A. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP : A.01 02.123.456.8 001 000
B. OBJEK PAJAK
4. BUKAN PEGAWAI
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR JUMLAH (Rp)
15 PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR (ANGKA 11 KOLOM 6 - ANGKA 14) B.05 -
LANJUTKAN PENGISIAN PADA ANGKA 16 & 17 APABILA SPT PEMBETULAN DAN/ATAU PADA ANGKA 18 APABILA PPh LEBIH DISETOR
PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR PADA SPT YANG DIBETULKAN B.06
16
(PINDAHAN DARI BAGIAN B ANGKA 15 DARI SPT YANG DIBETULKAN)
17 PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH DISETOR KARENA PEMBETULAN (ANGKA 15 - ANGKA 16) B.07 0
18 KELEBIHAN SETOR PADA ANGKA 15 ATAU ANGKA 17 AKAN DIKOMPENSASIKAN PADA MASA PAJAK (mm - yyyy) B.08
-
HALAMAN 1
D. LAMPIRAN
1. FORMULIR 1721 - I 5. FORMULIR 1721 - IV
X D.01 (Untuk Satu Masa Pajak) D.02
1 LEMBAR X D.09 D.10
1 LEMBAR
Dengan menyadari sepenuhnya atas segala akibatnya termasuk sanki-sanki sesuai dengan ketentuan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa
yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap, dan jelas.
3. NAMA : ISKANDAR
E.02
4. TANGGAL : 31 - 12 - 2013
E.02
5. TEMPAT : JAKARTA
E.02
HALAMAN 2
area staples
DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU
TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL
FORMULIR 1721 - I
INDONESIA. ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK : X SATU MASA PAJAK Lembar ke-1 : Untuk KPP
[mm - yyyy] 12 - 2013
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK H.01 SATU TAHUN PAJAK NPWP PEMOTONG : H.02 02.123.456.8 - 001 . 000 Lembar ke-2 : Untuk Pemotong
A. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
BUKTI PEMOTONGAN KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN MASA KODE
NO. NPWP NAMA PPh DIPOTONG (Rp) PEROLEHAN NEGARA
NOMOR TANGGAL (dd-mm-yyyy) PAJAK BRUTO (Rp) PENGHASILAN DOMISILI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1 07.234.765.2-001.000 ISKANDAR 21-100-01 18,582,500 701,750
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH A (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20) 18,582,500 701,750
PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA 5 ORANG
B. : 10,000,000
DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA TIDAK MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) B.01
A. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
BUKTI PEMOTONGAN KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN MASA KODE
NO. NPWP NAMA PPh DIPOTONG (Rp) PEROLEHAN NEGARA
NOMOR TANGGAL (dd-mm-yyyy) PAJAK BRUTO (Rp) PENGHASILAN DOMISILI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1 07.234.765.2-001.000 ISKANDAR 1.1-12-13-0000001 31-12-2013 21-100-01 237,990,000 24,702,250 0112
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH A (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20) 237,990,000 24,702,250
PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA 5 ORANG
B. : 60,500,000
DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA TIDAK MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) B.01
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
MASA PAJAK :
H.01
NPWP PEMOTONG H.02
: 02.123.456.8 001 000
[mm - yyyy] 12 - 2013 - -
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
DAFTAR BIAYA
FORMULIR 1721 - V
Formulir ini hanya disampaikan pada masa pajak
KEMENTERIAN KEUANGAN RI Desember oleh Wajib Pajak yang tidak wajib Lembar ke-1 : Untuk KPP
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK menyampaikan SPT Tahunan Lembar ke-2 : Untuk Pemotong
MASA PAJAK :
NPWP PEMOTONG :
[mm - yyyy] H.01 12 - 2013 H.02 02.123.456.8 - 001 - 000
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26 FORMULIR 1721 - VI
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
C. IDENTITAS PEMOTONG
DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26 FORMULIR 1721 - VI
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
4. ALAMAT : A.04
C. IDENTITAS PEMOTONG
DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26 FORMULIR 1721 - VI
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
4. ALAMAT : A.04
X
C. IDENTITAS PEMOTONG
DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26 FORMULIR 1721 - VI
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
4. ALAMAT : A.04
C. IDENTITAS PEMOTONG
DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 FORMULIR 1721 - VII
(FINAL) Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
3. NAMA : A.03
4. ALAMAT : A.04
- -
C. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP : C.01
- - 3. TANGGAL & TANDA TANGAN
DAFTAR
BUKTI BIAYAPAJAK PENGHASILAN
PEMOTONGAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA FORMULIR 1721 - A1
PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
TUA BERKALA Lembar 2 : Untung Pemotong
NPWP
PEMOTONG : H.03
02.123.456.8 - 001 - 000
NAMA
PEMOTONG : H.04
PT DEMI MASA DEPAN
1 NPWP : A.01 07.234.765.2 - 001 - 000 6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
2 NIK/NO : K/ 2 TK/ A.08 HB/ A.09
- A.07
A.02
PASPOR
3 NAMA : A.03 ISKANDAR 7 NAMA JABATAN : A.10
Direktur
4 ALAMAT : A.04 Jl. Berliku No. 17 Jakarta 8 KARYAWAN ASING : A.11 YA
9 KODE NEGARA DOMISILI :
A.12
PENGHASILAN BRUTO
C. IDENTITAS PEMOTONG
DAFTAR
BUKTI BIAYAPAJAK PENGHASILAN
PEMOTONGAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA FORMULIR 1721 - A1
PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
TUA BERKALA Lembar 2 : Untung Pemotong
NPWP
PEMOTONG : H.03
02.123.456.8 - 001 - 000
NAMA
PEMOTONG : H.04
PT DEMI MASA DEPAN
PENGHASILAN BRUTO
2. TUNJANGAN PPh
6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21
PENGURANGAN
20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS
C. IDENTITAS PEMOTONG
DAFTAR
BUKTI BIAYAPAJAK PENGHASILAN
PEMOTONGAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA FORMULIR 1721 - A1
PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
TUA BERKALA Lembar 2 : Untung Pemotong
NPWP
PEMOTONG : H.03
02.123.456.8 - 001 - 000
NAMA
PEMOTONG : H.04
PT DEMI MASA DEPAN
PENGHASILAN BRUTO
C. IDENTITAS PEMOTONG
DAFTAR
BUKTI BIAYA
PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21
BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU ANGGOTA TENTARA FORMULIR 1721 - A2
NASIONAL INDONESIA ATAU ANGGOTA POLISI Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
REPUBLIK INDONESIA ATAU PEJABAT NEGARA ATAU Lembar 2 : Untung Pemotong
NAMA
BENDAHARA : H.04 - -
###
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO
1. GAJI POKOK/PENSIUN
2. TUNJANGAN ISTERI
3. TUNJANGAN ANAK
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL
7. TUNJANGAN BERAS
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI
PENGURANGAN
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI
C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.03 PENSIUN
1. NPWP : D.01
- - 3. TANGGAL & TANDA TANGAN