FORMULIR PENDAFTARAN WAJIB BELAJAR (WB) BARU

PKBM BINA PUTRA NEGARA

PAKET B / SMP PAKET C / SMA (IPS)

A. IDENTITAS CALON WB
1. Nama Lengkap : ………………………………………………………………………..……………………………………
2. NIK : ………………………………………………………………………..…………………………………………….…………
3. Jenis Kelamin : Laki - laki / Perempuan ( Coret salah satu )
4. Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………..…………………………………………….…………
5. Alamat Tempat Tinggal RT : ……….. RW: ………………………. Kp.: …………………………..……………...…
Desa : ……………………………….
Kecamatan : …………………………………………..…….
Kab/Kota : ……………………………………………………...……………………………………………...………
6. Telepon/ WA : ………………………………………………………………………..…………………………………………….…………
B. IDENTITAS ORANG TUA
1. Nama Ayah : ………………………………………………………………………..…………………………………………….…………
2. Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………..…………………………………………….…………
3. Pekerjaan : ………………………………………………………………………..…………………………………………….…………
4. Alamat Lengkap RT : ……….. RW: ……………………….Kp.: …………………………..……………...…
Desa : ……………………………….
Kecamatan : …………………………………………..…….
Kab/Kota : ……………………………………………………...……………………………………………...………
5. Nama Ibu : ………………………………………………………………………..…………………………………………….…………
6. Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………..…………………………………………….…………
7. Pekerjaan : ………………………………………………………………………..…………………………………………….…………
8. Alamat Lengkap RT : ……….. RW: ……………………….Kp.: …………………………..……………...…
Desa : ……………………………….
Kecamatan : …………………………………………..…….
Kab/Kota : ……………………………………………………...……………………………………………...………
C. SEKOLAH ASAL
1. Nama Sekolah : ………………………………………………………………………..…………………………………………….…………
2. No Seri Ijazah dan SKHUN : ………………………………………………………………………..…………………………………………….…………
3. Tanggal Ijazah Terakhir : ………………………………………………………………………..…………………………………………….…………

PERSYARATAN PENDAFTARAN
1 Photocopy Ijazah & SKHU (Legalisir Asli)
2 Kartu Keluarga (KK)
3 Photo Copy KTP
Pas Photo (Kemeja Putih Background Merah)
4
sebanyak 2 lembar

BERDASARKAN KETERANGAN INI, SAYA MOHON DITERIMA MENJADI WAJIB BELAJAR BARU PAKET B ATAU C DAN
BERSEDIA MELUNASI SEMUA BIAYA ADMINISTRASI TEPAT PADA WAKTUNYA, DAN APABILA MENGUNDURKAN DIRI
SELURUH BIAYA YANG TELAH DIBAYARKAN MENJADI MILIK PKBM BINA PUTRA NEGARA
Bogor, …………………………………………………
Peserta Wajib Belajar

( Tanda Tangan dan Nama Jelas )