelidikan Cakupan Desa / Kelurahan mengalami

4. epidemiologi dan KLB yang dilakukan penyelidikan 100% Lima Tahun
Penanggulangan KLB epidemiologi <24 jam.
Promosi kesehatan dan
5. pemberdayaan Cakupan Desa Siaga Aktif. 80 % Lima Tahun
masyarakat
1. Hari Buka Pelayanan Pemeriksaan
100 % Lima Tahun
Umum
2. Ketersediaan Jenis pelayanan rawat
100 % Lima tahun
Pelayanan Pemeriksaan jalan Umum
6.
RawatJalan Umum 3. Jam buka pelayanan rawat jalan
100 % Lima tahun
Umum sesuai ketentuan
4. Kepuasan pelanggan pada rawat
80 % Lima tahun
jalan umum
1. Hari Buka pelayanan di Ruang
100 % Lima tahun
Pemeriksaan Gigi
Pelayanan Pemeriksaan 2. Ketersediaan jenis pelayanan di
100 % Lima Tahun
Rawat Jalan di Ruang Ruang Pemeriksaan Gigi
7. 3. Jam buka pelayanan di Ruang
Pemeriksaan Gigi 100 % Lima tahun
Pemeriksaan Gigi sesuai ketentuan
4. Kepuasan pelanggan pada Ruang
80 % Lima tahun
Pemeriksaan Gigi
1. Waktu tunggu hasil Pelayanan
≥ 80 % Lima tahun
Pemeriksaan laboratorium maksimal 60 menit
8. Laboratorium 2. Tidak adanya kesalahan pemberian
100 % Lima tahun
hasil pemeriksaan laboratorium
3. Kepuasan pelanggan 80 % Lima tahun
1. Tidak adanya kesalahan pemberia
100 % Lima tahun
obat
9. Pelayanan Farmasi
2. Kepuasan pelanggan > 80 % Lima tahun
3. Penulisan resep sesuai formularium > 80 % Lima tahun
1. Kecepatan waktu menanggapi
≥ 80 % Lima tahun
kerusakan alat
2. Ketepatan waktu pemeliharaan alat 100 % Lima tahun
Pemeliharaan Sarana
10. 3. Peralatan laboratorium dan alat
Puskesmas
ukur yang digunakan dalam
≥ 80 % Lima tahun
pelayanan terkalibrasi tepat waktu
sesuai dengan ketentuan kalibrasi
1. Tersedia APD di setiap tindakan
Pencegahan dan ≥ 80 % Lima tahun
11. resiko tinggi
Pengendalian Infeksi 2. Kejadian infeksi pasca tindakan ≤ 1,5 % Lima tahun
KEPALA PUSKESMAS
PERAWATAN SALEMAN
ABDULAH KOUWE
NIP. 196106141983011002
Nomor :
Revisi :
9.1.1 EP3
Tanggal :
HASIL PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU KLINIS

Perawatan Saleman
Abdulah Kouwe
NIP. 196106141983011002

DINAS KESEHATAN
HASIL PENGUMPULAN DATA
TUJUAN
Hasil pengumpulan data digunakan puskesmas untuk melakukan identifikasi perbaikan atau
mengurangi (atau mencegah KTD). Pelaporan data secara rutin atau data yang diperoleh dari
hasil asesmen secara intensif akan dapat menjadi dasar perbaikan apa yang perlu
direncanakan termasuk prioritasnya. Secara khusus perbaikan direncanakan sesuai area
perbaikan yang ditetapkan pimpinan.
PENETAPAN TARGET PUSKESMAS

 besarnya masalah
 keberhasilan tahun lalu
 kendala dan masalah
 ketersediaan sumberdaya
 lingkungan fisik & non fisik
PENGUMPULAN DATA
Sumber data : SP2TP dan Tingkat kepatuhan
Jenis data : Pencapaian hasil kegiatan dan manajemen Jenis data yang dikumpulkan
Contoh hasil pengumpulan data :

DINAS KESEHATAN
LAPORAN MUTU KLINIS DAN TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI

UNIT PELAYANANAN ................................
BULAN ................... 2019
Tgl. Hasil Tindak

No Kegiatan Hasil Kegiatan Masalah
Kegiatan Evaluasi Lanjut
Ketua Tim Mutu Pelayanan Klinis

Puskesmas Perawatan Saleman
......................................
NIP.......................................
DINAS KESEHATAN
CAKUPAN
JENIS TARGET PENCAPAIAN SUB
NO SATUAN
KEGIATAN SASAYARAN (H) VARIABEL VARIABEL
(SV) (V)
1. Data pencapaian program

 Program kes dasar
 Program kesehatan pengembangan
2. Data mutu pelayanan program
 kepuasan pasien
 Kepatuhan petugas
KESIMPULAN
Puskesmas menetapkan seberapa sering data dikumpulkan dan di analisis. Frekuensi ini
tergantung dari kegiatan dari area yang dikaji, prioritas yang ditetapkan oleh Puskesmas
Perawang. Sebagai contoh, pengendalian mutu laboratorium klinik dapat di analisisi setiap
minggu untuk memenuhi ketentuan undang-undang yang ada atau data pasien di analisis setiap
bulan. Jadi, pengumpulan data setiap waktu tertentu dapat menjadikan Puskesmas Perawang
mampu menilai stabilitas dari proses dan prediksi dari outcome dibandingkan dengan
harapannya.
puskesmas menggunakan sumber daya dan individu, kelompok disiplin ilmu dan departemen
yang terkait dengan proses atau kegiatan di area perbaikan. Tanggung jawab perencanaan dan
pelaksanaan perbaikan dibebankan pada individu atau tim, pelatihan diberikan jika dibutuhkan,
manajemen informasi dan sumber daya lain juga disediakan. Begitu rencana ditetapkan, data
dikumpulkan dalam masa percobaan untuk mengetahui apakah perubahan yang direncanakan
betul terjadi. Untuk memastikan bahwa perbaikan dapat dipertahankan, data dikumpulkan
untuk digunakan sebagai alat ukur. Secara efektif, perubahan yang terjadi ditetapkan dalam
prosedur standar dan pelatihan staf diadakan jika dibutuhkan. Puskesmas membuat dokumen
tentang hal-hal yang diperbaiki berikut pencapaiannya sebagai bagian dari manajemen mutu
dan program peningkatan.
Nomor :
Revisi :
9.1.1 EP4
Tanggal :
BUKTI MONITORING KESELAMATAN PASIEN

Perawatan Saleman
Abdulah Kouwe
NIP. 196106141983011002

DINAS KESEHATAN
9.1.1 EP4 Bukti
LAPORAN MONITORING DAN EVALUASI MUTU PELAYANAN

KLINIS
LATAR BELAKANG
Monitoring dan Evaluasi merupakan bagian penting dari administrasi yang efektif
dalam suatu organisasi. Hal ini suatu proses bantuan kepada staf untuk mencapai tujuan
organisasi. Hasil yang diharapkan dikaitkan dengan standar yang digunakan dalam pelayanan
kesehatan akan bermakna apabila tujuan dapat dicapai dengan hasil yang baik. Hasil tersebut
sangat tergantung pada kualitas kinerja yang ditampilkan oleh staf yang berada di lingkungan
Puskesmas Perawang dan jajarannya. Oleh sebab itu salah satu bagian yang penting dalam
proses manajemen adalah melakukan monitoring untuk mengetahui bagaimana Suatu
puskesmas memberikan pelayanan klinis
PENGERTIAN MONOTORING
Monitoring adalah suatu proses pengumpulan dan menganalisis informasi dari
penerapan suatu program termasuk mengecek secara reguler untuk melihat apakah
kegiatan/program itu berjalan sesuai rencana sehingga masalah yang dilihat /ditemui dapat
diatasi(WHO)
PENGERTIAN EVALUASI
World Health Organization (WHO) merumuskan evaluasi sebagai suatu proses dari
pengumpulan dan analisis informasi mengenai efektivitas dan dampak suatu program dalam
tahap tertentu sebagai bagian atau keseluruhan dan juga mengkaji pencapaian program.
Definisi lain dikemukakan oleh Swansburg (1996) yang menyatakan bahwa evaluasi kinerja
adalah suatu proses pengendalian dimana kinerja pegawai dievaluasi berdasarkan standar.
TUJUAN MONITORING DAN EVALUASI

1. Memperoleh informasi terutama tentang kegiatan apakah telah dilaksanakan sesuai
dengan rencana dan memberikan umpan balik
2. Mempertanggung jawabkan tugas/kegiatan yang telah dilakukan
3. Sebagai bahan untuk mengambil keputusan dalam mengembangkan program/kegiatan
dan tindak lanjut monitoring.
4. Menentukan kompetensi pekerjaan dan meningkatkan kinerja dengan menilai dan
mendorong hubungan yang baik diantara pegawai .
MANFAAT MONITORING EVALUASI

1. Mengidentifikasi masalah keperawatan/kebidanan.
2. Mengambil langkah korektif untuk perbaikan secepatnya.
3. Mengukur pencapaian sasaran/target.
4. Mengkaji kecenderungan status kesehatan pasien/masyarakat yang mendapat pelayanan.
MONITORING DAN PELAPORAN KEGIATAN EVALUASI

Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Skedul pelaksanaan kegiatan dilakukan sebagaimana dibawah ini.
a. Waktu Pelaksanaan.
Pelaksanaan kegiatan dilakukan selama Januari s/d Desember
b. b. Tempat Pelaksanaan.
Tempat pelaksanaan di Puskesmas Perawang.
c. Metodologi Pelaksanaan Kegiatan.
Metodologi dalam pelaksanaan kegiatan untuk masing-masing pelayanan adalah
melalui aplikasi langsung dilapangan dengan berinteraksi kepada pasien /
masyarakat, transfer informasi antar personal di lintas unit pelayanan.
Monitoring pelayanan medis

1. Mewujudkan Sarana-prasana yang terpadu.
a. Mengembangkan Sumber Daya Manusia Yang berkualitas
b. Mewujudkan Sistem Pengelolaan Yang Efektif dan Efisien
c. Mengutamakan Keselamatan Pasien dengan Layanan Prima
2. Pencapaian :
a. UGD menjadi pelayanan mandiri dan terpusat sebagai pelayanan UGD
terpisah dari poli dan menjadikan pelayanan UIGD lebih berfokus kepada
pelayanan kegawat daruratan bagi pasien dengan standardisasi pengelolaan
secara optimal selama 24 jam
b. Pelayan pasien di rawat inap dan poli
c. Pelatihan komunikasi efektif bagi petugas medis untuk memberikan
keramahan dan kemudahan transfer komunikasi dokter dan pasien dalam
pelaksanaan pelayanan bersangkutan.
d. Pendidikan dan pelatihan bagi staff medis
e. Program pelayanan mutu keselamatan pasien dan pelayanan medis lainnya
dilakukan dan diobservasi secara berkala yaitu:
1) Pelayanan Non Bedah, terdiri dari:
a) Angka Pasien dengan Dekubitus;
b) Angka Kejadian Infeksi dengan jarum infus.
2) Ibu Bersalin dan Bayi, terdiri dari
a) Angka Kematian Ibu karena keterlambatan pelayanan
kelahiran
b) Angka Kematian Ibu karena Perdarahan .
3) Mutu Pelayanan Medis
a) Angka infeksi nosokomial
b) Kematian ibu melahirkan ( Maternal Death Rate -MDR)
c) Kematian bayi baru lahir (Infant Death Rate-IDR)
4) Unit cost untuk rawat jalan
a) Indikator mutu yang berkaitan dengan tingkat kepuasan pasien
b) Jumlah keluhan dari pasien/keluarganya
5) Mutu pelanan klinik masyarakat
a) Pencegahan dan pengobatan penyakit menular
b) Penemuan dan penanganan kasus jiwa
DINAS KESEHATAN
LAPORAN HASIL MONITORING MUTU LAYANAN KLINIS DAN

KESELAMATAN PASIEN YANG DISUSUN SECARA PERIODIK
Tanggal : .....................................................................................
Waktu : .....................................................................................
Kasus : .....................................................................................
Daftar Hadir : ..................................................................................... (terlampir)
Identitas Pasien : .....................................................................................
Nomor RM : .....................................................................................
Kronologis : .....................................................................................
Masalah : .....................................................................................
Evaluasi : .....................................................................................
TIDAK
NO URAIAN SESUAI KETERANGAN
SESUAI
1 Pelaksanaan SOP kasus tersebut
2 Diagnosis kerja
3 Rencana Tindakan Penunjang
4 Diagnosis Pasti
5 Terapi
Saran : .....................................................................................
Kesimpulan : .....................................................................................
Nomor :
Revisi :
9.1.1 EP5
Tanggal :
IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI DAN PELAPORAN KASUS

KTD,KPC, KNC

Perawatan Saleman
Abdulah Kouwe
NIP. 196106141983011002

DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
NOMOR : / / 2019
TENTANG
KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI,DOKUMENTASI DAN PELAPORAN
KASUS KTD,KPC, KNC

Menimbang : a. Bahwa untuk memberikan pelayanan pada pasien di Puskesmas,

maka jajaran petugas klinis dipuskesmas harus melakukan
identifikasi, dokumentasi dan pelaporan pada kasus KTD,KPC,dan
KNC.
b. Bahwa sehubungan dengan butir tersebut diatas ditetapkan harus
melakukan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan pada kasus
KTD,KPC,dan KNC dengan keputusan kepala puskesmas.
Mengingat : a. Undang-UnSdang Dasar 1945 yang telah diamandemen, pasal 28.

b. Undang-Undang No. 32 tahun 1996 tentang tenaga Kesehatan.
c. Permenkes/No.5.th.2014/Panduan praktek klinis dokter di fasilitas
pelayanan primer.
d. PERMENKES. NO.1691/MENKES/PER/VIII/2011 TENTANG
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT.
e. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 3495)
f. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4431)
g. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan(Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara3637)
h. PERMENKES. NO.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam
medik
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama : Keputusan Kepala Puskesmas Perawang tentang keharusan bagi
petugas pelayanan klinis ( dokter, dokter gigi, perawat, bidan dan
apoteker) untuk melakukan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan
pada kasus KTD,KPC,dan KNC yang terjadi di Puskesmas Perawang
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
Pada Tanggal : ........................ 2019
KEPALA PUSKESMAS
PERAWATAN SALEMAN
ABDULAH KOUWE
NIP. 196106141983011002
DINAS KESEHATAN
IDENTIFIKASI KTD, KPC, KNC
No Tanggal Nama pasien Kecelakaan Yang Diderita Keterangan
1.
2.
3.
Nomor :
Revisi :
9.1.1 EP6
Tanggal :
IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI DAN PELAPORAN KASUS

KTD,KPC, KNC

Perawatan Saleman
Abdulah Kouwe
NIP. 196106141983011002

DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
NOMOR : / / 2019
TENTANG
PENANGANAN KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN, KEJADIAN POTENSIAL CEDERA
DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA

Menimbang : c. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien tenaga klinis wajib berperan aktif dalam
pelaksanaannya.
d. Bahwa untuk melaksanakan tanggung jawab tersebut, perlu
ditetapkan penanganan terhadap Kejadian Tidak Diharapkan,
Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera.
e. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Perawatan Saleman
tentang Penanganan Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial
Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera
Mengingat : i. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;
j. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/ 2004
tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
k. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
l. Peraturan Menteri Kesehatan No.1691/MENKES/PER/VIII/2011
Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
m. Keputusan Bupati Maluku Tengah No. .................... tentang
Penetapan Puskesmas Perawatan Saleman sebagai Puskesmas Rawat
Inap.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN SALEMAN
TENTANG PENANGANAN KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN,
KEJADIAN POTENSIAL CEDERA DAN KEJADIAN NYARIS
CEDERA
Kedua : Pengananan Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan
Kejadian Nyaris Cedera sesuai dengan SPO Pengananan Kejadian
Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris
Cedera
Ketiga : Kewajiban untuk untuk melaksanakan penanganan Kejadian Tidak
Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera
merupakan tanggung jawab Tim Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis
dan Keselamatan Pasien.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
Pada Tanggal : ........................ 2019
KEPALA PUSKESMAS
PERAWATAN SALEMAN
ABDULAH KOUWE
NIP. 196106141983011002
Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Daftar Lampiran :
Perawatan Saleman
Nomor : / /2019
Tanggal :
PENANGANAN KTD, KPC, DAN KNC
A. PENDAHULUAN
Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana puskesmas membuat asuhan pasien
lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar
dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap kejadian
yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian
Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera dan Kejadian Potensial Cedera.
B. TEMA
Penanganan KTD, KPC, dan KNC akan meningkatkan mutu pelayanan medis
C. TUJUAN
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di puskesmas
2. Meningkatnya akuntabilitas Puskesmas terhadap pasien dan masyarakat
3. Menurunnya KTD, KPC, dan KNC di Puskesmas
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan KTD
Terlaksananya kegiatan audit medis
D. SASARAN
1. Puskesmas
2. Puskesmas Pembantu
3. Poskesdes/PKD
4. Posyandu
E. BENTUK KEGIATAN
Penanganan terhadap terjadinya kasus KTD, KPC dan KNC adalah sebagai berikut:
1. Identifikasi kasus
2. Pelaporan kepada Tim Mutu Puskesmas
3. Analisis kasus oleh Tim Mutu Puskesmas
4. Penyusunan Rencana Perbaikan oleh Tim Mutu Puskesmas
5. Implementasi/Pelaksanaan Perbaikan pada Mutu Layanan Klinis oleh semua tenaga
klinis di Puskesmas.
6. Pencegahan terulangnya kembali kasus yang sama oleh semua tenaga klinis di
Puskesmas.
F. PENUTUP
Demikian program ini disusun untuk memberikan gambaran mengenai penanganan
KTD, KPC, dan KNC di Puskesmas Selomerto 1.
Pada Tanggal : ................... 2019
KEPALA PUSKESMAS
PERAWATAN SALEMAN
ABDULAH KOUWE
NIP. 196106141983011002
Penanganan KTD, KPC, dan KNC Disahkan oleh Kepala
No. Kode : Puskesmas Perawatan
Terbitan : Saleman
No. Revisi :
SPO Tgl. Mulai : /2019
Berlaku
PUSKESMAS Halaman : 1/2 Abdulah Kouwe
PERAWATAN SALEMAN NIP. 196106141983011002
1. Pengertian  Patient Safety atau keselamatan pasien adalah suatu system yang
membuat asuhan pasien di rumah sakit menjadi lebih aman.
 Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil.
2. Tujuan  Terciptanya budaya keselamatan pasien di puskesmas
 Meningkatnya akuntabilitas Puskesmas terhadap pasien dan
masyarakat
 Menurunnya KTD, KPC, dan KNC di Puskesmas
 Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan KTD
3. Kebijakan  Langkah- langkah didalam melaksanakan penanganan KTD, KPC
dan KNC dengan melaksanakan 7 langkah- langkah keselamatan
pasien.
 Sebagai pedoman dalam penanganan KTD, KPC dan KNC dalam
pelaksanaannya harus mengikuti langkah-langkah yang tertuang
dalam SPO
4. Referensi  Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit, 2011
 Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah sakit, Depkes
R.I. 2006
5. RuangLingkup Puskesmas Perawatan Saleman
6. Definisi  Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana puskesmas membuat
asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi
dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan
tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan
oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil
 Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah
setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada
pasien,terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris
Cedera, KejadianTidak Cedera dan Kejadian Potensial Cedera
 Kesalahan yang mengakibatkan IKP dapat terjadi pada :
 Diagnostik : kesalahan atau keterlambatan diagnosis
 Treatment : kesalahan pada operasi, prosedur atau tes,
pelaksanaan terapi
 Preventive : tidak memberikan terapi profil aktif, monitoring atau
follow up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan
 Other : gagal melakukan komunikasi, gagal alat atau sistem lain
7. Prosedur 8. Hak pasien
1. Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan
2. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana
pelayanan
3. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan
penjelasan yang jelas dan benar kepada pasien dan keluarga
tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur
untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya KTD
9. Mendidik pasien dan keluarga
1. Memberikan info yg benar, jelas, lengkap dan jujur
2. Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab
3. Mengajukan pertanyaan untuk hal yg tdk dimengerti
4. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan
5. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan PKM
6. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa
7. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati
10.Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
1. koordinasi pelayanan secara menyeluruh
2. koordinasi pelayanan disesuaikan kebutuhan pasien dan
kelayakan sumber daya
3. komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan
11.Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk
melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan
pasien
 Setiap rumah sakit harus melakukan proses perancangan (design
yang baik, sesuai dengan ”Tujuh Langkah Menuju Keselamatan
Pasien ”.
 Setiap rumah sakit harus melakukan pengumpulan data kinerja
 Setiap rumah sakit harus melakukan evaluasi intensif
 Setiap rumah sakit harus menggunakan semua data dan
informasi hasil analisis
12. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
 Pimpinan dorong & jamin implementasi progr KP melalui
penerapan “7 Langkah Menuju KP
 Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif
identifikasi risiko KP & program mengurangi KTD.
 Pimpinan dorong & tumbuhkan komunikasi & koordinasi antar
unit & individu berkaitan dengan pengambilan keputusan
tentang KP
 Pimpinan mengalokasikan sumber daya yg adekuat utk
mengukur, mengkaji, & meningkatkan kinerja RS serta
tingkatkan KP.
 Pimpinan mengukur & mengkaji efektifitas kontribusinyadalam
meningkatkan kinerja RS & KP.
13. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
 Proses pendidikan, pelatihan & orientasi untuk setiap jabatan
mencakup keterkaitan jabatan dengan KP secara jelas.
 Pendidikan & pelatihan yang berkelanjutan untuk meningkatkan
& memelihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan
interdisiplin dalam pelayanan pasien.
14.Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
keselamatan pasien.
 RS merencanakan & mendesain proses manajemen informasi KP
untuk memenuhi kebutuhan informasi internal & eksternal.
 Transmisi data & informasi harus tepat waktu & akurat.
8. Diagram Alir Melakukan identifikasi menganalis a

PJ menerima terhadap KTD, KPC atau penyebab dari KTD,
laporan adanya KTD, KNC KPC atau KNC
KPC atau KNC
Kepala Puskesmas Melaporkan hasil temuan Mencatat hasil

menerima laporan KTD, KPC atau KNC kepada identifikasi dan analisa
kepala puskesmas penyebab dari KTD,
KPC atau KNC
KaPusk merencanakan KaPusk mengundang Kapusk dan pj

pertemuan dengan penanggung penanggung jawab manajemen mutu
jawab terkait dengan KTD, manajemen mutu membahas KTD, KNC
KPC atau KNC yg terjadi
Pj manajemen mutu dan Kapusk dan pj manajemen Kapusk dan pj manajemen

mutu mencatat rencana mutu membuat rencana
upaya melaksaanakan penanganan
rencana yg disepakati penanganan yg disepakati
PJ PJ manajemen mutu mencatat

manajemenmutumengevaluasi hasil evaluasi PJ manajemen
penanganan KTD, KNC atau mutu melaporkan
KPC hasil evaluasi
9. Unit Terkait 1. Koor dinator pelayanan klinis

2. Tim Keselamatan Pasien Puskesmas,
3. sistem informasi pencatatan dan pelaporan internal tentang insiden
4. standar keselamatan pasien dan menerapkan tujuh langkah menuju
keselamatan pasien
10. Distribusi  Koor dinator pelayanan klinis puskesmas,
 Tim Keselamatan Pasien Puskesmas,
 Koordinator pelayanan klinis,
 sistem informasi pencatatan dan pelaporan internal tentang insiden
 Koordinator upaya Puskesmas,
 Kepala Puskesmas,
11. Rekaman historis perubahan
No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan
Penanganan KTD, KPC, dan KNC
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
PUSKESMAS TILIK Tgl. :
PERAWATAN SALEMAN
MulaiBerlaku
Halaman :½
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Penanggung jawab manajemen mutu puskesmas
menerima laporan adanya KTD, KPC atau KNC?
2. Apakah Penaggung jawab manajemen mutu Puskesmas
melakukan identifikasi terhadap KTD, KPC atau KNC
sesuai dengan yang dilaporkan?
3. Apakah Penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas
menganalisa penyebab dari KTD, KPC atau KNC yang
terjadi?
4. Apakah Penanggung jawab manajemen mutu Puskemas
mencatat hasil identifikasi dan analisa penyebab dari
KTD, KPC atau KNC di dalam buku laporan KTD,
KPC dan KNC?
melaporkan hasil temuan KTD, KPC atau KNC yang
terjadi kepada Kepala Puskesmas?
6. Apakah Kepala Puskesmas menerima laporan dari penanggung
jawab manajemen mutu Puskesmas?
7. Apakah Kepala Puskesmas merencanakan pertemuan dengan
penanggung jawab masing – masing upaya yang terkait
dengan KTD, KPC atau KNC yang terjadi?
8. Apakah Kepala Puskesmas mengundang penanggung jawab
manajemen mutu Puskesmas dan penanggung jawab
masing – masing upaya yang terkait?
9. Apakah Kepala Puskesmas dan Penaggung jawab manajemen
mutu Puskesmas bersama unit terkait membahas
mengenai penanganan KTD,KPD atau KNC yang
terjadi?
10. Apakah Kepala Puskesmas dan Penaggung jawab manajemen
mutu Puskesmas bersama unit terkait membuat rencana
penanganan KTD, KPC atau KNC yang terjadi?
mencatat rencana penanganan KTD, KPC atau KNC
yang telah disepakati dalam buku tindak lanjut KTD,
KPC atau KNC?
dan penanggung jawab masing – masing upaya
melaksanakan penanganan KTD, KPC atau KNC
sesuai dengan rencana?
mengevaluasi penanganan terhadap KTD, KPC atau
KNC yang dilakukan oleh masing – masing upaya?
mencatat hasil evaluasi penanganan KTD, KPC dan
KNC yang telah dilakukan?
melaporkan hasil evaluasi penanganan KTD, KPC dan
KNC kepada Kepala Puskesmas?
CR : …………………………%.
Saleman……………………..
Pelaksana / Auditor
(……………………..)
Nomor :
Revisi :
Tanggal :
9.1.1 EP7
BUKTI ANALISIS DAN TINDAK LANJUT KTD, KPC DAN KNC

Perawatan Saleman
Abdulah Kouwe
NIP. 196106141983011002

DINAS KESEHATAN
9.1.1 EP7 Bukti
ANALISIS DAN TINDAK LANJUT KTD,KPC,DAN KNC
Maksud dan tujuan

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan berdasarkan tersedianya data.
Penggunaan data secara efektif dapat dilakukan berdasarkan evidence-based praktek klinik
dan evidence-based praktek manajemen.
Berhubung sebagian besar puskesmas mempunyai sumber daya terbatas, maka puskesmas
tidak dapat mengumpulkan data untuk menilai semua hal yang diinginkan. Jadi, puskesmas
harus memilih proses dan hasil (outcome) praktek klinik dan manajemen yang harus dinilai
(diukur) dengan mengacu pada misi Puskesmas Paguyaman , kebutuhan pasien dan jenis
pelayanan. Penilaian sering terfokus pada proses yang berimplikasi risiko tinggi, diberikan
dalam volume besar atau cenderung menimbulkan masalah. Pimpinan puskesmas
bertanggung jawab menentukan pilihan terakhir dari indikator kunci yang digunakan dalam
kegiatan penanganan KTD,KPCdan KNC.
Pertimbangan dalam memilih indikator yang prioritas untuk menilai kinerja pelayanan
 Diwajibkan/dipersyaratkan oleh peraturan perundangan
 Dipersyaratkan oleh pemilik (pertanggung jawaban)
 Ketersediaan data
 High risk, high cost, high volume, problem prone
 Konsensus
 Dipersyaratkan oleh customer
Cara menyusun indikator

 Ada kejelasan tujuan dan latar belakang dari tiap-tiap indikator, mengapa indikator
tersebut penting dan dapat menunjukkan tingkat kinerja organisasi/bagian/unit kerja
 Kejelasan terminologi yang digunakan
 Kapan pengumpulan data (kapan indikator harus di update), kapan harus dianalisis, cara
analisis, dan interpertasinya
 Target
 Dari mana data diperoleh (sistem informasi untuk mendukung perolehan data)
Contoh :
DINAS KESEHATAN
ANALISIS DAN TINDAK LANJUT KTD,KPC,DAN KNC
PELAYANAN INDIKATOR TARGET MINIMAL
Pemberian injeksi IM,IV,SC,IC Menit

Pemasangan infus Menit
Medik
Pemberian oksigen Menit
Pemasangan kateter Dll Menit
Pemeriksaan darah Jam
Penunjang Pemeriksaan urine Menit
Pemeriksaan BTA Menit
Penerimaan Obat
Apotik
Pemberian Obat
Keperawatan ASOL Hari
Jumlah gakin dirawat dipoli dan
Gakin Orang
dirawat inap
Kepala Puskesmas
Perawatan Saleman
ABDULAH KOUWE
NIP. 196106141983011002
Nomor :
Revisi :
Tanggal :
9.1.1 EP8
PENERAPAN MENEJEMEN RESIKO KLINIS

Perawatan Saleman
Abdulah Kouwe
NIP. 196106141983011002

DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
Nomor :........................................................
TENTANG
PENERAPAN MANAJEMEN RESIKO KLINIS DI PUSKESMAS
PERAWATAN SALEMAN

Menimbang : c. bahwa dalam rangka kemungkinan adanya kejadinan resiko

pelayanan klinis maka dilakukan penerapan manajemen resiko
klinis.
d. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a, perlu
ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Perawatan Saleman;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan

(Lembaran Negara tahun 2009 Nomor 144 tambahan Lembaran
Negara Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nmor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4431);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 128
tahun 2004 tentang Puskesmas;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
1457/MENKES/SK/ 2003 tentang Standart Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten Kota;
6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 tahun 1996
tentang Tenaga Kesehatan;
7. Peraturan Daerah Provinsi Maluku Nomor 2 Tahun 2014 Tentang
Sistem Kesehatan Daerah;
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Kesatu : Keputusan Kepala Puskesmas Perawatan Saleman tentang
Penerapan Manajemen Resiko Klinis di Puskesmas Perawatan
Saleman;
Kedua : Penerapan manajemen resiko pada semua lini pelayanan baik
pelayanan klinis maupun penyelenggaraan upaya puskesmas;
Ketiga : Manajemen resiko klinis berupa identifikasi, dokumentasi,
pelaporan dan penanganan kasus untuk mencegah dan mengelola
kejadian yang tidak diinginkan, kondisi potensial cedera dan
kejadian nyaris cedera dan dilakukan secara berkesinambungan;
Keempat : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan surat
keputusan ini dibebankan pada anggaran Puskesmas Perawatan
Saleman;
Kelima : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan Apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan
surat keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan perubahan
seperlunya
Pada Tanggal : ........................ 2019
KEPALA PUSKESMAS
PERAWATAN SALEMAN
ABDULAH KOUWE
NIP. 196106141983011002
Nomor :
Revisi :
Tanggal :
9.1.1 EP9
BUKTI ANALISIS UPAYA MEMINIMALKAN RESIKO

Perawatan Saleman
Abdulah Kouwe
NIP. 196106141983011002

DINAS KESEHATAN
9.1.1 EP9 Bukti

DINAS KESEHATAN
Nama Pertemuan minilokarya Puskesmas Perawatan Saleman

NOTULEN PERTEMUAN
Tanggal : Pukul :
Susunan Acara Rapat tentang penerapan menejemen resiko klinis dan
penanganan pada kasus KTD,KPC dan KNC
Notulen Sebelumnya
Pembahasan 1. Penerapan menejemen resiko klinis harus dilaksanakan
oleh seluruh jajaran petugas klinis di Puskesmas Perawatan
Saleman
2. Jika terjadi kasus KTD, KPC dan KNC harus dilakukan
identifikasi, analisis ,dan tindak lanjut
Kesimpulan Harus ada pelaksanaan atau penerapan menejemen resiko
klinis bagi seluruh pelayanan medis di masing masing ruangan
di Puskesmas Perawatan Saleman
Rekomendasi Kepala Puskesmas Perawang merekomendasikan untuk
pelaksanaan pada pembahasan diatas kepada seluruh jajaran
petugas klinis di Puskesmas Perawatan Saleman
Daftar Hadir
No Nama Tanda Tangan
1 Kepala Puskesmas Perawatan Saleman
2 KTU
3 Dokter Puskesmas Perawatan Saleman
4 Koordinator perawat
5 Koordinator bidan
Seluruh staf Puskesmas Perawatan
6
Saleman
Mengetahui Saleman, ....................2019

Kepala Puskesmas
Perawatan Saleman Notulen
ABDULAH KOUWE .......................................

NIP. 196106141983011002 NIP..........................................
DINAS KESEHATAN
KEGIATAN ANALISA DAN UPAYA MEMINIMALKAN RISIKO

Poli ………………..
Upaya
Kegiatan
No Tanggal Sasaran Hasil Analisa Memninimalkan Keterangan
Analisa
Risiko
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Kepala Puskesmas
Perawatan Saleman
ABDULAH KOUWE
NIP. 196106141983011002
Nomor :
Revisi :
Tanggal :
9.1.1 EP10
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Perawatan Saleman
Abdulah Kouwe
NIP. 196106141983011002

DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
Nomor : ..............................................
TENTANG
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS
PERAWATAN SALEMAN

Menimbang : a. bahwa Puskesmas sebagai tempat pelayanan kesehatan masyarakat yang
mengoptimalkan sasaran-sasaran keselamatan pasien dan seluruh
petugas di Puskesmas Perawatan Saleman;
b. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas maka perlu

menetapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Perawatan Saleman.
tentang Kebijakan Mutu dan Keselamatam Pasien di Puskesmas
Perawatan Saleman;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan (Lembaran

Negara tahun 2009 Nomor 144 tambahan Lembaran Negara Nomor
5063);
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4431);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 128 tahun
2004 tentang Puskesmas;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
1457/MENKES/SK/ 2003 tentang Standart Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten Kota;
6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan;
7. Peraturan Daerah Provinsi Maluku Nomor 2 Tahun 2014 Tentang Sistem
Kesehatan Daerah;
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Kesatu : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG KEBIJAKAN
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAN
PERAWATAN SALEMAN
Kedua : Menetapkan kebijakan mutu dan keselamatan pasien Puskesmas

Perawatan Saleman sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan
ini
Ketiga : Upaya peningkatan mutu layanan klinis, mutu layanan Kesehatan

Masyarakat, mutu Admen dan keselamatan pasien menjadi tanggung
jawab seluruh tenaga di puskesmas
Keempat : Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya

Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Tidak Cidera, Kejadian Potensi
Cidera serta Kejadian Nyaris Cidera
Kelima : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan atau kesalahan
didalamnya, akan diadakan perbaikan seperlunya.
Pada Tanggal : ........................ 2019
KEPALA PUSKESMAS
PERAWATAN SALEMAN
ABDULAH KOUWE
NIP. 196106141983011002
SISTEM MANAJEMEN MUTU
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN
Jl. Trans Sram Kec. Seram Utara Barat, Kab. Maluku Tengah
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
A. Kebijakan Umum
a. Program mutu dan keselamatan pasien wajib di jalankan di seluruh unit
Puskesmas Perawatan Saleman.
b. Pelaksanaan indikator mutu dan pelaporan insiden wajib dilaporkan,
dianalisis, di tindak lanjuti dan evaluasi bersama unit terkait di Puskesmas
Perawatan Saleman
c. Puskesmas Perawatan Saleman wajib menjalankan pencegahan terjadinya
insiden di puskesmas melalui pelaporan insiden, tindak lanjut dan solusi guna
pembelajaran supaya tidak terulang kembali
d. Puskesmas Perawatan Saleman wajib melaksanakan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
B. Kebijakan Khusus
1. Prioiritas Pelaksanaan Peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi
lima area yaitu rawat jalan, rawat inap. Instalasi gawat darurat, Poned dan
Sasaran keselamatan pasien Laboraturium.
2. Jenis indikator mutu yang dilaksanakan di Puskesmas Perawatan Saleman
yaitu jenis indikator mutu pelayanan terdiri atas : Indikator Area Klinis,
Indikator, Area manajerial, Indikator Area Sasaran Keselamatan pasien.
3. Pelaksanan Indikator mutu meliputi : penyusunan, Jenis indikator , Kamus
Profil Indikator, Sosialisasi indikator, Trial indikator, Implementasi indikator
mutu, Validasi, Pencatatan dan pelaporan Analisis data, Rapat pimpinan,
Publikasi data, Evaluasi dan tindak lanjut (monitoring dan evaluasi) indikator
mutu dan pelaporan ke Pimpinan Puskesmas.
4. Manajemen tata Kelola Mutu dan keselamatan pasien di laksanakan oleh Tim
mutu dan Tim keselamatan pasien berdasarkan pedoman, panduan, kebijakan
dan SOP mutu dan keselamatan dalam menjalankan program mutu dan
keselamatan pasien Puskesmas
5. Pimpinan Puskesmas menyetujuai rencana mutu dan keselamatan pasien dan
menindaklanjuti laporan tentang pelaksanaan program perbaikan mutu dan
keselamatan pasien melalui wakil manajemen mutu.
6. Hasil pelaksanaan target indikator, apabila dalam upaya pencapaian target dari
suatu proses, program / sistem tidak sesuai yang diharapkan, puskesmas
membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses
sesuai prinsip peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Rancangan proses
yang baik adalah :
 Konsisten dengan misi dan organisasi
 Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat dan staf lainnya
 Menggunakan pedoman praktek terkini, standart pelayaan medis,
kepustakaan ilmiah, dan informasi lain berdasarkan rancangan praktek
klinik
 Sesuai dengan praktek bisnis yang sehat
 Relevan dengan informasi dari manajemen resiko
 Berdasar pengetahuan dan keterampilan yang ada di Puskesmas
 Berdasar praktek klinik yang baik dari Puskesmas
 Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait
 Mengintegrasikan berbagai proses dan system
7. Dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien Puskesmas Perawatan

Saleman, menggunakan pedoman internal maupun eksternal dalam
pelaksanaan asuhan klinik.
8. Tim mutu dan keselamatan pasien Puskesmas berkolaborasi dengan petugas
yang berpengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup dalam
mengumpulkan dan menganalisa data-data mutu dan keselamatan pasien secara
sistematik.
9. Pimpinan Puskesmas memberikan bantuan teknologi, sarana prasarana dan
dukungan lainnya untuk mendukung program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
10. Puskesmas menetapkan kebijakan pelaporan insiden dari unit pelayanan ke
Tim keselamatan pasien Puskesmas Perawatan Saleman dalam upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien .
11. Puskesmas wajib melaksanakan managemen resiko di Puskesmas.
12. Puskesmas melaksanakan 6 sasaran keselamatan pasien, meliputi :
 Ketepatan Identitas Paien
 Peningkatan komunikasi yang efektif
 Peningkatan keamanan obat yang perlu di waspadai
 Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien.
 Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.
 Pengurangan resiko pasien jatuh.
13. Puskesmas wajib menjalankan stándar keselamatan pasien.
14. Puskesmas mewajibkan kepada seluruh karyawan yang menjalankan pelayanan
bekerja berdasarkan estándar prosedur yang yang berlaku.
15. Puskesmas membuat report incidence meliputi kejadian insiden, KPC, KNC, KTD,
sentinel event dalam waktu maksimal 2x24 jam.
16. Puskesmas bersama Tim keselamatan pasien mengupayakan terlaksananya Root
Cause Analysis (RCA) analisa akar masalah: Tipe Medical Error, Sumber Medical
Error, Failure Mode Effect Analysis (FMEA)/ pendekatan sistemik untuk
mengidentifikasi kegagalan potensial dan efeknya : perbaikan prosedur, kebijakan,
peraturan dll.
17. Puskesmas melaksanakan monitoring dan evaluasi pelaksanan kegiatan peningkatan
mutu dan kesalamatan pasien
18. Model dari mempertahankan Peningkatan Mutu dan keselamatan pasien diagram 5
SIKLUS : DESIGN, MEASURE, ASSESS, IMPROVE, AND REDESIGN
19. Dukungan sistem informasi mutu dan keselamatan pasien bersifat Confidentiality
(data rekam medis sangat rahasia, harus memiliki wewenang dengan baik) dan
dalam bidang Pengumpulan data
20. Puskesmas melaksanakan Program alokasi sumber daya berupa sumber daya
manusia dan alat teknologi support.
21. Review dokumen tahunan / (PLAN-ANNUAL REVIEW) dalam perencanaan di
review dan diperbaiki setiap tahun nya
22. Approval berupa peran Kepala Puskesmas menyetujui dan menandatangani
panduan manual mutu.
23. Penyampaian informasi PMKP kepada staf disampaikan melalui media komunikasi
melalui media elektronik, IT online, koordinasi, sosialisasi secara tertulis,
pamflet/madding/banner, dll
24. Monitoring dan evaluasi peningkatan mutu dan keselamatan dengan metodologi
PDCA (Plan, Do, Cek dan Action)
25. Surat keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkan dan akan
dilakukan evaluasi minimal 1 (satu) tahun sekali.
26. Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan perbaikan, maka
akan dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya
Pada Tanggal : ........................ 2019
KEPALA PUSKESMAS
PERAWATAN SALEMAN
ABDULAH KOUWE
NIP. 196106141983011002

BAB 9.1.1 EP 1 SD 10

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB 9.1.1 EP 1 SD 10

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nomor :

KEWAJIBAN TENAGA KLINIS DALAM PENINGKATAN MUTU

Ditetapkan Kepala Puskesmas

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu klinis dan keselamatan

b. Bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas maka perlu

b. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

c. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga

e. Keputusan Menteri Kesehatan Repubik Indonesia Nomor

INDIKATOR DAN STANDART MUTU KLINIS

Ditetapkan Kepala Puskesmas

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memelihara mutu dan kinerja pelayanan di

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA

Penyelidikan Cakupan Desa / Kelurahan mengalami

HASIL PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU KLINIS

Ditetapkan Kepala Puskesmas

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

PENETAPAN TARGET PUSKESMAS

Contoh hasil pengumpulan data :

LAPORAN MUTU KLINIS DAN TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI

Tgl. Hasil Tindak

Ketua Tim Mutu Pelayanan Klinis

1. Data pencapaian program

BUKTI MONITORING KESELAMATAN PASIEN

Ditetapkan Kepala Puskesmas

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

LAPORAN MONITORING DAN EVALUASI MUTU PELAYANAN

TUJUAN MONITORING DAN EVALUASI

MANFAAT MONITORING EVALUASI

MONITORING DAN PELAPORAN KEGIATAN EVALUASI

Monitoring pelayanan medis

LAPORAN HASIL MONITORING MUTU LAYANAN KLINIS DAN

1 Pelaksanaan SOP kasus tersebut

3 Rencana Tindakan Penunjang

IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI DAN PELAPORAN KASUS

Ditetapkan Kepala Puskesmas

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. Bahwa untuk memberikan pelayanan pada pasien di Puskesmas,

Mengingat : a. Undang-UnSdang Dasar 1945 yang telah diamandemen, pasal 28.

IDENTIFIKASI KTD, KPC, KNC

No Tanggal Nama pasien Kecelakaan Yang Diderita Keterangan

IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI DAN PELAPORAN KASUS

Ditetapkan Kepala Puskesmas

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : c. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis dan

PENANGANAN KTD, KPC, DAN KNC

8. Diagram Alir Melakukan identifikasi menganalis a

Kepala Puskesmas Melaporkan hasil temuan Mencatat hasil

KaPusk merencanakan KaPusk mengundang Kapusk dan pj

Pj manajemen mutu dan Kapusk dan pj manajemen Kapusk dan pj manajemen

PJ PJ manajemen mutu mencatat

9. Unit Terkait 1. Koor dinator pelayanan klinis

BUKTI ANALISIS DAN TINDAK LANJUT KTD, KPC DAN KNC

Ditetapkan Kepala Puskesmas

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

ANALISIS DAN TINDAK LANJUT KTD,KPC,DAN KNC