Lembar Informasi dan Kesediaan

(Information and Consent Form)

Saya, Maya dari Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Bengkulu. Saya ingin mengajak Anda
untuk berpartisipasi dalam penelitian kami yang berjudul “Pengaruh pendampingan melalui
Interprofessional Health Education (IPHE) Untuk Meningkatkan Pengetahuan, Sikap dan
Praktik Tentang Anemia pada Ibu Hamil di Kota Bengkulu Tahun 2019” yang akan
dilaksanakan oleh peneliti:
1. Maya

1. Tujuan penelitian
1. Tujuan Umum
Mengetahui hubungan kepatuhan konsumsi tablet fe dengan kejadian anemia pada ibu
hamil di Puskesmas Sawah Lebar tahun 2019.
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui distribusi frekuensi kepatuhan konsumsi tablet fe dengan kejadian anemia
di Puskesmas Sawah Lebar tahun 2019.
b. Mengetahui hubungan kepatuhan konsumsi tablet fe dengan kejadian anemia pada ibu
hamil di Puskesmas Sawah Lebar tahun 2019.
2. Keikutsertaan sukarela
Partisipasi Anda dalam penelitian ini adalah sukarela tanpa paksaan. Anda berhak untuk
menolak keikutsertaan dan berhak pula untuk mengundurkan diri dari penelitian ini,
meskipun Anda sudah menyatakan kesediaan untuk berpartisipasi. Tidak akan ada kerugian
atau sanksi apa pun yang akan Anda alami akibat penolakan atau pengunduran diri Anda.
Jika Anda memutuskan untuk tidak berpartisipasi atau mengundurkan diri dari penelitian ini,
Anda dapat melakukannya kapan pun.

3. Durasi (lama) penelitian, prosedur penelitian, dan tanggungjawab partisipan

Prosedur yang akan dilakukan dalam penelitian ini adalah/meliputi: menandatangani lembar
persetujuan (Inform consent), dan menjawab kuesioner yang telah di sediakan. .

4. Manfaat penelitian
Dapat menambah wawasan keilmuan mengenai status anemia dan pencegahan anemia pada
ibu hamil. Dan diharapkan dapat memberikan data yang informatif dan data tambahan yang
dapat membantu dalam pengajaran serta bagi pihak terkait untuk dapat dijadikan landasan
bagi perumusan kebijakan pencegahan anemia.

5. Kerahasiaan
Kami menjamin kerahasiaan seluruh data dan tidak akan mengeluarkan atau
mempublikasikan informasi tentang data diri anda tanpa ijin langsung dari anda sebagai
partisipan. Data yang diperoleh akan disimpan selama penelitian berlangsung dan akan
dibuang ketika data sudah tidak digunakan lagi, dan yang dapat mengetahui data tersebut
adalah peneliti.
6. Klarifikasi
 Jika Anda memiliki pertanyaan apapun terkait prosedur penelitian, atau membutuhkan
klarifikasi serta tambahan informasi tentang penelitian ini, Anda dapat menghubungi: Maya
Nomor Hp: 0895377217328

7. Kesediaan
Jika Anda bersedia untuk berpartisipasi maka Anda akan mendapatkan satu salinan dari
lembar informasi dan kesediaan ini. Tandatangan Anda pada lembar ini menunjukkan
kesediaan Anda untuk menjadi partisipan dalam penelitian.

Tanggal: ……………………………..
Tandatangan Partisipan,

…………………………………….......

Yang menyampaikan informasi:

Maya