Nama :

PENILAIAN STATUS FUNGSIONAL BARTHEL INDEKS Tgl Lahir :

No. MR :
Jenis Kelamin : Lk / Pr
NILAI SKOR
No. FUNGSI SKOR URAIAN SAAT MINGGU I MINGGU MINGGU MINGGU SAAT
DI RS di RS II di RS III di RS IV di RS PULANG
Tak tekendali / tak teratur
Mengendalikan rangsang defekasi 0
(perlu pencahar )
1. (BAB) 1 Kadang kadang tak terkendali
2 Mandiri
0 Tak terkendali /pakai kateter
Mengendalikan rangsang berkemih Kadang kadang tak terkendali
2. 1
(BAK) (1x/24 jam)
2 Mandiri
Membersihkan diri 0 Butuh pertolongan
3.
(cuci muka, sisir rambut, sikat gigi) 1 Mandiri
0 Tergantung pertolongan orang lain
Penggunaan jamban, masuk dan
Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi dapat
keluar
4. 1 mengerjakan sendiri beberapa kegiatan yang lain.
(melepaskan, memakai celana,
membersihkan, menyiram)
2 Mandiri
0 Tidak mampu
Makan 1 Perlu ditolong memotong makanan
5.
2 Mandiri
0 Tidak mampu
6. Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk
1
Berubah sikap dari berbaring ke duduk (2 orang)
2 Bantuan (2 orang)
3 Mandiri
0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
7. Berpindah / berjalan
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
8. 0 Tergantung orang lain
1 Sebagian dibantu (mis: mengancing baju)
Memakai baju
2 Mandiri
0 Tidak mampu
9. Naik turun tangga 1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
0 Tergantung orang lain
10. Mandi
1 Mandiri
TOTAL SKOR
NAMA DAN TANDA TANGAN PERAWAT/BIDAN

Keterangan : 20 : Mandiri 5-8 : Ketergantungan Berat

12-19 : Ketergantungan Ringan 0-4 : Ketergantungan Total
9-11 : Ketergantungan Sedang