Formulir Pendaftaran Siswa Baru

FORMULIR PENDAFTARAN WAJIB BELAJAR (WB) BARU
PKBM BINA PUTRA NEGARA

TAHUN PELAJARAN 2019/2020
A. IDENTITAS CALON WB
1. Nama Lengkap : ………………………………………………………………………..……………………………………
2. NIK : ………………………………………………………………………..…………………………………………….…………
3. Jenis Kelamin : Laki - laki / Perempuan ( Coret salah satu )
4. Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………..……………………………………
5. Alamat Tempat Tinggal RT : ……….. RW: ……………………Kp.: …………………………..……………...…
Desa : ………………… Kecamatan : …………………………………………..…….
Kab/Kota : ……………………………………………………...……………………………………………...………
6. Telepon/ WA : ………………………………………………………………………..……………………………………
B. IDENTITAS ORANG TUA

1. Nama Ayah : ………………………………………………………………………..……………………………………
3. Pekerjaan : ………………………………………………………………………..……………………………………
4. Alamat Lengkap RT : ……….. RW: ……………………Kp.: …………………………..……………...…
Desa : ………………… Kecamatan : …………………………………………..…….
Kab/Kota : ……………………………………………………...……………………………………………...………
5. Nama Ibu : ………………………………………………………………………..……………………………………
7. Pekerjaan : ………………………………………………………………………..……………………………………
8. Alamat Lengkap RT : ……….. RW: ……………………Kp.: …………………………..……………...…
Desa : ………………… Kecamatan : …………………………………………..…….
Kab/Kota : ……………………………………………………...……………………………………………...………
C. SEKOLAH ASAL
1. Nama Sekolah : ………………………………………………………………………..……………………………………
2. No Seri Ijazah dan SKHUN : ………………………………………………………………………..……………………………………
3. Tanggal Ijazah Terakhir : ………………………………………………………………………..……………………………………
PERSYARATAN PENDAFTARAN
1 Photocopy Ijazah & SKHU (Legalisir Asli)
2 Kartu Keluarga (KK)
3 Photo Copy KTP
Pas Photo (Kemeja Putih Background Merah)
4 sebanyak 2 lembar
BERDASARKAN KETERANGAN INI, SAYA MOHON DITERIMA MENJADI WAJIB BELAJAR BARU PAKET B ATAU C
DAN BERSEDIA MELUNASI SEMUA BIAYA ADMINISTRASI TEPAT PADA WAKTUNYA, DAN APABILA
MENGUNDURKAN DIRI SELURUH BIAYA YANG TELAH DIBAYARKAN MENJADI MILIK PKBM BINA PUTRA NEGARA
Bogor, …………………………………………………
Peserta Wajib Belajar
( Tanda Tangan dan Nama Jelas )

PAKET B PAKET C (IPS)

Formulir Pendaftaran Siswa Baru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Pendaftaran Siswa Baru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR PENDAFTARAN WAJIB BELAJAR (WB) BARU

PKBM BINA PUTRA NEGARA

B. IDENTITAS ORANG TUA

( Tanda Tangan dan Nama Jelas )

Anda mungkin juga menyukai