A.

Identitas Pribadi
1. Nama :
2. Jabatan Fungsional :
3. Jabatan Struktural :-
4. NIP-UMM :
5. NIDN :
6. Tempat/Tanggal Lahir :
7. Alamat Rumah :
8. No. Telp/Faks/HP :
9. Alamat Kantor :

10. No. Telp/Fak :

11. Alamat Email :
12. Lulusan yang telah dihasilkan: S1:
13. Mata Kuliah yang Dibina :

B. Riwayat Pendidikan

S1 S2 S3
Nama Perguruan
Tinggi
Bidang Ilmu
Tahun Masuk-
Tahun Lulus
Judul
Skripsi/Tesis
/Disertasi
Nama
Pembimbing/
Promotor

C. Pengalaman Penelitian dalam 5 Tahun Terakhir

No Tahun Judul Penelitian Sumber Dana
Sumber Jml (Juta Rp)
1
2
3
4

1
 5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

D. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat

No Tahun Judul Pengabdian Kepada Masyarakat Pendanaan

Sumber Jml (Juta Rp)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

E. Pengalaman Penulisan Artikel Ilmiah Dalam Jurnal

No Tahun Judul Artikel Ilmiah Volume/ Nama Jurnal

Nomor
1
2
3
4
5

F. Pengalaman Penyampaian Makalah Secara Oral Pada Pertemuan / Seminar

Ilmiah

No Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel Ilmiah Waktu dan

Seminar Tempat
1
2
3
4

2
 No Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel Ilmiah Waktu dan
Seminar Tempat
5
6

7
8
9

G. Pengalaman Penulisan Buku

No Judul Buku Tahun Jumlah Penerbit

Halaman
1
2
3
4
5

H. Pengalaman Perolehan HKI

No Tahun Judul/Tema HKI Jenis Nomor P/ID

1
2

I. Pengalaman Merumuskan Kebijakan Publik/Rekayasa Sosial Lainnya

No Tahun Judul/Tema/Jenis Rekayasa Tempat Penerapan Respons

Sosial Lainnya yang Telah Masyarakat
Diterapkan
1
2
3

J. Pengalaman Pelatihan

No Tahun Judul Pelatihan Waktu Pelatihan Tempat

Pelatihan
1
2

_________, _________________

3
 (_____Nama lengkap_______)

4
5