Anda di halaman 1dari 15

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNITRI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT: TANGGAL DIRAWAT:

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : (L/P) Tanggal Pengkajian :
Umur : RM No. :
Alamat :
Pekerjaan :
Informasi :

II. ALASAN MASUK

III. FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

IV. FAKTOR PREDISPOSISI


 RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? ya tidak

Bila ya jelaskan
2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil
3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang) ya tidak

Bila ya jelaskan

 RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pelaku/ usia Korban/ usia Saksi/ usia
1. Aniaya fisik
2. Aniaya seksual
3. Penolakan
4. Kekerasan dalam keluarga
5. Tindakan kriminal

Jelaskan :

6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural, spiritual):

7. Kesan Kepribadian klien : extrovert introvert lain-lain:


Masalah Keperawatan:
 Perubahan Pertumbuhan dan Perkembangan
 Berduka Antisipasi
 Berduka disfungsional
 Respon Pasca Trauma
 Sindroma Trauma Perkosaan
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? ya tidak
Hubungan keluarga gejala riwayat pengobatan/ perawatan

Masalah Keperawatan:
 Koping keluarga tidak efektif
 Koping keluarga efektif (kompromi)
 Resiko tinggi Kekerasan

V. STATUS MENTAL

1. Penampilan
tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti
tidak sesuai biasanya
Jelaskan :
________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan:
 Sindrom defisit perawatan diri (makan, mandi, berpakaian, toileting, instrumentasi)

2. Kesadaran
 Kwantitatif/ penurunan kesadaran
compos mentis apatis/ sedasi somnolensia
sopor subkoma koma

 Kwalitatif
tidak berubah berubah
meninggi gangguan tidur: sebutkan
hipnosa disosiasi: sebutkan

3. Disorientasi
waktu tempat orang
Jelaskan :

Masalah Keperawatan:
 Perubahan proses piker

4. Aktivitas Motorik/ Prikomotor


Kelambatan:
hipokinesia, hipoaktivitas sub stupor katatonik
katalepsi flexibilitas serea
Peningkatan:
hiperkinesia, hiperaktivitas gaduh gelisah katatonik
TIK grimase tremor gagap
stereotipi mannarism katalepsi akhopraxia
command automatism atomatisma nagativisme reaksi konversi
verbigerasi berjalan kaku/ rigit kompulsif lain-2 sebutkan

Masalah Keperawatan:
 Resiko tinggi cedera
 Intoleransi aktivitas
 Defisit aktivitas
 Kerusakan fisik , mobilitas

5. Afek/ Emosi
adequat tumpul dangkal/ datar labil
inadequat anhedonia merasa kesepian eforia
ambivalen apati marah depresif/ sedih
cemas: ringan sedang berat panik

Jelaskan :

Masalah Keperawatan:
 Resiko tinggi cdera
 Kerusakan komunikasi
 Kerusakan komunikasi verbal

6. Persepsi
halusinasi ilusi depersonalisasi derealisasi

Macam Halusinasi
pendengaran penglihatan perabaan
pengecapan penghidu/ pembauan lain-lain, sebutkan..............

Jelaskan :

Masalah Keperawatan:
 Perubahan sensori persepsi (pendengaran, penghlihatan, perabaan, pengecapan, penghidu

7. Proses Pikir
 Arus Pikir
koheren inkoheren asosiasi longgar
fligt of ideas blocking pengulangan pembicaraan/ persevarasi
tangansial sirkumstansiality logorea
neologisme bicara lambat bicara cepat irelevansi
main kata-kata afasi assosiasi bunyi lain2 sebutkan....

Jelaskan :
Masalah Keperawatan:
 Perubahan Proses Pikir
 Isi Pikir
obsesif ekstasi fantasi
bunuh diri ideas of reference pikiran magis
alienasi isolaso social rendah diri
preokupasi pesimisme fobia sebutkan...............
waham: sebutkan jenisnya
agama somatik, hipokondrik kebesaran curiga
nihilistik sisip pikir siar pikir kontrol pikir
kejaran dosa

Jelaskan :

Masalah Keperawatan:
 Perubahan Proses Pikir

 Bentuk Pikir
realistik nonrealistik
autistik dereistik

8. Memori
gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini amnesia, sebutkan............................
paramnesia, sebutkan jenisnya.............................................................
hipermnesia, sebutkan..........................................................................

Jelaskan :
Masalah keperawatan :

9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung


mudah beralih tidak mampu berkonsentrasi tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan :

Masalah Keperawatan:
 Perubahan proses piker
 Isolasi Sosial
 …………………………………………………………………………………………………………..

10. Kemampuan Penilaian


gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan :

Masalah Keperawatan:
 Perubahan proses piker
 Isolasi Sosial
 …………………………………………………………………………………………………………..

11. Daya Tilik Diri/ Insight


mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan :
Masalah Keperawatan:
 Ketidakefektifan pelaksanaan regiment terapeutik
 Ketidakpatuhan
 Perubahan proses pikir

12. Interaksi salama Wawancara


bermusuhan tidak kooperatif mudah tersinggung
kontak mata kurang defensif curiga

Jelaskan :
Masalah keperawatan :

VI. FISIK
1. Keadaan umum

2. Tanda vital: TD: N: S: P:


3. Ukur: TB: BB: turun naik
4. Keluhan fisik: tidak ya jelaskan...................................

5. Pemeriksaan fisik:

Jelaskan :
Masalah keperawatan :

VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)


1. Konsep Diri
a. Citra tubuh :

b. Identitas :

c. Peran :

d. Ideal diri :

e. Harga diri :

Masalah keperawatan :

2. Genogram
3. Hubungan Sosial
a. Hubungan terkdekat :

b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Masalah keperawatan :

4. Spiritual dan Kultural


a. Nilai dan keyakinan

b. Konflik nilai/ keyakinan/ budaya

c. Kegiatan ibadah

Masalah keperawatan :

VIII.AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)

1. Makan
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

2. BAB/ BAK
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

3. Mandi
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

4. Berpakaian/ berhias
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

5. Istirahat dan tidur


Tidur siang lama : s/d
Tidur malam lama : s/d
Aktivitas sebelum/ sesudah tidur : s/d

6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan Lanjutan Ya Tidak
Sistem pendukung Ya Tidak

8. Aktivitas di dalam rumah


Mempersiapkan makanan Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya Tidak
9. Aktivitas di luar rumah
Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak

Jelaskan :
Masalah keperawatan :

IX. MEKANISME KOPING


Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum Alkohor
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/ berlebih
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya........................ Lainnya......................
Masalah keperawatan :

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN


Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan

Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan

Masalah dengan pendidikan, uraikan

Masalah dengan pekerjaan, uraikan

Masalah dengan perumahan, uraikan

Masalah dengan ekonomi, uraikan

Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan

Masalah lainnya, uraikan

Masalah keperawatan :

XI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG


Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presiptasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya
Masalah keperawatan :

XII. ASPEK MEDIK


Diagnosa medik :

Terapi medik :

XIII.DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN


XIV. ANALISA DATA
N DATA MASALAH
o
XV. POHON MASALAH

XVI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Mahasiswa
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNITRI

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN


(Berdasarkan Prioritas)
Ruang :
Nama pasien :
No. Register :
No. TANGGAL DIANGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA
Dx MUNCUL TERATASI TANGAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNITRI

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


Nama Klien :
No. Reg :
No
Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Standart Intervensi Rasional TT
Dx
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNITRI

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI


KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : Ruangan : RM No :
No Tangal
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
DX & Jam