UNIVERSITAS INDONESIA

Laporan Pendahuluan (LP)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN WAHAM

Oleh :

Program Pendidikan Perawat Spesialis Jiwa

Fakultas Ilmu Keperawatan
Universitas Indonesia
2015

LAPORAN PENDAHULUAN WAHAM

1. Diagnosis Keperawatan
Waham
Klien mengatakan bahwa dirinya adalah teman presiden joko widodo, diberi mobil oleh
presiden, klien mengaku mempunyai uang yang banyak untuk membuat yayasan pendidikan
dan mengratiskan semua anak yang belajar di yayasan saya”

2. Proses terjadinya masalah

2.1. Pengertian
Waham merupakan suatu keyakinan yang salah yang dipertahankan secara kuat/terus
menerus, tetapi tidak sesuai dengan kenyataan (Keliat, Akemat, Helena dan Nurhaeni,
2012)
2.2. Predisposisi/presipitasi
a) Biologis : Riwayat masuk RS sebelumnya, berapa kali dirawat, riwayat pengobatan
sebelumnya, riwayat minum obat, teratur atau tidak minum obat, kapan terakhir
minum obat, riwayat kejang, jatuh/trauma, riwayat penggunaan NAPZA, riwayat
anggota keluarga dengan gangguan jiwa
b) Social cultural : Riwayat pendidikan, riwayat putus sekolah dan gagal sekolah,
riwayat pekerjaan, kecukupan penghasilan untuk memenuhi kebutuhan, siapa yang
menanggung biaya hidup selama dirawat, tinggal dengan siapa, berapa saudara, siapa
orang yang paling berarti, apakah pernah mengalami kehilangan orang yang dicintai,
perceraian, kehilangan harta benda, penolakan dari masyarakat
c) Psikologis : perasaan klien setelah perawatan, komentar negatif orang-orang di
sekitarnya, peran yang terganggu akibat dirawat, pengalaman tidak menyenangkan,
kepribadian klien misalnya mudah kecewa, kecemasan tinggi, mudah putus asa dan
menutup diri, konsep diri : adanya riwayat ideal diri yang tidak realistis, identitas
diri tak jelas, harga diri rendah, krisis peran dan gambaran diri negative. Motivasi:
riwayat kurangnya penghargaan dan riwayat kegagalan. Pertahanan psikologi:
ambang toleransi terhadap stres rendah dan adanya riwayat gangguan
perkembangan.

2.3 Penilaian terhadap stressor

  Kognitif : berfikir yang tidak realistis, mudah lupa, tidak mampu konsentrasi, tidak
mampu mengambil keputusan, bingung, inkoheren, sirkumstansial
 Afektif : sangat waspada, khawatir sampai panik, sedih atau gembira berlebihan
 Fisiologis : perubahan pola tidur/ tidur kurang, kehilangan selera makan, tekanan
darah meningkat, denyut jantung meningkat, frekuensi nafas meningkat, wajah
tegang
 Perilaku : perilaku sesuai isi waham, banyak bicara, menentang, bermusuhan,
hiperaktif
 Sosial : menarik diri, tidak bisa merawat diri

2.4 Sumber koping dan Mekanisme koping

Sumber Koping
a. Personal ability : kemampuan apa yang sudah dilakukan, kemampuan yang sudah
dilatih. Kemampuan yang seharusnya dimiliki klien :
- Mengetahui orientasi realitas
- Mengetahui kebutuhan yang harus dipenuhi dan cara memenuhinya
- Minum obat
b. Social support : caregiver klien, kemampuan caregiver / keluarga dalam merawat,
kelompok/peer group dengan penyakit yang sama, kader kesehatan jiwa di
lingkungan tempat tinggal.
c. Material asset : finansial : pekerjaan klien sebelum dirawat, penghasilan sebelum
dirawat, siapa yang menanggung biaya berobat klien, apakah memiliki tabungan,
jaminan kesehatan yang digunakan
Yankes : jika kontrol/kambuh berobat kemana, fasilitas pelayanan kesehatan yang
terdekat dengan tempat tinggal.
d. Positif belief : keyakinan terhadap kesembuhan diri sendiri dan keyakinan terhadap
petugas kesehatan

2.5 Akibat
 Akibat dari waham klien dapat mengalami kerusakan komunikasi verbal yang ditandai
dengan pikiran yang tidak realistic, flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan
kata – kata yang didengar, dan kontak mata yang kurang. Akibat yang lain adalah
beresiko mencederai diri sendiri orang lain dan lingkungan.

3. Pohon diagnosa
4.
Resiko perilaku kekerasan

Perubahan proses pikir waham kerusakan komunikasi verbal

Harga diri rendah

Diagnosa keperawatan Data yang ditemukan

Perubahan proses pikir : Mengatakan sebagai teman joko widodo, punya uang
waham milyaran, mudah lupa, berbicara inkoheren,
sirkumtansial, flight of idea, marah bila keinginan tidak
dipenuhi
Resiko perilaku kekerasan Mudah tersinggung, marah, banyak bicara dan
mendominasi
Kerusakan komunikasi verbal Pikiran yang tidak realistic, flight of idea
Harga diri rendah Merasa tidak berarti dan tidak berguna

5. Rencana tindakan keperawatan

4.1. Untuk klien
Generalis :
Sp 1. Mengidentifikasi penyebab, tanda dan gejala, serta akibat dari waham
Sp 2. Latihan orientasi realitas : panggil nama, orientasi waktu, orang dan
tempat/lingkungan
Sp 3. Minum obat dengan prinsip 6 benar minum obat, manfaat/keuntungan minum obat
dan kerugiann tidak minum obat
 Sp 4. Mengidentifikasi kebutuhan dasar yang tidak terpenuhi akibat wahamnya,
memenuhi kebutuhan yang tidak terpenuhinya
Sp 5. Melakukan kegiatan/ aspek positif yang dipilih.

Spesialis : CBT

4.2. Untuk keluarga

Sp 1. Menjelaskan masalah waham pada keluarga
Sp 2. Mendiskusikan masalah dan akibat yang mungkin terjadi pada klien waham
Sp 3. Menjelaskan dan melatih keluarga cara merawat klien waham
Sp 4. Menjelaskan dan melatih keluarga menciptakan lingkungan yg terapeutik bagi klien
waham
Sp 5. Menjelaskan cara memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan
Spesialis : FPE

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN PROSES PIKIR WAHAM
I. Proses Keperawatan
a. Kondisi Klien
Alasan masuk Tn. J selama 1 bulan ini klien tidak bisa tidur, mudah tersinggung dan
sering marah marah, melempar barang, klien mengatakan bahwa dirinya teman presiden
jokowi, dan diberi mobil mewah serta mempunyai uang milyaran untuk membangun
yayasan pendidikan.
b. Diagnose keperawatan
Gangguan proses pikir : waham kebersaran
c. Tujuan
Pasien dapat beroeirntasi terhadap realitas secara bertahap
d. Tindakan keperawatan
Sp 1 : bina hubungan saling percaya dan bantu klien orientasi realitas (tempat, waktu dan
orang)

II. Strategi komunikasi terapeutik

Fase Orientasi :

Salam terapeutik

“Assalamu’alaikum !”perkenalkan nama saya …, bapak boleh panggil saya dengan panggilan
brother…., saya mahasiswa FIK UI yang bertugas di ruangan ini yang ikut merawat dan
bertanggung jawab terhadap bapak. Sebelumnya nama bapak siapa? Senang dipanggil siapa?

Evaluasi

“Bagaimana keadaan bapak pagi ini ? Apa yang terjadi dirumah sehingga ibu/bapak dibawa
kemari? Kapan kejadiannya? Oh, jadi bapak berfikir bahwa bapak adalah teman presiden
jokowi y”

Validasi

Apa yang bapak lakukan ketika bapak berfikir bahwa bapak adalah teman Jokowi?
Kontrak

“Baiklah, bagaimana kalau pagi ini kita bercakap-cakap tentang hal tersebut yaitu pikiran
bahwa bapak adalah teman Jokowi, supaya bapak bisa mengendalikan pikiran tersebut?.
Bagaimana jika 20 menit? dimana?, baiklah bapak /ibu mau berdiskusi di ruang tamu”

Fase Kerja :

Predisposisi & Presipitasi

1. Biologi

• Apakah sebelumnya bapak/ibu pernah mengalami hal seperti yang saat ini bapak rasakan?

• Kemana berobatnya?

• Pernahkan bapak/ibu dirawat sebelumnya?

• Jika pernah dirawat berapa kali dan dimana?

• Tanyakan tentang pengobatannnya (nama obat, jumlah, dosis)

• Apakah setelah pulang kerumah ibu/bapak mendapatkan obat?

• Apakah obatnya diminum secara rutin?

• Pernah tidak berhenti minum obat?

• Kapan terakhir minum obat ?

• Bagaimana cara perawatan dirumah?

• Apakah ada riwayat penyakit fisik sebelumnya (misalnya sakit panas hingga kejang-kejang,
jika ya kapan?

• Apakah pernah mengalami jatuh/kecelakaan hingga pingsan, jika ya kapan?

• Apakah pernah menggunakan NAPZA, jika kapan dan apa jenisnya?.

• Adakah keluarga yang lain ada yang mempunyai gejala yang sama dengan Bapak/Ibu?

2. Sosial

• Apakah dulu pernah sekolah, pendidikan terakhirnya apa?

• Apakah pernah mengalami putus sekolah?, jika ya karena apa?

• Apabila dulu bekerja, dimana? Apakah sekarang masih bekerja?

• Apakah hasil dari pekerjaannya dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari?

• Apabila tidak bekerja siapa yang menanggung biaya hidupnya?

• Apakah sudah menikah? Sudah punya anak ? Berapa? Di rumah bapak tinggal dengan siapa?
Saudaranya ada berapa? Di rumah punya teman? Bagaimana hubungan bapak dengan
teman-teman di rumah?

• Siapa orang yang paling berarti dalam kehidupan bapak/ibu?

• Apakah bapak/ibu pernah mengalami kehilangan yang dicintai, perceraian, kehilangan harta
benda?

• Apakah ada penolakan dari orang di masyarakat?

3. Psikologis

• Bagaimana perasaan bapak/ibu ketika dibawa ke rumah sakit?

• Apakah ada peran bapak/ibu yang terganggu akibat di rawat?

• Apakah bapak/ibu memiliki pengalaman yang tidak menyenangkan? Kapan itu terjadi?

• Apakah bapak/ibu termasuk orang yang mudah cemas, mudah marah, mudah tersinggung atau
menutup diri?
Penilaian stressor

Baiklah Bu/Pak, jadi bapak/Ibu pernah sakit, tidak pernah minum obat, ingin melanjutkan
sekolah tapi tidak ada biaya, ingin menikah, ingin bekerja dan bapak berpikir bahwa bapak
adalah teman presiden Jokowi, Jadi ada 6 ya Bu/Pak yang menjadi masalah Ibu/Bapak saat ini.
Baiklah saya ingin tahu apa yang ibu rasakan atau ibu pikirkan terkait masalah yang ibu
hadapi! Apa yang ibu pikirkan terkait dengan:

• Bapak/ibu kan pernah sakit? Apa yang bapak/ibu pikirkan tentang penyakit bapak/ibu?

• Apa yang ibu/bapak pikirkan ketika menghentikan minum obat?

• Apa yang ibu rasakan setelah bapak/ibu tidak minum obat?

• Bagaimana perasaan ibu terkait masalah putus obat tadi?

• Apakah setelah putus obat, bapak/ibu menjadi mudah sedih atau mudah marah?

• Apakah bapak/ibu menjadi lebih nyaman ketika berhenti minum obat?

• Setelah berhenti minum obat, apakah menjadi sulit tidur?

• Apakah menjadi pusing, dada berdebar-debar

• Apakah menjadi kurang nafsu makan setelah berhenti minum obat?

• Apakah setelah berhenti minum obat, bapak/ibu menjadi tidak bisa tenang, mondar-mandir ?

• Apakah bapak ibu menjadi sulit mengontrol perilakunya?

• Apakah lebih suka menyendiri daripada bergaul dengan orang lain?

• Setelah berhenti minum obat, apakah bapak/ibu menjadi enggal bergaul dengan orang lain ?

• Apakah bapak/ibu menjadi malu atau minder untuk berbicara dengan orang lain?

• Apakah setelah berhenti minum obat menjadi malas ikut kegiatan sosial?
Sumber Koping dan mekanisme koping

Personal ability

• Apa yang sudah bapak lakukan untuk memenuhi kebutuhan dan keinginan bapak tersebut?

• Apakah sudah diajarkan cara memenuhui keinginan dan kebutuhan bapak tersebut?

• Apa yang sudah keluarga lakukan untuk membantu bapak memenuhi kebutuhan bapak
tersebut?

Social support
• Selama bapak/ibu sakit dan dirawat, siapa yang peduli dengan keberadaan ibu/bapak di sini?

• Siapa yang merawat (care giver) bapak/ibu di rumah?

• Apa yang dapat dilakukan mereka (keluarga/care giver) ketika merawat ibu/bapak?

• Apakah ibu/bapak punya teman kelompok dengan penyakit yang sama?

• Apakah dilingkungan tempat tinggal bapak/ibu terdapat kader kesehatan jiwa?

Material asset
• Selama ibu/bapak dirawat disini siapa yang membiayai?

• Apakah bapak/ibu mempunyai jaminan kesehatan?

• Apakah ada asset pribadi seperti tabungan, tanah, piaraaan atau sawah?

• Kemana biasanya keluarga membawa /mengobati ketika ada anggota keluarga yang sakit?

• Apakah ada PKM,. RSJ terdekat dari rumah?

Positive belief
• Apakah bapak/ibu yakin bisa sembuh? Apakah bapak/ibu yakin bahwa masalah yang dialami
dapat diatasi?

• Apakah bapak/ibu yakin bahwa petugas kesehatan dapat membantu kesembuhan ibu/bapak?

Tindakan keperawatan generalis

“Saya mengerti Bpk/ibu merasa bahwa Bpk/ibu adalah seorang teman presiden Jokowi, tapi
sulit bagi saya untuk mempercayainya karena setahu saya temannya presiden Jokowi tidak ada
yang dirawat disini”

“Bpk, Bapak ada ditempat yang aman, saya dan keluarga Bapak akan selalu menemani Bapak”

“Wah..warna baju yang Bapak kenakan hari ini cocok sekali dengan warna kulit Bapak”

“Apa saja yang Bapak harapkan selama ini, bisa Bapak ceritakan kepada saya?”

“Bagus sekali, Bapak dapat menceritakan harapan Bapak”

Fase Terminasi :
Evaluasi subyektif
”Bagaimana perasaan setelah percakapan kita ini? Apakah bermanfaat buat bapak?”

Evaluasi obyektif

“Coba bapak sebutkan kembali cara memenuhi kebutuhan bapak”. “Bagus sekali bapak dapat
menyebutkannya.

Rencana tindak lanjut

Tadi kita sudah membicarakan cara memenuhi kebutuhan bapak. Bagaimana kalau sekarang
Kita buat jadwal kegiatan ya pak...

Kontrak yang akan datang

“Besok kita ketemu lagi untuk melatih kegiatan yang tadi sudah kita buat ,, bagaimana kalo jam
9.00 wib waktunya 20 menit, tempatnya disini saja atau dimana? Baiklah disini saja. Baiklah
pak, sudah selesai pertemuan kita. Selamat pagi…”