Kegiatan :

PENYEDIAAN PERALATAN RUMAH TANGGA

Pekerjaan :
PENGADAAN PANGKALAN KARPET RUANG
BUN – KALIMANTAN TENGAH BUPATI
Alamat : Jl. Jend. Sudirman Gg. Walet RT. 11 Kel. Sidorejo
 Pangkalan Bun, April 2018

Nomor : 022/GS-PB/IV/2018
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI PEKERJAAN

Yang betanda tangan dibawah ini :

Nama : IKA PERMATASARI, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan
Atas nama : CV. GADING STUDIO
Alamat : Jl. Jend. Sudirman RT.11 Kel. Sidorejo, Pangkalan Bun
Telepon / Fax : -
e-mail : borneo_artdesign@ymail.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui Pekerjaan yang akan

dilaksanakan oleh Sekretariat Daerah Pemerintah Kabupaten Kotawaringin Barat Tahun
Anggaran 2018, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses
Pekerjaan Pengadaan Karpet Ruang Bupati, sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

CV. GADING STUDIO

Pangkalan Bun

IKA PERMATASARI, ST
Direktur

PAKTA INTEGRITAS

Alamat : Jl. Jend. Sudirman Gg. Walet RT. 11 Kel. Sidorejo, Pangkalan Bun
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IKA PERMATASARI, ST

No. Identitas : 6201020907830002
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan
atas nama : CV. GADING STUDIO

dalam rangka pengadaan Pekerjaan Pengadaan Karpet Ruang Bupati pada Sekretariat
Daerah Pemerintah Kabupaten Kotawaringin BaratTahun Anggaran 2018, dengan ini
menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan;

3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Pangkalan Bun, April 2018

CV. GADING STUDIO

Pangkalan Bun

IKA PERMATASARI, ST
Direktur
 FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
Pekerjaan Pengadaan Karpet Ruang Bupati
TAHUN ANGGARAN 2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IKA PERMATASARI, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan
Atas nama : CV. GADING STUDIO
Alamat : Jl. Jend. Sudirman RT.11 Kel. Sidorejo, Pangkalan Bun
Telepon / Fax : -
e-mail : borneo_artdesign@ymail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte

Perubahan Perusahaan No. 02 tanggal 06 Februari 2018 Notaris NURHAYATI, S.H.,
M.Kn., yang berkedudukan di Jl. Jend. Sudirman RT. 11 Kelurahan Sidorejo,
Pangkalan Bun;

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini ;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailid atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
daftar hitam

7. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :

A. DATA ADMINISTRASI
1. Nama (PT/CV/Firma)
2. Status (PT/CV/Firma)
3. Alamat Kantor Pusat
No. Telpon
No. Fax
e-mail
: CV. GADING STUDIO
: Pusat
: Jl. Jend. Sudirman Gg. Walet RT. 11 Kel. Sidorejo
Arut Selatan, Kotawaringin Barat
: -
: -
: borneo_artdesign@ymail.com

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian CV. GADING STUDIO :
a. No. Akta : 05
b. Tanggal : 09 September 2014
c. Nama Notaris : NURHAYATI, S.H., M.Kn.

2. Akta Perubahan Terakhir CV. GADING STUDIO :

a. No. Akta : 02
b. Tanggal : 06 Februari 2018
c. Nama Notaris : NURHAYATI, S.H., M.Kn.

C. Pengurus Badan Usaha

Jabatan dalam
No. Nama No. Identitas
Badan Usaha
1. IKA PERMATASARI, ST 6201020907830002 Direktur

D. Izin Usaha
1. SITU - Jasa Konstruksi
Nomor : 553/0205/DPM-PTSP/SITU/2018
Tanggal : 09 Aprl 2018
Masa berlakunya Izin Usaha : 09 April 2023
Instansi Pemberi Izin Usaha : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kabupaten Kotawaringin Barat
SITU - Jasa Interior dan Eksterior (Meubel)
Nomor : 066/00336/KPTP/SITU/2014
Tanggal : 03 Juli 2014
Masa berlakunya Izin Usaha : 03 Juli 2019
Instansi Pemberi Izin Usaha : Kantor Pelayanan Terpadu Perizinan Kabupaten
Kotawaringin Barat

2. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Kecil (Pembaharuan)

Nomor : 15.02/0062/DPM-PTSP/III/II/2018
Tanggal : 01 Maret 2018
Masa berlaku Izin Usaha : 01 Maret 2023
Instansi Pemberi Izin Usaha : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kabupaten Kotawaringin Barat
3. HO
Nomor : 066/00336/KPTP/HO/2014
Tanggal : 03 Juli 2014
Instansi pemberi ijin usaha : Kantor Pelayanan Terpadu Perizinan
Kabupaten Kotawaringin Barat
 4. TDP (Perubahan)
Nomor : 15.05.3.43.00090
Tanggal : 01 Maret 2018
Masa berlaku izin usaha : 28 Maret 2021
Instansi Pemberi Izin Usaha : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kabupaten Kotawaringin Barat

F. DATA KEUANGAN

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) / Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

No Nama No. KTP Alamat Persentase

1. IKA PERMATASARI, ST 6201020907830002 Jl. Jend. Sudirman Gg. 100 %

Walet RT. 11 Sidorejo,
Arut Selatan
Kotawaringin Barat

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 71.046.532.9-713.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir : S-5005646/PPWBIDR/WPJ.29/KP.0703/2018

Tanggal : 8 Februari 2018
Tahun Kena Pajak : 2017

c. Laporan Bulanan PPh / PPN Tiga Bulan Terakhir Nomor / Tanggal :

5:
PPH21 = S-01003293/PPH2114/WPJ.29/KP.0703/2016 Tgl. 19/01/2016
PPH25 = S-01003294/PPH25/WPJ.29/KP.0703/2016 Tgl. 19/01/2016
PPN = S-01004764/PPN1111/WPJ.29/KP.0703/2016 Tgl. 29/01/2016

JANUARI 2016 :
PPH21 = S-01008026/PPH2114/WPJ.29/KP.0703/2016 Tgl. 22/02/2016
PPH25 = S-01008027/PPH25/WPJ.29/KP.0703/2016 Tgl. 22/02/2016
PPN = S-01009252/PPN1111/WPJ.29/KP.0703/2016 Tgl. 29/02/2016

FEBRUARI 2016 :
PPH21 = S-01010122/PPH2114/WPJ.29/KP.0703/2016 Tgl. 08/03/2016
PPH25 = S-01010123/PPH25/WPJ.29/KP.0703/2016 Tgl. 08/03/2016
PPN = S-01010127/PPN1111/WPJ.29/KP.0703/2016 Tgl. 08/03/2016
Demikian formulir isian penilaian kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh
rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya wakili
bersedia dikenakan sanksi berupa sansi administrasi, sanksi percantuman dalam daftar
hitam, gugatan secara perdata dan atau pelaporan secara pidana kepada pihak yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pangkalan Bun, 07 Mei 2018

CV. GADING STUDIO

Pangkalan Bun

IKA PERMATASARI, ST
Direktur