SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

No. SP : 2567/SP/09/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Khrisna HFK, S.Farm., Apt.
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
No. SIPA : 19890211/SIPA-3471/2018/21084
Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :
Nama PBF : PT. KIMIA FARMA
Alamat&No.Tlp : Jl. Joyodiningrat, Bantul, Yogyakarta

Jenis obat yang mengandung prekursor farmasi yang dipesan adalah :

No Nama Obat Zat Aktif Bentuk dan Kekuatan Satuan Jumlah

Pseudoefedrine
1 Rhinos SR Kapsul 60 mg Box 2 (dua)
HCL
Pseudoefedrine Larutan 7,5 mg/
2 Rhinos Drop Fls 2 (dua)
HCL 0.8 ml
Pseudoefedrine Syrup 15 mg/
3 Rhinos Syrup Fls 3 (tiga)
HCL 5 ml

Nama Sarana : Apotek UGM

Alamat Lengkap : Jln. Prof. Dr. Sardjito
No. Telpon : 0274-550783
Nomor Surat Izin: 123/456

Yogyakarta, 25 Juli 2019

Apoteker Pengelola Apotek

(Khrisna HFK, S.Farm., Apt.)

SIPA : 19890211/SIPA-3471/2018/21084
 SURAT PESANAN PSIKOTROPIK
No. SP : 3344/SP/09/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khrisna HFK, S.Farm., Apt.
Jabatan : Apoteker Penangung jawab Apotek

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :

Nama Distributor : PT. KIMIA FARMA
Alamat : Jl. Joyodiningrat, Bantul, Yogyakarta
Telp : 1456-9976-880
dengan psikotropika yang dipesan adalah:
Nama Obat Bentuk sediaan Kekuatan sediaan Jumlah
Alprazolam Tablet Alprazolam 0,25 500 (lima ratus) Tablet / 5 Box
mg
Analsik Tablet Metampiron 500 500 (lima ratus) Tablet / 5 Box
mg dan Diazepam
2 mg

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk:

Nama Sarana : Apotek UGM
Alamat Sarana : Jln. Prof. Dr. Sardjito

Yogyakarta, 25 September 2019

Pemesan

(Khrisna HFK, S.Farm., Apt.)

SIPA: 19890211/SIPA-3471/2018/21084
 SURAT PESANAN
SP : 0033617/SP/09/2018

Kepada : PT APL Yogyakarta

Berikut kami pesan barang-barang sebagai berikut :

No Nama Barang Kandungan dan Jumlah Satuan
Bentuk sediaan
1 Paracetamol 500 Paracetamol 500 mg 100 tablet 1 Box
2 Amlodipin 5 mg Amlodipin 5 mg 100 tablet 1 Box

Yogyakarta, 25 Juli 2019

Apoteker Pengelola Apotek

(Khrisna HFK, S.Farm., Apt.)

SIPA: 19890211/SIPA-3471/2018/21084
 SURAT PESANAN NARKOTIKA
SP :2234/SP/09/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khrisna HFK, S.Farm., Apt.
Jabatan : Apoteker Penangung Jawab Apotek

Mengajukan pesanan Narkotika kepada :

Nama Distributor : PT. KIMIA FARMA
Alamat : Jl. Ringroad Selatan, Senggotan, Bantul, Yogyakarta
Telp : 0274-371087
dengan Narkotika yang dipesan adalah:
Nama Obat Bentuk sediaan Kandungan dan Jumlah
Kekuatan sediaan
Codein Tablet Codein 10 mg 100 (seratus) Tablet / 1 Box

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk:

Nama Sarana : Apotek UGM
Alamat Sarana : Jln. Prof. Dr. Sardjito

Yogyakarta, 23 Juli 2019

Pemesan

(Khrisna HFK, S.Farm., Apt.)

SIPA: 19890211/SIPA-3471/2018/21084