SURAT PERNYATAAN PENGHENTIAN POLIS GO PROTEKSI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini* :

Nama :
Nomor Polis :
Nomor HP :
Email :
Plat Kendaraan :
Tanggal Registrasi GO PROTEKSI :
Tanggal Pengajuan Penghentian GO PROTEKSI :
Periode Berakhirnya Polis / Pertanggungan :

Dengan ini saya mengajukan penghentian dari program GO PROTEKSI dengan alasan (checklist salah satu) :
 Tidak Sesuai Dengan Ajaran Agama  Orderan Tidak Mencukupi Untuk Bayar Premi
 Benefit Tidak Diperlukan  Proses Klaim Sulit
 Memiliki Asuransi Lain  Tidak Mengerti Benefit

Dan mengerti bahwa saya masih harus membayarkan premi tertunggak (jika ada) sampai dengan berakhirnya
periode polis / pertanggungan, melalui pendebetan saldo dalam aplikasi GO-JEK saya. Dan saya menyadari bahwa tidak
berhak lagi menerima manfaat dari program GO PROTEKSI sejak periode berakhirnya polis / pertanggungan.

(*diisi dengan data pada saat pendaftaran Go Proteksi yang terdaftar di GO-JEK)

Yang mengajukan,

( _____________________ )
Isi dengan nama lengkap & tandatangan