Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Inform Consent Sirkumsisi

    Diunggah oleh

    Puji Aulia Zani
    4 tayangan2 halaman
    Inform consent sirkumsisi

    Judul Asli

    Inform%20Consent%20sirkumsisi

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Inform consent sirkumsisi

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    4 tayangan2 halaman

    Inform Consent Sirkumsisi

    Diunggah oleh

    Puji Aulia Zani
    Inform consent sirkumsisi

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    BULAN SABIT MERAH INDONESIA

    INDONESIAN RED CRESCENT


    KOTA PADANG
    Jl. Jati Rumah Gadang No.38, Kel. Jati Rawang, Kec. Padang Timur, Kota Padang

    INFORMED CONCERN SIRKUMSISI/KHITAN


    Surat Izin

    Saya yang bertandatangan di bawah ini :


    Nama :
    Alamat :
    Pekerjaan :
    Orang tua/Wali dari
    Nama :
    Umur :

    Dengan sadar sepenuhnya dan tanpa paksaan memberikan izin kepada BSMI Cabang
    Padang untuk melakukan operasi minor berupa sirkumsisi atau khitan kepada anak saya
    sesuai prosedur yang telah ditetapkan dan siap menerima segala risiko yang akan mungkin
    terjadi berdasarkan penjelasan yang telah diberikan.

    Padang, ................. 2016


    Panitia Orang Tua/Wali Pasien

    (…………………….)
    (……………………….)
    Operator

    (…………………………..)

    Sekretariat : Jl. Jati Rumah Gadang No.38, Kel. Jati Rawang, Kec. Padang Timur, Kota Padang
    BULAN SABIT MERAH INDONESIA

    INDONESIAN RED CRESCENT


    KOTA PADANG
    Jl. Jati Rumah Gadang No.38, Kel. Jati Rawang, Kec. Padang Timur, Kota Padang

    INFORMED CONCERN SIRKUMSISI/KHITAN


    Surat Izin

    Saya yang bertandatangan di bawah ini :


    Nama :
    Alamat :
    Pekerjaan :
    Orang tua/Wali dari
    Nama :
    Umur :

    Dengan sadar sepenuhnya dan tanpa paksaan memberikan izin kepada BSMI Cabang
    Padang untuk melakukan operasi minor berupa sirkumsisi atau khitan kepada anak saya
    sesuai prosedur yang telah ditetapkan dan siap menerima segala risiko yang akan mungkin
    terjadi berdasarkan penjelasan yang telah diberikan.

    Padang, ................. 2016


    Panitia Orang Tua/Wali Pasien

    (…………………….)
    (……………………….)
    Operator

    (…………………………..)

    Sekretariat : Jl. Jati Rumah Gadang No.38, Kel. Jati Rawang, Kec. Padang Timur, Kota Padang

    Anda mungkin juga menyukai