Formulir Pendaftaran Siswa Baru
Formulir Pendaftaran Siswa Baru
A. IDENTITAS CALON WB
1. Nama Lengkap : ………………………………………………………………………..……………………………………
2. NIK : ………………………………………………………………………..…………………………………………….…………
3. Jenis Kelamin : Laki - laki / Perempuan ( Coret salah satu )
4. Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………..……………………………………
5. Alamat Tempat Tinggal RT : ……….. RW: ……………………Kp.: …………………………..……………...…
Desa : ………………… Kecamatan : …………………………………………..…….
Kab/Kota : ……………………………………………………...……………………………………………...………
6. Telepon/ WA : ………………………………………………………………………..……………………………………
PERSYARATAN PENDAFTARAN
1 Photocopy Ijazah & SKHU (Legalisir Asli)
2 Kartu Keluarga (KK)
3 Photo Copy KTP
Pas Photo (Kemeja Putih Background Merah)
4 sebanyak 2 lembar
BERDASARKAN KETERANGAN INI, SAYA MOHON DITERIMA MENJADI WAJIB BELAJAR BARU PAKET B ATAU C
DAN BERSEDIA MELUNASI SEMUA BIAYA ADMINISTRASI TEPAT PADA WAKTUNYA, DAN APABILA
MENGUNDURKAN DIRI SELURUH BIAYA YANG TELAH DIBAYARKAN MENJADI MILIK PKBM BINA PUTRA NEGARA
Bogor, …………………………………………………
Peserta Wajib Belajar