BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP

DAN BARANG-BARANG ADMINISTRASI LAIN

Pada hari ini .................. tanggal ................ bulan ............... tahun ................. sesuai dengan
keputusan menteri kesehatan No. 1332/MENKES/SK/X/2002, tentang Ketentuan dan Tata
Cara Pemberian Izin Apotek, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Apoteker Pengelola Apotek :
Nama : Yusuf Sholihan, S.Farm.,Apt
No. SIPA : 19940215/SIPA_33.72/2018/1051
Alamat : Clolo 04/29, Kadipiro, Banjarsari, Surakarta
Nama Apotek : Apotek Gytha Farma
Alamat Apotek : jl. Ki Mangun Sarkoro No. 60 Kadipiro, Banjarsari, Surakarta
Dengan disaksikan oleh :
Nama : .....................................
NIP : .....................................
Pangkat : .....................................
Jabatan : .....................................

Nama : .....................................
NIP : .....................................
Pangkat : .....................................
Jabatan : .....................................

Nama : Sri Utami

No. SIKTTK : 19680812/SIKTTK-33.72/2017/2111
Jabatan : Asisten Apoteker

Telah melakukan pemusnahan resep-resep dan administrasi lain berupa :

1. Resep-resep dari tanggal .............................. sampai dengan ..............................
berjumlah .............................. lembar
2. Blanko copy resep sebanyak .............................. buku dan .............................. lembar
3. Blako surat pesanan sebanyak .............................. buku dan .............................. lembar
4. Blanko etiket tablet (putih) sebanyak .............................. lembar
5. Blanko etiket sirup (putih) sebanyak .............................. lembar
6. Blanko etiket obat luar (biru) sebanyak .............................. lembar
Tempat pemusnahan : ..............................
Alasan pemusnahan : ..............................
Berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggungjawab.
 Berita acara ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) dikirimkan kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Tengah
2. Kepala Balai Besar POM di Semarang
3. Kepala Dinas Kesehatan Surakarta
4. Arsip

Surakarta, November 2019

Yang membuat berita acara
Apoteker Pengelola Apotek

Yusuf Sholihan, S.Farm.,Apt

Saksi-saksi :
1. .............................. :
2. .............................. :
3. .............................. :