FORM PENDAFTARAN

SEISMIC INTERPRETATION COMPETITION REGISTRATION FORM

BRAWIJAYA GEOPHYSICS FESTIVAL 2019

NAMA KETUA KELOMPOK : Diya Tabina Joebhaar

(Team Leader’s Name)
NAMA ANGGOTA KELOMPOK : 1) Vallen Putra Pratama _
(Team Members Name) 2) Muhammad Devandra
NAMA INSTITUSI : Institut Teknologi Bandung
(Institution’s Name)
NOMOR HP/TELP PERWAKILAN : 08118981312
(Cellphone/Phone Number Representative)
ALAMAT EMAIL PERWAKILAN : tabinajoebhaar@gmail.com
(Email Address Representative)
BIAYA PENDAFTARAN AWAL/Tim - Rp. 150.000.- ( SERATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH/One Hundred and
Fifty Thousand rupiah)
(Initial Registration Fee/Team)
BIAYA PENDAFTARAN/ORANG - Rp. 600.000.- (ENAM RATUS RIBU RUPIAH/Six Hundred Thousand rupiah)
(Registration Fee/Person)

“Dengan mendatangani form pendafaran ini, saya sebagai peserta kompetisi dianggap memahami
,menyetujui dan bersedia mematuhi semua peraturan yang diberikan panitia dan tidak mengganggu
gugat hasil keputusan juri”
By signing this registration form, I hereby as a competitor understand, agree, and willing to obey all the
rules given by the committee and do not contest the jury calls and decision.

Brawijaya Geophysics Festival Committee Ketua Kelompok

( Yudho Feisal Febriansyah ) (Diya Tabina Joebhaar)

Anggota Kelompok 1 Anggota Kelompok 2

(Vallen Putra Pratama) (Muhammad Devandra)

 BIODATA KETUA KELOMPOK
(Team Leader Biodata)

NAMA KETUA KELOMPOK : Diya Tabina Joebhaar

(Name)
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : Jakarta, 3 Desember 1998
(Birth place/ Birth date)
USIA : 20
(Age)
PEKERJAAN : Mahasiswa
(Occupation)
NAMA INSTITUSI : Institut Teknologi Bandung
(Institution Name)
ALAMAT TINGGAL : Apartemen Galeri CIumbuleuit 3
(Address)
NOMOR HP/TELP : 08118981312
(Cellphone/Phone Number)
ALAMAT EMAIL : tabinajoebhaar@gmail.com
(Email Address)

SCAN KARTU TANDA MAHASISWA

Ketua Kelompok

(Diya Tabina Joebhaar)

 BIODATA ANGGOTA KELOMPOK 1
(Team Member One Biodata)

NAMA ANGGOTA KELOMPOK : Vallen Putra Pratama

(Name)
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : Jakarta, 14 Februari 1998
(Birth place/ Birth date)
USIA : 21
(Age)
PEKERJAAN : Mahasiswa
(Occupation)
NAMA INSTITUSI : Institut Teknologi Bandung
(Institution Name)
ALAMAT TINGGAL : Jalan Sangkuriang No.13 _
(Address)
NOMOR HP/TELP : 081280087994
(Cellphone/Phone Number)
ALAMAT EMAIL : vallenputrapratama@gmail.com
(Email Address)

SCAN KARTU TANDA MAHASISWA

Anggota Kelompok 1

(Vallen Putra Pratama)

 BIODATA ANGGOTA KELOMPOK 2
(Team Member Two Biodata)

NAMA ANGGOTA KELOMPOK : Muhammad Devandra

(Name)
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : Jakarta, 13 Maret 1998
(Birth place/ Birth date)
USIA : 21
(Age)
PEKERJAAN : Mahasiswa __
(Occupation)
NAMA INSTITUSI : Institut Teknologi Bandung
(Institution Name)
ALAMAT TINGGAL : Jalan Tubagus Ismail III No.11A
(Address)
NOMOR HP/TELP : 082211004170
(Cellphone/Phone Number)
ALAMAT EMAIL : devandramuhammad@gmail.com _
(Email Address)

SCAN KARTU TANDA MAHASISWA FOTO 3X4

Anggota Kelompok 2

(Muhammad Devandra)