BIODATA PENGHUNI ASRAMA PUTRA/PUTRI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK

2x3
TAHUN 2018

Nama : …………………………………………………………………………..

Tetala : …………………………………………………………………………..

Alamat Asal : …………………………………………………………………………..

Asal Daerah : …………………………………………………………………………..

Jurusan/Prodi : …………………………………………………………………………..

Telp/Hp : …………………………………………………………………………..

Nama Orang Tua :

1. Ayah : …………………………………………………………………………..
2. Ibu : …………………………………………………………………………..

Pekerjaan :

1. Ayah : …………………………………………………………………………..
2. Ibu : …………………………………………………………………………..

Alamat Orang Tua : …………………………………………………………………………..

Telp/Hp Orang Tua : …………………………………………………………………………..

DATA KELUARGA/WALI MAHASISWA/I DI PONTIANAK

Nama : …………………………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………………..

Telp/Hp : …………………………………………………………………………..

Pekerjaan : …………………………………………………………………………..

Pontianak, 22 Juli 2018

Mengetahui,
Ka. UPT Asrama, Mahasiswa,

Agustiansyah, SKM, M.Kes (………………………………)

NIP.196408041989031004
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MEMATUHI PERATURAN ASRAMA PUTRA/PUTRI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
2x3
TAHUN 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………..
Jurusan/Prodi : ………………………………/………………….…
Tetala : ……………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………..
Alamat Asal : ……………………………………………………..
Asal Daerah : ……………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Bersedia mematuhi segala peraturan atau tata tertib asrama yang telah ditetapkan.
2. Bersedia menjaga seluruh fasilitas asrama yang telah disediakan baik yang di dalam
maupun luar kamar, apabila dikemudian hari saya merusak fasilitas/inventaris asrama baik
sengaja maupun tidak sengaja saya bersedia untuk menggantinya.
3. Bersedia menjaga barang-barang pribadi dan ikut menjaga barang teman saya serta apabila
terjadi kehilangan barang menjadi tanggungjawab saya pribadi dan tidak akan menuntut
ganti rugi ke pihak asrama.
Apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh pengurus asrama sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pontianak, 22 Juli 2018

Mengetahui,
Orang Tua/wali, Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

(……………………..) (…………………………….)