SURAT PERMOHONAN PENDAFTARAN

............., .......................... 20....

Lampiran : 1 ( Satu ) berkas Yth. Ketua Panitia Pengisian

Perihal : Permohonan Pendaftaran Anggota BPD……………….
Bakal Calon Anggota BPD Cikangkung Periode Kecamatan………………….
2020-2026
di
.............................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………….
Pekerjan : …………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………….
Pendidikan : …………………………………………….
Alamat : .......................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Bakal Calon Anggota

BPD Cikangkung,Kecamatan Ciracap, dalam pengisian anggota BPD Tahun 2020-
2026, sebagai pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan administratif
yang telah ditentukan sebagai berikut :
a. Surat pernyataanbertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
b. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-
undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara KesatuanRepublik
Indonesia, dan Bhineka Tunggal Ika;
c. Foto Copy Ijazah Terakhir Minimal SMP/MTs atau Sederajat dilegalisir
oleh pejabat yang berwenang serta melampirkan Ijazah sebelumnya atau
Surat Keterangan Pengganti Ijazah;
d. Surat Keterangan atau Sertifikat Hasil Ujian Nasional (Khusus Ijazah
Paket);
e. Daftar Nilai Hasil Ujian Nasional (Khusus Ijazah Paket);
f. Berusia paling rendah 20 (DuaPuluh) Tahun pada saat mendaftar atau
sudah/Pernah menikah;
g. Fotokopi kartu tanda penduduk elektronik (E-KTP), apabila Kartu Tanda
Penduduk belum jadi dibuktikan dengan surat keterangan bahwa yang
bersangkutan telah melakukan perekaman Kartu Tanda Penduduk dari
Pejabat yang berwenang;
 h. Fotokopi Kartu Keluarga, akta kelahiran dan akta nikah/Buku Nikah bagi
yang sudah menikah;
i. Surat pernyataan tidak pernah menjadi anggota BPD selama 3 (tiga) kali
masa jabatan secara berturut-turut atau tidak secara berturut-turut;
j. surat keterangan bertempat tinggal di wilayah pemilihan dari Kepala Desa
bagi bakal calon dari perwakilan wilayah;
k. surat keterangan sebagai bakal calon wakil wilayah pemilihan, dari ketua
RT/ RW/Kepala Dusun;
l. surat pernyataan bersedia dicalonkan sebagai anggota BPD;
m. Surat pernyataan bukan sebagai Perangkat Pemerintah Desa;
n. Surat Pernyataan Tidak rangkap Jabatan, baik sebagai Kepala Desa,
Perangkat Desa, Pengelola BUMDesa atau Ketua RT/RW/LPM/Karang
Taruna dan Lembaga Kemasyarakatan lainnya di tingkat Desa (Kader
Posyandu, PKKDesa, MUI Desa, Guru PAUD/TK);
o. Surat pernyataan bukan sebagai Anggota/Pengurus Partai Politik;
p. Surat pernyataan persetujuan Isteri/Suami;
q. Surat keterangan sehat jasmani dan Rohani, serta bebas Narkoba dan zat
adiktifl ainnya;
r. Berkelakuan baik yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Catatan
Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian;
s. Surat keterangan bahwa tidak pernah dipidana penjara karena
melakukan tindakan pidana yang diancam dengan hukuman penjara
paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap;
t. Surat keterangan tidak sedang dicabut hak pilih sesuai dengan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap.
u. Pas photo ukuran 4 x 6 cm.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, besar harapan kami agar

Bapak/Ibu berkenan mengabulkan terima kasih.

Pelamar/Pemohon,

Meterai 6.000,-

(……………………)
 SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................
NIK : ................................................................
Agama : ................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ................................................/ ..............tahun
Pekerjaan/Jabatan : .................................................................
Alamat : .................................................................
.................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya sebagai Bakal Calon Anggota
BPD Desa Cikangkung Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan
Agama Islam yang saya anut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan Bakal Calon Anggota BPD
Desa Cikangkung sebagaimana dimaksud Peraturan Bupati Sukabumi Nomor
15 Tahun 2018 tentang Badan Permusyawaratan Desa.

Apabila pernyataan ini tidak sesuai, maka saya bersedia untuk diberikan
sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

......................, ........................ 20....

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

……………………………………..

Keterangan :*) Coret yang tidak diperlukan

 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,MELAKSANAKAN
UNDANG-UNDANG DASAR RI TAHUN 1945, SERTA MEMPERTAHANKAN
DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NKRI DAN BHINEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................
NIK : ................................................................
Agama : ................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ................................................/ ..............tahun
Pekerjaan/Jabatan : .................................................................
Alamat : .................................................................
.................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Anggota
BPD Desa Cikangkung akan setia dan taat kepada Pancasila sebagai Dasar
Negara, Undang-Undang Negara RI Tahun 1945, Mepertahankan dan
Memelihara NKRI dan Bhineka Tunggal Ika.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan Bakal Calon Anggota BPD
Desa Cikangkung sebagaimana dimaksud Peraturan Bupati Sukabumi Nomor
15 Tahun 2018 tentang Badan Permusyawaratan Desa.

Apabila pernyataan ini tidak sesuai, maka saya bersedia untuk diberikan
sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

......................, ........................ 20....

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

……………………………………..
Keterangan :*) Coret yang tidak diperlukan

SURAT PERNYATAAN
BUKAN SEBAGAI PERANGKAT PEMERINTAH DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................
NIK : ................................................................
Agama : ................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ................................................/ ..............tahun
Pekerjaan/Jabatan : .................................................................
Alamat : .................................................................
.................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bukan sebagai Perangkat
Pemerintah Desa Cikangkung, Kecamatan Ciracap, Kabupaten Sukabumi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan Bakal Calon Anggota BPD
Desa Cikangkung, sebagaimana dimaksud Peraturan Bupati Sukabumi Nomor
15 Tahun 2018 tentang Badan Permusyawaratan Desa.

Apabila pernyataan ini tidak sesuai, maka saya bersedia untuk diberikan
sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

......................, ........................ 20....

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

……………………………………..

Keterangan :*) Coret yang tidak diperlukan

 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN SEBAGAI CALON ANGGOTA BPD

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................
NIK : ................................................................
Agama : ................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ................................................/ ..............tahun
Pekerjaan/Jabatan : .................................................................
Alamat : .................................................................
.................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia dicalonkan sebagai
Calon Anggota BPD Desa Cikangkung, Kecamatan Ciracap, Kabupaten
Sukabumi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan Bakal Calon Angota BPD
Desa Cikangkung sebagaimana dimaksud Peraturan Bupati Sukabumi Nomor
15 Tahun 2018 tentang Badan Permusyawaratan Desa.

Apabila pernyataan ini tidak sesuai, maka saya bersedia untuk diberikan
sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

......................, ........................ 20....

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

……………………………………..

Keterangan :*) Coret yang tidak diperlukan

 SURAT KETERANGAN
SEBAGAI WAKIL DARI WILAYAH PEMILIHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dusun /gabungan

Kepala Dusun /Ketua RW/gabungan Ketua RW/Ketua RT /gabungan
Ketua RT *) Desa Cikangkung. Kecamatan Ciracap, Kabupaten Sukabumi,
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : …………………………..
Jenis Kelamin : …………………………..
Tempat/ Tanggal lahir : …………………………..
Agama : …………………………..
Kewarganegaran : ……………………………
Pendidikan Terakhir : ……………………………
Pekerjan : ……………………………
Alamat : …………………………………….
…………………………………….

Adalah benar-benar merupakan wakil dari wilayah kami untuk

mengikuti pencalonan anggota BPD.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kepala Dusun ……………… Ketua RT ……

............................. .............................

*) pakai yang diperlukan

 KEPALA DESA CIKANGKUNG
KECAMATAN CIRACAP KABUPATEN SUKABUMI

SURAT KETERANGAN
BERTEMPAT TINGGAL DI WILAYAH PEMILIHAN
Nomor : 470 / …..…./ 2020.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GUNAWAN
Jabatan : Kepala Desa Cikangkung

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/ Tanggal lahir :
Agama :
Kewarganegaran :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjan :
Alamat :

Benar-benar bertempat tinggal di Rt .... Rw .... Dusun ..............

sebagai wilayah pemilihan anggota BPD yang diwakilinya.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Cikangkung, …………………..2020
Kepala Desa Cikangkung,

GUNAWAN

Jalan Raya H. Anwari Nomor IV KM 11, Telepon/Faksimile (0266)...................

 Website :desacikangkung.com, e-mail : desacikangkung02@gmail.com
Simpang-Cikangkung-Ciracap-Sukabumi-Kode Pos 43176
SURAT PERNYATAAN
TIDAK RANGKAP JABATAN, BAIK SEBAGAI KEPALA DESA,
PERANGKAT DESA, PENGELOLA BUMDesa ATAU KETUA
RT/RW/LPM/KARANG TARUNA DAN LEMBAGA KEMASYARAKATAN
LAINNYA DI TINGKAT DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................
NIK : ................................................................
Agama : ................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ................................................/ ..............tahun
Pekerjaan/Jabatan : .................................................................
Alamat : .................................................................
.................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya Tidak rangkap Jabatan, baik
sebagai Kepala Desa, Perangkat Desa, Pengelola BUMDesa atau Ketua RT/
RW/ LPM/ Karang Taruna dan Lembaga Kemasyarakatan lainnya (Kader
Posyandu, PKK Desa, Guru TK / PAUD, MUI Desa) di tingkat Desa
Cikangkung, Kecamatan Ciracap, Kabupaten Sukabumi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan Bakal Calon Anggota BPD
Desa Cikangkung, sebagaimana dimaksud Peraturan Bupati Sukabumi Nomor
15 Tahun 2018 tentang Badan Permusyawaratan Desa.

Apabila pernyataan ini tidak sesuai, maka saya bersedia untuk diberikan
sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

...................., ........................ 20....

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000
 ……………………………………..
Keterangan :*) Coret yang tidak diperlukan

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENJADI ANGGOTA/PENGURUS PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………….
NIK : ..........................................
Agama : ………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………
Alamat : ………………………………………………
………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya saat ini, tidak menjadi anggota
dan/atau pengurus partai politik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan Bakal Calon BPD
Cikangkung, Kecamatan Ciracap, Kabupaten Sukabumi

Apabila pernyataan ini tidak sesuai, maka saya bersedia untuk diberikan
sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Cikangkung, …………………..
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

--------------------------------
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJABAT SEBAGAI ANGGOTA BPD
SELAMA 3 (TIGA) KALI MASA JABATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................
NIK : ................................................................
Agama : ................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ................................................/ ..............tahun
Pekerjaan/Jabatan : .................................................................
Alamat : .................................................................
.................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah menjabat

sebagai anggota BPD selama 3 (tiga) kali masa jabatan secara berturut-turut
atau tidak secara berturut-turut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan Bakal Calon Anggota BPD
Desa Cikangkung, sebagaimana dimaksud Peraturan Bupati Sukabumi Nomor
15 Tahun 2018 tentang BadanPermusyawaratan Desa.

Apabila pernyataan ini tidak sesuai, maka saya bersedia untuk diberikan
sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

...................., ........................ 20....

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

……………………………………..
 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ISTERI/SUAMI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................
NIK : ................................................................
Agama : ................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ................................................/ ..............tahun
Pekerjaan/Jabatan : .................................................................
Alamat : .................................................................
.................................................................
Adalah benar Isteri/Suami dari :

Nama : ................................................................
NIK : ................................................................
Agama : ................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ................................................/ ..............tahun
Pekerjaan/Jabatan : .................................................................
Alamat : .................................................................
.................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mengijinkan kepada nama

tersebut diatas untuk mencalonkan menjadi anggota BPD Cikangkung Periode
2020-2026.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan Bakal Calon BPD
Cikangkung, Kecamatan Ciracap, Kabupaten Sukabumi

Apabila pernyataan ini tidak sesuai, maka saya bersedia untuk diberikan
sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Cikangkung, …………………..
Yang membuat pernyataan,

Yang di beri Ijin, Yang memberikan Ijin,

Materai 6000
--------------------------- -----------------------------