SOAL KASUS DM SIROSIS HATI

Seorang ibu rumah tangga Ny. E, usia 60 tahun berobat ke RSHS dengan keluhan perut membesar
seperti orang hamil 7 bulan, mata kuning, dan nafsu makan kurang sejak 3 bulan yang lalu.
Kondisi tubuh sangat lemah, hanya berbaring atau duduk di kursi roda . Pasien 1 bulan lalu
dirawat di RSUD Ciamis karena penyakit hati . Saat ini dokter mendiagnosa pasien dengan
sirosis hepatis

Hasil laboratorium menunjukkan SGOT 240 u/L, SGPT 203 u/L, Bilirubin total 6,33 mg%,
Bilirubin direk 4,77 mg%, indirek 1,56 mg%, albumin 1,7 gr/dl.

Tekanan darah normal 110/70 mmHg, nadi 80x/menit, respirasi 20x/menit, suhu normal.

Pasien mendapatkan obat metformin 500 mg 3x1 tablet

Sejak 3 bulan yang lalu asupan makan menurun. Makin lama makin sulit makan, pasien hanya
bisa makan bubur atau lontong 1 suap tanpa lauk pauk , 1-2x sehari. Nafsu makan tidak ada dan
merasa cepat kenyang.

Berat badan terus menurun dari 65 kg saat sehat 3 bulan yang lalu jadi 50 kg (dengan acites).
LILA 22 cm, TB 150 cm.

Buat terapi dietnya dengan PAGT!

Pemeriksaan Satuan Nilai normal

SGOT 240 u/L (Tinggi) 5 – 40

SGPT 203 u/L (Tinggi) 5 – 41

Bilirubin Total 6,33 mg % (Tinggi) 0.2 – 1

Bil direk 4,77 mg % (Tinggi) 0 – 0.2

Bil indirek 1,56 mg % (Normal) 0.2 – 8

Albumin 1,7 gr/dl (Rendah) 3,5 - 5

Pengkajian Gizi

CH. Client History

CH.1.1 Data Personal

 Nama = Ny. E
 Umur = 60 Tahun
 Jenis Kelamin = Perempuan
 Mobilitas = Berbaring atau duduk di kursi roda

CH.2.1 Riwayat Medis/Kesehatan terkait gizi dari pasien/klien atau keluarga

CH.2.1.1 Keluhan Pasien

 - 1 bulan lalu dirawat di RSUD Ciamis karena penyakit hati
- Keluhan perut membesar seperti orang hamil 7 bulan (asites 6kg)
- Mata kuning, dan nafsu makan kurang sejak 3 bulan yang lalu.
- Kondisi tubuh sangat lemah

CH.2.1.4 Excretory

- Diagnosis dokter adalah sirosis hepatis

CH.3.1 Riwayat Sosial

CH.3.1.1. Sosial ekonomi : Menengah

CH.3.1.6 Pekerjaan : Ibu Rumah tangga

Kesimpulan = Klien seorang IRT usia 60 tahun menderita sirosis hepastis. Keluhan saat ini
adalah perut membesar seperti orang hamil 7 bulan, mata kuning, dan nafsu makan kurang
sejak 3 bulan yang lalu.

AD. Antropometri

AD.1.1 Komposisi/pertumbuhan tubuh/riwayat berat badan

BB 3 bulan yang lalu saat sehat : 65kg

BB saat ini : 50kg (dengan asites)

TB :150 cm

Estimasi BB Kering : 50 – 6 = 54 kg

Penurunan BB : 65-54 = 11 kg = 11/65x100% = 16,92% selama 3 bulan (Penurunan

BB yang tidak diharapkan)

LILA : 22 cm

LILA diukur
Status gizi berdasarkan perhitungan % LILA = x 100% (WHO NCHS)
Nilai standar LILA
22
= x 100 % = 72% (Resiko Malnutrisi)
30,3
Kesimpulan = Penurunan BB yang tidak diharapkan dan Resiko Malnutrisi

BD. Data Biokimia

BD.1.4 Profil Gastrointestinal

SGOT 240 u/L (Tinggi) nilai normal 5 – 40 u/L  Kerusakan sel hati

SGPT 203 u/L (Tinggi) nilai normal 5 – 41 u/L  Kerusakan sel hati

Bilirubin Total 6,33 mg % (Tinggi) nilai normal 0.2 – 1 mg %  Liver tidak dapat membuang
bilirubin atau kelebihan destruksi sel darah

Bil direk 4,77 mg % (Tinggi) nilai normal 0 – 0.2 mg % Conjugated bilirubin; jaundice
hyperbilirubinemia
Bil indirek 1,56 mg % (Normal) nilai normal 0.2 – 8 mg %

Albumin 1,7 gr/dl (Rendah) nilai normal 3,5 - 5 gr/dl  Gagal Hati berat

Kesimpulan = Perubahan nilai lab terkait gizi dan utilisasi zat gizi terganggu

PD. Nutrition-Focused Physical Findings

PD 1.1 Pemeriksaan fisim terkait gizi

PD 1.1.1 Tampak sangat lemah

PD.1.1.6 Edema : Tedapat ascites (sedang)

PD 1.1.8 Mata : Kuning (Jaundice)

PD 1.1.21 Tanda-tanda Vital

- Tekanan darah : 110/70 mmHg (Normal)

- Nadi : 80x/menit (Normal)
- Respirasi :20x/menit (Normal)
- Suhu : Normal

Kesimpulan = Tn. S terlihat lemah, jaundice , Asupan cairan berlebih , asupan natrium
berlebih.

FH Riwayat Makanan dan Zat Gizi

FH 1.1 Asupan Energi

Energy 38 kkal (3,45% dari kebutuhan)

FH 1.2.2 Asupan Makanan

- Sejak 3 bulan yang lalu asupan makan menurun dan makin lama makin sulit makan,
- Nafsu makan tidak ada
- Merasa cepat kenyang
-
FH 1.2.2.1 Jumlah Makanan

- Pasien hanya bisa makan bubur atau lontong 1 suap tanpa lauk pauk , 1-2x sehari
(@20gr/hari) hanya sekitar 10 kkal/hari
FH 1.3 Pengobatan

Pengobatan yang diresepkan :

- Metformin 500 mg 3x1 tablet :obat untuk mengontrol gula darah tinggi biasanya digunakan
oleh penderita DM tipe 2. Cara kerjanya adalah dengan membantu mengendalikan respon
tubuh yang tepat terhadap insulin yang diproduksi secara natural. Efek samping : sakit
kepala , mual , muntah,diare,nyeri otot, lemah.

Kesimpulan = Asupan oral inadekuat

Cooperative Standar

Kebutuhan Energi :

25x 44= 1100 kkal

Kebutuhan Zat Gizi Makro

Protein : 1,3 g/kg BB = 57,2 g (20% dari kebutuhan energi)

Lemak : 24,5 g (20% dari kebutuhan energi)

Karbohidrat : 165 g (60% dari kebutuhan energi)

Kebutuhan Cairan : 750 ml

Kebutuhan Kolesterol : <200mg/hari

Kebutuhan Zat Gizi Mikro

- Zinc : 8 mg (AKG 2019)

- Magnesium : 320 mg (AKG 2019)
- Iron : 8 mg (AKG 2019)
- Kalium : 4700 mg(AKG 2019)
- Natrium : <2gr
- Kalsium : 1200 mg

Rekomendai BB/IMT
IMT : 18,5 – 22,9 kg/m2 (WHO Asia Pasific)

Kesimpulan ke-5 domain (keseluruhan) = Utilisasi zat gizi, asupan energi inadekuat , Asupan
cairan berlebih , asupan natrium berlebih , Resiko Malnutrisi

Diagnosa Gizi

- Perubahan lab terkait gizi berkaitan dengan gagal hati/fungsi menurun ditandai dengan
abnormal tes fungsi hati, perubahan BB ≥ 10% dalam 6 bulan, tampak sangat lemah

- Malnutrisi illness (NC 4.1) berkaitan dengan asupan oral inadekuat ditandai dengan
perubahan BB ≥ 10% dalam 6 bulan, nafsu makan menurun sejak 3 bulan yang lalu , asupan
kalori <25% dari kebutuhan,

Intervensi Gizi

Tujuan Intervensi:

1. Meningkatkan regenerasi jaringan hati & mencegah kerusakan lebih lanjut

2. Mencegah katabolisme protein
3. Mencegah penurunan atau penambahan BB yang tidak diharapkan
4. Mencegah atau mengurangi kondisi ascites, varises esofagus dan hipertensi portal

Prinsip Diet:

1. Kebutuhan Energi :
- 25-40 kal/kg BB (BB kering)
- 120-140 % BEE pd pasien dengan asites
- 150 – 175 % BEE pd pasien dengan asites, infeksi, malabsorbsi waspadai overfeeding
diberikan scr bertahap dgn frekuensi tertentu dan monitoring hemodinamik?
2. Kebutuhan Protein:
- 0,6 – 0,8 g/kg BB kompilkasi encephalopathy
- 0,8 – 1 g/kg BB pd pasien tanpa komplikasi encephalopaty
- 1,2 – 1,3 g/kg BB untuk positif balance nitrogen
 - 1,5 g/kg BB untuk kondisi sepsis, perdarahan oesefagus, infeksi, asites berat (Mencegah
gluconeogenesis, katabolisme otot, penurunan penyerapan zat gizi, mencegah hilang /
mengembalikan massa otot)
3. Kebutuhan lemak : - 25-30% total kalori, termasuk asam lemak omega 3. - Bila ada gangguan
utilisasi lemak (jaundice/steatorrhea) * pembatasan lemak < 30 * kurangi LCT & gunakan
MCT (penggunaan hati-hati krn risiko diare). Mis minyak zaitun
4. Kebutuhan Karbohidrat : - sisa total kalori  didistribusi dlm 1 hari dg porsi kecil tapi sering
(menghindari hipo & hiperglikemia) - Batasi gula sederhana
5. Kebutuhan Vitamin : - cukup  sesuai tingkat defisiensi - suplemen vitamin diberikan pd
pasien dengan penurunan fungsi hati (ESLD) sesuai indikasi kadar vitamin dari data lab
6. Kebutuhan Mineral : - suplemen Fe, Zn, Mg, Ca, P sesuai kebutuhan - Na dibatasi bila ada
oedema/asites = 2 g/hr atau 5 g garam
7. Kebutuhan cairan : - dibatasi sesuai status hidrasi & bila ada hiponatremi * 500-750 + urinary
loss
8. Probiotik – mengembalikan komposisi mikroflora saluran cerna (akibat obat-obatan dan
motilitas usus abnormal
9. Cairan
Jika tidak ada kontraindikasi - Lebih dari biasa
Hipervolemik hiponatremia – dibatasi 1000 ml
10. Frekuensi – sering dan porsi disesuaikan dg kemampuan pasien
11. Bentuk Makan – sesuai daya terima pasien
12. Tinggi serat bila pasien mampu  mencegah konstipasi & menyerap nitrogen (kurangi risiko
encephalopathy)

Preskripsi Diet

Diet Tinggi Energi Tinggi Protein. Energi : 1100, Protein : 57,2 g, Lemak : 24,5 g, Karbohidrat:
165 g, cairan: 750 ml . Modifikasi makanan cair enteral. Rute oral. Frekuensi makan 3x Porsi kecil
tapi sering.

Strategi

Domain Pemberian Makan dan atau Zat Gizi (ND)

ND.1. Makanan dan Snack

ND.1.2.1. Modifikasi tekstur : Makanan cair (enteral)

ND.1.2.2. Modifikasi energi : Energi ditingkatkan

ND.1.2.3. Modifikasi protein : Protein ditingkatkan (1,3 gr/Kg BB)

ND.1.2.4. Modifikasi KH : Membatasi asupan gula sederhana

ND.1.2.5. Modifikasi Lemak : Modifikasi MCT (penggunaan MCT seperti minyak

kelapa/zaitun)

ND.1.2.8 Modifikasi Cairan : Cairan dibatasi (750 ml)

ND.1.2.11. Modifikasi mineral : Modifikasi natirum (natrium dibatasi <2g/hr

ND.3.1.1 Penggunan makanan enteral HEPATOSOL LOLA

ND.3.2.3 pemberian multivitamin ( B12, folate, Iron, Zinc )

ND.4. Feeding assictance

Posisi makan : posisi makan semi fowler agar pasien tidak tersedak

Domain Edukasi (E)

E.1. Edukasi gizi – materi

 Mengedukasi pasien tentang low-sodium diet, dengan jenis-jenis makanan yang

dihindari seperti makanan instan (sosis, kornet, sarden dsb).
 Mengedukasi pada keluarga untuk tidak memberikan makanan yang mengandung
garam tinggi pada pada pasien dan akibat jika memberikan makanan tinggi garam
karena kondisi pasien yang asites
 Mengedukasi pasien dan keluarga tentang makanan yang mengandung tinggi protein
seperti telur, ikan, dsb.
 Mengedukasi tentang makanan tinggi kalsium seperti susu dan olahannya, roti ,
bayam dsb

E.2. Edukasi gizi – aplikasi

 Memberi ajaran untuk memperkirakan asupan garam dengan cara melihat informasi
kandungan gizi
 Mengurangi pemberian garam meja pada makanan secara bertahap (selama 4-6
minggu) sehingga indra pengecap pasien bisa terbiasa dengan rasa yang sedikit
tambahan garam meja
 Merekomendasikan pada pasien atau keluarga untuk mempergunakan aplikasi
handphone untuk memperkirakan asupan garam
 Mengajari keluarga untuk memberikan makan pada pasien dengan kondisinya yang
lemah sehingga tidak tersedak
 Mengajari keluarga untuk membantu memonitoring asupan pasien dengan
menggunakan list asupan.

Domain Konseling (C)

C.1. Pendekatan dasar teoritis

Health Believe Model

C.2. Strategi

C.2.1. Motivational Interviewing : Membantu motivasi pasien untuk meningkatkan kualitas

hidupnya diusia yang cukup tua, bisa dengan cara bercengkrama, bermain game bersama, dan
menyemangati pasien agar pikirannya positif dan tidak memperburuk kondisi pasien
 C.2.2. Penetapan Tujuan : Pasien dapat memiliki kualitas hidup yang baik dengan kondisinya
saat ini

C.2.3. Monitoring mandiri : Mengajari pasien untuk memonitoring mandiri seperti

memonitoring asupan dengan menggunakan list makan/aplikasi handphone yang dibantu oleh
keluarga. Dapat mandiri untuk monitoring berat badan.

C.2.5. Dukungan social : Dukungan social dari keluarga dan tim kesehatan dapat membantu
pasien senang dan berpikir positif sehingga kondisi pasien bisa membaik.

C.2.6 Manajemen stress : Pasien mampu memanajemen stress dengan mengatasi gangguan
mental atau emosi sehingga pasien dapat memperbaiki kualitas hidupnya.

Domain Koordinasi Asuhan Gizi (RC)

RC.1. Koordinasi kegiatan dengan asuhan lain yang berkaitan dengan asuhan gizi yang sedang
dilakukan

- Koordinasi dengan dokter : Berkoordinasi dengan dokter untuk melihat perkembangan

kondisi pasien juga terkait terapi medis yang dilakukan pada pasien

- Koordinasi dengan perawat : Berkoordinasi pada perawat terkait monitoring dan evaluasi
hasil nilai lab

- Koordinasi dengan farmasi : Berkoordinasi dengan farmasi dalam penyediaan suplemen

vitamin bagi pasien.

Menu Makanan Sehari dan Analisis Zat Gizi

Waktu Menu Berat Energi KH P (g) L (g) Na Kalsium Besi Seng

(g) (kkal) (g) (mg) (mg) (mg) (mg)
07.00 Hepatosol Lola 83 340,3 58,93 13,28 5,81 182,6 149,4 3,569 1,328
(250 ml)
12.00 Hepatosol Lola 83 340,3 58,93 13,28 5,81 182,6 149,4 3,569 1,328
(250 ml)
17.00 Hepatosol Lola 83 340,3 58,93 13,28 5,81 182,6 149,4 3,569 1,328
(250 ml)
    TOTA 1020,9 176,79 39,84 17,4 547,8 448,2 10,70 3,984
L 3 7

Monitoring dan Evaluasi

Indikator Kriteria Outcame Target

Asupan energi Energi : 1100 Memenuhi asupan energy 3 minggu
Protein : 57,2 g sehari sebanyak 100%
Lemak : 24,5 g
KH : 165 g

Penambahan 500kkal Memenuhi asupan 100% 1 minggu

jika HD stabil hingga sesuai dengan kebutuhan
kebutuhan energi yang
dihitung terpenuhi
Hemodinamik Suhu, denyut nadi, RR Hemodinamik normal Setiap hari
normal

Berat Badan Berat badan tidak turun Tidak mengalami 1 bulan

penurunan berat badan
lebih lanjut juga ada
kenaikan berat badan

Nilai Lab SGOT : 5-40 u/L Nilai lab normal 2 bulan

SGPT 5-41 u/L
Bil.Total : 0,2-1 mg%
Bil.direk : 0-0,2 mg%
Bil.Indirek: 0,2-8 mg%
Albumin : 3,5-5 gr/dl