PoliTekniK Harapan Bersama NO.

URUT : _______
PANITIA WISUDA XV TAHUN 2019
Kampus I : Jl. Mataram No.9 Tegal 52142 Telp. 0283-352000 Fax. 0283-353353
Kampus II : Jl. Dewi Sartika No. 71 Telp. 0283-350567
Website : www.poltektegal.ac.id

SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DATA LULUSAN & PESERTA WISUDA XV
TAHUN 2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ______________________________________________________
NIM. : ______________________________________________________
Program Studi : ______________________________________________________
Tempat & Tanggal Lahir : ______________________________________________________
menyatakan bahwa data identitas kemahasiswaan saya yang ada pada SIAKAD dengan Ijazah
SMA/SMK/Sederajat SUDAH SESUAI & BENAR, yang selanjutnya dapat digunakan untuk
keperluan proses penerbitan dokumen kelulusan (Ijazah, Transkrip Akademik, & SKPI) saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Tegal, ...............................
Saya yang menyatakan,

...........................................
NIM.

dan selanjutnya mahasiswa tersebut di atas dinyatakan telah memenuhi syarat adminintrasi untuk
Pendaftaran Wisuda XV Tahun 2019 Politeknik Harapan Bersama.
Disetujui oleh:
(tanda tangan & stempel)

Kepala BAKeu, Ketua Prodi,

Fitri Amaliyah, SE Yeni Priyatna Sari, SE, M.Si, Ak, CA

NIPY. 11.011.092 NIPY. 009.011.062

 Dipotong oleh petugas BAA

TANDA BUKTI PENGAMBILAN PERLENGKAPAN WISUDA XV

LEMBAR UNTUK CALON PESERTA

NO. URUT : ______

NAMA LENGKAP : ________________________________________________

WISUDA 2019

NIM / PRODI : _________________ _____________________________

WISUDA KIT :
1. Baju Toga ukuran : S / M / L / XL / LL (dilingkari)
Tegal, ................................
2. Undangan
Sie. Registrasi,
3. Plakat
4. Samir
5. Buku Kenangan
6. Tas
BAA