PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

FORMAT RESUME
STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk : 30 Maret 2020 Jam masuk : 10.45

Ruang/kelas : Kamar No :
Pengkajian tanggal : 30 Maret 2020 Jam pengkajian : 11.00

A. IDENTITAS
1. Nama pasien : Ny. W Nama Suami : Tn.W
2. Umur : 28 th Umur : 30 th
3. Tgl Lahir :
4. Suku/ bangsa : Indonesia Suku/ bangsa :Indonesia
5. Agama : Islam Agama : Islam
6. Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
7. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Pegawai
Swasta
8. Alamat: Bantul Alamat : Bantul
9. Status : Menikah

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien baru dating ke Puskesmas Sehatitanggal 30 maret 2020 jam 11.00 untuk control
rutin memeriksakan kandungannya. Dari hasil anamnesa yang didapatkan saat ini
Ny.W sedang hamil dengan usia kehamilan 32 minggu

A. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan ke rumah sakit : Ny.W mengatakan melakukan kunjungan/
control rutin ke rumah sakit.
2. Keluhan utama saat ini : Ny. W mengatakan keluhan yang dirasakan saat ini
sering berkemih dan akhir-akhir ini BAK terasa nyeri dan panas.
3. Timbulnya keluhan : Ny.W mengatakan timbulnya keluhan secara bertahap
semakin besarnya kandungan
4. Faktor yang memperberat : Ny.W mengatakan tidak tahu apa yang menyebabkan
ia sering berkemih padahal Ny.W jarang minum air putih.
5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi : Ny. W mengatakan cara mengatasi
keluhannya adalah dengan beristirahat
6. Diagnosa medik : G3 P1A1 ISK (infeksi saluran kemih)

RIWAYAT KEPERAWATAN

1. RIWAYAT OBSTETRI :
a. Riwayat menstruasi :
 Menarche : umur 12 tahun Siklus : teratur
 Banyaknya : ............................ Lamanya
: ...........................
 HPHT : 20-07-2019 Keluhan
: ...........................

Format pengkajian antenatal/universitas respati yogyakarta 1

 b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
Umur
No Tahun Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB pj
kehamilan

1 2017 Keguguran - - - - - - - - -

2 2018 35 minggu Laki-laki

2000gr 45 cm

3 2019 32+3 ISK ISK Tidak ada

Format pengkajian antenatal/universitas respati yogyakarta

 C. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA :
1. Melaksanakan KB : Ny.W mengatakan tidak menggukan KB
2. Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : tidak ada
3. Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : tidak ada

D. RIWAYAT KESEHATAN :
1. Penyakit yang pernah dialami ibu : Ny.W mengatakan pernah mengalami sakit tifus
2. Pengobatan yang didapat : Ny.W mengatakan lupa untuk obat yang pernah ia konsumsi
3. Riwayat penyakit keluarga
Ny.W mengatakan ibunya memiliki penyakit Hipertensi

KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :

c. Pola Nutrisi
 Frekwensi makan : Ny.W mengatakan biasa makan 3 x sehari
 Nafsu makan : Ny.W mengatakan tidak ada masalah terhadap nafsu
makannya
 Jenis makanan rumah : Ny.W mengatakan sering makan makanan yang
cepat saji, dan juga makan nasi sayur tetapi jarang
 Makanan yang tidak disukai/ alergi/ pantangan : Ny.W mengatakan kurang
suka dengan sayuran, Ny.W mengatakan tidak memiliki makanan pantangan dan
tidak memiliki alergi pada makanan.

d. Pola eliminasi :
 BAK
- Frekwensi : Ny.W mengatakan BAK 10 kali dalam sehari
- Warna : Ny.W mengatakan warna unrinnya kuning pekat
- Keluhan saat BAK : Ny.W mengatakan merasa nyeri dan
panassaat BAK
 BAB
- Frekwensi : Ny.W mengatakan BAB 1x dalam sehari
- Warna : Ny.W mengatakan warna BABnya Kuning kecoklatan
- Bau :
- Konsistensi : Ny.W mengatakan BABnya lembek
- Keluhan : Ny.W mengatakan tidaka ada keluhan saat
BAB
e. Pola personal hygiene
 Mandi
- Frekwensi : Ny.W mengatakan mandi 2x /hari
- Sabun : Ny.W mengatakan mandi selalu menggunakan sabun
 Oral hygiene
- Frekwensi : Ny.W mengatakan biasanya menggosok gigi 3x
/hari

 Cuci rambut
- Frekwensi : Ny.W mengatakan keramas biasanya 2x /hari
- Shampo : Ny.W mengatakan selalu menggunakan shampo saat keramas

f. Pola istirahat dan tidur

 Lama tidur : Ny.W mengatakan tidur biasanya dari jam 21.00- 06.00
(9jam/hari).
 Kebiasaan sebelum tidur : Ny.W mengatakan tidak memiliki kebiasaan saat
tidur

Format pengkajian antenatal/universitas respati yogyakarta

 g. Pola aktifitas dan latihan
 Kegiatan dalam pekerjaan : Ny.W mengatakan dirumah biasa melakukan
kegiatan dalam rumah tangga seperti masak, ngepel dan menyapu
 Waktu bekerja : Ny.W mengatakan biasanya ia melakukan kegitan rumah
tangga pagi dan sore
 Olah raga : Ny.W mengatakan tidakpernah olah raga
Jenisnya :
Kegiatan waktu luang : Ny.W mengatakan beristirahat

h. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

 Lainnya :Ny.W mengatakan mempunyai kebiasaan minum es sirup
pada siang hari

2. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis
 Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 80x/menit
 Respirasi : 20x/menit Suhu : 36,7C
 Berat badan : 65 kg Tinggi badan : 156cm
 LILA : 26 cm
Kepala, mata kuping, hidung dan tenggorokan :

Kepala : Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak luka pada area kepala

Keluhan : Ny.W mengatakan tidak ada keluhan

Mata :

 Kelopak mata : Tidak mengalami edema pada kelopak mata

 Gerakan mata : gerakan mata kanan kiri sama
 Konjungtiva : ananemis
 Sklera : antikterik
 Pupil : isokor saat diberi rangsangan cahaya
 Akomodasi : tidak terkaji
 Lainnya sebutkan :
Hidung :

 Reaksi alergi : respon bersin saat diberi rangsangan

 Sinus : tidak ada
 Lainnya sebutkan : tidak terdapat polip, tidak terdapat
pernapasan cuping hidung
Mulut dan Tenggorokan :

 Gigi geligi : Gigi Ny.W tampak bersih, tidak ada caries gigi,
tidak ada gigi berlubang, tidak ada stomatitis
 Kesulitan menelan : tidak menalami kesuitan dalam menelan
 Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Dada dan Axilla

 Mammae : membesar
 Areolla mammae : hiperpigmentasi
 Puting : inverted
Pernafasan :

Ny.W mengatakan tidak adakeluhan sesak nafas

Irama : regular

Format pengkajian antenatal/universitas respati yogyakarta

 Pernafasan : 20x/menit

Sirkulasi jantung

 Kecepatan denyut apical : 80x/menit

 Irama : reguler
 Kelainan bunyi jantung : tidak ada
 Sakit dada : tidak mengalami nyeri dada
Abdomen

 Linea dan striae : terdapat linea nigra dan striae pada abdomen
 Kontraksi : tidak mengalami kontraksi
 Hasil Pemeriksaan LEOPOLD :
 Leopold 1 : TFU 28cm Usia kehamilan 32 minggu
 Leopold 2 : Posisi punggung janin berada pada sebelah kanan dan
ekstremitas bayi berada pada sebelah kiri, DJJ 146x/menit
 Leopold 3 : presentasi kepala
 Leopold 4 : belum masuk pintu atas panggul

Genitourinary
Perineum : tidak terkaji
Hemoroid : tidak mengalami hemoroid
Vesika Urinaria : tidak teraba keras
Kebersihan : kebersihannya kurang dan vagina berbau

Ekstrimitas (integumen/muskuloskeletal)

 Turgor kulit : Ealastis

 Warna kulit : sawo matang
 Kontraktur pada persendian ekstrimitas : .tidak megalami kontraktur
 Varises : terdapat varises pada betis kanan dan kiri
 Edema tungkai: mengalami edema pada tungkai kaki kanan dan kiri
 Reflek patella : reflek patella positif
 Kesulitan dalam pergerakan : Ny.W mengatakan tidak ada kesulitan pergerakan
3. Data Penunjang
1) Laboratorium : leukusit : +++ , Hb : 11,4 gr, Eritrosit :++

4. Data Tambahan
DS : Ny.W mengatakan cemas terkait dengan jika sudah mau mendekati waktu
persalinan Ny.W takut kalau anaknya lahir prematur seperti anak sebelumnya.
DO : Ny.W tampak tegang tampak raut muka Ny.W sedih

ANALISA DATA

No Tanggal/ Data Fokus Etiologi Masalah keperawatan

jam

1. 30 Maret Ds : Ny.W mengatakan Infeksi saluran Hambatan eliminasi

akhir-akhir ini ia sering

Format pengkajian antenatal/universitas respati yogyakarta

 2020 pipis padahal minumnya kemih urin (00016)
11:00 hanya sedikit
Ny.W mengatakan saat
pipis juga terasa nyeri
dan panas.
DO : vagina tampak
kurang bersih dan
berbau
Diagnosa medis : infeksi
saluran kemih
Leukosit : +++
Eritrosit :++

2 30 Maret DS : Ny.W mengatakan Ancaman status Ansietas (00146)

2020 cemas ketika mendekati terkini
11.05 persalinan Ny.W takut
kalau anak yang lahir
nanti premature seperti
anak yang sebelumnya.
Do : Ny.W tampak
tegang
Raut muka Ny.W
tampak sedih
Ny.W terlihat tidak
tenang dan gelisah

3. 30 Maret DS : Ny.W mengatakan Kurang sumber Defisien pengetahuan

2020 jarang minum air putih pengetahuan (00126)
11.10 suka minum es sirup dan
memeiliki kebiasaan
minum es sirup disiang
hari, sering
mengkonsumsi makanan
cepat saji, Ny.W juga
tidak suka makan sayur
dan jarang berolahraga.
Ny.W mengatakan tidak
mendapatkan informasi
yang cukup tentang
kesehatan dan juga
kesehatan
kandungannya.
Do : Ny.W tampak
bingung saat ditanya
terkait makanan yang
perlu dikonsumsi dan
yang tidak boleh
dikonsumsi ibu hamil.

Format pengkajian antenatal/universitas respati yogyakarta

 DIAGNOSA PRIORITAS

1. Hambatan eliminasi urun b.d infeksi saluran kemih ditandai dengan sering
berkemih
2. Ansietas b.d ancaman situasi terkini ditandai dengan gelisah, sedih
3. Defisien pengetahuan b.d kurang sumber pengetahuan ditandai dengan kurang
pengetahuan.

Format pengkajian antenatal/universitas respati yogyakarta

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan (NIC) Rasional Nama/ tanda
tangan
(NOC)

1 Label NOC : Eliminasi Urin

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan 1x8 jam status
Eliminasi urin pasien akan
ditingkatkan dari level 3 (sedang)
ke Level 4 (ringan) dengan
criteria hasil :

1. Nyeri saat BAK berkurang

2. Tidak terasa pana saatBAK

Format pengkajian antenatal/universitas respati yogyakarta

Format pengkajian antenatal/universitas respati yogyakarta