FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A FORMAT EXCEL

1. Formulir LHKPN A Format excel ini dibuat untuk mempermudah dan memberi pilihan kepada pengguna dalam pengisian
formulir LHKPN KPK A.

2. Peringatan 'Macro' pada saat membuka file ini bukanlah macro virus tapi macro yang kami gunakan dalam menyiapkan
formulir LHKPN KPK A Fomat Excel ini. Anda bisa memilih option enable macro pada saat membuka file excel ini, hal ini
diperlukan agar anda dapat mempergunakan fitur combo box yang sudah kami persiapkan.

3. Dilarang mengganti isi dan format formulir ini, bila mengganti dengan sengaja akan dikenakan sanksi pemalsuan dokumen
negara.

4. Isikan Informasi yang akan anda berikan pada kolom yang sudah tersedia ( …… atau ).

5. Untuk menambahkan halaman maka perintah yang harus dijalankan adalah:

a. Pastikan anda berada dalam halaman (worksheet) yang ingin ditambahkan;
b. Command : Edit > Move or Copy Sheet;
c. Pada layar Move or Copy Sheet (lihat gambar disamping kanan), check x Create a copy;
d. Pada 'List Box' pilih halaman dimana halaman baru akan ditempatkan.

6. Jika anda tidak dapat menjalankan combo box (kotak pilihan) maka anda harus merubah
security level dari excel anda dengan cara sbb:
1. Simpan (save) file ke dalam harddisk kerja;
2. Buka file dari harddisk;
3. Jalankan command : Tools > Option > Security > Macro Security;
4. Pilih Low Security Level;
5. Save File;
6. Close File;
7. Open File.
 PENGANTAR

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 Tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi, menegaskan bahwa
KPK berwenang melaksanakan langkah atau upaya pencegahan antara lain dengan melakukan pendaftaran dan pemeriksaan terhadap
Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara. Berkaitan dengan itu, Undang-undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggara
Negara yang Bersih dan Bebas dan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme, mengamanatkan pula bahwa setiap Penyelenggara Negara wajib
melaporkan dan mengumumkan Harta Kekayaannya sebelum dan setelah memangku jabatan serta bersedia diperiksa kekayaannya
sebelum, selama, dan setelah menjabat.

Pemeriksaan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara yang disampaikan kepada Komisi Pemberantasan Korupsi bertujuan
untuk mewujudkan Penyelenggara Negara yang mentaati asas-asas umum Penyelenggara Negara yang bebas dari praktek korupsi,
kolusi, dan nepotisme, serta perbuatan tercela Iainnya. Oleh karena itu setiap Penyelenggara Negara dituntut untuk melaporkan
kekayaannya melalui formulir LHKPN yang diisi secara jujur, benar, dan lengkap.

Pimpinan KPK ingin menggugah seluruh komponen anak bangsa, untuk berperan serta secara aktif memberantas korupsi guna
mewujudkan Indonesia bebas dari korupsi. Tanpa kebersamaan mustahil Komisi ini dapat menunaikan misinya.

Semoga cita-cita, harapan serta upaya kita bersama untuk mewujudkan Indonesia bebas dan Korupsi dapat segera terwujud.

PIMPINAN KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI

REPUBLIK INDONESIA
 A A
Lembar untuk KPK Lembar untuk Penyelenggara Negara

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI

REPUBLIK INDONESIA REPUBLIK INDONESIA

TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR

LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
(MODEL KPK-A) (MODEL KPK-A)

Atas Nama : Atas Nama :

Jabatan : Jabatan :

Bidang : Bidang :

Lembaga : Lembaga :

Tingkat : Pusat Daerah Tingkat : Pusat Daerah

Unit Kerja : Unit Kerja :

Yang menerima, Yang menyerahkan, Yang menerima, Yang menyerahkan,

Jabatan : Jabatan : Jabatan : Jabatan :

Alamat Kantor : Alamat Kantor :

No. Telepon : No. Telepon :

*) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu

 Halaman i

TIDAK DIPERJUALBELIKAN LHKPN MODEL KPK-A

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI

REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

TANGGAL PELAPORAN :
Tgl. Bln. Thn.
 LHKPN MODEL KPK-A

Halaman ii

PENYELENGGARA NEGARA
YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR
LHKPN MODEL KPK-A

1. Formulir LHKPN Model KPK-A, diisi oleh Penyelenggara Negara yang berdasarkan Undang-Undang No. 28 tahun
1999 tentang Penyelenggara Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dan atau
Peraturan yang berlaku di lingkungan instansinya, berkewajiban untuk melaporkan dan mengumumkan
kekayaannya.

2. Formulir LHKPN Model KPK-A hanya diisi oleh Penyelenggara Negara, yang untuk pertama kalinya melaporkan
Harta Kekayaannya.

3. Bacalah Petunjuk Pengisian LHKPN Model KPK-A dengan teliti dan seksama sebelum mengisi formulir.
 LHKPN MODEL KPK-A

DAFTAR ISI Halaman iii

PENGANTAR Halaman Jumlah

COVER i
PENYELENGGARA NEGARA YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A ii
DAFTAR ISI iii
LEMBAR JABATAN iv
I. DATA PRIBADI 1
I.1. DATA PRIBADI 1
I.2. RIWAYAT JABATAN 2
II. DATA KELUARGA 3
II.1. DATA ISTRI/SUAMI 3
II.2. DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN 4
II.3. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN 5
III. HARTA KEKAYAAN 6
III.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) 6
III.2. HARTA BERGERAK 7
III.2.1. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA 7
III.2.2. PERTERNAKAN, PERIKANAN, PERKEBUNAN, PERTANIAN, KEHUTANAN, PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA 8
III.2.3. HARTA BERGERAK LAINNYA 9
III.3. SURAT BERHARGA 10
III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA 11
III.5. PIUTANG 12
III.6. HUTANG 13
IV. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA 14
V. PENGHASILAN PENYELENGGAR NEGARA 15
V.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) 15
V.2. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) 15
V.3. PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) 15
VI. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA 16
VI.1. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) 16
VI.2. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) 16
VII. PENGELUARAN 17
VIII. SURAT PERNYATAAN 18
IX. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN 19
X. SURAT KUASA 20
XI. LAMPIRAN SURAT KUASA 21
XII. SURAT KUASA PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) 22
XIII. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH 23
 LHKPN MODEL KPK-A

Halaman iv

Pas Foto
Berwarna
4x6
Terbaru

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI

REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

TANGGAL PELAPORAN :
Tgl. Bln. Thn.

NOPEG
NIP
Nama :
NRP
NRK
Nopeg/NIP/NRP/NRK *) :
LAINNYA
Jabatan :

Eselon **) :

Unit Kerja :

Lembaga :

*)
Coret yang tidak perlu
**)
Jika ada
 LHKPN MODEL KPK-A

Halaman ke 1 dari 23
I. DATA PRIBADI
I.1. DATA PRIBADI

1. Nama Lengkap :

2. Nomor KTP :

3. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

4. Tempat/Tgl. Lahir : / - -

5. Pendidikan Tertinggi : 1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4. SM/D3 5. S1/D4 6. S2/SP1 7. S3/SP2

6. Agama : 1. Islam 2. Kristen Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya

7. Status Perkawinan : 1. Kawin 2. Tidak Kawin 3. Janda/Duda

8. NPWP :

9. Alamat Pekerjaan

Jalan : Nomor :

Kabupaten/Kota *) : Provinsi :

No. Telepon : Negara : Kode Pos

No. Fax : Email :

10. Alamat Rumah

Jalan : RT/RW /

Desa/Kelurahan *) : Kecamatan :

Kabupaten/Kota *) : Provinsi :

No. Telepon : Negara : Kode Pos

No. HP : Email :

No. Fax :

Keterangan : 1. Nama tidak disingkat & dicantumkan gelar.

2. Dilampirkan salinan foto copy KTP.
3. Dilampirkan salinan foto copy NPWP. *)
Coret yang tidak perlu.
 LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 2 dari 23

I.2. RIWAYAT JABATAN *)

Periode Jabatan
No. Jabatan Nama Instansi Nomor Surat Keputusan Terhitung Mulai Tanggal Sampai Dengan
( Tgl - Bln - Thn ) ( Tgl - Bln - Thn )
1 2 3 4 5 6

1.
Tgl. Bln. Thn. Tgl. Bln. Thn.

2.
Tgl. Bln. Thn. Tgl. Bln. Thn.

3.
Tgl. Bln. Thn. Tgl. Bln. Thn.

4.
Tgl. Bln. Thn. Tgl. Bln. Thn.

5.
Tgl. Bln. Thn. Tgl. Bln. Thn.

6.
Tgl. Bln. Thn. Tgl. Bln. Thn.

7.
Tgl. Bln. Thn. Tgl. Bln. Thn.

Keterangan :
*)
Lampirkan salinan foto copy SK jabatan terakhir
 LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 3 dari 23

II. DATA KELUARGA *)

II.1. DATA ISTRI/SUAMI **)
Jumlah : ............... orang ***)
Nama Istri/Suami **) Tempat / Tanggal Lahir Tempat / Tanggal Nikah
No. Jabatan / Pekerjaan Alamat Rumah
dan Foto (Tgl-Bln-Thn) (Tgl-Bln-Thn)
1 2 3 4 5 6
Jl. No.

RT. RW.

Kelurahan/Desa **)

Kecamatan

1. Kab./Kota **)
Foto
2x3
Tgl. Bln. Thn. Tgl. Bln. Thn. Provinsi

Negara

Kode Pos

No. Telepon

Jl. No.

RT. RW.

Kelurahan/Desa **)

Kecamatan

2. Kab./Kota **)
Foto
2x3
Tgl. Bln. Thn. Tgl. Bln. Thn. Provinsi

Negara

Kode Pos

No. Telepon

Keterangan : *)
Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. ***)
Isikan jumlah istri/suami yang dilaporkan.
**)
Coret yang tidak perlu.
 LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 4 dari 23

II.2. DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN *)

Jumlah : ............... orang **)

Nama Anak / Jenis Kelamin / Tempat / Tanggal Lahir Nama dan Alamat Sekolah /
No. Alamat Rumah
Status (Tgl-Bln-Thn) Perguruan Tinggi
1 2 3 4 5
Jl. No.

Nama Sekolah / Perguruan Tinggi :

RT. RW.

Kelurahan/Desa ***)

Kecamatan
Foto Alamat :
1.
2x3
Tgl. Bln. Thn. Kab./Kota ***)

Provinsi

Pria Negara
Wanita
Kandu Kode Pos
Tiri
Angkat No. Telepon

Jl. No.

Nama Sekolah / Perguruan Tinggi :

RT. RW.

Kelurahan/Desa ***)

Kecamatan
Foto
Alamat :
2x3
2. Tgl. Bln. Thn. Kab./Kota ***)

Provinsi

Negara

Pria Kode Pos

Tiri No. Telepon

Keterangan : *)
Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ***)
Coret yang tidak perlu
**)
Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan
 LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 5 dari 23

II.3. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN *)

Jumlah : ............... orang **)
Nama Anak / Jenis Kelamin / Tempat / Tanggal Lahir
No. Pekerjaan dan Alamat Kantor Alamat Rumah
Status (Tgl-Bln-Thn)
1 2 3 4 5
Jl. No.

RT. RW.

Kelurahan/Desa ***)

Kecamatan
Foto
2x3
1. Tgl. Bln. Thn. Kab./Kota ***)

Provinsi

Pria Negara
Wanita
Kandu Kode Pos
Tiri
Angkat No. Telepon

Jl. No.

RT. RW.

Kelurahan/Desa ***)

Kecamatan
Foto
2x3
2. Tgl. Bln. Thn. Kab./Kota ***)

Provinsi

Negara

Pria Kode Pos

Tiri No. Telepon

Keterangan : *)
Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ***)
Coret yang tidak perlu
**)
Isikan jumlah anak yang tidak menjadi tanggungan yang dilaporkan
 LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 6 dari 23

III. HARTA KEKAYAAN

III.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)
1 Luas Tanah / NJOP Saat Pelaporan
Atas Nama / Asal Usul Tahun
2 No. Lokasi / Alamat Luas Bangunan / Harga Perolehan (NJOP per m2 x Luas Tanah /
Hubungan Keluarga 1) Kekayaan 2) Perolehan
3 No. Surat Tanah Bangunan)
4 1 2 3 4 5 6 7 8
5
6 1.
Jalan
7 Tanah Dari

RT/RW / T= (m2) Rp. Rp.

1. Yg Be
Kel./Desa *)
2. Isteri s.d.
3. Anak
4. Lainn Bangunan
Kec.

B= (m2)
Kab./Kota *)
Dari
Rp. Rp.
Provinsi
No. Surat Tanah
s.d.
Negara

Kode Pos

2.
Jalan
Tanah Dari

RT/RW / T= (m2) Rp. Rp.

Kel./Desa *)
s.d.
Bangunan
Kec.

B= (m2)
Kab./Kota *)
Dari
Rp. Rp.
Provinsi
No. Surat Tanah
s.d.
Negara

Kode Pos

Sub Total / Total *) Rp. 0

Keterangan : 1)
Hubungan keluarga dengan Penyelenggara 2)
Asal Usul kekayaan: *) Coret yang tidak perlu.
1. Lampirkan salinan foto copy surat bukti kepemilikan. Negara: 1. Hasil Sendiri. 4. Hasil Sendiri dan Warisan.
(Sertifikat / akte jual beli dan SPPT PBB terakhir pada masing-masing lokasi tanah). 1. Yang bersangkutan. 3. Anak. 2. Warisan. 5. Hasil Sendiri dan Hibah.
2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 2. Isteri / Suami. 4. Lainnya. 3. Hibah/Hadiah. 6. Warisan dan Hibah.
7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.
 LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 7 dari 23

III.2. HARTA BERGERAK

III.2.1. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA
1 Kode Jenis 1): 1. Kapal Laut 2. Pesawat Udara 3. Mobil 4. Sepeda Motor 5. Alat Transportasi Lainnya 6. Mesin Lainnya
2
Kode Atas Nama / Asal Usul No. Polisi / Merek / Model / Tahun Tahun
3 No. Nilai Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan
Jenis 1) Hubungan Keluarga 2) Kekayaan 3) Pembuatan Perolehan
4
5 1 2 3 4 5 6 7 8
6
7
1. Rp. Rp.

Thn Thn

2. Rp. Rp.

Thn Thn

3. Rp. Rp.

Thn Thn

4. Rp. Rp.

Thn Thn

5. Rp. Rp.

Thn Thn

Sub Total / Total *) Rp. 0

Keterangan : 2)
Hubungan keluarga dengan Penyelenggara 3)
Asal Usul kekayaan:
1. Lampirkan salinan foto copy surat bukti kepemilikan (BPKB dan STNK). Negara: 1. Hasil Sendiri. 4. Hasil Sendiri dan Warisan.
2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 1. Yang bersangkutan. 2. Warisan. 5. Hasil Sendiri dan Hibah.
2. Isteri / Suami. 3. Hibah/Hadiah. 6. Warisan dan Hibah.
1. Yg Be*) Coret yang tidak perlu. 3. Anak. 7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.
2. Isteri / Suami 4. Lainnya.
3. Anak
4. Lainnya
 LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 8 dari 23

III.2.2. PETERNAKAN, PERIKANAN, PERKEBUNAN, PERTANIAN, KEHUTANAN, PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA *)
Kode Jenis 1): 1. Perternakan (ekor) 2. Perikanan (ton/kg) 3. Perkebunan (ton/m3) 4. Pertanian (ton/m3) 5. Kehutanan (ton/m3) 6. Pertambangan (ton) 7. Usaha Lainnya
1
Kode Status Lahan / Atas Nama / Asal Usul Jumlah / Tahun
2 No. Nama Jenis Lokasi / Negara Nilai Saat Pelaporan
Jenis 1) Tempat Usaha 2) Hubungan Keluarga 3) Kekayaan 4) Satuan Perolehan
3
4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5
6 Dari
7
1. Rp.
/
1. Y s.d.
2. I
3. A
4. L
1. Mi Dari
2.
3. 2. Rp.
4. Lainn /
s.d.

Dari

3. Rp.
/
s.d.

Dari

4. Rp.
/
s.d.

Dari

5. Rp.
/
s.d.

Sub Total / Total *) Rp. 0

Keterangan : 2)
Status Lahan: 3)
Hubungan keluarga dengan Penyelenggara 4)
Asal Usul kekayaan:
1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Milik. Negara: 1. Hasil Sendiri. 4. Hasil Sendiri dan Warisan.
2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 2. Sewa. 1. Yang bersangkutan. 2. Warisan. 5. Hasil Sendiri dan Hibah.
3. Garapan. 2. Isteri / Suami. 3. Hibah/Hadiah. 6. Warisan dan Hibah.
*) Coret yang tidak perlu. 4. Lainnya. 3. Anak. 7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.
4. Lainnya.
 LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 9 dari 23

III.2.3. HARTA BERGERAK LAINNYA

1 Kode Jenis 1): 1. Logam Mulia 2. Batu Mulia 3. Barang-barang Seni dan Antik 4. Benda Bergerak Lainnya
2 1.1. Emas Batangan 2.1. Intan 3.1. Barang-barang seni 4.1. Perabotan Rumah Tangga
3 1.2. Emas Perhiasan 2.2. Berlian 3.2. Barang-barang antik 4.2. Barang Elektronik
4 1.3. Platina Batangan 2.3. Batu Mulia Lainnya 4.3. Alat Musik / Olah Raga
5 1.4. Platina Perhiasan 4.4. Benda Bergerak lainnya
6 1.5. Logam Mulia Lainnya
7
Kode Nama Harta Atas Nama / Asal Usul Tahun
No. Jumlah / Satuan Harga Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan
Jenis 1) Kekayaan Hubungan Keluarga 2) Kekayaan 3) Perolehan

1. Y 1 2 3 4 5 6 7 8 9
2. Is
3. A Dari
4. La
1. Rp. Rp.
/
1.1. s.d.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
2.1. Dari
2.2.
2.3. 2. Rp. Rp.
3.1. /
3.2. s.d.
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
Dari

3. Rp. Rp.
/
s.d.

Dari

4. Rp. Rp.
/
s.d.

Sub Total / Total *) Rp. 0

Keterangan : 2)
Hubungan keluarga dengan Penyelenggara 3)
Asal Usul kekayaan:
Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. Negara: 1. Hasil Sendiri. 4. Hasil Sendiri dan Warisan.
1. Yang bersangkutan. 2. Warisan. 5. Hasil Sendiri dan Hibah.
2. Isteri / Suami. 3. Hibah/Hadiah. 6. Warisan dan Hibah.
*) Coret yang tidak perlu. 3. Anak. 7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.
4. Lainnya.
 LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 10 dari 23

III.3. SURAT BERHARGA

Kode Jenis 1): 1. Obligasi 2. Saham 3. Surat Berharga Lainnya
Lokasi Penyimpanan Jumlah Nama
Kode Atas Nama / Asal Usul Tahun No. Kode
No. Lembar / Perusahaan / Nilai Jual Saat Pelaporan 5)
Jenis 1) Negara Tempat 2) Hubungan Keluarga 3) Kekayaan 4) Investasi Penempatan
% Kepemilikan Kustodian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1. R Dari
2. B
3. L Rp.
1.
1. Y s.d.
2. I
3. A US $
4. L
Dari
1 Rp.
2.
2
33 s.d.
44
55 US $
66
7
Dari
Rp.
3.
s.d.
US $

Dari
Rp.
4.
s.d.
US $

Dari
Rp.
5.
s.d.
US $

Sub Total / Total *) Rp. 0

US $ 0

Keterangan : 2)
Tempat Penyimpanan: 3)
Hubungan keluarga dengan Penyelenggara 4)
Asal Usul kekayaan:
1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan surat 1. Rumah. Negara: 1. Hasil Sendiri. 4. Hasil Sendiri dan Warisan.
berharga (Akta pendirian / perubahan). 2. Bank Kustodian/Deposit Box. 1. Yang bersangkutan. 2. Warisan. 5. Hasil Sendiri dan Hibah.
2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 3. Lainnya. 2. Isteri / Suami. 3. Hibah/Hadiah. 6. Warisan dan Hibah.
3. Anak. 7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.
* Coret yang tidak perlu. 4. Lainnya. 5)
Isilah salah satu (Rp. / US $)
 LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 11 dari 23

III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA
Kode Jenis 1): 1. Uang Tunai 2. Deposito 3. Giro 4. Tabungan 5. Setara Kas Lainnya
Lokasi Penyimpanan Nama Bank /
Kode Atas Nama / Asal Usul Tahun Buka
No. Lembaga Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan 5)
Jenis 1) Negara Tempat 2) Hubungan Keluarga 3) Kekayaan 4) Rekening
Penyimpanan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. R
2. B
3. L Rp.
1.
1. Y
2. I
3. A US $
4. L

1 Rp.
2.
2
33
44
55 US $
66
7

Rp.
3.

US $

Rp.
4.

US $

Rp.
5.

US $

Sub Total / Total *) Rp. 0

US $ 0

Keterangan : 2)
Tempat Penyimpanan: 3)
Hubungan keluarga dengan Penyelenggara 4)
Asal Usul kekayaan:
1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan 1. Rumah Negara: 1. Hasil Sendiri. 4. Hasil Sendiri dan Warisan.
(Rekening koran, deposito, giro dan buku tabungan). 2. Bank/Deposit Box. 1. Yang bersangkutan. 2. Warisan. 5. Hasil Sendiri dan Hibah.
2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 3. Lainnya. 2. Isteri / Suami. 3. Hibah/Hadiah. 6. Warisan dan Hibah.
3. Anak. 7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.
*) Coret yang tidak perlu. 4. Lainnya. 5)
Isilah salah satu (Rp. / US $)
 LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 12 dari 23

1 III.5. PIUTANG
2 Bentuk Piutang Tanggal Transaksi Tanggal Jatuh Tempo
No. Nama Debitur Bentuk Agunan yang diterima Nilai Piutang saat Pelaporan 2)
1)
(Tgl-Bln-Thn) (Tgl-Bln-Thn)

1 2 3 4 5 6 7

Rp.
1.
US $

Rp.
2.
US $

Rp.
3.
US $

Rp.
4.
US $

Rp.
5.
US $

Rp.
6.
US $

Sub Total / Total *) Rp. 0

US $ 0

Keterangan : 1)
Bentuk Piutang: 2)
Isilah salah satu (Rp. / US $).
1. Lampirkan salinan foto copy surat bukti piutang. 1. Uang.
2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 2. Barang. *) Coret yang tidak perlu.
 LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 13 dari 23

1 III.6. HUTANG
2 Bentuk Tanggal Transaksi Tanggal Jatuh Tempo Bentuk Harta Kekayaan yang
No. Nama Kreditur Nilai Hutang saat Pelaporan 2)
3 Hutang 1) (Tgl-Bln-Thn) (Tgl-Bln-Thn) dijaminkan / No. Kartu Kredit

1 2 3 4 5 6 7

Rp.
1.
US $

Rp.
2.
US $

Rp.
3.
US $

Rp.
4.
US $

Rp.
5.
US $

Rp.
6.
US $

Sub Total / Total *)

Rp. 0

US $ 0

Keterangan : 1)
Bentuk Piutang: 2)
Isilah salah satu (Rp. / US $).
1. Lampirkan salinan foto copy surat bukti hutang. 1. Uang.
2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2. Kartu Kredit. *) Coret yang tidak perlu.
3. Barang.
 LHKPN MODEL KPK-A

Halaman ke 14 dari 23

IV. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

TANGGAL PELAPORAN

Tanggal Bulan Tahun

TOTAL HARTA
NOMOR NAMA HARTA KEKAYAAN
(Rp. / US $)
1 2 3

Rp. 0
III.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)
US $ 0

Rp. 0
III.2. HARTA BERGERAK
US $ 0

Rp. 0
III.3. SURAT BERHARGA
US $ 0

Rp. 0
III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA
US $ 0

Rp. 0
III.5. PIUTANG
US $ 0

Rp. 0
SUB TOTAL HARTA
US $ 0

Rp. 0
III.6. HUTANG (-)
US $ 0

Rp. 0
TOTAL HARTA KEKAYAAN
US $ 0
 LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 15 dari 23

1 V. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA *)

2 V.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) **)
3 Honorarium /
No. Nama Lembaga / Perusahaan Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Potongan-potongan Penghasilan Bersih
4 Tunjangan Lain
5 1 2 3 4 5 6 7=(3+4+5)-(6)
6
7 1. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 0
8
2. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 0

3. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 0

Total Rp. 0

V.2. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) **)

Jenis Penghasilan : 1)
1. Sewa 2. Bunga Bank 3. Bunga Obligasi 4. Deviden 5. Jasa Giro 6. Surat Berharga Lainnya 7. Hasil Penjualan Produksi 8. Penghasilan Lainnya
Jenis Penghasilan Nama Harta Kekayaan yang Menimbulkan Penghasilan
No. Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan Total Penghasilan Bersih
1)
(III.1 s/d III.5)
1 2 3 4 5

1. 1 1
Rp.
2 2

2. 1 1
Rp.
2 2

3. 1 1
Rp.
2 2

Total Rp. 0

V.3. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) **)

Jenis Penghasilan 1): 1. Jasa Profesi 2. Keahlian Lainnya 3. Pensiunan dari Jabatan Lain
Jenis Penghasilan
No. 1) Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan Total Penghasilan Bersih

1 2 3 4

1. 1 Rp.

2. 2 Rp.

3. 3 Rp.

Total Rp. 0

Keterangan: *)
Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan. **)
Penghasilan dalam mata uang asing dikonversikan kedalam mata uang rupiah (Rp).
 LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 16 dari 23

1 VI. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA *)

2 V.1. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI PEKERJAAN (PER BULAN) ***)
3 Honorarium /
No. Nama Lembaga / Perusahaan Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Potongan-potongan Penghasilan Bersih
Tunjangan Lain
1 2 3 4 5 6 7=(3+4+5)-(6)

1. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 0

2. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 0

3. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 0

Total Rp. 0

VI.2. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) ***)
Jenis Penghasilan 1): 1. Jasa Profesi 2. Keahlian Lainnya 3. Pensiunan dari Jabatan Lain
Jenis Penghasilan
No. 1) Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan Total Penghasilan Bersih

1 2 3 4

1. 1 Rp.

2. 2 Rp.

3. 3 Rp.

Total Rp. 0

Keterangan:
*)
Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan.
**)
Coret yang tidak perlu.
***)
Penghasilan dalam mata uang asing dikonversikan kedalam mata uang rupiah (Rp).
 LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 17 dari 23

VII. PENGELUARAN *)

No. Nama Pengeluaran Jenis Pengeluaran Pengeluaran Per Tahun

1 2 3 4

1. Konsumsi Rumah Tangga 1. 4. Rp.

2. 5.

3. 6. US $

2. Transportasi 1. 4. Rp.
2. 5.

3. 6. US $

3. Pendidikan 1. 4. Rp.
2. 5.

3. 6. US $

4. Kesehatan 1. 4. Rp.
2. 5.

3. 6. US $

5. Rekreasi 1. 4. Rp.
2. 5.

3. 6. US $

6. PPH Pribadi 1. 4. Rp.

2. 5.

3. 6. US $

7. Pajak lainnya 1. 4. Rp.

2. 5.

3. 6. US $

8. Pengeluaran Lainnya 1. 4. Rp.

2. 5.

3. 6. US $

Rp. 0
TOTAL PENGELUARAN
US $ 0

*) Isilah salah satu (Rp. / US $ )

 LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 18 dari 23

VIII. SURAT PERNYATAAN *)

Yang bertanda tangan di bawah ini: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jabatan/Pekerjaan :
Nomor KTP/Passport :
NPWP :
Alamat :

Menyatakan bahwa :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara, saya buat dengan sesungguhnya dan
sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Calon Penyelenggara Negara / Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **),
sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas Dari Korupsi,
Kolusi, dan Nepotisme, Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi dan Undang-Undang Nomor
32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku -------------------------------------------------------------------------------------------

2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral sebagai Calon
Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **), dengan ini saya menyatakan:-------------------------------------------------------------------------
a. Bersedia untuk tidak dicalonkan / tidak dipilih atau diberhentikan sebagai Calon Penyelenggara Negara / Penyelenggara Negara**).---------------------------------------------
b. Bersedia menghadapi tuntutan / gugatan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.-------------------------------------------------------------------------

3. Bahwa apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan
perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan / atau peraturan lain yang berlaku di Komisi Pemberantasan Korupsi.---------------------------------------------------------

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.-----------------------------

…..……......., ...................................... 20….

Yang Menyatakan,

Meterai
Rp. 6.000,-

*) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah

**) Coret yang tidak perlu
 LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 19 dari 23

IX. SURAT KUASA

MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN *)
Yang bertanda tangan di bawah ini: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jabatan/Pekerjaan :
Nomor KTP/Passport :
NPWP :
Alamat :

(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. H.R. Rasuna Said Kav. C-1 Jakarta Selatan 12920, yang bertindak baik secara bersama-sama
maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S ---------------------------------------------------------------------------------------------------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan Berita
Negara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi Instansi-instansi Pemerintah dan atau Pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-
pihak lain yang terkait, melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku. Apabila untuk suatu perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus, hal ini dianggap telah tercantum di dalamnya.----------------------------------------------------------

Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813, Pasal 1814, Pasal 1815
dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan
tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

…..……......., ...................................... 20….

Pemberi Kuasa,

Meterai
Rp. 6.000,-

*) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah

 LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 20 dari 23

X. SURAT KUASA *)
Yang bertanda-tangan di bawah ini :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jabatan/Pekerjaan :
Nomor KTP/Passport :
NPWP :
Alamat :
(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. H.R. Rasuna Said Kav. C-1 Jakarta Selatan 12920, yang bertindak baik secara bersama-sama
maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S ------------------------------------------------------------------------------------------------------
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Mengetahui, memperoleh, memeriksa, dan mengklarifikasi, termasuk namun tidak terbatas pada :-------------------------------------------------------------------------------------------
keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;
- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah;
- badan usaha dan/atau perusahaan
b. Mengetahui dan memperoleh laporan setiap akhir tahun, termasuk namun tidak terbatas mengenai :-----------------------------------------------------------------------------------------
data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;
- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah;
- badan usaha dan/atau perusahaan
Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/atau pejabat-pejabat yang
berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotokopi)
Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku. Apabila untuk perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus, hal ini dianggap telah tercakup di dalamnya.------------------------------------------------------------------
Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813, Pasal 1814, Pasal 1815
dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan
tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
…..……......., ...................................... 20….
Pemberi Kuasa,

Meterai
Rp. 6.000,-

*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan

Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah
 LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 21 dari 23

XI. LAMPIRAN SURAT KUASA *)

NAMA BANK / LEMBAGA NON
NO. NO. REKENING / NO. SAHAM / NO. POLIS ASURANSI / LAIN-LAIN KETERANGAN
BANK / LAIN-LAIN
1 2 3 4

Surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian tak terpisahkan dengan Surat Kuasa tertanggal :........................

…..……......., ...................................... 20….

Pemberi Kuasa,

Meterai
Rp. 6.000,-

*) Formulir Lampiran Surat kuasa dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan

 LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 22 dari 23

XII. SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA

(JOINT ACCOUNT) *)
Yang bertanda tangan di bawah ini: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama **) :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jabatan/Pekerjaan :
Nomor KTP/Passport :
NPWP :
Alamat :

Menyatakan bahwa :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Saya menyetujui Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) untuk :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Mengetahui, memperoleh, memeriksa, dan mengklarifikasi, termasuk namun tidak terbatas pada :------------------------------------------------------------------------------------------
keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;
- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah;
- badan usaha dan/atau perusahaan
b. Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun, termasuk namun tidak terbatas pada :--------------------------------------------------------------------------------------------
data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;
- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah;
- badan usaha dan/atau perusahaan
yang dibuat atas nama bersama dengan Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara/Mantan Penyelenggara Negara***) yang bernama : --------------------------------------

****)
----------------------------------------------------------

Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun.------------------------------------------------------------------------------------------------------

…..……......., ...................................... 20….

Yang memberikan persetujuan,

*) Surat persetujuan ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Meterai

Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah Rp. 6.000,-

**) Diisi oleh pihak yang memiliki rekening bersama dengan Penyelenggara Negara
***) Coret yang tidak perlu
****) Nama Penyelenggara Negara
 LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 23 dari 23

XIII. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH *)

Nama :
Jabatan / Lembaga :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas harta kekayaan yang saya terima / berikan **) berupa hibah / warisan / hadiah **) adalah sebagai berikut:
Pemberi / Penerima **) - Hibah / Warisan / Hadiah **)
Jenis dan Jumlah Harta
No. Nilai Perolehan (Rp.) Hubungan dengan
Kekayaan Nama Alamat Pada Waktu itu Tgl – Bln – Thn Keterangan / Penjelasan
Penyelenggara Negara
1 2 3 4 5 6 7 8

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum.

1)
Hubungan dengan Penyelenggara Negara: …..……......., ...................................... 20….
1. Orang Tua / Mertua Yang Menyatakan,
2. Saudara Kandung atau Saudara Isteri / Suami
3. Anak Kandung / Tiri
4. Orang Lain
Meterai
Rp. 6.000,-
Keterangan:
Lampirkan dokumen pendukung. Nama Jelas :
*)
Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. Nopeg/NIP/NRP/NRK **) :
**)
Coret yang tidak perlu