TUGAS SEMESTER ANTARA

KEWIRAUSAHAAN DAN KOPERASI

( Dosen Pengampu : Jovi Iristian, SE., MM )

Oleh :
Muhamad Nizar Ali Mabrur (2016320034)

PROGRAM STUDI MANAJEMEN

FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
UNIVERSITAS DR. SOETOMO
SURABAYA
2020
 TATA CARA DAN SYARAT PENDIRIAN KOPERASI DI INDONESIA

A.KETENTUAN UMUM

1. Akta pendirian koperasi adalah akta perjanjian yang dibuat oleh para pendiri dalam rangka pembentukan

koperasi dan memuat anggaran dasar koperasi.

2. Anggaran dasar koperasi adalah aturan dasar tertulis yang memuat sekurang-kurangnya :

a. daftar nama pendiri;

b. nama dan tempat kedudukan;

c. jenis koperasi;

d. maksud dan tujuan serta bidang usaha;

e. ketentuan mengenai keanggotaan;

f. ketentuan mengenai rapat anggota;

g. ketentuan mengenai pengelolaan;

h. ketentuan mengenai permodalan;

i. ketentuan mengenai jangka waktu berdirinya;

j. ketentuan mengenai pembagian sisa hasil usaha;

k. ketentuan mengenai sanksi.

3. Pejabat yang berwenang adalah pejabat yang ditunjuk oleh Menteri Negara Koperasi dan Usaha Kecil dan

Menengah sebagai pejabat yang berwenang untuk dan atas nama Menteri Negara Koperasi dan Usaha Kecil

dan Menengah memberikan pengesahan akta pendirian dan perubahan anggaran dasar koperasi.

4. Notaris adalah Notaris yang telah ditetapkan sebagai Notaris Pembuat Akta Koperasi dan Menteri Negara

Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah.

5. Pendiri adalah orang-orang dan atau badan hukum-badan hukum koperasi yang bersepakat membentuk

koperasi, memenuhi persyaratan keanggotaan dan menyatakan diri menjadi anggota serta hadir dalam rapat

pembentukan.
 6. Kuasa pendiri adalah orang yang diberi kuasa oleh para pendiri untuk menghadap pejabat yang berwenang

dalam rangka pembuatan dan / atau proses pengesahan akta pendirian koperasi.

7. Koperasi primer adalah koperasi yang didirikan oleh dan beranggotakan orang seorang.

8. Koperasi sekunder adalah koperasi yang didirikan oleh dan beranggotakan badan hukum koperasi.

9. Berita acara rapat adalah risalah rapat yang disusun secara teratur dan rapi serta di tandatangani oleh Notaris

Pembuat Akta Koperasi, yang dimaksudkan sebagai alat bukti tertulis.

10. Notulen Rapat adalah laporan mengenai jalannya rapat yang disusun secara teratur dan rapi serta

ditandatangani oleh pimpinan rapat dan sekretaris rapat atau salah seorang peserta rapat, sehingga mengikat

dan merupakan dokumen resmi.

11. Akta pernyataan keputusan rapat adalah akta yang dibuat berdasarkan notulen rapat yang ditandatangani oleh

Notaris.

12. Penggabungan adalah bergabungnya satu koperasi atau lebih dengan koperasi lain.

13. Peleburan adalah penyatuan dua koperasi atau lebih menjadi satu koperasi baru.

14. Pembagian adalah dibaginya satu koperasi menjadi dua koperasi atau lebih.

15. Menteri adalah Menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang Koperasi.

B.PEMBENTUKAN KOPERASI

Sekelompok orang yang akan membentuk koperasi wajib memahami pengertian, nilai dan prinsip-prinsip

koperasi. Pembentukan koperasi harus memenuhi syarat sebagai berikut:

a. Koperasi primer dibentuk dan didirikan oleh sekurang- kurangnya 20 (dua puluh) orang yang mempunyai

kegiatan dan kepentingan ekonomi yang sama;

b. Koperasi sekunder dibentuk dan didirikan oleh sekurang- kurangnya 3 (tiga) badan hukum koperasi;

c. Pendiri koperasi primer sebagaimana tersebut pada huruf a adalah warga negara Indonesia, cakap secara

hukum dan mampu melakukan perbuatan hukum;

d. Pendiri koperasi sekunder adalah pengurus koperasi primer yang diberi kuasa dari masing-masing koperasi
 primer untuk menghadiri rapat pembentukan koperasi sekunder;

e. Usaha yang akan dilaksanakan oleh koperasi harus layak secara ekonomi, dikelola secara efesien dan mampu

memberikan manfaat ekonomi yang nyata bagi anggota;

f. Modal sendiri harus cukup tersedia untuk mendukung kegiatan usaha yang akan dilaksanakan oleh koperasi;

g. Memiliki tenaga terampil dan mampu untuk mengelola koperasi.

Para pendiri wajib mengadakan rapat persiapan pembentukan koperasi yang membahas semua hal yang

berkaitan dengan rencana pembentukan koperasi meliputi antara lain penyusunan rancangan anggaran

dasar/materi muatan anggaran dasar, anggaran rumah tangga dan hal-hal lain yang diperlukan untuk pembentukan

koperasi. Dalam rapat persiapan pembentukan koperasi dilakukan penyuluhan koperasi terlebih dahulu oleh

pejabat dari intansi yang membidangi koperasi, kepada para pendiri.

Rapat pembentukan koperasi primer dihadiri sekurang- kurangnya 20 (dua puluh) orang pendiri, sedangkan

rapat pembentukan koperasi sekunder dihadiri oleh sekurang- kurangnya 3 (tiga) koperasi yang diwakili oleh orang

yang telah diberi kuasa berdasarkan keputusan rapat anggota koperasi yang bersangkutan. Rapat pembentukan

koperasi dipimpin oleh seorang atau beberapa orang dari pendiri atau kuasa pendiri. Rapat pembentukan dihadiri

oleh pejabat yang membidangi koperasi dengan ketentuan sebagai berikut;

a. Pembentukan koperasi sekunder dan primer tingkat nasional dihadiri oleh Pejabat Kementrian Koperasi dan

Usaha Kecil dan Menengah

b. Pembentukan koperasi sekunder dan primer tingkat propinsi dihadiri oleh Pejabat Dinas/Intansi yang

membidangi koperasi tingkat propinsi;

c. Pembentukan koperasi sekunder dan primer tingkat Kabupaten/Kota dihadiri oleh Pejabat Dinas/Intansi

yang membidangi koperasi tingkat Kabupaten/Kota

Dalam rapat pembentukan sebagaimana mengenai poko-pokok materi muatan anggaran dasar koperasi dan

susunan nama pengurus dan pengawas yang pertama. Anggaran dasar memuat sekurang-kurangnya daftar nama

pendiri, nama dan tempat kedudukan, jenis koperasi, maksud dan tujuan, jenis koperasi, bidang usaha,ketentuan

mengenai keanggotaan, rapat anggota, pengurus, pengawas, pengelola,permodalan, jangka waktu

 berdirinya, pembagian sisa hasil usaha, pembubaran dan ketentuan mengenai sanksi. Pelaksanaan rapat anggota

pembentukan koperasi wajib dituangkan dalam :

a. Berita acara rapat pendirian koperasi, dan

b. Notulen rapat pendirian Koperasi.

C.PENGESAHAN AKTA PENDIRIAN KOPERASI

Para pendiri koperasi atau kuasanya dapat mempersiapkan sendiri akta pendirian koperasi, atau melalui

bantuan Notaris Pembuat Akta Koperasi. Dalam penyusunan akta pendirian koperasi, para pendiri atau kuasanya

dan Notaris Pembuat Akta Koperasi dapat berkonsultasi dengan pejabat yang berwenang mengesahkan akta

pendirian koperasi. Para pendiri koperasi atau kuasanya mengajukan permintaan pengesahan akta pendirian

koperasi secara tertulis kepada pejabat yang berwenang mengesahkan akta pendirian koperasi.

Dalam hal akta pendirian koperasi dibuat oleh Notaris, maka permintaan pengesahan akta pendirian

koperasi diajukan dengan melampirkan :

1. 1 (satu) salinan akta pendirian koperasi bermaterai cukup;

2. Data akta pendirian koperasi yang dibuat dan ditandatangani oleh Notaris;

3. Surat bukti tersedianya modal yang jumlahnya sekurang- kurangnya sebesar simpanan pokok dan simpanan

wajib yang wajib dilunasi oleh para pendiri;

4. Rencana kegiatan usaha koperasi minimal tiga tahun ke depan dan Rencana Anggaran Belanja dan

Pendapatan Koperasi;

5. Dokumen lain yang diperlukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Dalam hal akta pendirian koperasi dibuat oleh para pendiri koperasi, maka permintaan pengesahan akta

pendirian koperasi diajukan dengan melampirkan :

1. Dua rangkap akta pendirian koperasi, satu diantaranya bermaterai cukup;

2. Data akta pendirian koperasi yang dibuat dan ditandatangani oleh kuasa pendiri;

3. Notulen rapat pembentukan koperasi;

4. Surat kuasa;
 5. Surat bukti tersedianya modal yang jumlahnya sekurang- kurangnya sebesar simpanan pokok dan simpanan

wajib yang wajib dilunasi oleh para pendiri;

6. Rencana kegiatan usaha koperasi minimal tiga tahun ke depan dan Rencana Anggaran Belanja dan

Pendapatan Koperasi;

7. Daftar hadir rapat pembentukan;

8. Untuk koperasi primer melampirkan foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dari para pendiri;

9. Untuk koperasi sekunder melampirkan keputusan rapat anggota masing-masing koperasi tentang

persetujuan pembentukan koperasi sekunder dan foto copy akta pendirian serta Anggaran Dasar masing-

masing koperasi pendiri.

Pejabat yang berwenang memberikan surat tanda terima kepada pendiri atau kuasanya apabila surat

permintaan pengesahan akta pendirian dan lampirannya telah lengkap dipenuhi. Pejabat yang berwenang wajib

melakukan penelitian atau verifikasi terhadap materi anggaran dasar yang akan disahkan. Pejabat yang berwenang

melakukan pengecekan terhadap koperasi yang akan didirikan terutama yang berkaitan dengan domisili/alamat,

kepengurusan, usaha yang dijalankan dan keanggotaannya. Pelaksanaan penilaian dapat dilakukan bersamaan pada

waktu penyusunan akta pendirian.

Dalam hal hasil penelitian dan pengecekan Pejabat menilai koperasi tersebut layak untuk disahkan,

maka pejabat pengesahan akta pendirian koperasi tersebut.Pengesahan akta pendirian koperasi ditetapkan dalam

jangka waktu s e l a m ba t - l a m ba t n ya t iga bulan t e r hi t u ng sejak diterimanya permintaan pengesahan

secara langsung.

Koperasi memperoleh status badan hukum setelah mendapat pengesahan oleh Menteri atau Pejabat yang

berwenang. Nomor dan tanggal surat keputusan pengesahan akta pendirian koperasi merupakan nomor dan

tanggal perolehan status badan hukum koperasi. Surat keputusan pengesahan dihimpun oleh pejabat yang

berwenang dan dicatat dalam Buku Daftar Umum Koperasi. Dalam hal akta pendirian koperasi dibuat oleh

Notaris, surat keputusan pengesahan akta pendirian koperasi disampaikan secara langsung kepada pendiri atau

kuasa pendiri. Akta pendirian koperasi dibuat oleh para Pendiri, surat keputusan pengesahan akta pendirian

koperasi beserta satu akta pendirian koperasi yang telah diberi nomor, tanggal badan hukum dan ditandatangani
oleh Pejabat yang mengesahkan disampaikan langsung kepada kuasa pendiri. Surat keputusan pengesahan akta

pendirian koperasi yang diterbitkan oleh pejabat di tingkat Propinsi dan Kabupaten/Kota ditembuskan dan dikirim

kepada Menteri Negara Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah.

Surat Keputusan pengesahan tersebut diumumkan dalam Berita Negar Republik Indonesia melalui

Kementrian Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah, kecuali ada ketentuan yang mengatur lain. Apabila pejabat

yang berwenang tidak memberikan keputusan dalam jangka waktu tiga bulan maka akta pendirian koperasi

diberikan pengesahan oleh pejabat yang berwenang mengesahkan berdasarkan kekuatan Peraturan Pemerintah

Nomor 4 Tahun 1994 tentang Tata Cara Pengesahan Akta Pendirian dan Perubahan Anggaran Dasar Koperasi.

(1) Selama permintaan pengesahan akta pendirian koperasi masih dalam penyelesaian, pengurus yang ditunjuk

untuk pertama kali dapat melakukan kegiatan usaha atau tindakan hukum untuk kepentingan calon anggota

atau koperasi.

(2) Setelah akta pendirian koperasi disahkan, Rapat Anggota memutuskan untuk menerima atau menolak

tanggung jawab pengurus atas kegiatan usaha atau tindakan hukum yang telah dilakukan.

(3) Apabila Rapat Anggota menerima maka kegiatan usaha atau tindakan hukum yang telah dilaksanakan

pengurus menjadi beban atau keuntungan koperasi. Jika ditolak maka segala akibat yang timbul dari kegiatan

usaha atau tindakan hukum tersebut menjadi tanggung jawab pengurus, baik secara sendiri- sendiri maupun

bersama-sama.
D.PERUBAHAN ANGGARAN DASAR KOPERASI

Perubahan anggaran dasar koperasi dilakukan berdasarkan keputusan rapat anggota perubahan anggaran

dasar koperasi sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam anggaran dasar koperasi yang bersangkutan, dan wajib

dituangkan dalam :

a. Berita acara rapat anggota perubahan anggaran dasar yang dibuat dan ditandatangani oleh Notaris, apabila

rapat perubahan anggaran dasar dihadiri oleh Notaris; atau

b. Notulen rapat anggota perubahan anggaran dasar koperasi yang ditandatangani oleh pimpinan rapat dan

sekretaris rapat atau salah seorang peserta rapat apabila rapat perubahan anggaran dasar tidak dihadiri

Notaris.

Perubahan anggaran dasar koperasi tidak dapat dilakukan apabila Koperasi sedang dinyatakan pailit

berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku, kecuali atas persetujuan dari pengadilan.

(1) Materi perubahan anggaran dasar koperasi dapat menyangkut beberapa hal sesuai dengan kepentingan dan

kebutuhan koperasi.

(2) Perubahan anggaran dasar koperasi yang menyangkut

perubahan bidang usaha, penggabungan atau pembagian koperasi wajib mendapat pengesahan dari pejabat

yang berwenang.

(3) Permintaan pengesahan perubahan anggaran dasar diajukan secara tertulis oleh Pengurus kepada pejabat

yang berwenang.

Dalam hal akta perubahan anggaran dasar koperasi yang menyangkut perubahan bidang usaha koperasi yang

dibuat oleh Notaris, pengajuan permintaan pengesahannya harus melampirkan :

1. satu salinan Akta Anggaran Dasar Koperasi yang telah dirubah bermaterai cukup;

2. berita Acara Rapat, atau salinan pernyataan keputusan rapat bermaterai yang ditandatangani oleh Notaris

mengenai rapat perubahan anggaran dasar;

3. notulen rapat perubahan anggaran dasar, dalam hal dibuat akta pernyataan keputusan rapat;

4. data akta perubahan anggaran dasar yang ditandatangani Notaris;

5. foto copy akta pendirian dan anggaran dasar yang lama yang telah dilegalisir oleh Notaris;

6. dokumen lain sesuai peraturan yang berlaku.

Dalam hal akta perubahan anggaran dasar koperasi yang menyangkut perubahan bidang usaha koperasi yang

dibuat oleh pe ngurus kope rasi, pe nga j ua n pe rm i nta a n pengesahannya harus melampirkan :

1. 2 (dua) rangkap anggaran dasar koperasi yang telah diubah, satu diantaranya bermaterai cukup;

2. Data akta pendirian koperasi dan data perubahan anggaran dasar koperasi.

3. Notulen rapat anggota perubahan anggaran dasar koperasi;

4. Daftar hadir rapat anggota perubahan anggaran dasar koperasi;

5. Foto copy akta pendirian dan anggaran dasar koperasi yang lama;

6. Foto copy buku daftar anggota;

7. Nomor pokok wajib pajak;

8. Dokumen lain sesuai peraturan yang berlaku.

Dalam hal akta perubahan anggaran dasar koperasi yang menyangkut penggabungan koperasi yang dibuat

oleh Notaris, pengajuan permintaan pengesahannya harus melampirkan :

1. Satu salinan akta anggaran dasar koperasi yang telah diubah, bermaterai cukup.

2. Data akta pendirian dan perubahan anggaran dasar koperasi hasil penggabungan.

3. Berita acara atau akta pernyataan keputusan rapat perubahan anggaran dasar koperasi yang menerima

penggabungan.

4. Berita acara atau pernyataan keputusan rapat anggota dari masing-masing anggota koperasi yang bergabung.

5. Neraca akhir masing-masing koperasi yang bergabung.

6. Neraca awal koperasi hasil penggabungan.

7. Noumen lain sesuai peraturan yang berlaku.

Akta perubahan anggaran dasar koperasi yang menyangkut penggabungan koperasi yang dibuat oleh

Pengurus Koperasi, pengajuan permintaan pengesahannya harus melampirkan :

1. Dua rangkap akta anggaran dasar koperasi yang telah diubah satu diantaranya bermaterai cukup;

2. Data akta pendirian dan perubahan anggaran dasar koperasi hasil penggabungan;
 3. Notulen rapat dan daftar hadir rapat anggota perubahan anggaran dasar Koperasi yang menerima

penggabungan;

4. Notulen rapat dan daftar hadir rapat anggota dari masing- masing koperasi yang bergabung;

5. Neraca akhir masing-masing koperasi yang bergabung;

6. Neraca wal koperasi hasil penggabungan;

7. Foto copy akta pendirian dan anggaran dasar yang lama;

8. Nomor pokok wajib pajak koperasi hasil penggabungan;

9. Dokumen lain sesuai peraturan yang berlaku.

Dalam hal akta perubahan anggaran dasar koperasi yang menyangkut pembagian koperasi yang dibuat oleh

Notaris, pengajuan permintaan pengesahannya harus melampirkan :

1. Satu salinan akta anggaran dasar koperasi yang telah diubah bermaterai cukup;

2. Data akta pendirian dan perubahan anggaran dasar koperasi yang dibagi;

3. Berita acara rapat atau akta pernyataan keputusan rapat perubahan anggaran dasar koperasi yang dibagi;

4. Neraca baru dari koperasi yang bagi;

5. Foto copy anggaran dasar yang lama yang dilegalisir oleh Notaris;

6. Foto copy tanda daftar perusahaan;

7. Dokumen lain sesuai peraturan yang berlaku.

Dalam hal akta perubahan anggaran dasar koperasi yang menyangkut pembagian koperasi yang dibuat oleh

Pengurus Koperasi, pengajuan permintaan pengesahannya harus melampirkan :

1. Dua rangkap akta anggaran dasar koperasi yang telah diubah, satu diantaranya bermaterai cukup;

2. Data akta pendirian dan perubahan anggaran dasar koperasi yang dibagi;

3. Notulen rapat anggota perubahan anggaran dasar koperasi yang dibagi;

4. Daftar neraca yang baru dari koperasi yang dibagi;

5. Daftar hadir rapat anggota perubahan anggaran dasar koperasi;

6. Foto copy akta pendirian dan anggaran dasar yang lama;

7. Nomor pokok wajib pajak;

8. Nokumen lain sesuai peraturan yang berlaku.

Perubahan anggaran dasar koperasi yang tidak menyangkut bidang usaha, penggabungan atau pembagian

koperasi diatur sebagai berikut :

1. Perubahan anggaran dasar tersebut tidak perlu mendapatkan pengesahan dari pejabat yang berwenang,

tetapi harus ditetapkan dengan keputusan rapat anggota koperasi yang ketentuannya diatur dalam anggaran

dasar koperasi yang bersangkutan;

2. Berita acara rapat perubahan anggaran dasar atau pernyataan keputusan rapat dan notulen rapat perubahan

anggaran dasar serta akta perubahan angaran dasar wajib dilaporkan kepada pejabat oleh pengurus koperasi

paling lambat satu bulan sejak Perubahan Anggaran Dasar dilakukan;

3. Pengurus koperasi wajib mengumumkan perubahan anggaran dasar koperasi tersebut dalam media masa

setempat paling lambat dalam jangka waktu dua bulan sejak perubahan dilakukan;

4. Pengumuman sebagaimana dimaksud pada huruf c dilakukan sekurang-kurangnya dua kali dengan tenggang

waktu paling lama empat puluh lima hari;

5. Apabila pengurus koperasi tidak melakukan kewajiban sebagaimana dimaksud pada huruf b dan huruf c,

maka perubahan anggaran dasar koperasi tersebut tidak mengikat pihak lain yang berkepentingan dengan

koperasi;

6. Akibat yang timbul karena tidak dilakukannya kewajiban sebagaimana dimaksud pada huruf e menjadi

tanggung jawab pengurus koperasi;

7. Pejabat yang berwenang, menyimpan laporan keputusan rapat anggota tentang perubahan anggaran dasar

koperasi tersebut dalam bundel arsip surat keputusan pengesahan perubahan anggaran dasar koperasi yang

bersangkutan;

8. Apabila terjadi perbedaan antara yang dilaporkan kepada pejabat yang berwenang dengan yang ada di

koperasi, maka yang dianggap sah adalah yang ada di pejabat yang berwenang
 LAMPIRAN

Lampiran 1 : Syarat Untuk Pendirian Koperasi

Lampiran 2 : Formulir Persiapan Pendirian Koperasi dan Pendaftaran Koperasi
Lampiran 3 : Berita Acara Rapat Pendirian Koperasi
Lampiran 4 : Daftar Hadir Rapat Koperasi
Lampiran 5 : Susunan Pengurus Koperasi
Lampiran 6 : Permohonan Pengesahan Akta Koperasi
Lampiran 7 : Daftar Peralatan atau Sarana Kerja Koperasi
Lampiran 8 : Surat Keterangan
Lampiran 9 : Struktur Organisasi Koperasi
Lampiran 10 : Surat Pernyataan
Lampiran 11 : Surat Keputusan Pengurus Koperasi
Lampiran 12 : Surat Peryataan Tentang Tidak Mempunyai Hubungan Saudara atau Kerabat Sesama
Pengurus Koperasi
Lampiran 13 : Surat Peryataaan Bersedia ntuk Diperiksa dan Dinilai Kesehatanya
Lampiran 14 : Surat Pernyataan Akan Memberitahukan Jika Tempat Kedudukan dan Alamat Kantor
Koperasi Pindah
Lampiran 15 : Permohonan Ijin Usaha Simpan Pinjam
Lampiran 16 : Surat Undangan Rapat Pembentukan Koperasi
Lampiran 17 : Surat Pernyataan Tentang Penyetoran Modal Awal Koperasi
Lampiran 1:

SYARAT UNTUK PENDIRIAN KOPERASI

1. Berita acara Pendirian ditanda tangani oleh Ketua Rapat dan Sekretaris Rapat (draft terlampir).
2. Daftar hadir yang ditandatangani oleh semua peserta rapat.
3. Surat Kuasa para peserta sebagai pendiri kepada Pengurus terpilih sebagai yang menghadap (draft
terlampir) ke Notaris untuk tanda tangan diatas materai 6000.
4. Foto Copy KTP para pendiri.
5. Surat Bukti Setor dari Bank (tersedianya modal).
6. Susunan Pengurus dan Pengawas.
7. Rencana Kegiatan Usaha Koperasi minimal 3 tahun kedepan.
8. Untuk Koperasi Unit Simpan Pinjam minimal modal tersedia pada saat pendirian Rp. 50.000.000,- dan
semua pengurus harus membuat :
- Surat Keterangan Berkelakuan Baik.
- Daftar Riwayat Hidup.
9. Untuk Koperasi Simpan Pinjam
- Modal Koperasi tersedia Rp. 150.000.000,- dan semua Pengurus
harus membuat
Surat Keterangan Berkelakuan Baik dan Daftar Riwayat Hidup.

Catatan :

1. Pengisian Berita Acara Pendirian dapat diisi dengan tulisan tangan atau diketik.
2. Formulir asli harus dikembalikan kepada Notaris.
3. Untuk mempermudah pengisian, formulir asli dapat difoto copy untuk latihan.
4. Semua Pengurus harus hadir pada saat penandatanganan di kantor Notaris.
5. Modal Dasar yang tersedia pada saat pendirian harus disesuaikan jumlahnya dengan maksud dan tujuan.
Lampiran 2 :

FORMULIR PERSIAPAN PENDIRIAN DAN PENDAFTARAN KOPERASI

Nama Koperasi : KOPERASI SIMPAN PINJAM ...........…………………

Kedudukan Koperasi : SURABAYA
Alamat Koperasi : Jalan ……………………………………………………………..
No. Telpon Koperasi :
Modal Koperasi : Rp ,-
Simpanan Pokok : Rp ,-
Simpanan Wajib : Rp /diatur dalam ART.

Anggota Pendiri Koperasi :

1. Nama : ………………………………….
No. KTP : ………………………………….

2. Nama : ………………………………….
No. KTP : ………………………………….

3. Nama : ………………………………….
No. KTP : ………………………………….

4. Nama : ………………………………….
No. KTP : ………………………………….

5. Nama : ………………………………….
No. KTP : ………………………………….

6. Nama : ………………………………….
No. KTP : ………………………………….

7. Nama : ………………………………….
No. KTP : ………………………………….

8. Nama : ………………………………….
No. KTP : ………………………………….

9. Nama : ………………………………….
No. KTP : ………………………………….

10.Nama : ………………………………….
No. KTP : ………………………………….

11.Nama : ………………………………….
No. KTP : ………………………………….
12.Nama : ………………………………….
No. KTP : ………………………………….

13.Nama : ………………………………….
No. KTP : ………………………………….

14.Nama : ………………………………….
No. KTP : ………………………………….

15.Nama : ………………………………….
No. KTP : ………………………………….

16.Nama : ………………………………….
No. KTP : ………………………………….

17.Nama : ………………………………….
No. KTP : ………………………………….

18.Nama : ………………………………….
No. KTP : ………………………………….

19.Nama : ………………………………….
No. KTP : ………………………………….

20.Nama : ………………………………….
No. KTP : ………………………………….

Dst

Susunan Pengurus :

Ketua : ……………………………
Sekretaris : ……………………………
Bendahara : ……………………………

Susunan Pengawas:

Ketua : …………………………….
Anggota :…………………………….
Anggota :…………………………….
Masa Kerja Pengurus : …… tahun

Masa Kerja Pengawas : …… tahun

Untuk menjadi Pengurus dan/atau Pengawas sekurang-kurangnya telah menjadi Anggota : 2 tahun
 Lampiran 3 :
BERITA ACARA RAPAT

PENDIRIAN KOPERASI

Pada hari ini …………. tanggal ……………….. bulan ………………… tahun dua ribu …………………. pukul ………
WIB (Waktu Indonesia Barat). Bertempat di Jalan
………………………………………………………………………………….., telah diadakan Rapat Anggota Pendirian Koperasi
Simpan Pinjam yang berkedudukan di………………………………………………………………………………, untuk
selanjutnya disebut Koperasi.
Tuan …………………….. yang dipilih peserta Rapat untuk bertindak selaku Ketua Rapat, membuka Rapat Anggota dan
memberitahukan :

Bahwa dalam Rapat Anggota ini telah hadir atau diwakili sebanyak …….. ………………… ( ) orang anggota dari anggota
Koperasi.
Bahwa agenda acara Rapat Pembentukan Koperasi adalah :

1. Pembahasan nama koperasi.

2. Pembahasan kedudukan/alamat koperasi.
3. Pembahasan jenis usaha.
4. Pembahasan simpanan anggota (pokok dan wajib) dan modal koperasi.
5. Pembahasan susunan pengurus dan pengawas.
6. Pembahasan masa kerja pengurus dan pengawas.
7. Pembahasan anggaran dasar koperasi.
8. dan seterusnya. …………………….

Bahwa karena acara Rapat Anggota ini telah diketahui oleh para peserta rapat yang hadir, maka pimpinan rapat mengusulkannya dan
rapat dengan suara bulat secara musyawarah untuk mufakat memutuskan :
1. Menyetujui nama Koperasi Simpan Pinjam ..............................................
2. Menyetujui kedudukan/alamat koperasi di Jalan ………………………………….. ……………………
3. Menyetujui jenis usaha Simpan Pinjam dengan usaha sebagai berikut :
a. Menghimpun dana dari anggota;
b. Memberikan pinjaman kepada anggota.

4. Menyetujui simpanan anggota :

- Simpanan pokok Rp. ………………
- Simpanan wajb Rp. ……………….
- Modal koperasi Rp. ……………………

5. Menyetujui susunan pengurus dan pengawas (terlampir)

6. Menyetujui masa kerja pengurus ……. tahun dan pengawas tahun
7. Menyetujui Anggaran Dasar Koperasi
8. Menyetujui untuk mengangkat/menetapkan pengurus dan pengawas sebagai berikut :
a. Susunan Pengurus
KETUA
Nama : ……………………………
Alamat : Jl. …………………………......................................................
 SEKRETARIS
Nama : ……………………………
Alamat :Jl. ………………………………………………………………

BENDAHARA
Nama :……………………………
Alamat :Jl. ………………………………………………………………

Keputusan Rapat Anggota tersebut mulai berlaku sejak hari ini dan selanjutnya rapat menunjuk dan memberi kusa dengan hak substitusi
kepada :

1. Nama : …………………..
Pekerjaan : …………………..
Alamat : ……………………………………………………….
No. KTP :……………………………..

2. Nama : …………………..
Pekerjaan : …………………..
Alamat : ……………………………………………………….
No. KTP :……………………………..

Untuk membuat dan menandatangani akta pendirian koperasi secara notaril dihadapan notaris.

Oleh karena tidak ada lagi yang dibicarakan atau minta berbicara, maka Ketua Rapat menutup Rapat pada jam WIB (Waktu
Indonesia Barat).

Ketua Rapat Sekretaris

(…………………………….) (……………………..)
 Lampiran 4 :
DAFTAR HADIR RAPAT PENDIRIAN

KOPERASI SIMPAN PINJAM ……………………….

Tanda Tangan

1. Nama : …………………………….. ………………………..

Alamat : Jl. ……………………………………………….
Pekerjaan : …………………………….

2. Nama : …………………………….. ………………………..

Alamat : Jl. ……………………………………………….
Pekerjaan : …………………………….

3. Nama : …………………………….. ………………………..

Alamat : Jl. ……………………………………………….
Pekerjaan : …………………………….

4. Nama : …………………………….. ………………………..

Alamat : Jl. ……………………………………………….
Pekerjaan : …………………………….

5. Nama : …………………………….. ………………………..

Alamat : Jl. ……………………………………………….
Pekerjaan : …………………………….

6. Nama : …………………………….. ………………………..

Alamat : Jl. ……………………………………………….
Pekerjaan : …………………………….

7. Nama : …………………………….. ………………………..

Alamat : Jl. ……………………………………………….
Pekerjaan : …………………………….

8. Nama : …………………………….. ………………………..

Alamat : Jl. ……………………………………………….
Pekerjaan : …………………………….

9. Nama : …………………………….. ………………………..

Alamat : Jl. ……………………………………………….
Pekerjaan : …………………………….

10. Nama : …………………………….. ………………………..

Alamat : Jl. ……………………………………………….
Pekerjaan : …………………………….

11. Nama : …………………………….. ………………………..

 Alamat : Jl. ……………………………………………….
Pekerjaan : …………………………….

12. Nama : …………………………….. ………………………..

Alamat : Jl. ……………………………………………….
Pekerjaan : …………………………….

13. Nama : …………………………….. ………………………..

Alamat : Jl. ……………………………………………….
Pekerjaan : …………………………….

14. Nama : …………………………….. ………………………..

Alamat : Jl. ……………………………………………….
Pekerjaan : …………………………….

15. Nama : …………………………….. ………………………..

Alamat : Jl. ……………………………………………….
Pekerjaan : …………………………….

16. Nama : …………………………….. ………………………..

Alamat : Jl. ……………………………………………….
Pekerjaan : …………………………….

17. Nama : …………………………….. ………………………..

Alamat : Jl. ……………………………………………….
Pekerjaan : …………………………….

18. Nama : …………………………….. ………………………..

Alamat : Jl. ……………………………………………….
Pekerjaan : …………………………….

19. Nama : …………………………….. ………………………..

Alamat : Jl. ……………………………………………….
Pekerjaan : …………………………….

20. Nama Dst : ……………………………..

………………………..
Alamat : Jl. ……………………………………………….
Pekerjaan : …………………………….
Lampiran 5 :

SUNAN PENGURUS
KOPERASI SIMPAN PINJAM
PERIODE 2020 S/D 2025

A. PENASEHAT
…………………………………..
…………………………………..
…………………………………..

B. PENGURUS
1. Ketua : .............................
2. Sekretaris : .............................
3. Bendahara : .............................

C. PENGAWAS
1. Ketua : ............................
2. Anggota :.............................
3. Anggota : ..............................

PENGURUS KOPERASI ............................................

(.......................................................) (...................................................)
Ketua Sekretaris
 Lampiran 6 :

KOPERASI SIMPAN PINJAM ..............................................

Surabaya, 2020
Nomor : / / /2020
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pengesahan
Akta Pendirian Koperasi

Kepada Yth.
Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah
c.q. Deputi Bidang Kelembagaan Koperasi dan UKM
di
Surabaya

Dengan Hormat,

Bersama ini kami mengajukan permohonan agar Koperasi Simpan Pinjam ………………….. dicatat dan mendapat
pengesahan akta pendirian atau badan hukum sesuai dengan ketentuan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku, bersama ini kami lampirkan :

1. Dua rangkap akta pendirian Koperasi dari notaris.

2. Foto Copy Berita Acara Rapat Pendirian Koperasi.
3. Foto Copy Daftar hadir rapat pembentukan koperasi
4. Foto Copy Surat Bukti setor di bank atas nama salah satu pengurus.
5. Daftar susunan pengurus dan pengawas.
6. Rencana Kerja Koperasi untuk tiga tahun kedepan serta neraca koperasi.
7. Foto Copy KTP Pendiri.
8. Surat Permohonan ijin usaha simpan pinjam koperasi.
9. Daftar riwayat hidup pengurus, pengawas dan pengelola Usaha simpan pinjam koperasi.
10. Surat pernyataan tidak mempunyai hubungan keluarga antara pengurus, pengawas dan pengelola usaha simpan
pinjam koperasi.
11. Daftar Sarana Kerja.
 12. Buku Daftar anggota, Pengurus dan pengawas Koperasi.
13. Surat Keterangan Pengangkatan pengelola usaha simpan pinjam dari salah satu pengurus.
14. Surat Penyataan Kesediaan diri menjadi pengelola usaha simpan pinjam koperasi.
15. Untuk Manager/pengelola simpan pinjam harus mempunyai sertifikat/surat keterangan pernah mengikuti
pelatihan atau pendidikan simpan pinjam atau magang di lembaga keuangan.
16. Surat Perjanjian Kontrak Kerja antara pengurus dan pengelola usaha simpan pinjam.
17. Surat Pernyataan dari pengurus koperasi tentang kesediaan diri untuk dinilai kesehatan koperasinya oleh
pejabat berwenang.
18. Formulir menjadi anggota koperasi, berhenti menjadi anggota dan formulir pinjaman.
19. Struktur Organisasi Koperasi.
20. Surat Perjanjian Status kantor koperasi.
21. Surat Peryataan jika alamat koperasi pindah akan melapor ke pejabat yang berwenang.

Demikian agar menjadi maklum dan terima kasih.

Hormat Kami,

(................................)
Ketua Koperasi
Lampiran 7 :
DAFTAR PERALATAN / SARANA KERJA
KOPERASI SIMPAN PINJAM..............................................

No NAMA BARANG KETERANGAN

1. Meja Tulis ADA
2. Almari Buku ADA
3. KAlkulator ADA
4. Komputer 2 Buah ADA
5. Mesin Fax ADA
6. White Board ADA
7. Kursi ADA
8. Brankas ADA
9. Ruang Kantor ukuran .............

PENGURUS KOPERASI SIMPAN PINJAM ...............................................

Ketua Sekretaris
........................................................ ..............................................................
Lampiran 8 :
SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ...................................................................
Jabatan : Ketua Koperasi
Alamat : Jl. .............................................................

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
.....................................................................
Jabatan : Pengelola Simpan Pinjam Koperasi...........

Yang namanya tersebut diatas berdasarkan keputusan rapat telah ditunjuk sebagai Pengelola Simpan Pinjam
Koperasi.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan benar dan mempunyai akibat hukum yang pasti.

Surabaya, 2020
Pengurus Koperasi Simpan Pijam...............

.....................................................
Ketua Koperasi
Lampiran 9 :

STRUKTUR ORGANISASI
KOPERASI SIMPAN PINJAM...........................

RAPAT ANGGOTA

PENASEHAT

.............................................
.............................................

PENGURUS PENGAWAS

Ketua: .................. Ketua: ..................

Sekretaris: .................. Anggota: ..................
Bendahara: ..................

SIMPAN PINJAM

Manager: ..................

Surabaya, 2020
Pengurus KSP ................ .................

.........................................
Ketua Koperasi
Lampiran 10:
SURAT PERYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ...................................
Alamat : Jl. ..................................................................
......................................................................
Jabatan : Pengelola Simpan Pinjam Koperasi.

Dengan ini menyatakan :

- Bahwa saya bersedia menjadi pengelola Usaha Simpan Pinjam Koperasi.
- Bahwa saya tidak mempunyai hubungan Saudara ataupun Kerabat dekat dengan Pengurus dan Pengawas
Koperasi .............................
- Bahwa saya tidak akan melakukan kegiatan pengelolaan pada unit usaha lainnya.

Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan benar dan mempunyai akibat hukum yang pasti.

Surabaya, 2020

Materai 6000
.........................................
Lampiran 11:

KOPERASI SIMPAN PINJAM ………………………………..

Jl. ……………………………………………………………………………………………..
……………………………………..

SURAT KEPUTUSAN PENGURUS

KOPERASI ……………………
NOMOR : ….. /SK/KKM/…………………/……../2020
TENTANG
KONTRAK KERJA MANAGER SIMPAN PINJAM
KOPERASI ……………………………..

Pada hari ini ……. tanggal ……………….. bulan .......... tahun dua ribu ...... berkedudukan di Kantor Koperasi
……………………………….Jalan ………………..
…………………………………………………………………………………., kami yang bertanda tangan dibawah
ini:
1. Nama : ………………………………
Jabatan : Ketua Koperasi
Alamat : Jalan ……………………………………………………………...

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : ………………………………
Jabatan : Ketua Koperasi
Alamat : Jalan ……………………………………………………………...

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah sepakat dan menyetujui untuk mengadakan perjanjian kontrak kerja Manager Koperasi
………………………………….dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
PENGANGKATAN MANAGER KOPERASI ……………………………
PIHAK PERTAMA mengangkat dan menyetujui PIHAK KEDUA sebagai Manager Simpan Pinjam Koperasi
……………………..

Pasal 2
MASA JABATAN
1. PIHAK PERTAMA mempekerjakan PIHAK KEDUA sebagai Manager Simpan Pinjam Koperasi selama ……
(tahun) sejak penandatanganan surat perjanjian ini mulai ditandatangani tanggal …………………… bulan
……….. tahun dua ribu ……………. sampai dengan tanggal …………………………., bulan ……., tahun
………………….
2. PIHAK PERTAMA dapat memperpanjang perjanjian kontrak kerja ini apabila masa perjanjian kontrak kerja
telah berakhir dan mendapat persetujuan dari Rapat Anggota melalui PIHAK PERTAMA.
3. PIHAK PERTAMA dapat membatalkan dan mencabut kontrak kerja apabila PIHAK KEDUA melakukan
penyimpangan dari peraturan-peraturan yang berlaku atau merugikan kegiatan Koperasi
…………………………..
 Pasal 3
HONORARIUM
1. PIHAK PERTAMA memberikan honorarium sebesar Rp. ……………………………
(……………………………….. rupiah) setiap bulan kepada PIHAK KEDUA.
2. PIHAK PERTAMA dapat memberikan tambahan honorarium sesuai dengan penilaian kinerja PIHAK
KEDUA yang besarnya ditentukan oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 4
HAK, KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB
1. Hak Manager :
a. Mendapat gaji yang layak.
b. Mengikuti pendidikan dibidang perkoperasian yang diadakan oleh Pemerintah maupun gerakan koperasi
atau lembaga lainnya.
c. Mengangkat dan memberhentikan karyawan atas persetujuan Pengurus.
d. Mengajukan pembelaan diri atas tuduhan-tuduhan yang ditujukan kepadanya.

2. Kewajiban Manager :
a. Memperhatikan setiap ketentuan dan peraturan yang berhubungan dengan pengelolaan usaha.
b. Mengadakan pertemuan secara berkala dengan karyawan dan pengurus.
c. Membuat laporan secara rutin kepada pengurus.

3. Tanggung Jawab Manager :

a. Bertanggung Jawab penuh kapada pengurus atau semua tugas yang dilimpahkan kepadanya.
b. Bertanggung Jawab secara pribadi atas kerugian yang disebabkan oleh kelalaiannya atau kerugian yang
disebabkan oleh kerugian yang tidak digariskan oleh pengurus.
 Pasal 5
MANAGER DIBERHENTIKAN
Manager dapat diberhentikan karena :
a. Meninggal dunia.
b. Atas permintaan sendiri.
c. Masa jabatan telah habis sesuai dengan kontrak kerja.
d. Diberhentikan oleh pengurus karena tidak memenuhi lagi sebagai Manager.
e. Dipecat oleh pengurus karena mencemarkan nama baik koperasi dan melakukan
penyimpangan dan ketentuan yang berlaku.

Pasal 6
SANKSI
Apabila PIHAK KEDUA terbukti melakukan penyimpangan atau penyelewengan yang merugikan
koperasi akan dilakukan upaya hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Pasal 7
PENUTUP
Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan atau perubahan akan dilakukan perbaikan atau
perubahan berdasarkan musyawarah kedua belah pihak.

Demikian Surat Perjanjian Kontrak ini dibuat rangkap 3 (tiga) lembar pertama dan lembar kedua
masingmasing bermaterai Rp. 6000,- (enam ribu) ditandatangani kedua belah pihak dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama.

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal 2020

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Materai 6000

…………………………. ………………………………..
Lampiran 12 :
SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ....................................
Alamat : Jalan ........................................................................................................
Jabatan : ............................

2. Nama : ....................................
Alamat : Jalan ........................................................................................................
Jabatan : ............................

3. Nama : ....................................
Alamat : Jalan ........................................................................................................
Jabatan : ............................

4. Nama : ....................................
Alamat : Jalan ........................................................................................................
Jabatan : ............................

5. Nama : ....................................
Alamat : Jalan ........................................................................................................
Jabatan : ............................

Dengan ini menyatakan, bahwa kami tidak mempunyai hubungan saudara ataupun kerabat dekat dengan
sesama Pengurus dan Pengawas Koperasi ……………………………...
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan benar dan mempunyai akibat hukum yang pasti.

Surabaya, 2020
Kami yang memberikan pernyataan :

Materai 6000
1. ……………………….

2. ……………………….

3. ……………………….

4. ……………………….

5. ……………………….
Lampiran 13:
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................
No. KTP : ...............................
Alamat : Jalan ......................................................................
Jabatan : Ketua Koperasi

Bertindak untuk dan atas nama Koperasi ..................... yang diangkat berdasarkan keputusan Rapat
Anggota Koperasi ................................ pada hari .........tanggal ....... bulan .......... tahun dua ribu ............

Dengan ini menyatakan :

Bahwa Koperasi ............................ bersedia untuk diperiksa dan dinilai kesehatannya oleh Pejabat yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung jawabkan.

Surabaya, 2020

Materai 6000

..............................
Lampiran 14:

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................
No. KTP : .....................
Alamat : Jalan ..................................................................
Jabatan : Ketua Koperasi
No. Telp : ..................

Dengan ini menyatakan :

Bahwa jika tempat kedudukan/alamat kantor Koperasi .................... pindah akan
memberitahukan/melapor kepada Pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung jawabkan

Surabaya, 2020

Materai 6000

...........................................
Lampiran : 15
PERMOHONAN IZIN USAHA SIMPAN PINJAM

Nomor : / / /2020
Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin Usaha Simpan Pinjam

Kepada Yth.
Menteri Negara Koperasi dan UKM
Cq. Deputi Bidang Kelembagaan Koperasi dan UKM
di
Jakarta

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan izin Usaha Simpan Pinjam sebagaimana dimaksud dalam
Peraturan Menteri Negara Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah Republik Indonesia nomor :
19/Per/M.KUKM/XI/2008 tentang Pedoman Pelaksanaan Kegiatan Usaha Simpan Pinjam oleh Koperasi.

Permohonan Ijin Baru.

I. IDENTITAS KUASA PENDIRI/KETUA PENGURUS
Nama : .............................
Alamat tempat tinggal : Jalan ..................................................
Nomor Telp. : ………………………
Nomor KTP. : ..................................
Kewarganegaraan : Indonesia.

II. IDENTITAS KOPERASI

Nama Koperasi : KOPERASI SIMPAN PINJAM ......................
Alamat Koperasi : ..................................
Nomor Telp. : (021) ……………………
Propinsi : ........................
Kab/Kota/Kotamadya : ........................
Kecamatan : ........................
Kelurahan/Desa : .......................
Kode Pos :
III. MODAL
Modal Sendiri : Rp. …………………..,- (…………………… rupiah)

Demikian Permohonan izin usaha simpan pinjam ini, kami buat dan isi dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu, kami
menyatakan bersedia untuk dicabut izin usaha simpan pinjam yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Surabaya, 2020

Kuasa Pendiri/Pengurus

......................................
Lampiran : 16
SURAT UNDANGAN RAPAT PEMBENTUKAN KOPERASI

Nomor : / / /2020 Surabaya, 2020

Lampiran :
Perihal :-
Rapat Pembentukan Koperasi

Kepada Yth.
Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah
Cq. Deputi Bidang Kelembagaan Koperasi dan UKM
Di
Jakarta

Sehubungan dengan rencana pendirian Koperasi ……………… maka dengan ini kami mengundang
Bapak untuk dapat menghadiri rapat pembentukan koperasi sebagai bentuk pembinaan dari Kementerian
Koperasi dan UKM dan syarat proses pengesahan badan hukum koperasi.

Perlu Bapak ketahui bahwa koperasi yang akan kami dirikan adalah atas aspirasi dari para anggota
yang jumlahnya mencapai kurang lebih ……. (…………………………..) orang yang ada di propinsi
………………………….. yang masing-masing anggotanya berprofesi sebagai ..........................................
Koperasi yang akan kami dirikan beralamat/bertempat kedudukan di Jalan
……………………………………., Usaha yang akan dijalankan koperasi diantaranya
……………………………………………………………………………………………………………
Rapat pembentukan Koperasi ………………… akan kami adakan pada :
Hari dan tanggal : ……………… 2020
Tempat : ……………………………………………………….
Waktu : ……… WIB

Demikian hal yang dapat kami sampaikan sebagai bahan masukan dan kami mengharapkan Bapak
untuk dapat hadir tepat pada waktunya.
Atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

…………………………
Ketua Koperasi
Lampiran : 17
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Pengurus Koperasi : ..............................
Alamat : .............................................................................
No. Telp. : .............................

Dengan ini menyatakan :

1. Telah menyetorkan dana sejumlah Rp. ………………,- (………. …………………..rupiah) untuk
modal awal usaha simpan pinjam koperasi ..........
2. Berdasarkan keputusan rapat pembentukan koperasi ......................., telah ditunjuk pengurus dan
pengawas untuk masa jabatan ..............
3. Berdasarkan keputusan rapat anggota telah ditunjuk Saudara .............. sebagai Pengelola simpan
pinjam koperasi.
4. Setiap anggota/calon anggota koperasi dalam kurun waktu 3 (tiga) bulan harus sudah melunasi
pembayaran simpanan pokok dan simpanan wajib yang dibayarkan setiap bulan dan
dicatat/didaftarkan dalam buku daftar anggota koperasi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
5. Bahwa koperasi tidak akan melakukan kegiatan menghimpun dana dari masyarakat dan hanya akan
menghimpun dana dari anggota, calon anggota koperasi lain dan atau anggotanya.
6. Apabila terjadi perubahan pengurus dan pengawas yang lama ke pengurus yang baru, maka harus
dibuat surat pelimpahan wewenang atas pengurus baru.
7. Bersedia untuk diperiksa dan dinilai kesehatannya oleh Pejabat yang berwenang sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
8. Bahwa jika tempat kedudukan/alamat kantor koperasi pindah akan memberitahukan/melapor kepada
Pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
9. Jika terjadi perubahan susunan pengurus dan pengawas akan memberitahukan/melapor kepada
Pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
10. Menyatakan tentang status kantor koperasi yang dilengkapi dengan bukti pendukungnya, dan tidak
akan pindah alamat dalam 3(tiga) tahun terhitung sejak ...........................
Yang membuat pernyataan

Materai 6000

1. ...................................

2. ...................................

3. ...................................