TUGAS KMB III

DOSEN : JUNAIDI, S.SiT., S.Kep., M.Kes

NAMA : RISKA DAMAYANTI

NIM : PO713201171081

KELAS : III.B / D3 KEPERAWATAN

Resume mengenai Askep Balut Tekan

Dekubitus adalah Kerusakan lokal dari kulit dan jaringan di bawah kulit yang
mempengaruhi keamanan yang terlalu lama pada daerah tersebut. Luka tekan adalah
tempat dimana lokasi kerusakan kulit dan dibawah jaringan yang disebabkan oleh
tekanan, gesekan dan atau keduanya. Tekanan karena tempat, kerusakan luka tekan dan
luka dekubitus. Dekubitus sering disebut ulkus dermal / ulkus dekubitus atau luka tekan
akibat tekanan yang sama pada bagian tubuh yang mengalami sirkulasi.

Dekubitus terjadi pada pasien-pasien paraplegia, quadriplegia, spina bifida, multiple,

sklerosis dan imobilisasi lama di rumah sakit. Selain itu, faktor yang perlu diketahui
adalah riwayat konsumsi, durasi, riwayat pengobatan sebelumnya, perawatan luka,
riwayat operasi sebelumnya, status gizi dan perubahan berat badan, publikasi, konsumsi
alkohol, merokok serta sosial ekonomi penderita. Sistem Anamnesa termasuk di
dalamnya antara lain demam, keringat malam, kaku (kaku), kelumpuhan, bau, nyeri.

Luka tekan dekubitus dapat menyebabkan nyeri, sepsis, infeksi kronis, sellulitis,
osteomyelitis dan mengakibatkan stress bagi keluarga akibatnya meningkatkan prevalensi
morlititas. Stadium luka tekan dibagi menjadi 4 yaitu : Stadium I : kulit yang berwarna
kemerahan yang tidak memucat saat ditekan, stadium II : kehilangan sebagian tebal kulit,
epidermis atau bagian atas dari kulit yang rusak, stadium III : kehilangan seluruh tebal
kulit, stadium IV: kehilangan seluruh tebal kulit hingga terjadi nekrotik.

Pengkajian pada luka tekan/dekubitus

1. Pengkajian terdiri dari : identitas pasien, keluhan utama, riwayat penyakit

sekarang, riwayat keluarga, riwayat pengobatan, riwayat diet, status sosial
ekonomi, riwayat kesehatan, pengkajian psikososial, aktifitas sehari-hari.
2. Pemeriksaan fisik terdiri dari : pengkajian head to toe, TTV dan pem. Neurologi.
3. Pengkajian fisik kulit : inspeksi kulit (Seluruh kulit termasuk kulit mukosa, kulit
kepala, rambut dan kuku. Tampilan kulit yang perlu dikaji yaitu warna, suhu,
kelembaban, kekeringan, tekstur kulit (kasar atau halus), lesi, vaskularitas. Yang
harus diperhatikan oleh perawat yaitu: Warna, pengaruh oleh aliran darah,
oksigenasi, suhu badan dan produksi pigmen.
4. Diagnose keperawatan :
- Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan kerusakan mekanis dari
jaringan sekunderekuensi tekanan, pencukuran dan gesekan.
- Nyeri yang berhubungan dengan trauma kulit, infeksi kulit dan perawatan
luka.
5. Intervensi keperawatan :
- Dx 1 : Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan kerusakan
mekanis dari jaringan sekunderekuensi tekanan, pencukuran dan gesekan.
Intervensi :
1) Mengamati ukuran, warna, kedalaman luka, jaringan nekrotik dan kondisi
sekitar luka.
2) Pantau / evaluasi tanda- tanda vital dan evaluasi kehadiran demam.
3) Identifikasi derajat perkembangan luka tekan (ulkus)
4) Lakukan perawatan luka dengan tehnik aseptik dan antiseptik.
5) Bersihkan jaringan nekrotik.
- Dx 2 : Nyeri yang berhubungan dengan trauma kulit, infeksi kulit dan
perawatan luka.
Intervensi :
1) Tutup luka sesegera mungkin.
2) Tinggikan ekstremitas yang ada luka secara periodik.
3) Beri tempat tidur yang dapat diubah ketinggiannya.
4) Ubah posisi dengan sering dan ROM yang sesuai dengan aktif sesuai indikasi.
5) Menyetujui lokasi nyeri dan intensitas.
6) Berikan tindakan menyenangkan seperti pijatan pada area yang tidak sakit,
perut, posisi dengan sering.
7) Dorong penggunaan tehnik manajemen stres.
8) Tingkatkan periode tidur tanpa gangguan.
9) Kolaborasi: Berikan analgesik sesuai indikasi.