Anda di halaman 1dari 70

HIPERTENSI

Pendahuluan
Tekanan Darah
Arterial
❑Merepresentasikan tekanan dari darah yang mengalir melalui sistem arteri

❑Mencapai puncaknya (tekanan sistolik ) ketika darah dipompakan dari jantung


pada periode sistol & mencapai titik terendahnya (tekanan diastolik) ketika
jantung relaksasi pada periode diastol
Meskipun pembuluh darah memiliki komponen yang sama, namunketebalan & komposisi berbagai lapisan /tunika berbeda,
sesuai dengan fungsi kekuatan hemodinamik & kebutuhan jaringan
Klasifikasi Hipertensi
JNC 7
(2003)

JNC 8
(2014)
ESC (2018)

ACC-AHA (2017)
Kriteria Hipertensi di Indonesia?
Pengukuran Tekanan Darah
Conventional office
blood pressure
measurement
office blood pressure
measurement
Unattended office
blood pressure
measurement

Home blood pressure


monitoring (HBPM)
Out of office blood
pressure measurement

Ambulatory blood
pressure monitoring
(ABPM)
▪ Pengukuran TD di rumah
▪ Menggunakan alat pengukur TD yang semiotomatis &
tervalidasi
▪ Minimal selama 3 hari (disarankan 6-7 hari) berturut-
turut sebelum kontrol ke dokter
▪ Dilakukan pada pagi & sore hari
▪ Diukur di ruangan yang tenang setelah pasien 5 menit
Home blood pressure beristirahat
monitoring (HBPM) ▪ Pasien posisi duduk & tangan diletakkan di meja/ kursi
▪ Pengukuran harus dilakukan 2x dalam setiap sesi,
dengan jarak ukur 1-2 menit

Ambulatory blood ▪ Pengukuran TD di rumah


pressure monitoring ▪ Menghasilkan rerata tekanan darah dalam periode
(ABPM) tertentu, umumnya 24 jam.
▪ Alat ukur diprogram untuk mengukur tekanan
darah dalam interval 15-30 menit
▪ Tekanan darah rerata diukur pada siang hari,
malam hari, dan dalam 24 jam
2 Skrining kemungkinan
penyebab sekunder
hipertensi
1 Tegakkan diagnosis &
3 Identifikasi faktor yang
berkontribusi terhadap
derajat hipertensi
perkembangan hipertensi

Evaluasi
Identifikasi faktor risiko Klinis Identifikasi penyakit
4
kardiovaskular yang lain penyerta (komorbid)
6
Tentukan ada/tidaknya HMOD (penyakit kardiovsakular,
serebrovaskular, ginjal) yang sudah ada sebelumnya,
untuk stratifikasi risiko
5
1 Tegakkan diagnosis hipertensi

Pemeriksaan Pemeriksaan
Anamnesis
Fisik Penunjang
Anamnesis
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Penunjang
2 Skrining kemungkinan
Hipertensi pada dewasa yang
tidak terkontrol atau onset baru
penyebab sekunder hipertensi

Kondisi:
❑ Resisten terhadap obat antihipertensi
❑ Hipertensi diinduksi oleh penggunaan obat tertentu
❑ Onset hipertensi yang terjadi tiba-tiba
❑ Eksaserbasi hipertensi yang selama ini sudah terkontrol
❑ Kerusakan organ yang tidak sebanding dengan derajat hipertensi
❑ Hipertensi maligna/ akselerasi
❑ Hipertensi diastolik pada lansia
❑ Hipokalemia berat tanpa sebab yang jelas

Ya Tidak

Skrining untuk hipertensi sekunder Tidak perlu skrining


Hasil Hasil
positif negatif

Rujuk ke spesialis Tidak perlu rujuk


3
Identifikasi faktor yang berkontribusi terhadap perkembangan hipertensi

Makanan/
minuman

Aktivitas
Gaya Hidup
Fisik

Stress

Obat-obatan

Riwayat
keluarga
ACC/AHA
2017
Identifikasi penyakit penyerta
(komorbid)
4
Penyakit jantung
Diabetes
koroner

Gangguan
Gagal Jantung
Ginjal

Stroke Kehamilan
Tentukan ada/tidaknya HMOD (penyakit kardiovaskular, serebrovaskular, ginjal)
yang sudah ada sebelumnya, untuk stratifikasi risiko
5
ABI = ankle-brachial index; CKD = chronic kidney disease; CT = computed tomography; ECG = electrocardiogram; eGFR = estimated gl omerular filtration rate; HMOD =
hypertension-mediated organ damage; LEAD = lower extremity artery disease; LVH = left ventricular hypertrophy; MRI = magnetic resonance imaging; PWV = pulse wave velocity.
Identifikasi faktor risiko
6 kardiovaskular yang lain
ESC 2018
SCORE-European High Risk Chart
10 year risk of fatal CVD in high risk regions of Europe by gender, age, systolic blood pressure, total cholesterol & smoking status
Klasifikasi risiko hipertensi berdasarkan derajat
tekanan darah, faktor risiko kardiovaskular, HMOD,
komorbiditas

ESC 2018
Tatalaksana
Ambang Batas TD untuk Inisiasi Obat

Kelompok Ambang Batas TDS di Klinik (mmHg)


TDD di klinik
Usia + Stroke/
Hipertensi + Diabetes + PGK + PJK (mmHg)
(tahun) TIA
18-65 ≥ 140 ≥ 140 ≥ 140 ≥ 140 ≥ 140 ≥ 90
65-79 ≥ 140 ≥ 140 ≥ 140 ≥ 140 ≥ 140 ≥ 90
≥ 80 ≥ 160 ≥ 160 ≥ 160 ≥ 160 ≥ 160 ≥ 90
TDD di
≥ 90 ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90
klinik ≥ 90
(mmHg)
Alur Panduan Inisiasi Terapi Obat
Sesuai Klasifikasi Hipertensi
TD Normal Tinggi Hipertensi Derajat 1 Hipertensi Derajat 2 Hipertensi Derajat 3
130-139/ 85-89 mmHg 140-159/ 90-99 mmHg 160-179/ 100-109 mmHg ≥ 180/110 mmHg

Intervensi Gaya Hidup Intervensi Gaya Hidup Intervensi Gaya Hidup Intervensi Gaya Hidup

Inisiasi obat segera


Pertimbangkan inisiasi
pada pasien risiko tinggi
obat pada pasien risiko Inisiasi obat segera pada Inisiasi obat segera pada
& sangat tinggi dengan
sangat tinggi dengan semua pasien pasien
PKV, penyakit ginjal,
PKV, terutama PJK
HMOD

Inisiasi obat segera pada pasien risiko rendah-


sedang tanpa PKV, penyakit ginjal, atau Kontrol TD tercapai Kontrol TD tercapai
HMOD, setelah intervensi gaya hidup dalam 3- dalam 3 bulan dalam 3 bulan
6 bulan & TD belum terkontrol
Target Tekanan Darah di Klinik
Kelompok Target TDS di Klinik (mmHg) Target TDD di
Usia (tahun) Hipertensi + Diabetes + PGK + PJK + Stroke/ TIA klinik (mmHg)
Target ≤130 jika Target ≤130 Target ≤130 Target ≤130 Target ≤130 jika
dapat jika dapat jika dapat jika dapat dapat ditoleransi,
18-65 ditoleransi, ditoleransi, ditoleransi, ditoleransi, tetapi tidak <120 70 - 79
tetapi tidak tetapi tidak tetapi tidak tetapi tidak
<120 <120 <120 <120
Target 130-139 Target 130-139 Target 130-139 Target 130-139 Target 130-139
65-79 jika dapat jika dapat jika dapat jika dapat jika dapat 70 - 79
ditoleransi ditoleransi ditoleransi ditoleransi ditoleransi
Target 130-139 Target 130-139 Target 130-139 Target 130-139 Target 130-139
≥ 80 jika dapat jika dapat jika dapat jika dapat jika dapat 70 - 79
ditoleransi ditoleransi ditoleransi ditoleransi ditoleransi
Target TDD
di klinik 70 - 79 70 - 79 70 - 79 70 - 79 70 - 79
(mmHg)
Obat anti hipertensi oral
Strategi Tatalaksana Hipertensi Tanpa Komplikasi
Terapi Initial Pertimbangkan terapi tunggal pada
Kombinasi Dua Obat
ACE -i atau ARB + CCB atau Diuretik
hipertensi derajat 1 risiko rendah
(TDS <150 mmHg, atau usia sangat
tua ≥ 80 tahun) atau ringkih
Langkah II
Kombinasi Tiga Obat
ACE -i atau ARB + CCB + Diuretik

Langkah III Hipertensi Resisten Pertimbangkan merujuk untuk


Kombinasi Tiga Obat + Tambah spironolakton (25-50 mg evaluasi lebih lanjut
spironolakton atau obat lain
1x/hari) atau diuretik lain, alfa
bloker atau beta bloker

Beta Bloker
Pertimbangkan beta bloker pada setiap langkah, jika ada
indikasi spesifik seperti gagal jantung, angina, pasca MI, atrial
fibrilasi, atau wanita hamil/ sedang merencanakan kehamilan
Strategi Tatalaksana Hipertensi dengan
Penyakit Arteri Koroner
Terapi Initial Pertimbangkan terapi tunggal pada
Kombinasi Dua Obat
ACE-i/ARB + BB/CCB
hipertensi derajat 1 risiko rendah
atau CCB + diuretik/BB (TDS <150 mmHg, atau usia sangat
atau BB + Diuretik tua ≥ 80 tahun) atau ringkih

Langkah II
Kombinasi Tiga Obat Kombinasi ketiga obat di atas

Langkah III Hipertensi Resisten Pertimbangkan merujuk untuk


Kombinasi Tiga Obat + Tambah spironolakton (25-50 mg evaluasi lebih lanjut
spironolakton atau obat lain
1x/hari) atau diuretik lain, alfa
bloker atau beta bloker
Strategi Tatalaksana Hipertensi dengan
Penyakit Ginjal Kronik
Terapi Initial ACE-i/ARB + CCB Penghambat Beta
Kombinasi Dua Obat atau ACE-i/ARB + diuretik Pertimbangkan beta bloker
(atau Loop Diuretik) pada semua langkah, jika ada
indikasi khusus.
Misal: gagal jantung, angina,
Langkah II ACE-i/ARB + CCB + diuretik pasca infark miokard, atrial
Kombinasi Tiga Obat (atau Loop Diuretik) fibrilasi, wanita hamil/ merenc
anakan kehamilan

Langkah III Hipertensi Resisten


Kombinasi Tiga Obat + Tambah spironolakton (25-50 mg 1x/hari)
spironolakton atau obat lain atau diuretik lain, alfa bloker atau beta bloker

Penurunan eLFG & kenaikan kreatinin serum dapat terjadi pada pasien PGK yang mendapat terapi antihipertensi,
khususnya dengan ACE-i/ ARB. Jika kenaikan kreatinin serum > 30%, perlu dilakukan evaluasi kemungkinan kelainan
pembuluh darah ginjal
Strategi Tatalaksana Hipertensi dengan
Gagal Jantung (disertai penurunan ejection fraction)

Terapi Initial ACE-i/ ARB + diuretik (loop diuretik) + beta bloker

Langkah II ACE-i/ ARB + diuretik (loop diuretik) + beta bloker


+ MRA
Strategi Tatalaksana Hipertensi dengan
Atrial Fibrilasi
ACE-i/ ARB + beta bloker atau non-DHP CCB,
Terapi Initial Atau beta bloker + CCB
kombinasi 2 obat

Langkah II ACE-i/ ARB + beta bloker + DHP CCB atau diuretik,


Atau beta bloker + DHP CCB + diretik

Kombinasi rutin beta bloker dan non dyhiropiridine CCB (verapamil/ diltiazem) tidak
direkomendasikan karena dapat menyebabkan penurunan denyut jantung
Green continuous lines: preferred combinations; green dashed line: useful combination (with
some limitations); black dashed lines: possible but less well tested combinations; red
continuous line: not recommended combination.
Hipertensi dengan kehamilan
Hipertensi dengan kehamilan
❑Penyebab utama morbiditas & mortalitas pada
Definisi maternal, fetus, dan neonatal
▪ Tekanan darah di klinik
terukur: ❑Risiko maternal:
▪ TD sistolik: ≥ 140mmHg ▪ Solusio plasenta
dan/ atau TD diastolik ≥ ▪ Stroke
90mmHg ▪ Multipel organ failure
▪ DIC (disseminated intravascular coagulation)
Grade:
▪ Ringan (140-159 / 90-109 ❑Risiko fetus:
mmHg) ▪ IUGR (intrauterin growth restriction)
▪ Berat (≥ 160/110 mmHg) ▪ Lahir prematur
▪ IUFD (intrauterin fetal death)
Klasifikasi Definisi
Pre-existing hipertensi ❑ Hipertensi terjadi sebelum pregnansi atau usia kehamilan < 20 minggu
Klasifikasi Hipertensi pada Kehamilan
❑ Biasanya menetap > 6 minggu post partum
❑ Dapat dijumpai adanya proteinuria
Hipertensi gestasional ❑ Hipertensi terjadi pada usia kehamilan > 20 minggu
❑ Umumnya membaik dalam 6 minggu post partum
Pre-existing hipertensi
plus superimposed
hipertensi gestasional
dengan proteinuria
Pre-eklampsia ❑ Hipertensi gestasional disertai proteinuria yang signifikan (>0,3 g/ 24 jam atau ≥ 30mg/mmol
ACR/ albumin creatinin ratio)
❑ Sering terjadi pada: kehamilan pertama, kehamilan multipel, mola hidatidosa, sindrom
antifosfolipid, pre-exsisting hipertensi, penyakit ginjal, dan diabetes
❑ Harus diwaspadai pada: hipertensi dengan keluhan sakit kepala, gangguan penglihatan, nyeri
perut, gangguan fungsi hati, dan trombositopenia
❑ Terapi utama adalah persalinan

Hipertensi antenatal ❑ Pengukuran tekanan darah dilakukan setelah usia kehamilan > 20 minggu dan tidak diketahui
yang tidak dapat dengan jelas adanya riwayat hipertensi sebelumnya.
diklasifikasikan ❑ Observasi tekanan darah hingga 6 minggu post partum (untuk membedakan pre-existing
hipertensi atau hipertensi gestasional)
Krisis Hipertensi
Pasien dengan hipertensi Tidak
Hipertensi Urgensi

Ya Ya
Tekanan Darah > Kerusakan organ Hipertensi Emergensi
180/120mmHg target
Organ Penyakit Gejala & Tanda
Neurologi Stroke iskemik/ P↓ kesadaran, kelemahan anggota gerak, bicara pelo,
Tidak perdarahan defisit nervus kranial

Mata Perdarahan retina, Gangguan penglihatan mendadak


papil edema Funduskopi
Jantung & Gagal jantung Dyspnoe, P↑ JVP, gallop, takikardia, rhonki basah halus,
Bukan krisis hipertensi paru edema tungkai
Sindrom koroner Nyeri dada
akut EKG: ST elevasi, ST depresi, T inverted
Biomarker: Troponin ↑,CKMB ↑
Diseksi aorta Nyeri dada/ nyeri perut hebat
Sinkope
Perbedaan tekanan darah lengan kanan/ kiri >20mmHg
Ginjal Acute Kidney Injury Oliguria/ anuria
Hematuria
P↑ kreatinin serum
ACC/ AHA 2017
Terima Kasih
Total Peripheral Resistance
Total Peripheral
Arteriolar radius Blood viscosity
Resistance

Number of red
Local / Instinsic Control (local blood cell
Heat, cold aplication Extrinsic Control (important in
changes acting on arteriolar
(therapeutic use) regulation of blood pressure)
smooth muscle in the vicinity)

Respons to shear stress Vasopressin


(compensation for changes in (hormon important in fluid balance:
longitudinal force of blood flow) exerts vasoconstrictor effect)

Angiotensin II
Myogenic respons to stretch
(hormon important in fluid balance:
(important in autoregulation)
exerts vasoconstrictor effect)

Histamine release Epinephrine & norepinephrine


(involved with injuries & allergic (hormon that generally reinforce
responses) symphatetic nervous system)

Local metabolic changes in O2 & other metabolites Symphatetic activity


(important in matching blood flow with metabolic needs) (exerts generalized vasoconstrictor effect)

Major factors affecting arteriolar radius


Volume darah Faktor - faktor Humoral
Natrium Vasokonstriksi Vasodilator
Peptida natriuretik
Angiotensin II Prostaglandin
atrium Katekolamin Kinin
Tromboksan NO
Leukotrien
Endothelin

Curah Jantung Faktor lokal:


(cardiac Resistensi perifer Autoregulasi
output) pH, hipoksia

Faktor Jantung Faktor Saraf


Denyut Jantung Vasokonstriksi Vasodilator
Kontraktilitas Adrenergik - α Adrenergik - β

Pengaturan Tekanan Darah