PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

KECAMATAN LICIN
KANTOR KEPALA DESA LICIN
Jl. Lijen No. 12 Licin Licin Banyuwangi KodePos 68454 Gmail: Pemdeslicin11bwi@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 580 / 266 / 429.422.03/ 2020

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : AKHMAD SUGIONO
Jabatan : Kepala Desa Licin

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

1. Nama : SLAMET SUPRIYADI

2. NIK : 3510241602720002
3. Tempat, Tgl Lahir : Banyuwangi, 16-02-1972
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Nama Suami/ istri : SUSIYANI
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Kewarganegaraan : Indonesia
10. Alamat : Dusun Krajan RT.02 RW.02 Desa Licin
Kecamatan Licin Kabupaten Banyuwangi
11. Keterangan :
a. Orang tersebut adalah benar-benar warga penduduk Desa Licin
Kecamatan Licin Kabupaten Banyuwangi

Surat keterangan ini dibuat untuk persyaratan melengkapi Pengajuan Alokasi

Penambahan Gas Elpiji 3 kg di AGEN PUTRA UNGGUL MAHAMERU.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk menjadikan periksa, dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Licin, 02 April 2020

KEPALA DESA LICIN

AKHMAD SUGIONO

A.n. Kepala Desa Licin

Sek Des

KASTOLANI
Pengatur
NIP. 196708032007011032