SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI CALON SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

No. KTP :

Alamat :

Merupakan orang tua/wali yang sah dan berhak dari dari calon siswa SMA Taruna Nusantara
tersebut di bawah ini:

Nama :

NISN :

Alamat :

dengan ini menyatakan dan menjamin bahwa:

1. Mengetahui dan memberikan izin kepada Anak saya untuk mengikuti proses seleksi
penerimaan siswa baru SMA Taruna Nusantara dengan jujur, disiplin dan dengan
sebaik-baiknya;
2. Akan selalu tunduk dan patuh pada Ketentuan Umum Penerimaan Siswa Baru SMA
Taruna Nusantara;
3. Apabila diterima sebagai siswa SMA Taruna Nusantara, Anak saya akan tinggal di
asrama selama mengikuti pendidikan;
4. Sebagai Siswa dan Orang Tua Siswa akan mematuhi seluruh peraturan yang
ditetapkan oleh SMA Taruna Nusantara dan bersedia menerima sanksi yang akan
ditetapkan apabila ditemukan adanya pelanggaran terhadap peraturan yang berlaku;
5. Tidak akan menuntut SMA Taruna Nusantara dan/atau LPTTN apabila siswa
diberhentikan dari SMA Taruna Nusantara termasuk tetapi tidak terbatas pada alasan
akademik dan/atau sanksi yang ditetapkan akibat melanggar peraturan yang telah
ditetapkan oleh LPTTN dan/atau SMA Taruna Nusantara. Saya dengan ini
melepaskan SMA Taruna Nusantara dari setiap dan seluruh tuntutan, klaim dan ganti
 rugi yang mungkin dan/atau akan timbul dari setiap dan seluruh pernyataan saya
sebagaimana tersebut dalam Surat Pernyataan ini;
6. Saya telah membaca, memahami dan menyetujui Surat Pernyataan ini.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.

........................,................

_________________________

(Tanda tangan dan nama jelas Orang tua/ Wali)