KEPUTUSAN KETUA PPNI KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

NOMOR : 051/ PPNI-KUKAR/ IX/ 2015

TENTANG
BERKAS PENGURUSAN PENDAFTARAN ANGGOTA PPNI,
STR, SIKP, SIPP DAN PERPANJANGAN STR

KETUA PPNI KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

Menimbang :
a.    bahwa dalam upaya menertibkan sistem administrasi dan manajemen
organisasi di PPNI Kabupaten Kutai Kartanegara;
b.    bahwa agar pengurusan berkas-berkas profesi perawat berjalan dengan baik
di sekretariat PPNI, perlu adanya Keputusan Ketua PPNI Kabupaten Kutai
Kartanegara sebagai landasan bagi petunjuk pemberkasan;
c.    bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir a dan
b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Ketua PPNI Kabupaten Kutai
Kartanegara.

Mengingat :
1.     Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 tahun 2014 tentang
Keperawatan.
2.     Keputusan Ketua PPNI Provinsi Kaltim tahun 2012 tentang Pengurus PPNI
Kabupaten Kutai Kartanegara Periode 2012-2017.

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
Pertama : KEPUTUSAN KETUA PPNI KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
TENTANG BERKAS PENGURUSAN PENDAFTARAN ANGGOTA PPNI, STR, SIKP,
SIPP DAN PERPANJANGAN STR.
Kedua : Keputusan tentang Pemberkasan sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila
di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di Tenggarong
Pada tanggal 21 September 2015
Ketua
PPNI Kabupaten Kutai Kartanegara

Abdullah Ramli, S.ST., M.Adm.Kes

                                                                                                   NA. 64030012684
 PENGURUSAN BERKAS PENDAFTARAN ANGGOTA PPNI,
STR, SIKP, SIPP DAN PERPANJANGAN STR

PENDAFTARAN ANGGOTA PPNI

a.    Formulir Pendaftaran Anggota PPNI;
b.    Formulir A2 Pernyataan Patuh AD-ART;
c.    Formulir A3 Pernyataan Patuh Kode Etik Pofesi;
d.    Fotokopi Ijazah keperawatan terlegalisir basah 2 (dua) lembar;
e.    Fotokopi Sertifikat Lulus Uji Kompetensi terlegalisir basah oleh pejabat
berwenang (berlaku untuk perawat lulusan 2013 ke atas);
f.     Fotokopi KTP 1 (satu) lembar;
g.    Fotokopi STR terlegallisir 1 (satu) lembar;
h.    Bukti setoran iuran wajib anggota sesuai ketetapan PPNI melalui Bank BRI
Cabang Tenggarong, Nomor Rekening 0212-01036464500, atas nama PPNI
Kutai Kartanegara (boleh setor melalui ATM atau setoran tunai perorangan).
i.     Foto berwarna terbaru latar biru, ukuran 2x3 cm 2 (dua) lembar, 4x6 cm 2
(dua) lembar.

PENERBITAN SURAT TANDA REGISTRASI (STR)

a.    Formulir Pengajuan Penerbitan STR.

b.    Fotokopi KTA PPNI 1 (satu) lembar.
c.    Fotokopi ijazah keperawatan (SPK/SPR, Diploma III, Ners) terlegalisir basah
oleh pejabat berwenang sebanyak 2 (dua) lembar. (SPK/SPR dapat
mengurus penerbitan STR hingga tahun 2020, setelah ini tidak dapat
mengurus STR lagi, dan tidak dapat diakui lagi sebagai tenaga
keperawatan (UU No.38 tentang Keperawatan)).
d.    Fotokopi sertifikat lulus uji kompetensi (untuk perawat lulusan sejak tanggal 1
agustus 2013)
e.  Rekomendasi organisasi profesi;
f.    Bukti setoran tunai perorangan asli dan fotokopi 1 (satu) lembar (PNBP),
sebesar Rp 100.000,- melalui Bank BRI, Nomor Rekening 0193-01-001868-30-
7, atas nama PUSTANSERDIK (PENERIMA).
g.     Foto berwarna terbaru latar merah, ukuran 3x4 cm 2 (dua) lembar, 4x6 cm 4
(empat) lembar.
PENERBITAN SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT (SIPP) DI FASILITAS
PELAYANAN KESEHATAN (PRAKTIK NON MANDIRI)
a.  Formulir pengajuan SIPP.
b.  Fotokopi KTA PPNI 1 (satu) lembar.
c.   Fotokopi STR yang masih berlaku terlegalisir basah oleh pejabat Dinkes Prov-
Kaltim sebanyak 2 (dua) lembar.
d.  Rekomendasi organisasi profesi;
e.  Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
(SIP).
f.    Surat Pernyataan memiliki tempat praktik di fasilitas pelayanan kesehatan.
g.  Keterangan/ rekomendasi dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan tempat
bekerja (boleh kolektif)
h.  Foto berwarna terbaru latar merah, ukuran 4x6 cm 4 (empat) lembar.

PENERBITAN SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT (SIPP) PRAKTIK

MANDIRI
a.  Formulir pengajuan SIPP.
b.  Fotokopi KTA PPNI 1 (satu) lembar.
c.   Fotokopi STR yang masih berlaku terlegalisir basah oleh pejabat Dinkes Prov-
Kaltim sebanyak 2 (dua) lembar.
d.  Rekomendasi organisasi profesi; (kelengkapan berkas untuk rekomendasi
terdiri dari permohonan rekomendasi dari komisariat, bukti lunas iuran PPNI
yang ditandatangani ketua ppni komisariat, pernyataan tidak pernah
melanggar kode etik, pernyataan siap disurvey berkala oleh dinkes kukar &
PPNI).
e.  Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
(SIP).
f.    Surat Pernyataan memiliki tempat praktik mandiri.
g.  Foto berwarna terbaru latar merah, ukuran 4x6 cm 4 (empat) lembar.

PERPANJANGAN PENERBITAN SURAT TANDA REGISTRASI (STR)

a.    Formulir Pengajuan Penerbitan STR.
b.    Fotokopi KTA PPNI 1 (satu) lembar.
c.    Fotokopi ijazah keperawatan terbaru (SPK/SPR, Diploma III, Ners) terlegalisir
basah oleh pejabat berwenang sebanyak 2 (dua) lembar.
d.    Rekomendasi organisasi profesi;
e.    Bukti setoran tunai perorangan asli dan fotokopi 1 (satu) lembar (PNBP),
sebesar Rp 100.000,- melalui Bank BRI, Nomor Rekening 0193-01-001868-30-
7, atas nama PUSTANSERDIK (PENERIMA).
f.     Foto berwarna terbaru latar merah, ukuran 3x4 cm 2 (dua) lembar, 4x6 cm 4
(empat) lembar.