EVALUASI INFORMED CONCENT

No. Dukumen : 440/UKP.VII/ /PKM-

SBJY/2019
SOP No. Revisi :
Tgl. Terbit :
Halaman : 1/2
Mengesahkan  
UPT  
PUSKESMAS SUBIYANTO,S. Kep
SUMBERJAYA NIP. 197206281998031004

1. Pengertian Evaluasi pelaksanaan inform concent adalah suatu proses

penilaian pelaksanaan persetujuan tindakan kedokteran yang
diberikan kepada pasien setelah diberikan informasi tentang
diagnosa, tindakan, manfaat, resiko, komplikasi penyakit yang
diderita, kepada pasien dan keluarga terdekat sebelum dilakukan
tindakan medis dengan tujuan memberikan perlindungan yang
akan dilakukan oleh petugas.
2. Tujuan Untuk mengetahui apakah sop inform concent sudah dilakukan
sesuai dengan standar yang ditetapkan.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Sumberjaya Nomor 440/ /KPTS
/PKM-SBY/2016 tentang Penyusunan Rencana Layanan Klinis dan
Rencana Layanan Terpadu.
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 209/MENKES/PERIII/2008
5. Alat dan 1. Form Inform Concent
bahan 2. Form Evaluasi Inform Concent
6. Prosedur 1. Kepala Puskesmas membentuk tim evaluasi kesesuaian
pelaksanaan persetujuan tindakan kedokteran.
2. Tim evaluasi merencanakan kegiatan evaluasi meliputi
membuat ceklist tentang jenis informasi dalam pelaksanaan
tindakan inform concent.
3. Tim evaluasi membuat jadwal pelaksanaan dua kali dalam
setahun yang dilaksanakan secara sidak.
4. Anggota tim melakukan penilaian sesuai format evaluasi atau
ceklist.
5. Anggota tim menulis hasil penilaian
6. Ketua tim menyimpulkan hasil evaluasi penilaian kesesuaian
tindakan inform concent.
7. Hasil penilaian tindakan inform concent dilaporkan,
didiskusikan dengan kepala puskes dan mensosialisasikan
hasil diskusi sebagai dasar perbaikan dikemudian hari.
8. Memdokumentasikan hasil diskusi evaluasi tindakan
persetujuan tindaka kedokteran.

7. Bagan Alir
8. Hal-hal Bahasa yang mudah dipahami, etika penyampaian informasi,
yang perlu tingkat pendidikan.
diperhatikan
9. Unit Terkait 1. UGD
2. Rawat Jalan
3. Rawat Inap
4. Pelayanan KIA/KB
5. Pelayanan Gigi
10. Dokumen Format Inform Concent dan Format Evaluasi Inform Concent
11. Rekaman Tanggal Mulai
No Yang Diubah Isi Perubahan
Historis diberlakukan
Perubahan