Anda di halaman 1dari 12

LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN

SISTEM NEUROLOGIS : CIDERA KEPALA BERAT / CKB

Disusun oleh:
MUHAMMAD ISWAHYUDIN
055STYJ 19

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI NERS JENJANG PROFESI
MATARAM
2019
BAB I
LANDASAN TEORI

A. KONSEP DASAR
1. Pengertian
a. Cedera kepala meliputi trauma kulit kepala, tengkorak, dan otak. Cedera kepala
paling sering dan penyakit neurologik yang serius di antara penyakit nuerologik
dan merupakan proporsi epidemic sebagai hasil kecelakaan jalan raya
( Brunner & Suddarth’s, 2002 )
b. Cedera kepala atau cedera otak merupakan suatu gangguan traumatik dari
fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstiil dalam
substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak. (Arif Muttaqin, 2008)
c. Trauma / cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit
kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara
langsung maupun tidak langsung pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani, 2001)
d. Trauma kapitis merupakan akibat kecelakaan baik kecelakaan lalu-lintas
maupaun kecelakaan lain seperti terjatuh, kejatuhan benda keras atau
kecelakaan kerja

2. Etiologi ( Cholik Harun dkk, 2007 )


Cidera kepala dapat disebabkan karena beberapa hal diantaranya :
a. oleh benda / serpihan tulang yang menembus jaringan otak missal :
kecelakaan, dipukul, terjatuh dan luka tembak.
b. Trauma saat lahir missal : sewaktu lahir dibantu dengan forcep atau vacum.

3. Patofisiologi ( Carnwin Ej, 2002 )


Berdasarkan mekanisme, cedera kepala dibagi atas cedera kepala tumpul dan
cedera kepala tembus. Cedera kepala tumpul biasanya berkaitan dengan
kecelakaan mobil-motor, jatuh atau pukulan benda tumpul. Cedera kepala tembus
disebabkan oleh peluru atau tusukan. Adanya penetrasi selaput durameter
menentukan apakah suatu cedera termasuk cedera tembus atau cedera tumpul.
Benturan benda tajam, pukulan

Kepala

Trauma kepala

Jejas / kerusakan jaringan

Iskemik

Hipoksia

Aliran darah ke
otak ↓ Perub. Metabolisme aerob
jadi anaerob & penimbunan
as. Laktat
↑ TIK

PCo² ↑
Hipersensitifitas Po² ↓
Ph ↓

Kematian
Gg. pemompaan natrium
dan kalium

Oedema otak
4. Tanda dan gejala ( Cholik Harun dkk, 2007 )
1) Sakit kepala, mual, muntah
2) Mengalami lupa ingatan ( amnesia retrograde atau antegrad)
3) Lemah ingatan, cepat lelah, amat sensitive
4) Pupil anisokor
5) TD turun
6) Suhu tubuh yang sulit dikendalikan

Glascow coma scale ( GCS) digunakan untuk menilai secara kuantitatif


kelainan neurologis dan dipakai secara umum dalam deskripsi beratnya penderita
cedera kepala
a. Cedera Kepala Ringan (CKR).
GCS 13– 15, dapat terjadi kehilangan kesadaran ( pingsan ) kurang dari 30
menit atau mengalami amnesia retrograde. Tidak ada fraktur tengkorak, tidak
ada kontusio cerebral maupun hematoma
b. Cedera Kepala Sedang ( CKS)
GCS 9 –12, kehilangan kesadaran atau amnesia retrograd lebih dari 30 menit
tetapi kurang dari 24 jam. Dapat mengalami fraktur tengkorak.
c. Cedera Kepala Berat (CKB)
GCS lebih kecil atau sama dengan 8, kehilangan kesadaran dan atau terjadi
amnesia lebih dari 24 jam. Dapat mengalami kontusio cerebral, laserasi atau
hematoma intracranial.

Skala Koma Glasgow


No RESPON NILAI
1 Membuka Mata :  
-Spontan 4
-Terhadap rangsangan suara 3
-Terhadap nyeri 2
-Tidak ada 1
2 Verbal :  
-Orientasi baik 5
-Orientasi terganggu 4
-Kata-kata tidak jelas 3
-Suara tidak jelas 2
-Tidak ada respon 1
3 Motorik :  
- Mampu bergerak 6
-Melokalisasi nyeri 5
-Fleksi menarik 4
-Fleksi abnormal 3
-Ekstensi 2
-Tidak ada respon 1
Total 3-15
 
5. Komplikasi
a. Edema pulmonal
b. Kejang
c. Kebocoran plasma
d. TIK meningkat
e. Infeksi
f. Lesi pada tingkat sel
g. Epilepsi
h. Perubahan aliran darah dan metabolisme otak
i. Kelainan respirasi akut

6. Pemeriksaan Diagnostik ( Marilynn E. Doenges, 2000 )


a. Skan CT ( tanpa / dengan kontras ): mengidentifikasi adanya SOL hemoragik,
menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak.
Indikasi CT Scan adalah :
 Nyeri kepala menetap atau muntah – muntah yang tidak menghilang setelah
pemberian obat – obatan analgesia/anti muntah.
 Adanya kejang – kejang, jenis kejang fokal lebih bermakna terdapat lesi
intrakranial dibandingkan dengan kejang general.
 Penurunan GCS lebih 1 point dimana faktor – faktor ekstracranial telah
disingkirkan (karena penurunan GCS dapat terjadi karena misal terjadi
shock, febris, dll).
 Adanya lateralisasi.
 Adanya fraktur impresi dengan lateralisasi yang tidak sesuai, misal fraktur
depresi temporal kanan tapi terdapat hemiparese/plegi kanan.
 Luka tembus akibat benda tajam dan peluru.
 Perawatan selama 3 hari tidak ada perubahan yang membaik dari GCS.
 Bradikardia (Denyut nadi kurang 60 X / menit).
b. MRI : sama dengan CT scan dengan atau tanpa kontras
c. Angiografi serebral : menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti
pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma
d. EEG : untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya gelombang
patologis
e. Sinar X : mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (fraktur), pergeseran
struktur dari garis tengah ( karena perdarahan, edema).

7. Penatalaksanaan ( Cholik Harun dkk, 2007 )


a. Tindakan terhadap peningkatan TIK
 Pemantauan TIK dengan ketat.
 Oksigenasi adekuat
 Pemberian manitol
 Penggunaan steroid
 Peninggatan tempat tidur pada bagian kepala
 Bedah neuro
b. Tindakan pendukung lain
 Dukung ventilasi
 Pencegahan kejang
 Pemeliharaan cairan, elektrolit dan keseimbangan nutrisi.
 Terapi antikonvulsan
 CPZ untuk menenangkan pasien
 NGT

a. Dekompresasi dengan pembedahan : lesi massa intra cranial harus segera


dikeluarkan, biasnya dengan pembedahan flap tulang
b. Ventilasi : oksigenasi dan hipokapnea. Kerusakan dan kematian neuron dapat
terjadi dalam waktu 5 menit awitan hipoksemia.
c. Posisi tubuh sejajar atau ditinggikan 15- 30º kecuali ada kontra indikasi, posisi
deserebrasi dan dekortikasi meningkatkan TIK
d. Hipotermia dapat menurunkan laju metabolisme
e. Pengontrolan tekanan darah
f. Drainase CSS
g. Osmoterapi, agen-agen osmotic seperti; manitol, urea, gliserol, dan isosorbid
dapat digunakan untuk menurunkan TIK

B. KEPERAWATAN
1. Pengkajian ( Marilynn E. Doenges, 2000 )
a. Riwayat kesehatan: waktu kejadian, penyebab trauma, posisi saat kejadian,
status kesadaran saat kejadian, pertolongan yang diberikan segera setelah
kejadian.
b. Pemeriksaan fisik
 Sistem respirasi : suara nafas, pola nafas (kusmaull, cheyene stokes, biot,
hiperventilasi, ataksik)
 Kardiovaskuler : pengaruh perdarahan organ atau pengaruh PTIK
 Sistem saraf :
 Kesadaran  GCS.
 Fungsi saraf kranial  trauma yang mengenai/meluas ke batang otak
akan melibatkan penurunan fungsi saraf kranial.
 Fungsi sensori-motor  adakah kelumpuhan, rasa baal, nyeri,
gangguan diskriminasi suhu, anestesi, hipestesia, hiperalgesia, riwayat
kejang.
c. Aktifitas / istirahat
Gejala : merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan
Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese
d. Sirkulasi
Gejala : perubahan tekanan darah atau normal, bradikardi
e. Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis)
Tanda : Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung
f. Eliminasi
Gejala : mual, muntah dan mengalami perubahan selera
Tanda : Muntah proyektil, gangguan menelan
g. Neurosensori
Gejala : kehilangan kesadaran sementara, amnesia sementara, vertigo, sinkope,
tinnitus, kehilangan pendengaran
Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma
h. Kemampuan bergerak : kerusakan area motorik  hemiparesis/plegia,
gangguan gerak volunter, ROM, kekuatan otot.
i. Nyeri / ketidaknyamanan
Gejala : sakit kepala
Tanda : wajah menyeringai, gelisah

2. Diagnosa Keperawatan
a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral dan
peningkatan tekanan intrakranial.
b. Nyeri akut b/d kerusakan jaringan otak dan peningkatan tekanan intracranial
c. Resiko terjadinya peningkatan intra cranial b/d adanya proses desak ruang
akibat penumpukan cairan / darah dalam otak
d. Kurang mandiri dalam merawat diri b/d kelemahan fisik
e. Resiko Infeksi b/d tindakan invasif

3. Nursing Care Plan

No Diagnosa Tujuan dan criteria


Tindakan Raional
Keperawatan hasil
1. Perubahan Setelah dilakukan 1. Pantau status 1. Mengkaji adanya
perfusi tindakan keperawatan neurologis secara kecenderungan pada
jaringan selama 4 x 24 jam, teratur tingkat kesadaran dan
serebral b/d diharapkan potensial peningkatan TIK
edema perubahan perfusi 2. Pantau tanda-tanda 2. Mempertahakan aliran
serebral jaringan hilang vital darah keotak yang
dan dengan criteria : konsisten
peningkata -Tak ada peningkatan 3. Evaluasi keadaan 3. Untuk menetukan apakah
n tekanan TIK pupil batang otak masih baik
intrakranial -Tanda vital normal 4. Anjurkan klien 4. Meningkatkan aliran balik
. TD :110 /70 -120 /80 untuk meninggikan vena dari kepala, sehingga
mmHg kepala 15-30º atau akan mengurangi kongesti
N : 60-90 */mnt kepala disejajarkan dan edema
R : 18-24 */mnt 5. Kolaborasi dengan 5. Diuretik dapat digunakan
S :36-37 ºC tim medis untuk pada fase akut untuk
pemberian diuretik menurunkan air dari sel
otak
2. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Observasi 1. Untuk mengetahui kondisi
b/d kerusakan tindakan keperawatan keadaan umum klien klien
jaringan otak selama 4 x 24 jam, 2. Ajarkan latihan 2. Membantu mengurangi
dan diharapkan nyeri akut teknik relaksasi nyeri
peningkatan berkurang dengan 3. Buat posisi 3. Mengurangi nyeri dan rasa
tekanan criteria : kepala sejajar mual dan muntah
intracranial -Klien tenang, dengan kaki 4. Agar klien dapat
-Nyeri kepala dan 4. Kurangi beristirahat
pusing hilang stimulus / batasi 5. mengurangi rasa nyeri dan
-Skala nyeri 1-2 pengunjung sakit kepala
-Tanda vital normal : 5. Kolaborasi
TD :110 / 70-120 / 80 dengan tim medis
mmHg dalam pemberian
N :60-90 * / menit obat
R :18-24 * / menit
S :36-37 ºC
3 Resiko Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat 1. Untuk mengetahui kondisi
terjadinya tindakkan kesadaran klien
peningkatan keperawatan selama 4 2. Monitor tanda-tanda 2. dapat membantu
intra cranial x 24 jam, diharapkan vital mengetahui keadaan klien
b/d adanya peningkatan TIK 3. Kaji kemampuan 3. Mengetahui kemajuan
proses desak tidak terjadi dengan sensorik dan motorik klien
ruang akibat criteria : ( ROM, kekuatan
penumpukan -Kesadaran stabil otot)
cairan / darah -Pupil isokor 4. Bantu klien untuk 4. Agar TIK tidak meningkat
dalam otak -Reflek baik menghindari batuk,
-Tidak mual dan muntah atau
muntah mengejan saat BAB

Setelah dilakukan
4 Kurang tindakan keperawatan 1. Kaji tingkat 1. Untuk mengetahui
mandiri selama 4 x 24 jam, kemandirian klien tingkat kemampuan klien
dalam diharapkan klien dalam merawat diri dalam merawat diri
merawat diri mampu: 2. Bantu klien dalam 2. Mengurangi rasa leleh
b/d - Merawat diri melakukan aktivitas klien
kelemahan sendiri secara sehari-hari
fisik bertahap 3. Libatkan klien 3. Membantu klien dalam
dalam beraktivitas merawat diri secara
memenuhi bertahap
kebutuhannya
4. Kolaborasi dengan 4. membantu keefektifan
tim medis asuhan keperawatan yang
diberikan

5 Resiko Setelah dilakukan 1. Pantau tanda-tanda 1. Mengetahui infeksi sedini


infeksi b/d tindakan keperawatan infeksi pada luka mungkin sehingga dapat
tindakan selama 4 x 24 jam, (Rubor, dolor, dilakukan intervensi yang
invasif diharapkan resiko kalor, tumor, tepat
infeksi tidak terjadi fungtiolessa) 2. Meminimalkan
2. Rawat luka dengan kontaminasi silang
dengan criteria : teknik steril dengan perawat kepada
-Tidak ditemukan 3. Anjurkan klien klien
tanda-tanda infeksi untuk 3. Protein sangat berguna
seperti robor, dolor, memaksimalkan dalam proses
kalor, tumor, gizi terutama pertumbuhan sel
fungtiolessa protein
-Tidak ada pus/ anah 4. Berikan antibiotic: 4. Mencegah adanya infeksi
-Tanda vital normal: Ceftriaxon 2x 1 gr
S :36-37 ºC

DAFTAR PUSTAKA

1. Brunner dan Sudarth, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Vol-2, EGC, Jakarta,
2002.
2. Doengoes, Marilyn. E, Rencana Asuhan Keperawatan, Pedoman untuk Perencanaan
dan Pendokumentasian Pasien Edisi 3, EGC, Jakarta, 2000.
3. Santosa, Budi (editor), Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda 2005-2006,
Definisi dan Klasifikasi, Prima Medika, Jakarta, 2005.
4. Suriadi & Rita Yuliani. Asuhan Keperawatan Pada Anak, Edisi I. Jakarta: CV Sagung
Seto; 2001.
5. Syafudin,AMK. Anatomi fisiologi untuk mahasiswa keperawtan, Edisi 3.Jakarta:
EGC; 2003.
6. http://dentingberdetak.blogspot.com/2011/07/askep-klien-dengan-trauma-kepala.html
7. http://ppniklaten.com/index.php?option=com_content&view=article&id=68:cedera-
kepala&catid=38:ppni-ak-category&Itemid=66
8. http://ainicahayamata.wordpress.com/nursing-only/keperawatan-medikal-bedah-
kmb/askep-cedera-kepala/