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AULA PRÁTICA - I
LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO - LCR

È um fluído límpido, incolor, possui uma viscosidade similar à água, que preenche o
sistema ventricular, o canal da medula, os espaços subaracnoídes cranianos e raquianos e
suas dependências (peri-vasculares e peri-neurais). Está em íntima relação com o sangue,
do qual está separado apenas pela barreira hematoencefálica, envolve externamente todo o
encéfalo e a medula dos quais está separado apenas pela pia-mater.
Oferece proteção ao SNC contra traumatismo e movimentos bruscos da cabeça (age
como amortecedor), tem a função de coletar resíduos, circular nutrientes, lubrificar e
preencher o SNC, aumentando de volume quando há atrofia cortical, hidrocefalia e
diminuindo o volume quando há parênquima, edema, tumor, hematoma.
A reabsorção do LCR ocorre nos vilos aracnóides. Os volumes totais de LCR são de 90
a 150 ml no adulto e 10 a 60 ml em recém nascido.

Indicação da avaliação do LCR: As indicações para uma punção podem ser em infecções
da meninge, hemorragia subaracnóide, processos malignos do SNC, e doenças
desmielinizantes.

Coleta da amostra: o LCR pode ser obtido através de punção lombar, punção cisternal
lateral ou através de cânulas ventriculares ou derivações. Normalmente cerca de 20 ml de
LCR podem ser removidos. O médico deve estar ciente da quantidade de LCR necessário
para os exames solicitados, e deve fornecer uma história clínica adequada para o
laboratório. De modo geral, a amostra é dividida em três tubos estéreis: para os estudos
químicos e imunológicos, exame microbiológico e contagem celular diferencial.

A análise do LCR consiste de exames usados na rotina e exames adicionais, que auxiliam
no diagnóstico do líquor.
Exames de rotina: exame físico, contagem celular total, contagem celular
diferencial(esfregaço corado), exames bioquímicos ( glicose, proteína e cloretos).
Exames complementares: culturas (bactérias, fungos, vírus, Mycobacterium tuberculosis),
coloração de Gram. e BAAR, antígenos fúngicos e bacterianos, eletroforese de proteínas,
exames de VDRL para sífilis.

EXAME FÍSICO: ASPECTO, COR, RETÍCULO FIBRINOSO.

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ASPECTO:

Corresponde à descrição da transparência do líquor, observado de preferência contra um

fundo branco, em um ambiente bem iluminado. O LCR normal é claro, incolor,
comparável à água de rocha.
A turvação ou opacificação começa a aparecer quando ocorre um aumento no número de
leucócitos e hemáceas (pleocitose/hipercitose), presença de microorganismos (bactérias,
fungos), contraste radiográfico, gordura epidural aspirada e nível elevado de proteínas.
O aspecto hemorrágico, indica uma hemorragia pré-existente, ou acidente de punção com
ruptura de vasos sangüíneos durante a colheita do material.
Observação: quando o aspecto está alterado, deve-se fazer a centrifugação da amostra, e
reavaliar o aspecto após a centrifugação. Deve-se informar no laudo o aspecto da amostra
antes e depois da centrifugação.

Aspectos observados: Límpido

Ligeiramente Turvo
Turvo
Hemorrágico

O LCR pode apresentar um aspecto viscoso em pacientes com, adenocarcinoma

metastáticos produtores de mucina, e meningite criptocócica devido ao polissacarídeo
capsular do fungo

COR:

O LCR do adulto normal é incolor. No recém-nascido a coloração amarela é observada

normalmente, e esse LCR vai clareando e por volta de um mês de vida, o líquor já se
encontra incolor.
O LCR rosa-vermelhado, indica a presença de sangue. O sangue pode se originar de uma
hemorragia intracerebral, hemorragia subaracnóide, de um infarto ou acidente de punção.
A distinção do acidente de punção da hemorrágica patológica é de vital importância na
prática diária, e pode ser feito através de 3 provas:
- Prova dos três tubos: quando é obtido um líquido hemorrágico, num acidente de
punção, usualmente ele clareia entre o primeiro e o terceiro tubo coletado, e permanece
praticamente uniforme na hemorragia subaracnóide.
- Prova da centrifugação: se o sobrenadante for límpido e incolor após centrifugação, a
hemorragia é traumática, se ficar xantocrômico, a hemorragia é pré-existente.
- Prova da sedimentação: deixa-se o LCR em repouso após a colheita, se houver a
formação de coágulo trata-se de acidente de punção.

O LCR pode apresentar-se: incolor

eritrocrômico
xantocrômico
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acastanhado
Incolor: LCR normal e mesmo em muitas condições patológicas pode permanecer incolor;
Eritrocrômico: é a coloração avermelhada decorrente do predomínio de oxi-hemoglobina
liberadas pelas hemáceas recém hemolisadas;
Xantocrômico|: é uma palavra usada para expressar a cor amarela que pode ter duas
origens: hemolítica e biliar;
Acastanhado: esta coloração denota o predomínio de meta-hemoglobina.

RETÍCULO FIBRINOSO:

O LCR normal não apresenta retículo fibrinoso, pois não contém trombina e nem
fibrinogênio.
Em diversas condições patológicas, pode-se formar o retículo fibrinoso. Pode ser observado
em casos inflamatórios tais como meningite, abcessos encefálicos, poliomielite, e em
processos compressivos. Sua presença está associada com a taxa de proteína aumentada no
LCR, e em raras vezes com taxa de proteína normal ou discretamente normal.
Para avaliar a sua formação, deve-se separar uma porção do LCR e deixar em repouso
absoluto. O tamanho do retículo é variável, observando-se desde delicado, semelhante à
teia de aranha, até grosseiro coágulo fibrinoso.

Retículo Fibrinoso: Ausente

Presente

EXAME CITOLÓGICO: Contagem Global de Leucócitos e Hemáceas; Citologia

Diferencial

CONTAGEM GLOBAL DE LEUCÓCITOS E HEMÁCEAS :

As contagens celulares são realizadas com LCR não diluído, numa câmara de Fuks-
Rosenthal. Apenas dilui o líquor, em solução salina quando esse for muito rico em células,
e o resultado será multiplicado pela diluição realizada e expresso em número de
células/mm³.

Procedimento: O procedimento é o mesmo tanto para contagem de hemáceas/leucócitos.

- Preencher por capilaridade a câmara de Fuks-Rosenthal:
- Deixar sedimentar por 2 minutos, e contar os leucócitos e hemáceas na área reticulada;
- Dividir o resultado pelo fator 3∗ que provém da capacidade da câmara de Fuks-
Rosenthal , o para indicar o resultado em 1mm³.
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Cálculo: nº total de células contadas

3,0
∗O fator 3, provém da capacidade da câmara: área reticulada da câmara - 16mm²
profundidade - 0,2mm
capacidade - 3,2mm³

Valores Normais leucócitos: Criança - 00 à 30 células/mm³

Adulto - 00 à 05 células/mm³

CONTAGEM DIFERENCIAL:

A contagem diferencial é realizada quando a contagem global apresentar pleocitose. O

sedimento é corado por Leishmann ou qualquer outro corante para o mesmo fim.
Primeiramente, o sedimento deverá ser observado em pequeno aumento para se detectar a
população celular predominante, os agrupamentos e outras estruturas que podem
eventualmente estar presentes, e após deve-se observar detalhadamente as células em
objetiva de maior aumento.

O preparo do sedimento pode ser realizado por várias técnicas: gota espessa, esfregaço,
câmara de sedimentação gravitacional acelerada, centrifugação com enriquecimento
protéico, filtro de Milipore.
Esfregaço: consiste em realizar um esfregaço tipo sanguíneo .É um método que representa
razoavelmente a morfologia celular, porém as preparações ficam pobres quando o número
de célula do material for pequeno.
Gota espessa: uma gota do sedimento é colocado sobre a lâmina e seca ao ar. Somente
possibilitará a diferenciação das células linfomonocitárias dos neutrófilos e denotará a
presença de eosinófilos.
Câmara de Suta ( câmara de sedimentação): a câmara possui um sistema de filtros de papel,
que irá absorver a parte líquida do líquor, concentrando as células, fornece um esfregaço
com alta qualidade.
Centrifugação com enriquecimento protéico: para melhorar as qualidades tintoriais dos
elementos e aumentar a adesão à lâmina pode ser acrescentado ao material a ser
centrifugado uma ou duas gotas de soro humano.
Filtro de millipore: utilizada para concentração das células, através de filtros com poros de
5um de diâmetro em conjunto com aparelhos de filtração. A vantagem é que consegue
concentrar grandes volumes de LCR para exames adicionais.
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Significado diagnóstico da citologia diferencial em pleocitose:

Neutrófilos aumentados no LCR: meningite bacteriana, meningoencefalite viral inicial,

micótica inicial, tuberculosa inicial, se transformando em uma pleocitose linfocitária num
período de 2 a 3 dias. Após hemorragias do SNC, infarto do SNC, convulsões, e empiema
subdural.
Linfócitos aumentados no LCR: meningite viral, tuberculosa, fúngica, sifilítica,
leptospirótica, e meningite bacteriana por agentes incomuns ( Listeria monocytogenes),
infecções parasitárias do SNC (cisticercose, toxoplasma) e distúrbios degenerativos .
Eosinófilos aumentados no LCR: infecções parasitárias ( neurocisticercose ), fúngicas,
reação a material estranho no SNC ( drogas), polineurite aguda.
Monócitos aumentados no LCR: não possui uma especificidade diagnóstica e, usualmente
faz parte de uma reação celular mista, que inclui neutrófilos, linfócitos e plasmócitos.

Exames Bioquímicos:

São realizados dosagens de: Glicose, Proteínas, Cloretos, Pesquisa de globulinas (Pandy ).

Proteínas Totais: Mais de 80% do conteúdo protéico do LCR é proveniente do plasma, em

concentrações inferiores a 1% do nível sanguíneo. Os níveis aumentados de proteínas
podem ser causados por aumento na permeabilidade da barreira hematoencefálica,
diminuição da reabsorção pelos vilos aracnoídes, obstrução mecânica do fluxo do LCR,
aumento na síntese de imunoglobulina intratecal.

Glicose: Derivada da glicose sangüínea, os níveis de glicose de jejum do LCR normalmente

se encontram entre 50 a 80mg/dl, 60% dos valores plasmáticos. A hipoglicorraquia é um
dado característico nas meningites bacterianas, tuberculose e fúngica. Alguns casos de
meningocefalite viral levam a níveis baixos de glicose, porém, num grau mais discreto. A
diminuição na concentração no LCR ocorre devido um aumento na utilização, via glicólise
anaeróbica, pelo tecido cerebral , leucócitos, bactérias, e pelo comprometimento do seu
transporte para o SNC. A hiperglicorraquia, não possui significado clínico.

Cloretos: Os níveis variam de 690 a 780 mg/dl ou 120 a 135 mmol/L. As variações da taxa
de cloretos do LCR, estão em íntima relação com os distúrbios de osmolaridade
extracelular, que podem ser causados por vômitos, sudorese, e com as perturbações do
equilíbrio hidrogênico-iônico.
Hiperclororraquia: nas afeções neuroléticas, meningite de qualquer causa,
impermeabilidade renal( glomerulonefrite).
Hipoclororraquia: meningite tuberculosa.
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Pesquisa de Globulinas – Pandy: Método semiquantitativo, de precipitação das

globulinas.

Exames Imunológicos:

Não são exames de rotina, porém em caso de suspeita são requisitados reações para
diagnóstico de: VDRL (sífilis), Reação de floculação, Wassermann ( reação de fixação de
complemento), Weinberg (cisticercose), Reação de fixação de complemento e
Imunoenzimática.

Exames Microbiológicos:

A bacterioscopia pela coloração de Gram é realizado como pesquisa obrigatória, quando na

citologia diferencial houver predomínio de granulócito – neutrófilo ou quando a contagem
global for superior a 5 células/mm³.
Nos casos em que houver predomínio de linfócitos ou monócitos, é interessante fazer a
coloração de Ziehl-Neelsen, para pesquisar meningite tuberculosa.
Quando houver suspeita de meningite fúngica, faz-se a pesquisa de criptococos pelo exame
direto com tinta de nanquim (halos capsulares) e cultura.
Os agentes etiológicos mais comuns de meningites bacterianas pesquisados em cultura são:
estreptococos grupo B, BGN, Haemophilus influenze (1 mês a 5 anos), Neisseria
meningitidis (5 a 29 anos), Streptococcus pneumoniae (29 anos acima).
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REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA:

REIS, J. R. Líquido Cefalorraquidiano. Sarvier, São Paulo

SUSAN KING STRASINGER, D.A., M.T. (A.S.C.P.). Uroanálise e fluidos biológicos.
3ºed. Premier. São Paulo. 2000.