KOP SURAT SKPD

BERITA ACARA PENYERAHAN HIBAH

Nomor : /BAPH/20…

Pada hari ini ……….. tanggal ……… bulan ……… tahun Dua Ribu ………, yang
bertandatangan di bawah ini :

I. Nama : ………………………… [nama Kepala SKPD]

Jabatan : ………………………… [jabatan Kepala SKPD]
Alamat : ........................................
bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten ............ sebagai pemberi hibah yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU

II. Nama : ………………………………………..

No. Identitas : ………………………………………..
Jabatan : ………………………………………..
Alamat : ………………………………………..
Kegiatan : ………………………………………..
Yang bertindak untuk dan atas nama Kelompok ......................... Desa/Kel.........
Kec................ Kabupaten ............. sebagai penerima hibah selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

Berdasarkan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) Nomor : …./NPHD/BRG/20.. tanggal

………….20…., PIHAK KESATU telah menyerahkan hibah kepada PIHAK KEDUA berupa
barang hibah dengan rincian sebagai berikut :

No Jumlah Nilai Barang

Nama Barang/Merk Spesifikasi Barang Keterangan
. Barang (Rp)

Jumlah

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

------------------------- ------------------------