Catatan : Dokumentasi dan Titikan di Peta

Form Wawancara Sanitasi

Nama/ Narasumber :
Lokasi :
Pekerjaan :
Surveyor :

1. IPAL
No Pertanyaan Jawaban
1. Bagaimana Sistem
pembuangannya ?
2. Bagaimana Cara pengelolaannya ?
3. Berapa jumlah nya ?
Radius Pelayanannya

2. MCK
No Pertanyaan Jawaban
1. Bagaimana Sistem
pembuangannya ?
2. Bagaimana Cara pengelolaannya ?
3. Berapa jumlah nya ?
Radius Pelayanannya

3. Air Bersih
No Pertanyaan Jawaban
1. Bagaimana Sistem
pembuangannya ?
2. Bagaimana Cara pengelolaannya ?
3. Berapa jumlah nya ?
Radius Pelayanannya

4. Air Bersih
No Pertanyaan Jawaban
1. Bagaimana Sistem
pembuangannya ?
2. Bagaimana Cara pengelolaannya ?
3. Berapa jumlah nya ?
Radius Pelayanannya
 Catatan : Dokumentasi dan Titikan di Peta
Form Wawancara Sanitasi Aspek Teknis
Nama/ Narasumber :
Lokasi :
Pekerjaan :
Surveyor :
No Pertanyaan Jawaban
Bagaimana cara mengelola limbah
1.
kotor dan berbahaya ?
Bagaimana pendataan tingkat
2.
kesehatan manusia ?
Bagaimana Pemerintah
3. menyediakan Air bersih untuk
kebutuhan sehari-hari ?
Hasil dari air limbah yang
4. dihasilkan air bersih bagaimana
pengelolaan nya ?
kondisi drainase lingkungan
5. masyarakat setempat ?
Apakah sudah diterapkan di
6. masyarakat ?
Dimana saja saluran pembuangan
7. air limbah
8. Kondisi Saluran Pembuangan
Bagaimana cara mengelola limbah
9.
kotor dan berbahaya ?
Bagaimana pendataan tingkat
10
kesehatan manusia ?
 Catatan : Dokumentasi dan Titikan di Peta
Form Wawancara Sampah TPA
Nama/ Narasumber :
Lokasi :
Pekerjaan :
Surveyor :
No Pertanyaan Jawaban
Dimana saja daerah pelayanan
1 TPA ?
Berasal dari TPS mana saja
2 sampah di TPA ini ?
Berapa Ton/Hari sampah yang
3 dihasilkan di TPA ini ?
Bagaimana cara pemilahan
4 sampah organik, kertas, plastik,
logam, kaca di TPA ini ?
Bagaimana Cara pemilahan berat
5 jenis sampah di TPA ini ?
Bagaimana cara menentukan kadar
6 air di TPA ini ?
Bagaimana cara menentukan nilai
7 kalor di TPA ini ?
Bagaimana pola penanganan
8 petugas kebersihan agar sampah di
TPS langsung ke TPA ?
Bagaimana metode yang
dilakukan dalam mengumpulkan
9
sampah-sampah agar sampai ke
TPS dan dari TPS menuju TPA ?
Bagaimana cara pengurangan dan
10 pemanfaatan sampah 3R ?
Bagaimana Kondisi pengolahan
11 sampah 3R ?
Berapa Jumlah Truck untuk
12 pengangkutan sampah ?
Berapa jenis truck untuk
13
pengangkutan sampah ?
Bagaimana rute truck angkutannya
14
nya ?
15 Bagaimana Kondisi TPA ?
16 Berapa Luas TPA ?
17 Apa saja fasilitas di TPA ?
Bagaimana kondisi lahan pasca
18 TPA ?
Bagaimana cara pengelolaan
19. sampah di TPA ?
Bagaimana Pengolahan sampah
20. berbahan organik dan anorganik ?
Apa saja Sarana dan Prasarana
21 sampah di TPA ?
Berapa saja jarak TPA dari daerah
22 pelayanan terdekat dan terjauh ?
 Berapa saja jarak TPA dari
23
permukiman terdekat ?
Berapa saja jarak TPA dari badan
24
atau mata air terdekat ?
Apa jenis tanah untuk lokasi TPA
25
ini ?
 Catatan : Dokumentasi dan Titikan di Peta

Form Wawancara Sampah TPS

Nama/ Narasumber :
Lokasi :
Pekerjaan :
Surveyor :
No Pertanyaan Jawaban
Dimana saja daerah pelayanan
1
TPA ?
Dimana Saja daerah pelayanan
2
TPS ini ?
Dimana saja daerah pelayanan
3
TPST ini ?
Berasal dari TPS mana saja
4
sampah di TPA ini ?
Berasal dari
5 permukiman/perumahan mana saja
sampah di TPS ini ?
Berasal dari fasilitas kesehatan
6
mana saja sampah di TPS ini ?
Berasal dari fasilitas peribadatan
7
mana saja sampah di TPS ini ?
Berasal dari fasilitas perkantoran
8
mana saja sampah di TPS ini ?
Berasal dari fasilitas industri mana
9
saja sampah di TPS ini ?
Berapa Ton/Hari sampah yang
10
dihasilkan di TPS ini ?
Bagaimana cara pemilahan
11 sampah organik, kertas, plastik,
logam, kaca di TPS ini ?
Bagaimana pola penanganan
12 petugas kebersihan agar sampah di
TPS langsung ke TPA ?
Bagaimana metode yang
dilakukan dalam mengumpulkan
13 sampah-sampah agar sampai ke
TPS dan dari TPS menuju TPA ?
Bagaimana Skala pemindahan
sampah dari tiap permukiman
14
hingga ke TPS ? (Jam
pengambilan sampah)
Bagaimana cara pengurangan dan
15 pemanfaatan sampah 3R ?
Bagaimana Kondisi pengolahan
16 sampah 3R ?
Berapa Jumlah Truck untuk
17 pengangkutan sampah ?
Berapa jenis truck untuk
18 pengangkutan sampah ?
 Bagaimana rute truck angkutannya
19
nya ?
Bagaimana kondisi lahan pasca
20
TPA ?
21 Bagaimana Kondisi TPS ?
22 Berapa Luas TPS ?
Bagaimana Pengolahan sampah
23
berbahan organik dan anorganik ?
Apa saja Sarana dan Prasarana
24
sampah di TPA ?
Berapa saja jarak TPS dari daerah
25
pelayanan terdekat dan terjauh ?
Berapa saja jarak TPS dari
26
permukiman terdekat ?