PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

DINAS KESEHATAN
Alamat Kantor : Jl. Palang Merah No. 02 Telp. (0511) 4781588 Banjarbaru-
Kalsel

Alur Rujukan dan Pencegahan COVID-19

di Kota Banjarbaru
1. Definisi Operasional
a. ODP Orang Dalam Pemantauan
Seseorang yang mengalami demam (≥38 0C) atau riwayat demam;
atau gejala gangguan sistem pernapasan seperti batuk pilek/sakit
tenggorokan
DAN
tidak ada penyebab lain berdasarkan gambaran klinis yang
meyakinkan
DAN / ATAU
pada 14 hari terakhir, memiliki riwayat kontak dengan salah satu
atau lebih :
a) Riwayat kontak erat dengan kasus konfirmasi COVID-19
ATAU
b) Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang
berhubungan dengan pasien konfirmasi COVID-19
ATAU
c) Riwayat memiliki riwayat perjalanan ke wilayah terjangkit atau
kontak dengan orang yang memiliki riwayat perjalanan ke
wilayah terjangkit.

b. PDP Pasien Dalam Pengawasan

Seseorang dengan Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) yaitu
o
demam (≥38 C) atau riwayat demam; disertai salah satu
gejala/tanda penyakit pernapasan seperti: batuk/ sesak nafas/
sakit tenggorokan/ pilek/ /pneumonia ringan hingga berat.
DAN
tidak ada penyebab lain berdasarkan gambaran klinis yang
meyakinkan
DAN
pada 14 hari terakhir, memiliki riwayat kontak dengan salah satu
atau lebih :
a) Riwayat kontak erat dengan kasus konfirmasi COVID-19
ATAU
 b) Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang
berhubungan dengan pasien konfirmasi COVID-19
ATAU
c) Riwayat memiliki riwayat perjalanan ke wilayah terjangkit atau
kontak dengan orang yang memiliki riwayat perjalanan ke
wilayah terjangkit.

2 Skrining di Puskesmas/Dokter Praktik/Rumah Sakit

a. Masyarakat Kota Banjarbaru yang merupakan pelaku perjalanan dari wilayah
terjangkit COVID-19 (LN, DN) dan atau riwayat kontak dengan orang dari wilayah
terjangkit atau kontak dengan kasus positif COVID-19 diminta untuk melapor ke
fasyankes (Puskesmas) terdekat.
a. Untuk melakukan pemantauan kasus ISPA, Pneumonia ringan dan Pneumonia
Berat di Fasyankes (RS/Puskesmas/Klinik) menggunakan Lampiran 3 yang dikirim
ke Dinas Kesehatan setiap hari sebelum pukul 16.00 WITA dalam bentuk
softcopynya
b. Orang datang dengan keluhan demam, batuk, Flu/pilek dilakukan skrining dengan
menggunakan form deteksi dini Lampiran 7 atau formulir screening modifikasi
puskesmas tanpa mengabaikan pedoman.
c. Ketika ditemukan orang dengan status ODP dilakukan pengobatan dan istirahat
selama 14 hari setelah kepulangan dari wilayah terjangkit. Data Individu dilaporkan
menggunakan Lampiran 6 ke Dinas Kesehatan dikirim ke Dinas Kesehatan,
kemudian memberikan Notifikasi Kasus di Wilayah dengan menggunakan Lampiran
4 yang dikirim ke Dinas Kesehatan kurang dari 24 jam. Menggunakan formulir
pemantauan selama 14 hari pada Lampiran 2 yang dikirim ke Dinas Kesehatan
setiap hari sebelum pukul 16.00 WITA.
d. Notifikasi ODP dilaporkan ke Dinkes dalam kurun waktu 1X24 jam semenjak
diketahui oleh Puskesmas dengan menggunakan Lampiran 4 atau link berikut :
https://bit.ly/FormPantauCovid-19Bjb
atau nomor :
Sri Wahyuningsih, SKM – 0812 5020 192
e. ODP dipantau selama 14 hari setelah kepulangan dari wilayah terjangkit, bisa
langsung ke alamat atau melalui telepon menggunakan Lampiran 2 yang dikirim ke
Dinas Kesehatan setiap hari selama 14 hari sebelum pukul 15.00 WITA (via
whatsapps).
f. Bila kondisi ODP dengan gejala dan sudah diberikan pengobatan tidak membaik
atau bertambah buruk atau ada kesulitan bernafas/sesak nafas (pneumonia berat)
segera dirujuk ke RSD Idaman Banjarbaru

g. Orang dengan status PDP dengan kondisi pneumonia berat dirujuk ke RSD Idaman
Banjarbaru dengan Ambulance PSC.
Puskesmas segera menghubungi bidang P2P
 H. Rizana Mirza, SH, MKes -
  H. Hairul Fahmi, SKM, MM – 0821 5720 5820
 Sri Wahyuningsih, SKM – 0812 5020 192
Selanjutnya P2P menyampaikan ke PSC (0811 5039 119).
h. PDP dilaporkan ke Dinkes dalam kurun waktu 1X24 jam semenjak diketahui oleh
Puskesmas dengan menggunakan Lampiran 4 atau ke nomor telepon berikut:
Nomor Telpon :
 Sri Wahyuningsih, SKM – 0812 5020 192
 Nurul Awliya – 0819 3924 5440
i. Orang dengan status PDP di RS akan dilakukan pemeriksaan serta pengobatan dan
keputusan dirujuk/ tidak dirujuk akan diputuskan oleh tim RS dengan dukungan
diagnosa penunjang (Rontgen Thorax).
j. Rumah Sakit melaporkan PDP ke Dinas Kesehatan Kota Banjarbaru dengan
formulir pasien dalam pengawasan COVID-19 dan Formulir Notifikasi Lampiran 4
(CP : Nurul Awliya – 0819 3924 5440)
k. Apabila orang dengan status PDP akan dirujuk ke RS Rujukan, maka RS harus
melaporkan ke Dinas Kesehatan Kota Banjarbaru (CP : Nurul Awliya – 0819 3924
5440)
l. Dinas Kesehatan Kota Banjarbaru melaporkan ke Dinas Kesehatan Provinsi Kalsel
setiap pukul 17.00 wita setiap harinya.
m. Bila fasyankes menemukan orang yang memenuhi kriteria PDP maka perlu
dilakukan Penyelidikan Epidemiologi pada Lampiran 5 dan formulir Individu pada
Lampiran 6 atau formulir penyelidikan epidemiologi yang dimodifikasi dengan tidak
mengabaikn pedoman.
o. Jika menemukan kasus PDP agar menggunakan pelacakan pada kontak dengan
menggunakan Lampiran 6 dan untuk pelacakan kontak erat dapat menggunakan
formulir identifikasi kontak erat dengan menggunakan Lampiran 12, Lampiran 13
dan Lampiran 14

3. Pencegahan
a. Dinas Kesehatan, Puskesmas, dan Rumah Sakit menyediakan alat ukur suhu yaitu
thermometer (infra red, biasa). Bila ditemukan ada orang yang demam dilakukan
skrining dengan menggunakan formulir Pemeriksaan Corona Virus Desease (COVID-
19) (terlampir).

b. Dinas Kesehatan, Puskesmas dan Rumah Sakit harus menyediakan sarana dan
prasarana untuk cuci tangan seperti air mengalir, sabun dan handsanitizer. Semua
karyawan dan pasien harus melakukan cuci tangan pakai sabun sebelum masuk ke
Dinas kesehatan, Puskesmas dan Rumah Sakit
c. Menggunakan masker bagi yang batuk, flu/pilek dan dalam masa pemulihan
setelah batuk dan flu.

Banjarbaru, 23 Maret 2020

 Kepala,

H. RIZANA MIRZA, SH, MKES

NIP. 19660828 199303 1 007

FORMULIR PEMERIKSAAN COVID-19

(Beri tanda √ pada hasil wawancara)

NO REG :
Nama :
NIK :
Tanggal Lahir :
Telepon :
Alamat Tinggal :
GEJALA :
No Pertanyaan Ya Tidak Tanggal
1 Ada demam/ riwayat demam <2 minggu
2 Batuk/ Pilek/ Nyeri tenggorokan <2 minggu
3 Sesak nafas
4 Lainnya : ……………………………………….

FAKTOR RISIKO :
No Pertanyaan Ya Tidak Tanggal
1 Riwayat perjalanan ke luar negeri terjangkit
dalam waktu <14 hari sebelum gejala timbul :

o China o Arab Saudi

o Korea Utara/ o Uni Emirat Arab
Selatan o Italia
o Jepang o Inggris
o Thailand o Jerman
o Malaysia o Amerika Serikat
o Singapura o Australia
o ……………………………. o …………………………….

2 Riwayat perjalanan wilayah terjangkit dalam

negeri dalam waktu <14 hari sebelum gejala
timbul :

o DKI Jakarta o Solo

o Bekasi o Pontianak
o Depok o Manado
o Cirebon o Bali
o Purwakarta o DI Yogyakarta
o Bandung o …………………………….
o Tangerang
o Tangerang Selatan

No Pertanyaan Ya Tidak Tanggal

3 Memiliki riwayat kontak dengan salah satu ata
lebih :

a) Riwayat kontak erat dengan kasus konfirmasi

COVID-19
ATAU

No Pertanyaan Ya Tidak Tanggal

b) Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan

yang berhubungan dengan pasien konfirmasi
COVID-19
ATAU

c) Memiliki demam (>380C) atau ada riwayat

demam, memiliki riwayat perjalanan ke luar
negeri atau kontak dengan orang yang
memiliki riwayat perjalanan ke luar negeri.
CARA PENILAIAN :
Pasien Dalam Pengawasan (PDP) Orang Dalam Pemantauan (ODP)
Gejala no. 1) + no. 2) + no. 3) Gejala no. 1) atau no. 2) DAN
dan Faktor risiko no. 1) Faktor risiko no. 1)

ATAU ATAU

Gejala no. 1) atau no. 2) DAN Riwayat kontak erat dengan kasus
salah satu atau lebih factor risiko konfirmasi COVID-19 ATAU wilayah
terjangkit/ konfirmasi COVID-19
KESIMPULAN :
[ ] Pasien Dalam Pengawasan (PDP) [ ] Orang Dalam Pemantauan (ODP)

TL : TL :
1. Hubungi kontak surveilans Dinkes Kota 1. Lakukan pemantaun 14 hari di rumah
Banjarbaru (self isolation / self monitoring) kepada
2. Rujuk ke RSD Idaman ODP dan kontak serumah, berikan
masker dan KIE serta pinjamkan alat
pengukur suhu tubuh
2. Dipantau oleh petugas puskesmas
pada H1, H7, H14 kalau tidak ada
menunjukkan gejala atau perberatan
gejala.
3. Bila dalam waktu pemantauan ada
gejala dan telah diberikan obat tapi
kondisi tidak menjadi baik, rujuk ke
RSD Idaman, dan hubungi kontak
surveilans Dinkes Kota Banjarbaru.

Catatan tambahan saat pemeriksaan :

Dokter Pemeriksa,

__________________________________

FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI COVID-19

(Beri tanda √ pada hasil wawancara)

NO REG : [ ] Kasus [ ] Kontak

Nama :
NIK :
Tanggal Lahir :
Telepon :
Alamat Tinggal :

GEJALA :
No Pertanyaan Ya Tidak Tanggal
1 Ada demam/ riwayat demam <2 minggu
2 Batuk/ Pilek/ Nyeri tenggorokan <2 minggu
3 Sesak nafas
4 Lainnya : ……………………………………….

FAKTOR RISIKO :
No Pertanyaan Ya Tidak Tanggal
1 Riwayat perjalanan ke luar negeri terjangkit
dalam waktu <14 hari sebelum gejala timbul :

o China o Arab Saudi

o Korea Utara/ o Uni Emirat Arab
Selatan o Italia
o Jepang o Inggris
o Thailand o Jerman
o Malaysia o Amerika Serikat
o Singapura o Australia
o ……………………………. o …………………………….

2 Riwayat perjalanan wilayah terjangkit dalam

negeri dalam waktu <14 hari sebelum gejala
timbul :

o DKI Jakarta o Solo

o Bekasi o Pontianak
o Depok o Manado
o Cirebon o Bali
o Purwakarta o DI Yogyakarta
o Bandung o …………………………….
o Tangerang
o Tangerang Selatan

No Pertanyaan Ya Tidak Tanggal

3 Memiliki riwayat kontak dengan salah satu ata
lebih :

d) Riwayat kontak erat dengan kasus konfirmasi

COVID-19
ATAU

e) Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan

yang berhubungan dengan pasien konfirmasi
COVID-19
ATAU

f) Memiliki demam (>380C) atau ada riwayat

demam, memiliki riwayat perjalanan ke luar
negeri atau kontak dengan orang yang
memiliki riwayat perjalanan ke luar negeri.
CARA PENILAIAN :
Pasien Dalam Pengawasan (PDP) Orang Dalam Pemantauan (ODP)
Gejala no. 1) + no. 2) + no. 3) Gejala no. 1) atau no. 2) DAN
dan Faktor risiko no. 1) Faktor risiko no. 1)

ATAU ATAU

Gejala no. 1) atau no. 2) DAN Riwayat kontak erat dengan kasus
salah satu atau lebih factor risiko konfirmasi COVID-19 ATAU wilayah
terjangkit/ konfirmasi COVID-19

KESIMPULAN :
[ ] Pasien Dalam Pengawasan (PDP) [ ] Orang Dalam Pemantauan (ODP)

TL : TL :
3. Hubungi kontak surveilans Dinkes Kota 4. Lakukan pemantaun 14 hari di rumah
Banjarbaru (self isolation / self monitoring) kepada
4. Rujuk ke RSD Idaman ODP dan kontak serumah, berikan
masker dan KIE serta pinjamkan alat
pengukur suhu tubuh
5. Dipantau oleh petugas puskesmas
pada H1, H7, H14 kalau tidak ada
menunjukkan gejala atau perberatan
gejala.

6. Bila dalam waktu pemantauan ada

gejala dan telah diberikan obat tapi
kondisi tidak menjadi baik, rujuk ke
RSD Idaman, dan hubungi kontak
surveilans Dinkes Kota Banjarbaru.

Catatan tambahan saat PE :

Hari/ tanggal pelaksanaan PE :

Tim PE : {1]
{2}
{3}
: Dokter Pemeriksa,
 ___________________________________

: Petugas Surveilans,

____________________________________

Mengetahui : Kepala Puskesmas,

____________________________________