PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

PUSKESMAS TARAM
Jorong Tanjung Kubang Kenagarian Taram Kec. Harau Telp. (0752) 789150 Kode POS 26271

SURAT KETERANGAN KESEHATAN GIGI

Yang betanda tangan di bawah ini :

Nama : Drg Devi Iskandar Pasya

Nip : 197402082005011005

Unit Kerja : Puskesmas Taram

Menerangkan bahwa :

Nama : Zulfahmi

TTL : Taram / 24 Feb 2019

Alamat : Sipatai Nag Taram

Sesuai dengan hasil pemeriksaan di dapatkan

Ket : Rahang atas jumlah 14 gigi

Rahang bawah jumlah 14 gigi

Gigi belakang ( M 3 belum erupsi )

Keadaan tersebut adalah sesuai dengan usia yang bersangkutan

Demikian keterangan ini di buat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Catt :
BB : 50.6 kg Taram 23 Oktober 2019
TB : 164 cm Dokter Gigi Puskesmas
OH : Kurang baik ( kalkulus rahang bawah )

Drg Devi Iskandar Pasya