30

PENOMORAN REGULASI

RUMUS PENOMORAN : XXX/OO/YYY/ZZZZ/VV/TTTT

Keterangan :
XXX : Kode Dinas Kesehatan KBB = 441
OO : Kode Unit Kerja
YYY : Kode RS (RSUD-CW)
ZZZZ : No. Urut Dokumen ( contoh 0001, 0002, 0003, 0004, .......
dst)
VV : Bulan Pembuatan Surat
TTTT : Tahun Pembuatan Surat

Contoh : 441/A.2/RSUD-CW/0001/II/2019

KODE UNIT KERJA RSUD CIKALONGWETAN

NO Kode Unit Kerja Nama Unit Kerja

1 A.1 Dewan Pengawas
2 A.2 Direktur
3 B.1 Komite Medik
4 B.2 Komite Etik dan Hukum
5 B.3 Satuan Pengawas Internal
6 B.4 Komite PPI
7 B.5 Komite Keperawatan
8 B.6 Komite Kesehatan Lainnya
9 B.7 Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien
10 B.8 Komite Farmasi dan Terapi
11 C.1 Kepala Sub Bagian TU
12 C.2 Bidang Pelayanan
13 C.3 Bidang Penunjang
14 D.1 Seksi Pelayanan dan Keperawatan
15 D.2 Seksi Pelayanan Medik
16 D.3 Seksi Logistik dan Diagnosis
17 D.4 Seksi Pengendalian
18 D.5 Seksi Sarana dan Prasarana
19 D.6 Sub Bag Rumah Tangga dan Tata Usaha
20 D.7 Sub Bagian Umum dan Kepegawaian
21 D.8 Sub Bagian Keuangan
22 D.9 Sub Bag Hukum, Humas dan Marketing
23 D.10 Sub Bag Perencanaan, Evaluasi dan Laporan
24 E.1 Instalasi Rawat Jalan
25 E.2 Instalasi Rawat Inap
26 E.3 Instalasi Gawat Darurat
27 E.4 Instalasi Kamar Bedah
 30

28 E.5 Instalasi Rawat Intensif

29 E.6 Instalasi Kebidanan dan Penyakit Kandungan
30 E.7 Instalasi Kefarmasian
31. E.8 Instalasi Pemeliharaan Sarana dan Prasarana RS
32. E.9 Instalasi Kebersihan dan Kebersihan Lingkungan
33. E.10 Instalasi Gizi
34 E.11 Instalasi Laundry
35 E.12 Instalasi CSSD
34 E.13 Instalasi Pemulasaraan Jenazah
36 E.14 Instalasi Rekam Medik
37 E.15 Instalasi Radiologi
38 E.16 Instalasi Laboratorium
39 E.17 Instalasi Kesling
40 E.18 Case Mix BPJS
41 F.1 Penelitian dan Pengembangan
42 G.1 Staf Medik Fungsional Dokter Umum
43 G.2 Staf Medik Fungsional Ilmu Kedokteran Gigi
44 G.3 Staf Medik Fungsional Ilmu Bedah
45 G.4 Staf Medik Fungsional Non Bedah
46 G.5 Staf Medik Fungsional Ilmu Penyakit Anak
47 G.6 Staf Medik Fungsional Kebidanan dan Penyakit
Kandungan
48 G.7 Staf Medik Fungsional Ilmu Penyakit Dalam
49 G.8 Perinatologi
50 G.9 K3RS
51 G.10 Geriatri
52 G.11 PPRA
53 G.12 TB
54 G.13 HIV
55 H.1 Pokja ARK
56 H.2 Pokja HPK
57 H.3 Pokja AP
58 H.4 Pokja PAP
59 H.5 Pokja PAB
60 H.6 Pokja PKPO
61 H.7 Pokja MKE
62 H.8 Pokja TKRS
63 H.9 Pokja MFK
64 H.10 Pokja KKS
65 H.11 Pokja MIRM
66 H.12 Pokja SKP
 30

FORMAT DOKUMEN

a. Peraturan dan/atau Keputusan

Bentuk dan susunan naskah Peraturan adalah sebagai berikut :
1. Kepala
 Kop naskah peraturan terdiri atas Pemerintah Kabupaten
Bandung Barat, UPT RSUD Cikalongwetan, Dinas Kesehatan dan
alamat RSUD Cikalongwetan;
 Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan,
ditulis simetris dengan huruf kapital;
 Nomor surat sesuai tata naskah (441/.../RSUD-CW/.../.../...;)
 Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital;
 Judul peraturan ditulis dengan huruf kapital; dan
 Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf
kapital.
2. Pembukaan
 Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin serta ditulis dengan huruf kapital.
 Konsiderans
- Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan peraturan. Huruf awal kata menimbang ditulis
 30

dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( ; )

dan diletakkan di bagian kiri; dan
- Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan
pembuatan peraturan tersebut. Peraturan perundang-
undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans
Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang.
3. Diktum
 Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin; dan
 Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang, dan mengingat,
huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua;
 Nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa RI,
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik.
4. Batang Tubuh
 Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
Pertama : (diawali kata pertama dengan huruf kapital);
 Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya; dan
 Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan peraturan.
5. Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang
memuat penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan
peraturan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama
jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang
menandatangani.
6. Penandatanganan
 30

Peraturan ditandatangani oleh Kepala UPT atau yang didelegasikan

dan keabsahan salinan dilakukan oleh bagian administrasi. Peraturan
UPT RSUD Cikalongwetan berupa :
 Pedoman
- Pedoman Pengorganisasian
- Pedoman Pelayanan
 Panduan
 Kebijakan

b. Standar Prosedur Operasional

Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah sebagai
berikut:
1. Kepala
a. Kepala sebelah kiri memuat
i. Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar
logo Kabupaten Bandung Barat serta tulisan UPT RSUD
Cikalongwetan di bawahnya; dan
ii. Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah
logo Kabupaten Bandung Barat.
b. Kepala sebelah kanan memuat
i. Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf
kapital
ii. Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan
secara simetris di bawah judul. Dalam nomor surat singkatan
jenis surat yaitu “SPO”
iii. Tanggal terbit dicantumkan di bawah nomor dokumen
iv. Tanda tangan dan nama jelas pejabat yang menetapkan standar
prosedur operasional dicantumkan di bawah nomor revisi dan
halaman.
2. Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian,
tujuan, kebijakan, prosedur, dan unit terkait.

c. Surat Perjanjian
Surat perjanjian mencakup :
 Surat Perjanjian Manajemen (surat perjanjian kerja pegawai, surat
perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga, dll.)
 30

 Surat Perjanjian Klinis (surat perjanjian kerja dengan tenaga profesi

dan/atau tenaga ahli)
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut :
1. Kepala naskah perjanjian
a. Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan di tengah lembar
naskah dinas;
b. Nomor dan tahun. Dalam nomor surat singkatan jenis surat yaitu
“SP”;
c. Tulisan “Tentang”; dan
d. Judul Surat Perjanjian.
2. Isi naskah perjanjian
a. Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b. Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak
yang terlibat dalam perjanjian;
c. Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam
bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang
menyangkut hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta
tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku;
d. Sanksi – sanksi Hukum; dan
e. Penyelesaian-penyelesaian.
3. Bagian akhir naskah perjanjian
a. Tulisan “Pihak ke ................”;
b. Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c. Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d. Materai;
e. Nama jelas pihak-pihak penandatanganan;
f. Pangkat dan NIP bagi PNS;
g. Stempel jabatan/Instansi; dan
h. Sanksi-sanksi (nama jelas dan tanda tangan).

d. Surat
Bentuk dan susunan surat adalah sebagai berikut :
1. Kepala
a. Kop surat;
b. Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c. Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri; dan
 30

d. Kata Kepada Yth ditulis di bawah tanggal pembuatan surat, sejajar

dengan nomor surat.
2. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3. Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a. nama jabatan;
b. tanda tangan;
c. nama lengkap beserta gelar dan NIP;
d. stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan; dan
e. tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.

e. Daftar Hadir
Daftar hadir terdiri atas :
1. Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a. Tulisan “Daftar Hadir: ditempatkan di tengah-tengah lembar naskah;
b. Kegiatan, Hari/Tanggal, dan Tempat ditulis di bawah tulisan Daftar
Hadir sebelah kiri.
2. Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a. Kolom nomor urut;
b. Kolom nama;
c. Kolom jabatan;
d. Kolom pangkat/golongan;
e. Kolom tanda tangan/paraf; dan
f. Kolom keterangan.
3. Bagian penutup daftar hadir terdiri dari tempat, tanggal kegiatan,
pejabat yang menyelenggarakan kegiatan, tanda tangan pejabat terkait
(beserta cap), nama lengkap beserta gelar, dan NIP.

f. Pelaporan Bulanan dan Tahunan

Pelaporan bulanan mencakup :
1. Surat biasa
2. Lampiran mencakup
a. Judul : “ Laporan UPT RSUD Cikalongwetan/Instalasi ...............”;
b. Bulan atau tahun;
c. Struktur organisasi Instalasi atau UPT RSUD Cikalongwetan;
d. Isi presentasi tergantung instalasi : (contoh)
 Jumlah pasien dalam satu bulan (IGD, rawat jalan, rawat inap)
 30

 Jumlah obat yang keluar baik yang “fast moving atau slow
moving (instalasi farmasi)
 BOR, VLOS, dan lain-lain (instalasi Rekam Medis)
 Omset bulan/tahun lalu dalam bentuk angka dan grafik dengan
perbandingan 2 bulan/tahun (bagian Marketing)
 Pengeluaran bulan/tahun lalu dalam bentuk angka dan grafik
dengan perbandingan 2 bulan/tahun (Bagian Keuangan)
e. Jumlah Karyawan bulan/tahun lalu;
f. Kegiatan kerja dan program kerja bulan/tahun lalu yang telah
dilakukan atau yang belum dilakukan;
g. Kegiatan kerja dan program kerja yang akan dilakukan;
h. Permasalahan; dan
i. Evaluasi.
Pelaporan Tahunan mencakup :
BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Sistematika penulisan
BAB II. PROFIL UNIT/RUANGAN/INSTALASI
A. Visi, Misi dan Motto Unit/Ruangan/Instalasi
B. Struktur Organisasi Unit/Ruangan/Instalasi
C. Sarana, Prasarana dan SDM
BAB III. CAPAIAN KINERJA
A. Cakupan Kunjungan (Data Demografi Pasien)
B. Telaah Pencapaian Rencana Program Kerja Tahun
berjalan (Analisis SWOT, Fish Bone, dll.)
BAB IV. RENCANA PROGRAM KERJA (tahun berikutnya)
BAB V. PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran
g. Sampul Naskah Dinas
Sampul Naskah Dinas terdiri dari :
1. Judul naskah;
2. Logo Kabupaten Bandung Barat; dan
3. Nama UPT RSUD Cikalongwetan, tempat dan tahun penulisan.

h. Penanggung Jawab
 30

Penanggung jawab yang membuat naskah yang dimaksud adalah yang

menandatangani naskah tersebut yaitu Kepala UPT RSUD Cikalongwetan.

i. Pedoman/Panduan
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana
sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang
menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan. Sedangkan
panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan. Dengan
demikian, dapat diartikan bahwa pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan.
Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen
pedoman/panduan ini yaitu :
 Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan
peraturan/keputusan Kepala UPT RSUD Cikalongwetan untuk
pemberlakuan pedoman/panduan tersebut. Bila Kepala UPT diganti,
peraturan/keputusan Kepala UPT untuk memberlakukan
pedoman/panduan tidak perlu diganti. Peraturan/ Keputusan Kepala
UPT diganti bila memang ada perubahan dalam pedoman/panduan
tersebut;
 Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal
setiap 2-3 tahun sekali; dan
 Bila Bupati atau terdapat peraturan lain tentang Rumah Sakit
menerbitkan pedoman/panduan untuk suatu kegiatan/pelayanan
tertentu maka rumah sakit dalam membuat pedoman/panduan dapat
memadukan dengan pedoman/panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan atau peraturan lainnya.
1. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/rapat
 30

BAB XI Pelaporan
A. Laporan Harian
B. Laporan Bulanan
C. Laporan Tahunan

2. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

3. Format Panduan Pelayanan RS

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

4. Format Program Kerja

1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
5. Cara melaksanakan kegiatan
 30

6. Sasaran
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9. Pencatatan, pelaporan, dan evaluasi kegiatan
Di bagian akhir dokumen terdapat tanda tangan oleh Kepala Instalasi sebelah
kanan dan sebelah kiri Kepala UPT RSUD Cikalongwetan. Sistematika atau
format program kerja tersebut adalah minimal, rumah sakit dapat
menambahkan sesuai kebutuhan tetapi tidak diperbolehkan mengurangi.

CONTOH DOKUMENTASI NASKAH

A. Contoh Format Sampul Naskah

MMMMMMM
MMMMMMMMM
MMMMMMMMMM
 30

UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIKALONGWETAN

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANDUNG BARAT
2019

B. Contoh Format Surat Peraturan

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

UPT RSUD CIKALONGWETAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta No.290 Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email: rsudcikalongwetan@gmail.com Website: www.rsudcikalongwetan.com Telp 022 868666243

PERATURAN KEPALA UPT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIKALONG WETAN
NOMOR : ............................................
 30

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMM

KEPALA UPT RSUD CIKALONGWETAN

.
Menimbang : a. Bahwa ……………………………………………………….
……………………………………………………………….;

b. Bahwa ……………………………………………………...
….
………………………………………………………………;

c. Bahwa
…………………………………………………………

…………………………………………………………………
;

Mengingat : 1. Undang-Undang
………………………………………………
………………………………………………………………;
2. Peraturan Pemerintah
…………………………………………

…………………………………………………………………
.;
3. dan seterusnya ………………………………………………

…………………………………………………………………
.;

MEMUTUSKAN:
 30

Menetapkan : PERATURAN KEPALA UPT RSUD CIKALONGWETAN

……….
………………………………………………………………………

BAB I
KETENTUAN UMUM
……………………………..

Pasal 1
(1) ……………………………………………………………………………………
....
(2) ……………………………………………………………………………………
…
Dan seterusnya
BAB II
(dan seterusnya)
………………………………….

Peraturan Kepala UPT Rumah Sakit Umum Daerah Cikalongwetan ini

mulai berlaku di lingkungan UPT RSUD Cikalongwetan pada tanggal
ditetapkan.

Ditetapkan di Cikalongwetan
pada tanggal 14 Februari 2019
KEPALA UPT RSUD CIKALONGWETAN

Ttd

Dr. dr. H. Ridwan Abdullah

Putra,SpOG(KFM),CH
Pembina/IVa
NIP. 19701202 200012 1 004
 30

LAMPIRAN PERATURAN KEPALA UPT RSUD CIKALONGWETAN

Nomor : 441/A.2/RSUD-CW/699/IV/2019
Tanggal : 09 April 2019
Tentang :

………………………………………………………………………
….

………………………………………………………………………
….

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................
 30

KEPALA UPT RSUD CIKALONGWETAN

Dr. dr. H. Ridwan Abdullah Putra,SpOG(KFM),CH

Pembina/IVa
NIP. 19701202 200012 1 004

C. Contoh Format Surat Keputusan

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

UPT RSUD CIKALONGWETAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta No.290 Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email: rsudcikalongwetan@gmail.com Website: www.rsudcikalongwetan.com Telp 022 868666243

KEPUTUSAN KEPALA UPT

RSUD CIKALONGWETAN
NOMOR :

TENTANG
………………………………………………………………..

KEPALA UPT RSUD CIKALONGWETAN

Menimbang : a. Bahwa …………………………………………………….....

………………………………………………………………. ;
b. Bahwa ………………………………………………………..
………………………………………………………………. ;
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. Undang-undang …………………………………………….;
2. Peraturan Pemerintah ……………………………………..;
3. dan seterusnya ……………………………………………..;
 30

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT …………………………………….
……………………………………………………………………….
Kesatu : ……………………………………………………………………….
Kedua : ……………………………………………………………………….
Dan seterusnya (10 diktum)
Ditetapkan di Cikalongwetan
pada tanggal ………………………
KEPALA UPT RSUD CIKALONGWETAN

Dr. dr. H. Ridwan Abdullah Putra,SpOG(KFM),CH

Pembina/IVa
NIP. 19701202 200012 1 004
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT RSUD CIKALONGWETAN
Nomor : 441/A.2/RSUD-CW/699/IV/2019
Tanggal : 09 April 2019
Tentang :

………………………………………………………………………
….

………………………………………………………………………
….

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………….
 30

KEPALA UPT RSUD CIKALONGWETAN

Dr. dr. H. Ridwan Abdullah

Putra,SpOG(KFM),CH
Pembina/IVa
NIP. 19701202 200012 1 004

D. Contoh Format Surat Biasa

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

UPT RSUD CIKALONGWETAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta No.290 Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email: rsudcikalongwetan@gmail.com Website: www.rsudcikalongwetan.com Telp 022 868666243

Bandung Barat, Tgl, Bln, Thn

Kepada
Sifat : Yth. ………………………………….
Lampiran : ………………………………….
Hal : di-
............................. ..............................

......................................................................................................
....
...................................................................................................................
....
 30

...................................................................................................................
....
..........................
......................................................................................................
....
...................................................................................................................
....
...................................................................................................................
....
..........................
......................................................................................................
....
...................................................................................................................
....
...................................................................................................................
....
..........................

KEPALA UPT RSUD CIKALONGWETAN

Dr. dr. H. Ridwan Abdullah Putra,SpOG(KFM),CH

Pembina/IVa
NIP. 19701202 200012 1 004

Tembusan :
1. Yth.
2. Yth.
 30

E. Contoh Surat Keterangan

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

UPT RSUD CIKALONGWETAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta No.290 Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email: rsudcikalongwetan@gmail.com Website: www.rsudcikalongwetan.com Telp 022 868666243

SURAT KETERANGAN

NOMOR ...................................

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................
Jabatan : ............................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama/NIP : ...................................... /NIP .............................
Pangkat/Golongan : ...................................... / ...................................
Jabatan : ............................................................................
Maksud : ............................................................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Bandung Barat, Tgl, Bln, thn

a.n KEPALA DINAS KESEHATAN
KEPALA UPT RSUD CIKALONGWETAN

Dr. dr. H. Ridwan Abdullah Putra,SpOG(KFM),CH

Pembina/IVa
NIP. 19701202 200012 1 004

Tembusan :
1. Yth. ..........................
2. Yth. ..........................
 30

F. Contoh Surat Perintah

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

UPT RSUD CIKALONGWETAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta No.290 Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email: rsudcikalongwetan@gmail.com Website: www.rsudcikalongwetan.com Telp 022 868666243

SURAT PERINTAH
NOMOR ...................................

Nama (yang memberikan perintah) : ........................................................................

Jabatan : .........................................................................

MEMERINTAHKAN

Kepada :
a. Nama : ........................................................................
b. Jabatan : .........................................................................
Untuk :
.................................................................................................................................
....
....................................................................................................................................
...
............................................................................
.................................................................................................................................
....
....................................................................................................................................
...
............................................................................

ditetapkan di Bandung Barat

pada tanggal ..........................
a.n KEPALA DINAS KESEHATAN
KEPALA UPT RSUD CIKALONGWETAN

Dr. dr. H. Ridwan Abdullah Putra,SpOG(KFM),CH

Pembina/IVa
NIP. 19701202 200012 1 004

Tembusan :
1. Yth. ..........................
 30

2. Yth. ..........................

G. Contoh Surat Perjanjian

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

UPT RSUD CIKALONGWETAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta No.290 Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email: rsudcikalongwetan@gmail.com Website: www.rsudcikalongwetan.com Telp 022 868666243

SURAT PERJANJIAN
NOMOR ............. / ............... / ............... / ...............
TENTANG
..............................................................................
..............................................................................
Pada hari ............, Tanggal ..............., Bulan ............... dan
Tahun .............., bertempat di ................, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. ........................................................................................................................
...
.................................................................................. PIHAK KE I
2. ........................................................................................................................
...
.................................................................................. PIHAK KE II
Pasal .....
.................................................................................................................................
....
.................................................................................................. (isi perjanjian)
Pasal .....
.................................................................................................................................
....

Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut diatas.

PIHAK II PIHAK KE I
KEPALA UPT

MATERAI

NAMA JELAS NAMA JELAS

Pangkat
 30

NIP

Saksi-saksi :
1. ........................... (tandatangan)
2. ........................... (tandatangan)
3. dst .....................
 34

H. Contoh Lembar Disposisi

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

UPT RSUD CIKALONGWETAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta No.290 Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email: rsudcikalongwetan@gmail.com Website: www.rsudcikalongwetan.com Telp 022 868666243

LEMBAR DISPOSISI
Surat
dari : Diterima tgl. :
No.
Surat : No Agenda :
Tgl.
Surat : Sifat :

Sangat
Segera Segera Rahasia

Perihal :

Diteruskan kepada Sdr : Dengan hormat harap :

....................................... Tanggapan dan saran

........................................ Proses lebih lanjut

........................................ Koordinasi/konfirmasikan

Dan
seterusnya .........................

..........................................

..........................................

Catatan

NAMA JABATAN
Paraf dan tanggal

NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
I. Contoh Notulen
 34

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

UPT RSUD CIKALONGWETAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta No.290 Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email: rsudcikalongwetan@gmail.com Website: www.rsudcikalongwetan.com Telp 022 868666243

NOTULEN

Sidang/Rapat : ................................................................................
Hari/Tanggal : ................................................................................
Waktu Panggilan : ................................................................................
Waktu Sidang/Rapat : ................................................................................
Acara : 1. ........................................................................
2. dan seterusnya
3. Penutup.
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : ................................................................................
Sekretaris : ................................................................................
Pencatat : ................................................................................

Peserta sidang/rapat : 1. ........................................................................

2. dan seterusnya.
Kegiatan Sidang/Rapat : 1. ........................................................................
2. dan seterusnya.
1. Kata Pembukaan : ................................................................................
2. Pembahasan : ................................................................................
3. Peraturan : ................................................................................

PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.

J. Contoh Daftar Hadir

 34

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

UPT RSUD CIKALONGWETAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta No.290 Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email: rsudcikalongwetan@gmail.com Website: www.rsudcikalongwetan.com Telp 022 868666243

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

: .......................................................

Hari .....

: .......................................................

Tanggal .....

: .......................................................

Waktu .....

: .......................................................

Tempat .....

: .......................................................

Acara .....

JABATAN/
No NAMA TANDA TANGAN KET.
PANGKAT

1.
2.
3.
dan
sete
Rus
nya

Bandung Barat, Tg., Bln, Thn

NAMA JABATAN

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.

K. Contoh Format SPO

JUDUL SPO
 34

No. Dokumen
No.Revisi Hal
441/A.2/RSUD- 00 1/2
CW/849/IX/2017
Tanggal Terbit Ditetapkan :
28 September Kepala UPT RSUD Cikalongwetan :
UPT RSUD 2017
CIKALONGWETAN
SPO Dr. dr. H.Ridwan Abdullah Putra. SpOG (K-FM),CH
NIP. 19701202 200012 1 004
PENGERTIAN

Standar Operasi Prosedur (SOP) ini bertujuan sebagai

TUJUAN acuan dalam penyelenggaraan orientasi pegawai baru di
RSUD Cikalong Wetan.

KEBIJAKAN
a.

PROSEDUR

UNIT TERKAIT Seluruh Unit Kerja