FORMAT PENGKAJIAN ANTE NATAL

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal Pengkajian :

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Initial : No MR :
Umur : Ruang Rawat :
Agama : Tanggal Masuk :
Pekerjaan : Kehamilan Ke :
Pendidikan : HP HT :
Alamat : Status Obstetrikus :G P A H
Penanggung Jawab Usia Kehamilan :
Nama Suami : Taksiran Partus :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan :

II. ALASAN MASUK

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien masuk melalui ponek dngan keluahan pendarahan keluar dari vagina
selama 2 hari berturut turut , dan merasakan nyeri di bagian abdomen secara tiba
tiba . serta merasakan kontraksi ecara terus menerus .

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan pernah mengalami keguguran di kehamilan anak k2
Tidak ada penyakit menular lain nya ataupun penyakit genetic lainnya

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami kasus yang sama seperti
dirinya

Genogram :
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : compos mentis
BB / TB : Sebelum Hamil 55 / Saat Ini : 60
Tanda Vital :
Suhu : 37.5 RR : 24x/1
HR :135/90 BP :

1. Kepala
a. Rambut : hitam , lebat , dan tidak beruban
b. Mata : reflek cahaya (+) tidak ada nyeri tekan , simetris , pupil normal
c. Telinga : simetris , tidak serumen , tidak ada lesi , pembengkak an (-)

d. Hidung : simetris , normal , tidak ada secret, tidak ada polip

tidak ada nyeri tekan , penciuman bagus .

e. Mulut dan Gigi : gigi lengkap 32 , tidak ada berlubang, tidak ada sianosis ,
tidak ada kelainan .

f. Wajah : bentuk oval , simetris , tidak ada bekas lesi , tidak ada lecet
tidak ada nyer tekan .
2. Leher : tidak ada pembesara vena jugularis . tidak ada lesi , tidak
Ada pembesaran kalenjer thyroid . tidak ada nyeri tekan
3. Thorak : simetris , tidak ada lesi , tidak nada nyeri tekan , prgerakan
Pergerakan dinding dada bagus ,

4. Payudara

I : simetris, bulat , warna sama dengan kulit yang lainnya , tidak ada pembengkakan .
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

Paru-Paru

I:
P:
P:
A:

5. Abdomen (Pemeriksaan Leopold)

Leopold I :
…………………………………………………………………………….
Leopold II :
…………………………………………………………………………….
Leopold III :
…………………………………………………………………………….
Leopold IV :
…………………………………………………………………………….
 6. Punggung
…………………………………………………………………………………………
…...
…………………………………………………………………………………………
…...

7. Ekstremitas
Atas : pasien mampu menggerkakkan tangan dengan instruksi
Bawah : pasien mampu melakukan instruksi
8. Genitalia
Tidak ada kelainan ,

9. Integumen
Kulit lembab , tidak ada lesi , tidak ada kelainan atau penyakit kulit

V. DATA BIOLOGIS

N AKTIVITAS SEBELUM HAMIL SAAT INI

O
1. Makan dan Minum :
Makan :
- Menu
- Porsi
- Makanan
Kesukaan
- Pantangan
- Cemilan
Minum :
- Jumlah
- Minum
Kesukaan
- Pantangan

2. Eliminasi :
BAB :
- Frekuensi
- Warna
- Bau
- Konsistensi
- Kesulitan
BAK :
- Frekuensi
- Warna
- Bau
- Konsistensi
- Kesulitan

3. Istirahan dan Waktu Tidur

- Waktu
 Tidur
- Lama Tidur
- Waktu
Bangun
- Hal yang
mempermudah tidur
- Kesulitan
Tidur
4. Personal Hyegiene
- Mandi
- Cuci
Rambut
- Gosok Gigi
- Potong
Kuku
5. Ketidaknyamanan

6. Kebiasaan

7. Seksualitas

VI. RIWAYAT ALERGI : pasien mengatakan alergi terhadap makanan

Seafood
VII. KB : tidak ada menggunakan KB
a. Jenis KB :
b. Masalah :
c. Jenis KB yang akan digunakan :
d. Rencana Jumlah Anak :

VIII. DATA PSIKOLOGIS

1. Perilaku Non Verbal :

2. Perilaku Verbal
a. Cara Menjawab :
b. Cara memberikan Informasi :

3. Emosi :

4. Persepsi Penyakit :

5. Konsep Diri :

6. Adaptasi :
 7. Mekanisme Pertahanan Diri :

IX. DATA SOSIAL

1. Pola Komunikasi :

2. Orang yang memberikan rasa nyaman :

3. Orang yang paling berharga bagi klien :

4. Hubungan dengan keluarga dan masyarakat :

X. DATA SPRITUAL
1. Keyakinan Beribadah :

2. Ketaatan Beribadah :

3. Keyakinan terhadap penyembuhan :

XI. DATA PENUNJANG

1. Diagnosa Medis :
2. Pemeriksaan Diagnostik
a. Labor :
b. Rontgen :
c. ECG :
d. USG :
e. Lain-lain :

XII. DATA PENGOBATAN

XIII. DATA FOKUS

XIV. ANALISA DATA

XV. DIAGNOSA
 PENGKAJIAN INTRA NATAL

Nama Mahasiswa : NIM :

Ruang / RS : Tanggal :

DATA UMUM

Initial klien : ………………………… Nama Suami :………………………

Umur : ………………………… Umur :………………………
Alamat : ………………………… Pekerjaan:………………………
Pekerjaan : ………………………… Pend. Terakhir: ……………………..
Agama : …………………………
Suku Bangsa : …………………………
Status Perkawinan : …………………………
Pend. Terakhir : …………………………

DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi badan / berat badan : ………………………………………………

2. Berat badan sebelum hamil : ……………………………………………....
3. Masalah kesehatan khusus : ………………………………………………
4. Obat-obatan : ………………………………………………
5. Alergi (obat, makanan, bahan tertentu): ………………………………………………
6. Diit khusus : ………………………………………………
7. Alat Bantu : gigi tiruan / kaca mata / lensa kontak / alat
dengar
8. Frekuensi BAK : ……………………………kali / hari
Masalah : ……………………………………
9. Frekuensi BAB : ……………………………………kali / hari
Masalah : …………………………………………….
10. Kebiasaan waktu tidur : …………………………………………….

DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang direncanakan (ya / tidak) : ……………………………………

2. Status Obsetrikus : G…P…A…H…Usiakehamilan ……(minggu)
3. HPHT : ……………….Taksiran Partus : …………………………………
4. Jumlah anak di rumah :
No Jenis Kelamin Cara Lahir BB Lahir Keadaan Umur
5. Mengikuti kelas prenatal : (ya / tidak)
6. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini : …………………………………………………
7. Masalah kehamilan yang lalu : …………………………………………………
8. Masalah kehamilan sekarang : …………………………………………………
9. Rencana KB : …………………………………………………
10. Pelajaran apa yang diinginkan saat ini : relaksasi, pernafasan, manajemen laktasi, cara
memberikan susu botol, senam nifas, metode KB, perawatan perineum, perawatan
payudara (tuliskan)
11. Siapa yang membantu perawatan bayi :
…………………………………………………….

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (kontraksi / pengeluaran pervaginam) : tgl / jam ………………………

2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) : ……………………..
3. Frekuensi dan kualitas DJJ : ………………………………………………………..
4. Pemeriksaan fisik :
Kenaikan BB selama kehamilan : …………………………………………………….....
Tanda vital : TD………..(mmHg) N…………(x / mnt) T……..….(OC) P………..(x / mnt)
Kepala dan Leher (normal / tidak) : ……………………………………………………….
Jantung : ……………………………………………………………………………….
Payudara : ……………………………………………………………………………….
Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetric) : ……………………………….
Kontraksi : ………………………………DJJ…………………………………………..
Ekstremitas : edema / tidak…………………………………………………………………
Reflek : ……………………………………………………………………….
5. Periksa dalam pertama : jam …………………….oleh ……………………………….
6. Ketuban (utuh / sudah pecah) : tgl / jam …………………….warna…………………
7. Laboratorium : ……………………………………………………………………….

DATA PSIKOSOSIAL

1. Penghasilan keluarga tiap bulan : ……………………………………………………….

2. Bagaimana perasaan ibu terhadap kehamilan sekarang : …………………………………
3. Bagaimana perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : …………………………….....
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : …………………………………...
 LAPORAN PERSALINAN

PENGKAJIAN AWAL

1. Tanggal : ………………………….… Jam : …….……….

2. Tanda Vital : TD ……………(mmHg) T …...……(OC) P …..……(x / mnt)
3. Pemeriksaan Leopold : …………………………………….......................................
4. Hasil periksa dalam : ………………………………………………………...........
5. Dilakukan klisma : ya / tidak, jika tidak, mengapa ………….............................
6. Pengeluaran pervaginam : ………………………………………………......................
7. Perdarahan pervaginam : ya / tidak, jelaskan …………………………........................
8. Kontraksi uterus (frekuensi, lama, kekuatan) : ……………………………………..
9. DJJ (frekuensi, kualitas) : ……………………………………………………………..
10. Status janin (hidup / tidak, jumlah, presentasi) : ……………………………………..

KALA PERSALINAN

KALA I
1. Mulai persalinan
2. Tanda dan Gejala
3. Tanda Vital
4. Lama kala I
5. Keluhan saat kala I
6. Keadaan Psikososial
7. Tindakan
: Tanggal …………………… Jam : …………
: ………………………………………………………………...
: TD…….(mmHg) N….…(x / mnt) T….…(OC) P……(x / mnt)
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………

Tanggal / Jam Kontraksi Uterus DJJ Ket

KALA II
1. Kala II mulai
2. Lama Kala II
3. Tanda dan Gejala
4. Keluhan saat kala II
5. Upaya Mengedan
6. Tindakan
: Tanggal …………………. Jam ……………………………
: ……………(jam) ……………..(menit)
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
KALA III
1. Tanda dan Gejala : ………………………………………………………………
2. Plasenta lahir jam : ………………………………………………………………
3. Lama Kala III : ………………………………………………………………
4. Cara lahir plasenta : ………………………………………………………………
5. Karakteristik plasenta : ………………………………………………………………
Ukuran : …………………………(cm)
Panjang tali pusat : …………………………(cm)
Pembuluh darah : …………………..arteri, …………………………….vena
Kelainan : …………………….....................................................
6. Perdarahan : ………………………….(ml), karakteristik : ……………
7. Keluhan saat kala III : …………………………………………………………….
8. Tindakan : …………………………………………………………….

KALA IV
1. Mulai jam : ………………………………………………………………
2. Tanda Vital : TD ..…(mmHg) N …...(x / mnt) T ……..(OC) P……….(x /
mnt)
3. Keadaan uterus : ………………………………………………………………
4. Perdarahan : ……………………………(ml) karakteristik ………………
5. Bonding ibu dan anak : ………………………………………………………………
6. Keluhan saat kala II : ………………………………………………………………
7. Tindakan : ………………………………………………………………
 PENGKAJIAN POST NATAL

Nama Mahasiswa : NIM :

Ruang / RS : Tanggal :

DATA UMUM KESEHATAN

1. Inisial Klien : Umur :

2. Status Obstetrikus : Nifas hari ke……P………A………H……..

No Tipe Persalinan BB Lahir Keadaan Bayi Komplikasi Umur Sekarang

Waktu Lahir Nifas

3. Keluhan saat ini (RKS) : …………………………………………………….....

4. Masalah Kehamilan Sekarang : ……………………………………………………....
5. Riwayat Persalinan Sekarang : ………………………………………………………
6. Riwayat KB : ………………………………………………………
7. Rencana KB : ……………………………………………………....

DATA PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda Vital : TD …..(mmHg) N …...(x / mnt) T…..( OC) P…..(x /

mnt)
2. Keadaan Umum : ………………………………………………………
3. Payudara : Kesan Umum : ………………………………
Putting Susu : ………………………………
4. Abdomen :
 Keadaan : lembek / distensi / dll
 Diastasis rektus abdominis :panjang……………(cm), lebar…………………...…
(cm)
 Fundus uteri :
Tinggi : ……………………………..
 Posisi : ……………………………..
Kontraksi : ……………………………..
5. Lochea
 Jumlah : ……………………………..
 Warna : ……………………………..
 Konsistensi : ……………………………..
 Bau : ……………………………..

6. Perineum
 Keadaan : utuh / episiotomi / ruptur (tingkat……………)
 Kebersihan : ………………………………………………………
 Hemoroid : ………………………………………………………

7. Eliminasi
 Kesulitan BAK : ………………………………………….
 Kesulitan BAB : …………………………………………

8. Ekstremitas
 Varises : …………………………………………
 Tanda Homan : …………………………………………
9. Pola Tidur : ………………………………………………………
10. Asupan Nutrisi : ………………………………………………………
11. Penyesuaian dengan Bayi : ………………………………………………………
12. Data lain yang menunjang :
(Labor, psikososial, dll)

13. Rangkuman :
…………………………………………………………………………………………………
…...
…………………………………………………………………………………………………
…...
………………………………………………………………………………………………...

14. DATA FOKUS

a. Data Subjektif :
b. Data Objektif :

ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

DIAGNOSA KEPERAWATAN (Minimal 3 Diagnosa):
1. ...........................................................................................................................................
...
2. ...........................................................................................................................................
...
3. ...........................................................................................................................................
...