OSTEOARTRITIS

A-2018
Edited by:
Aulia Mar’atus S. (18/423504/FA/11637)
Berliani Salsabilla (18/423505/FA/11638)
Bintang W. Priyambada (18/423506/FA/11639)
Brilian Satria M (18/423507/FA/11640)
Choiriya Azzahra (18/423508/FA/ 11641)
Pokok bahasan Osteoartritis
05
Target/ Tujuan
Terapi
04 Tanda dan Gejala 09 Contoh Kasus &
01 Solusinya
Definisi OA

03
06 Terapi 08
Monitoring &
Faktor Resiko Nonfarmakologik
02 Patofisiologi Evaluasi
Luaran
Te r a p i
07 Terapi
Farmakologik
 Definisi Osteoartritis
Osteoartritis merupakan penyakit sendi degeneratif yang progresif dimana rawan kartilago
(melindungi ujung tulang) mulai rusak, disertai perubahan reaktif pada tepi sendi dan
tulang subkondral yang menimbulkan rasa sakit dan hilangnya kemampuan gerak.

OA biasanya mengenai sendi-sendi penyangga tubuh (lutut, panggul, tulang belakang, dan
pergelangan kaki).

Osteoartritis terdiri atas Sasaran: semua sendi (terutama

1. Primer= artritis degeneratif atau
penyakit degeneratif sendi,
2. Sekunder= yang disebabkan oleh
trauma tropisme atau cedera
sendi di jari tangan, lutut, pinggul &
tulang punggung)
Gejala yang timbul saat mengalami
OA akan berkembang secara
perlahan.

“Osteoartitis terjadi sebagai hasil kombinasi antara degradasi

rawan sendi, remodeling tulang, dan inflamasi cairan sendi.”
 Patofisiologi Osteoartritis
Secara umum, penyakit osteoarthritis atau sering disebut dengan OA timbul melalui tahapan
-tahapan berikut:
Sinovial mengalami
Pemecahan Hasil pemecahan peradangan dan
proteolitik yang proteolitik menghasilkan 2
terdapat dalam dilepaskan dan senyawa yaitu
matriks tulang masuk ke cairan Protease dan
rawan sinovial Sitokin proinflamasi

Permukaan tulang Sel sinovial

rawan akan mengambil hasil
terkikis dan pemecahan
mengalami fibrilasi proteolitik secara
fagositosis
 Salah satu senyawa yang dihasilkan karena adanya peradangan
di daerah sinovial tulang. Protease sebagai penyebab utama
P pencernaan matriks pertama kali. Jenis protease yang
berperan dalam timbulnya Osteoarthritis adalah
R Matrix Metalloproteinase atau MMP.
O
T beberapa jenis MMP yang
MMP
terlibat dalam proses
E timbulnya osteoarthritis

A
S Stromelysin berperan
dalam degradasi
Collagenase Stromelysin
proteoglikan
E
Kedua jenis collagenase ini Collagenase-1 Collagenase-3
berperan dalam pemotong
an kolagen tipe II. / MMP-1 / MMP-3
5 s/d 10 X lebih reaktif
 P Jenis sitokin yang memperlopori adanya inflamasi yang berkelanjutan
R sehingga memperburuk peradangan.

S O
Meningkatkan sintesis enzim
I I pendegradasi
T N 1
O F
K L
I A
Menghambat sintesis Menghambat sintesis
N M penyusun matriks
3 2 senyawa inhibitor
fisiologis OA
A (kolagen & proteogli-
kan)
S
I
 Terdapat dua jenis sitokin proinflamasi
Interleukin-1ß (IL-1ß) TNF- α16
Senyawa ini disintesis sebagai precursor
yang tidak aktif sehingga diperlukan Berperan dalam transduksi sinyal TNF di
activator yaitu IL-1ß-converting enzymes kedua synovial. Reseptor yang bersesuaian
(ICE) / caspase-1. Produksi ICE berada di dengan TNF- α16 adalah TNF-55 dan TNF-
membrane synovial dan juga di superfisial 75. Jumlah reseptor TNF-55 meningkat
tulang rawan. Saat terjadi peradangan (OA), secara signifikan pada OA.
kadar ICE di kedua tempat tersebut
Aktivitas IL-1ß tidak lepas dari peran sitokin
yang memediasi interaksinya dengan
reseptor-reseptornya. Reseptor IL-1 tipe I
dan tipe II merupakan reseptor-reseptor
milik IL-1ß. Reseptor IL-1 tipe I merupakan
reseptor yang berperan dalam peningkatan
mediasi sinyal secara signifikasi dalam
jaringan OA.
 Bagian-bagian tulang yang berpotensi menimbulkan osteoarthritis
Tulang rawan atrikular
kegagalan kondrosit dalam pengaturan si
ntesis & degradasi komponen matriks
ekstraseluler untuk homeostasis. Kom
ponen” matriks cenderung didegradasi &
jumlah sintesisnya sedikit sehingga tulan
g rawan terdegradasi.
Membran synovial
proses pemasukan hasil pemecahan prot
eolitik scr fagositosis o/sel synovial shg
terjadi peradangan. Sel synovial yg me
ngalami peradangan menghasilkan MMP
↑↑↑ dan sitokin proinflamasi (interleu
kin-1 dan TNF- α).
Tulang subkondral
↑↑↑ kolagen-I (mineral) yg abnormal → tulang
subkondral mengalami hipomineralisasi. Meskipun
tulang subkondral mengalami hipomineralisasi, ↑↑↑
volume dan jumlah trabekuler (tonjolan otot) →
terbentuknya struktur yg lebih kaku, penyerapan dan
pelepasan energi tulang subkondral ↓↓↓. Oleh karena itu,
gesekan tulang subkondral ↑↑↑ kehilangan tulang rawan.
Menisci
↓↓↓ kolagen -I dan II → degenerasi menisci yg
ditandai dgn menisci yang pecah-pecah, robek,
terfragmentasi, dimaserasi, atau hancur seutuhnya.
Adanya fibrilasi & gangguan jaringan menyebar dari
dalam jaringan ke permukaan articular menisci
sehingga dapat menyebabkan malfungsi atau
hilangnya jaringan menisci terutama di zona
avascular.
 FAKTOR RISIKO OSTEOARTRITIS
Obesitas berat Riwayat trauma lutut

IMT > 27 Seperti robekan pada ligamentum krusiatum dan

obesitas berat berisiko terkena OA lutut sebesar menisci
2,51 kali lipat > non obesitas berat. akibat dari kecelakaan di masa lampau.

Kebiasaan aktivitas berat Bekerja dengan beban berat

angkat beban besar (>17,5 kg) → ↑↑↑ tekanan

berdiri atau naik-turun tangga terlalu lama sendi lutut → degenerasi menisci dan robekan
→tekanan sendi lutut ↑↑↑ → OA lutut → perubahan tulang rawan → OA lutut.
 Peningkatan usia
biasa terjadi pada usia lanjut.
laki-laki: ± umur 59 tahun dengan puncaknya
umur 55-64 tahun,
Perempuan: ± umur 65,3 tahun dengan
puncaknya pada usia 65-74 tahun.
Kelainan pertumbuhan tulang
Kelainan pertumbuhan tulang paha atau perthes
dan dislokasi pertumbuhan tulang paha dikaitkan benturan beban yang diterima oleh tulang rawan
dengan timbulnya OA pada usia muda.
Faktor genetika
mutasi pada gen prokolagen /gen structural lain
untuk unsur-unsur tulang sendi (kolagen dan
proteoglikan)
Kepadatan tulang sangat tinggi
Tulang yang terlalu padat tidak mampu meredam
sendi sehingga berpotensi terkena OA.
 Tanda dan Gejala Osteoarthritis
TANDA
• Abrasi rawan sendi
• Pembentukan tulang baru yang irregular •
pada permukaan persendian
• Nyeri menjadi gejala utama terbesar pada •
sendi yang mengalami osteoarthritis. Rasa
nyeri diakibatkan setelah melakukan •
aktivitas dengan penggunaan sendi dan •
nyeri dapat diringankan dengan istirahat
GEJALA
• Pembengkakan pada sendi
Munculnya suara gesekan pada sendi
ketika digerakkan
Melemahnya otot dan berkurangnya massa
otot
Munculnya taji atau tulang tambahan
Munculnya benjolan pada sendi yang ada di
jari tangan
• Membengkoknya jari tangan
 Tujuan Terapi Osteoarthritis

Memelihara dan
mengurangi gejala meningkatkan mobilitas
(pergerakan) sendi

Mencegah terjadinya
Membatasi gangguan
kontraktur atau atrofi
fungsional
otot

Memelihara dan
Meringankan nyeri dan
meningkatkan kualitas
kekakuan
hidup

Edukasi (penerangan)
pada pasien, perawat,
dan keluarga
 TERAPI NONFARMAKOLOGIS
1. Mengurangi berat badan melalui pengaturan pola makan (dietary weight loss).
2. Mendorong aktivitas fisik dan olahraga pada pasien.
3. Olahraga dapat meningkatkan performa pada persendian. Namun, olahraga dan
aktivitas fisik yang berat dapat memberikan efek negatif pada pasien.
4. Latihan isometrik atau statis (tanpa melibatkan persendian) dapat menjadi pilihan.
5. Latihan fisik dalam air dapat meringankan beban
persendian, tapi efek yang dihasilkan tidak signifikan.
 TERAPI FARMAKOLOGIS

Acetaminophen
Pengobatan pertama untuk terapi osteoartritis.
Dapat meningkatkan kinerja persendian dalam
jangka waktu pendek.

Obat Antiinflamasi Nonsteroid (NSAID atau AINS)

Obat yang memiliki efek antianalgesik, antiinflamasi, dan
antipiretik. Bekerja dengan menghambat kerja enzim
siklooksigenase-2 (COX2) yang terlibat dalam produksi
prostaglandin. Penggunaannya harus memerhatikan sejarah
pengobatan pasien karena pemakaian asam asetilsalisilat dengan
obat AINS lainnya merupakan faktor risiko terjadinya tukak
lambung.
Analgesik Opioid
Ada risiko penyalahgunaan sehingga sebaiknya digunakan
apabila analgesik lainnya tidak cukup untuk meredakan
rasa sakit, apabila mengalami kontraindikasi terhadap
obat lainnya, atau apabila tidak bersedia untuk menjalani
pembedahan.

Analgesik Topikal
Dapat digunakan untuk terapi
osteoartritis lokal dengan gejala
Easy to change colors,
photos and Text.
yang ringan.
Terapi Farmakologis
Glukosamin, kondroitin sulfat, glukokortikoid,
dan asam hialuronat.
Monitoring da n Evaluasi
L u a r a n Te r a p i
 • Monitoring Farmakoterapi spesifik terhadap pasien tertentu
M
O
N
I
T
O
R Tingkat Sakit
Umur
I
N
G

Terapi yang dipilih

Pemakaian Obat
 • Monitoring Efikasi : Visual Analog Scale

• Monitoring Kesuksesan Terapi : Fleksi, Abduksi, dan Adduksi

• Monitoring Osteoarthritis berdasarkan WOMAC Indeks

Derajat Nyeri Seberapa sukar melakukan aktivitas

• Berjalan di permukaan yang rata ? • Turun tangga
• Naik tangga
• Naik atau turun tangga? • Berdiri dari duduk
• Berdiri
• Malam hari saat tidur?
• Membungkuk menyentuh lantai
• Duduk atau berbaring? • Berjalan di tempat datar
• Naik atau turun dari kendaraan
• Berdiri tegak? • Berbelanja
• Derajat kekakuan (2 pertanyaan) • Memakai kaus kaki
• Bangun dari tidur
• Seberapa berat kekakuan yang anda rasakan • Melepas kaus kaki
setelah anda berjalan di pagi hari? • Berbaring di tempat tidur
• Masuk atau keluar kamar mandi
• Seberapa berat kekakuan anda setelah duduk, • Duduk
bangun tidur dan setelah istirahat dalam sehari? • Buang air besar
• Tugas berat
• Derajat gangguan fungsi • Tugas ringan
 E va l u a s i L u a r a n Te r a p i
• Evaluasi progresivitas terapi OA didasarkan pada pengamatan
klinik dan radiografik sendi yang terkena.
• Parameter laboratorik : pengukuran kadar C-reactiveprotein (C
RP) dan laju endapdarah (LED) yang hasilnya normal atau sedikit
meningkatdan rheuma factor (RF) negatif
• Kadar C2C juga dapat digunakan untuk monitoring efek terapi,
keberhasilan terapi akan menurunkan kadarnya
• Tujuan pengobatan: untuk mengurangi gejala dan mencegah
terjadinya kontraktur atau atrofi otot.
 CONTOH KASUS DAN SOLUSINYA
Kasus 1
Ibu Susanti adalah seorang pasien berumur 70 tahun dengan berat badan 80 kg
dan dengan tinggi badan 162 cm. Ibu tersebut memiliki BMI (body mass index)
sebesar 30 kg/m2. Ibu Susanti hidup sebatang kara dan tidak ada keluarga
dekat yang berada di Indonesia. Dalam rekam medis ibu Susanti, tercatat bahwa
beliau menderita osteoarthritis dan hipertensi. Obat-obatan yang diterima ibu
Andini meliputi:

Lercanidipine 10 mg sekali sehari Diclofenac 50 mg 3X sehari

Bendroflumethiazide 2.5 mg sekali Paracetamol 1 g 4X sehari
sehari
Berdasarkan hasil lab, diperoleh tekanan darah ibu ‘Susanti sebesar 138/85 mmHg dan
jumlah hemoglobin sebanyak 13.1 g/dL (rentang pembandingnya adalah 12-18 g/dL).
Tidak lama setelah mendapat pengobatan, ibu Susanti kembali ke rumah sakit dengan
keluhan rasa sakit perut dan dada. Setelah diuji ECG (ElectroCardioGram) dan berbagai uji
lainnya, masalahnya bukan terdapat pada jantung dan diputuskan bahwa beliau memerlukan
OGD (Oesophago-GastroDuodenoscopy) (Dhillon & Raymond, 2009).

Ibu Susanti diperkirakan mengalami gastritis,

obat manakah yang mungkin menyebabkan terjadinya
gastritis?
Gastritis yang dialami oleh Ibu Susanti sangat besar
kemungkinan disebabkan oleh penggunaan diklofenak. Salah
satu efek samping dari diklofenak adalah iritasi gastrik.

Saran yang dapat diberikan berdasarkan permasalahan yang dialami oleh

Ibu Susanti adalah mula-mula penggunaan diklofenak harus
dihentikan. Pengobatan yang dapat menggantikan diklofenak, yaitu
dengan meresepkan proton pump inhibitor untuk membantu mengatasi
gejala dari penyakit dan mencegah kekambuhan dari gastritis.
Dalam kasus ini, mungkin di waktu mendatang penggunaan NSAID dapat
digunakan kembali dalam pengobatan osteoarthritis Ibu Susanti.

Sedangkan untuk tata laksana terapi secara non-farmakologis, Ibu Susanti

disarankan untuk menurunkan berat badan dan mengkonsultasikan
kemungkinan untuk melakukan perawatan fisioterapi dengan dokter yang
menanganinya. Ibu Susanti juga dianjurkan untuk melakukan olahraga
yang meliputi
peregangan otot dan senam aerobik seperti pada umumnya.
 Kasus 2

Ibu Lani (71 th) datang ke Apotek Swakarya mengeluh badannya demam, nyeri
dan bengkak di lutut. Hasil rekam medis pasien diperoleh keterangan bahwa
pasien dua hari yang lalu mengalami nyeri lutut berat, kemudian oleh dokter
diberikan injeksi intra artikuler asam hialuronat di lutut. Pasien memiliki riwayat
penyakit OA sejak 5 tahun yang lalu dan hiperlipidemia dan kegemukan (BMI =
28) sejak usia 30 tahun. Hasil pemeriksaan laboratorium:
WBC = 13.4ribu/µL
Neutrophil = 86.6 % (50-60 %)
ESR = 40mm/jam (0-20 mm/jam)
demam dapat terjadi sebagai reaksi terjadinya inflamasi pada tubuh. Dalam kasus
osteoarthritis, inflamasi dapat terjadi karena terdapatnya Kristal atau debris dalam
cairan synovial, dimana debris atau Kristal ini berasal dari hancuran tulang rawan
yang mengalamai pengapuran.

Gejala klinik yang paling menonjol adalah nyeri.

Ada tiga tempat yang dapat menjadi sumber nyeri, yaitu sinovium, jaringan lunak
sendi, dan tulang.
Nyeri sinovium dapat terjadi akibat reaksi radang yang timbul akibat adanya
debris dan kristal dalam cairan sendi. Selain itu juga dapat terjadi akibat kontak
dengan rawan sendi pada waktu sendi bergerak.

Rencana terapi untuk pasien yang dapat disarankan :

a. diet lemak penurunan berat badan
b. Sarankan pasien melakukan tes rontgen
c. Untuk mengatasi rasa nyeri dapat dilakukan dengan
pemberian NSAID berdasarkan kondisi pasien.
Kasus 3
Bu Seli (53 th, pramuwisma slm 21 th) dgn keluhan nyeri kedua lutut. Nyeri makin terasa bila
banyak beraktivitas /bekerja. Nyeri yang dirasakan hilang timbul dan ↓ bila beristirahat. Nyeri
tidak dipengaruhi cuaca / makanan yg dikonsumsi. Sering merasakan kaku pada lututnya di
pagi hari terutama saat bangun tidur (rasa kaku tsb berlangsung <30 menit & hilang dgn
sendirinya).
Selain itu, pasien mengeluhkan tengkuk terasa berat sejak ±1 hari yg lalu disertai kepala
pusing. (setelah sehari sebelumnya pasien kelelahan & kurang beristirahat). Riwayat penyakit
dahulu didapatkan riwayat nyeri tengkuk yg sudah berlangsung selama 1 tahun. Selain itu,
pasien sering mengalami tengkuk (leher belakang) terasa berat disertai kepala pusing sejak 1
tahun yg lalu.
Pola makan tidak teratur, terutama untuk sarapan. Pagi hari hanya meminum teh manis.
Makanan sehari-hari dengan lauk beranekaragam tiap hari dan sedikit mengonsumsi sayuran.
Pasien gemar mengonsumsi makanan asin. Pasien tidak merokok dan tidak minum alcohol.
Pemeriksaan fisik:
tensi 180/110 mmHg,
nadi 81 x/menit, frekuensi napas 21 x/menit, suhu 36,7 ᵒC
IMT 24,99 Kg/m2.
Mata, telinga, hidung, mulut, leher, thoraks, dan abdomen dalam batas normal.
Status lokalis didapatkan nyeri tekan dan krepitasi genu bilateral.
Penegakan diagnosis klinik utama: OA genu bilate Bu Seli bekerja sebagai pramuwisma ± 21 tahun. Pada
ral. Umumnya, gambaran klinis OA berupa nyeri pekerjaan tsb, Bu Seli sering melakukan gerakan-
sendi, terutama bila banyak aktivitas, sendi gerakan antara lain finger press, radius dan ulnar
bergerak /menanggung beban ketika bekerja, deviasi, fleksi dan ekstensi tangan serta pergelangan
paling dirasakan saat melakukan gerakan dan tangan, squatting, mengangkat beban dengan tumpuan
berkurang jika istirahat kaki. Gerakan tsb dilakukan berulang-ulang dgn
kekuatan sedang.
Bu Seli juga mengalami hipertensi grade II. Berdasarkan analisis kegiatan kerja yang dilakukan
Menurut WHO, batas tekanan darah normal bu Seli berisiko signifikan mengalami OA.
adalah < 130/85 mmHg.
Hipertensi Stage II ≥160/ ≥100 mmHg
Tata Laksana
medikamentosa Nonmedikamentosa berupa edukasi
berupa asam mefenamat pasien tentang osteoarthritis, hipertensi,
500 mg (jika nyeri), makanan-makanan yang dianjurkan
amlodipin 1x5 mg. berupa diet rendah garam, pentingnya
pengendalian factor risiko, dan
melakukan pemeriksaan kesehatan rutin
ke pelayanan kesehatan.
 Kasus 4
Pak MD (56 tahun, BB 50 kg) memiliki keluhan utama nyeri pada lutut kiri sejak 6 bulan yang lalu, namun semakin memberat
sejak adanya bengkak dilututnya 2 hari sebelum datang ke RS. Bengkak juga tampak di kedua kaki pasien. Nyeri yg dirasakan
seperti berdenyut dan ditusuk – tusuk. Nyeri dan bengkak tsb tidak menghilang setelah lutut pasien dikompres, nyeri makin
memberat saat pasien melipat lututnya dan menggerakkan kakinya, namun sedikit berkurang dengan istirahat. Pasien masih
bisa berjalan dengan pelan. Di daerah lutut yg bengkak tsb terasa hangat. Pasien juga merasakan kaku pada lutut kirinya
sejak 2 hari sebelum datang ke RS. Biasanya kaku ini muncul pada pagi hari setelah pasien bangun tidur dan menetap sekitar
30 menit (tidak bisa menggerakkan kaki kirinya dan merasakan gemertak ketika mencoba menggerakan lututnya).
Pasien juga merasakan nyeri pada sendi jempol kaki sejak 3 tahun lalu (nyeri tsb hilang timbul dan memberat setelah
mengkonsumsi kacang–kacangan dan melinjo. Nyeri juga biasanya disertai dengan kemerahan pada sendi, bengkak dan kaku
. Namun saat pasien nyeri pada jempol kaki dan pinggang tidak dikeluhkan.
Pasien sempat mengonsumsi obat antinyeri yg dibeli di warung. Beberapa tahun belakangan ini pasien jarang berolahraga.
Pasien biasa melakukan pekerjaannya dengan bersepeda /berjalan kaki.

Pemeriksaan local: adanya Pemeriksaan radiologis:

pembengkakan dan adanya tanda – tanda peradan foto genu A/P lateral tampak gambaran osteofit pada
gan seperti adanya nyeri sendi, kemerahan dan genu sinistra (osteoartritis genu kiri). Sedangkan
teraba hangat pada lutut kirinya. pada foto femur tidak tampak adanya kelainan.

Pemeriksaan fisik:
adanya gerak sendi (aktif maupun pasif), terdengar krepitasi pada lutut kirinya
ketika digerakkan pasif. Terdapat hambatan gerak aktif dan pasif pada sendi
lutut kiri (hanya mampu memfleksikan lututnya sebatas 40-45°)
 Pasien didiagnosis OA genu sinistra functional
class II dengan suspek abses suprapatella. Pada
pasien ini dilakukan kompres hangat dan diistiraha
tkan sendi lutut tsb.

Tata Laksana:
Terapi non farmakologis:
Terapi farmakologis:
Edukasi imengenai penyakitnya secara
Alupurinol 1x100 mg dan
lengkap, menyarankan untuk
Paracetamol 3x750 mg.
mengistirahatkan dan memproteksi terhadap
sendi yang terkena, jangan menekuk lutut (jongkok Selama pasien dirawat di
, bersila, kalau BAB sebaiknya memakai toilet RS tetap dilakukan
duduk), mengurangi pekerjaan yang mengangkat monitoring terhadap
barang berat, hati-hati ketika berjalan, agar tidak keluhannya.
jatuh dan timbul trauma lagi, olah raga ringan
secara teratur, dan diet rendah purin mengingat
riwayat penyakit asam urat. Pasien juga
disarankan untuk fisioterapi dengan tim
rehabilitasi medis.
 Kasus 5

Bu Sri (47 tahun) memiliki keluhan nyeri pada lutut kanan terutama setelah berdiri
lama, jika beristirahat akan membaik sedikit. Riwayat patah tulang. Pada PF
ditemukan krepitasi pada lutut kanan tanpa tanda-tanda peradangan, tidak ada
perubahan bentuk sendi yang permanen, serta tidak ada perubahan gaya berjalan.

Riwayat penyakit: nyeri sendi, hambatan

gerakan sendi, dan krepitasi
 Hasil Diagnosis: OA
Sifat dari nyeri OA ini biasanya uniform dan frekuensi
lebih sering pada wanita di atas usia 60 tahun
Patogenesis OA sekunder  mengalami patah tulang
kaki kiri (jejak mikro)
Faktor resiko sistemik (jenis kelamin wanita & ↑usia)
, pembebanan (obesitas II (IMT 31,21 kg/m2))

Tata Laksana
Non farmakologis  edukasi ↓ BB, menjalani
pengobatan teratur dan rehabilitasi medik
Farmakologis  pemberian natrium diklofenak
(sesuaikan dengan VAS), dapat ditambah agen
kondroprotektif
Bedah belum diperlukan
 Referensi
1. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S., 2006, Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid III. Edisi ke-4, FK UI, Jakarta.
2. Lestari, Desfi, 2014, Osteoarthritis Genu Bilateral on 53 Years Old Woman with Grade II Hypertension: Jurnal Medula Unila, 3(1), 185-186.
3. S Joewono, I Haryy, K Handono, B Rawan, P Riardi. Chapter 279 : Osteoartritis. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi IV FKUI 2006. 1195-1202
4. Yusuf, E., 2016, Pharmacologic and Non-Pharamcologic Treatment of Osteoarthritis, Current Treatment Options in Rheumatology, 2:111-125
5. Goldring, M.B. dan Marcu, K.B., 2009, Cartilage Homeostasis in Health and Rheumatic Diseases. Arthritis Res Ther., 11:224.
6. Heijink, A., Gomoll, A.H., dan Madry, H., 2012, Biomechanical Considerations in The Pathogenesis of Osteoarthritis of The Knee, Knee Surger
y, Sports Traumatology, Arthroscopy, 20:423–435.
7. Helmi, Zairin N., 2012, Buku Ajar Gangguan Muskuloskeletal, Salemba Medika, Jakarta.
8. Madry, H. dan Van Dijk, C.N., 2010, The Basic Science of The Subchondral Bone, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc., 18:419–433.
9. Maharani, E.P., 2007, Faktor-faktor Risiko Osteoartritis Lutut, Universitas Diponegoro, Semarang.
10. Martel-Pelletier, J., dan Pelletier, J.P., 2010, Is Osteoarthritis a Disease Involving Only Cartilage or Other Articular Tissues?, Eklem Hasta
lik Cerrahisi., 21:2–14.
11. Meisser, S.P., Gutekunst, D.J., Davis, C., dan DeVita, P., 2005, Weight Loss Reduces Knee-Joint Loads in Overweight and Obese Older Adults
with Knee Osteoarthritis, Arthritis Rheum, 52:2026-2032.
12. Neogi, T., 2012, Clinical Significance of Bone Changes in Osteoarthritis, Ther Adv Musculoskelet Dis., 4:259–267.
13. Pauli, C., Grogan, S.P., dan Patil, S., 2011, Macroscopic and Histopathologic Analysis of Human Knee Menisci in Aging and Osteoarthritis. Ost
eoarthritis Cartilage., 19:1132–1141.
14. Pelletier, J.M., 2004, Pathophysiology of Osteoathritis, Osteoarthritis and Cartilage, 12:S31-S33.
15. Sun, Y., Mauerhan, D.R., Kneisl, ,J.S.,2012, Histological Examination of Collagen and Proteoglycan Changes in Osteoarthritic
Menisci. Open Rheumatol J., 6:24–32.