Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal Pengkajian :
I. IDENTITAS KLIEN
Nama Initial : No MR :
Umur : Ruang Rawat :
Agama : Tanggal Masuk :
Pekerjaan : Kehamilan Ke :
Pendidikan : HP HT :
Alamat : Status Obstetrikus :G P A H
Penanggung Jawab Usia Kehamilan :
Nama Suami : Taksiran Partus :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Genogram :
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : compos mentis
BB / TB : Sebelum Hamil 55 / Saat Ini : 60
Tanda Vital :
Suhu : 37.5 RR : 24x/1
HR :135/90 BP :
1. Kepala
a. Rambut : hitam , lebat , dan tidak beruban
b. Mata : reflek cahaya (+) tidak ada nyeri tekan , simetris , pupil normal
c. Telinga : simetris , tidak serumen , tidak ada lesi , pembengkak an (-)
e. Mulut dan Gigi : gigi lengkap 32 , tidak ada berlubang, tidak ada sianosis ,
tidak ada kelainan .
f. Wajah : bentuk oval , simetris , tidak ada bekas lesi , tidak ada lecet
tidak ada nyer tekan .
2. Leher : tidak ada pembesara vena jugularis . tidak ada lesi , tidak
Ada pembesaran kalenjer thyroid . tidak ada nyeri tekan
3. Thorak : simetris , tidak ada lesi , tidak nada nyeri tekan , prgerakan
Pergerakan dinding dada bagus ,
4. Payudara
I : simetris, bulat , warna sama dengan kulit yang lainnya , tidak ada pembengkakan .
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
Paru-Paru
I:
P:
P:
A:
7. Ekstremitas
Atas : pasien mampu menggerkakkan tangan dengan instruksi
Bawah : pasien mampu melakukan instruksi
8. Genitalia
Tidak ada kelainan ,
9. Integumen
Kulit lembab , tidak ada lesi , tidak ada kelainan atau penyakit kulit
V. DATA BIOLOGIS
2. Eliminasi :
BAB :
- Frekuensi
- Warna
- Bau
- Konsistensi
- Kesulitan
BAK :
- Frekuensi
- Warna
- Bau
- Konsistensi
- Kesulitan
6. Kebiasaan
7. Seksualitas
2. Perilaku Verbal
a. Cara Menjawab :
b. Cara memberikan Informasi :
3. Emosi :
4. Persepsi Penyakit :
5. Konsep Diri :
6. Adaptasi :
7. Mekanisme Pertahanan Diri :
X. DATA SPRITUAL
1. Keyakinan Beribadah :
2. Ketaatan Beribadah :
XV. DIAGNOSA
PENGKAJIAN INTRA NATAL
DATA UMUM
DATA PSIKOSOSIAL
PENGKAJIAN AWAL
KALA PERSALINAN
KALA I
1. Mulai persalinan : Tanggal …………………… Jam : …………
2. Tanda dan Gejala : ………………………………………………………………...
3. Tanda Vital : TD…….(mmHg) N….…(x / mnt) T….…(OC) P……(x / mnt)
4. Lama kala I : …………………………………………………………………
5. Keluhan saat kala I : …………………………………………………………………
6. Keadaan Psikososial : …………………………………………………………………
7. Tindakan : …………………………………………………………………
KALA II
1. Kala II mulai : Tanggal …………………. Jam ……………………………
2. Lama Kala II : ……………(jam) ……………..(menit)
3. Tanda dan Gejala : ………………………………………………………………
4. Keluhan saat kala II : ………………………………………………………………
5. Upaya Mengedan : ………………………………………………………………
6. Tindakan : ………………………………………………………………
KALA III
1. Tanda dan Gejala : ………………………………………………………………
2. Plasenta lahir jam : ………………………………………………………………
3. Lama Kala III : ………………………………………………………………
4. Cara lahir plasenta : ………………………………………………………………
5. Karakteristik plasenta : ………………………………………………………………
Ukuran : …………………………(cm)
Panjang tali pusat : …………………………(cm)
Pembuluh darah : …………………..arteri, …………………………….vena
Kelainan : …………………….....................................................
6. Perdarahan : ………………………….(ml), karakteristik : ……………
7. Keluhan saat kala III : …………………………………………………………….
8. Tindakan : …………………………………………………………….
KALA IV
1. Mulai jam : ………………………………………………………………
2. Tanda Vital : TD ..…(mmHg) N …...(x / mnt) T ……..(OC) P……….(x /
mnt)
3. Keadaan uterus : ………………………………………………………………
4. Perdarahan : ……………………………(ml) karakteristik ………………
5. Bonding ibu dan anak : ………………………………………………………………
6. Keluhan saat kala II : ………………………………………………………………
7. Tindakan : ………………………………………………………………
PENGKAJIAN POST NATAL
6. Perineum
Keadaan : utuh / episiotomi / ruptur (tingkat……………)
Kebersihan : ………………………………………………………
Hemoroid : ………………………………………………………
7. Eliminasi
Kesulitan BAK : ………………………………………….
Kesulitan BAB : …………………………………………
8. Ekstremitas
Varises : …………………………………………
Tanda Homan : …………………………………………
9. Pola Tidur : ………………………………………………………
10. Asupan Nutrisi : ………………………………………………………
11. Penyesuaian dengan Bayi : ………………………………………………………
12. Data lain yang menunjang :
(Labor, psikososial, dll)
13. Rangkuman :
…………………………………………………………………………………………………
…...
…………………………………………………………………………………………………
…...
………………………………………………………………………………………………...
ANALISA DATA