Lampiran 2

FORMAT PENGUMPULAN DATA KESEHATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa : ....................................................

NIM : ....................................................

A. KARAKTERISTIK
1. Kepala Keluarga
- Nama Kepala Keluarga : Tn Minang
........................................................................
- Jenis Kelamin : Laki-laki
.......................................................................
- Umur/ Tempat tgl lahir :56
tahun ..................................................................
.....
- Agama :
Islam ..................................................................
.....
- Pendidikan :
SD.......................................................................
- Pekerjaan : -.......................................................................
- Alamat :Jalan Melati II, Rt 01/09 Kel. Jatiwarna, Kec.
Pondok Gede, Bekasi, Jawa
Barat ..................................................................
.....
.......................................................................
.......................................................................
- No Telepon : -........................................................................

2. Susunan Anggota Keluarga

No Nama Umur Jenis Hubungan Agama Pendidikan Pekerjaan Masalah

Kelamin dgn KK Terakhir Kes
1. Minan 56 Laki-laki Kepala Islam SD - Hipotensi
g Keluarga
2. Minah 56 Perempuan Istri Islam - IRT Hipertensi
3. Marsih 37 Perempuan Anak Islam SMA Wiraswasta Hipertensi,
Kandung magh
4. Naman 38 Laki-laki Anak Islam SMP Driver -
Kandung
5. Tini 31 Perempuan Anak Islam Hipotensi
kandung
6. Nabila 15 Perempuan Cucu Islam SMA Siswa -
7. Evan 11 Laki-laki Cucu Islam SD Siswa -
8. Lala 5 Perempuan Cucu Islam - - -
9. Iyat 38 Laki-laki Menantu Islam SMP Driver -
3. Genogram (tiga generasi)

B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap Perkembangan keluarga saat ini

- Tahap Keluarga Usia Tua
2. Tugas keluarga yang belum terpenuhi/terlaksana pada tahap perkembangan

3. Riwayat keluarga inti

4. Tipe keluarga
[ ] Keluarga Inti [ v ] Keluarga Besar
[ ] Lain-lain ...................

5. Latar Belakang Budaya

- Betawi
6. Aktivitas keagamaan yang diikuti
- Pengajian 1x/Bulan

C. STRUKTUR KELUARGA
1. Komunikasi Keluarga
1.1. Pola Interaksi dan Komunikasi
1.1.1. Kapan paling sering terjadi interaksi dalam keluarga?
[ ] Pagi hari [ ] Siang hari
[ v ] Malam hari [ ] Tidak tentu
1.1.2. Dalam siatuasi apa interaksi terjadi?
[ ] Makan bersama [ v ] nonton TV
[ ] Rekreasi [ v ] Lain-lain Hendak Tidur
1.1.3. Apa yang dirasakan sebagai masalah keluarga dalam berinteraksi ?
[ ] Bahasa [ v ] Budaya
[ ] Lain-lain, sebutkan ............................................................
1.1.4. Adakah konflik dalam keluarga tentang interaksi ?
[ ] Tidak ada
[ v ] Ada, jelaskan Mitos bepergian keluar rumah di hari sabtu
1.1.5 Cara berkomunikasi yang sering diterapkan dalam keluarga
[ v ] Langsung [ ] Tidak langsung
1.1.6 Sifat komunikasi yang sering diterapkan dalam keluarga
[ ] Tertutup [ v ] Terbuka
1.1.7 Siapakah anggota yang paling dominan berbicara
 [ ] Ayah [ v ] Ibu [ v ] Anak
[ v ] Lain-lain,sebutkan Cucu
1.1.8. Bahasa yang sering digunakan oleh anggota keluarga
[ ] Bahasa Ibu [ v ] Bahasa Indonesia
[ ] Lain-lain, sebutkan...............................................................

2. Struktur Keluarga
2.1. Pengambilan keputusan
2.1.1. Cara / metode pengabilan keputusan dikeluarga
[ ] Suara terbanyak [ v ] Musyawarah
[ ] Otoriter
[ ] Sendiri-sendiri [ ] Lain-lain, sebutkan ........................

2.1.2. Siapakah pengambil keputusan dalam keluarga ?

[ ] Ayah [ v ] Ibu [ ] Anak laki tertua
[ ] Lain-lain .................................................................
2.1.3. Siapakah yang paling dipercaya dalam keluarga untuk membantu
menyelesaikan
masalah kesehatan
[ ] Ayah [ v ] Ibu [ ] Anak laki tertua
[ ] Anak perempuan tertua [ ] Lain-
lain ...........................................
2.1.4. Apakah perlu bantuan orang lain untuk menyelesaikan masalah
kesehatan keluarga [ v ] Ya [ ] Tidak.
Bila ya, sebutkan .............................................................................
3. Struktur nilai/value
3.1. Sistem nilai
3.1.1. Suku ayah ....................................suku ibu ......................................
Budaya yang dominan dalam keluarga : Betawi
3.1.2. Adakah nilai – nilai tertentu yang dianut keluarga yang
bertentangan dengan kesehatan [ v ] Tidak [ ] Ya, sebutkan .....
3.1.3. Adakah kegiatan /nilai agama yang menurut keluarga bertentangan
dengan kesehatan [ v ] Tidak ] Ya, sebutkan ......
3.1.4. Bagaimana persepsi keluarga terhadap kesehatan?
[ ] Merupakan hal yang penting. Alasan
.

4. Struktur Peran
4.1. Sebutkan pembagian peran dalam anggota keluarga
4.1.1. Ayah : Kepala rumah tangga
4.1.2. Ibu : Ibu rumah tangga
4.1.3. Anak : Anggota rumah tangga
4.1.4 Lain-lain
4.2. Adakah perubahan peran/konflik ketidaksesuaian peran dalam keluarga
[ v ] Tidak ada
[ ] Ada, jelaskan ...........................................................................
D. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi Afektif
1.1. Bagaimana respon keluarga jika ada salah satu anggota keluarga yg
berhasil?
Semua anggota keluarga senang, dan bangga
1.2. Bagaimana respon keluarga terhadap kehilangan ? (terangkan)
Keluarga sedih dengan kehilangan, terutama kehilangan anggota
keluarga yang disyangi dan dicintainya.

1.3. Bagaimana gambaran saling menghargai diantara anggota keluarga

sesuai perannya : Setiap anggota Keluarga saling menghargai, ketika
salah satu anggota keluarga memiliki pendapat atau melakukan sesuatu.
2. Fungsi Sosialisasi
2.1. Apakah anggota keluarga ikut dalam anggota organisasi masyarakat,
khususnya dalam bidang kesehatan ?
[ v ] Ya, Sebutkan emak Minah mengikuti kegiatan senam rutin
……………………………………………………
[ ] Tidak, alasannya ……………………………………………….
2.2. Adakah penghargaan yang diterima dari masyarakat karena keikutsertaan
dalam kegiatan kesehatan di masyarakat ?
[ v ] Ada [ ] Tidak ada

2.3. Apakah ada anggota keluarga yang cukup berpengaruh di masyarakat

[ v ] Tidak. [ ] Ya, contoh ………………………….
2.4. Adakah konflik keluarga di masyarakat ?
[ v ] Tidak [ ] Ada, sebutkan
…………………………………
…………………………………………………………………………………
2.5. Adakah sumber-sumber yang digunakan keluarga dalam menyelesaikan masalah
kesehatan
[ v ] ya, sebutkan
……………………………………………………………….
[ ] Tidak , alasannya …………………………………………………………
2.6. Adakah anggota keluarga yang mempunyai keterampilan khusus
[ v ] Tidak [ ] Ada, siapa ………………apa jenis
keterampilannya…………….………………………………………………………
2.7. Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca dan/atau menulis
[ ] Tidak
[ v ] Ada, siapa : Lala………………..apa alasannya : Usia masih Balita
……………..........................…

3. Fungsi Reproduksi
3.1. Apakah bapak/ibu saat ini ikut keluarga berencana ?
[ ] Ya [ v ] Tidak
3.2. Bila Ya, menggunakan apa ?
[ ] IUD [ ] MOW/MOP [ ] Kondom
[ ] Suntik [ ] Pil
[ ] Susuk [ ] Lain-lain, sebutkan ………………………………
3.3. Bila ya, apa alasan Bapak/Ibu memilih cara KB tersebut ?
 -……………………………………………………………………………………
3.4. Bila Bapak /Ibu KB, dimana memperoleh pelayanannya ?
-.................................................................................................................................
3.5. Apakah Bapak/Ibu selama menggunakan alat kontrasepsi ada keluhan ?
[ ] Ya [ ] Tidak
3.6. Jika ya, apa keluhannya …………………………….…………………………
Bagaimana cara menanggulanginya …………………………………………

3.7. Bila tidak ikut KB, alasannya : karena pada masa itu belum dianjurkan untuk KB

3.8. Apakah Bapak/Ibu pernah mendapat informasi tentang KB?

[ v ] Ya [ ] Tidak

4. Fungsi Ekonomi
4.1. Apakah setiap anggota keluarga sudah mempunyai penghasilan sendiri ?
[ ] Ya [ v ] Tidak
Bila ya, siapa saja :………………………………………………………
Bila digabungkan pendapatan keluarga sebulan :
[ ] dibawah Rp. 1.000.000. [ ] Rp. 1.000.000 s/d. Rp. 2.000 000,-
[ ] Rp. 2.000.000 s/d. Rp. 3.000.000,- [ v ] Di atas Rp. 3.000.000,-
4.2. Apa saja jenis pengeluaran rutin setiap bulan dikeluarga
Belanja sayuran, uang saku cucu dan uang sekolah cucu
……………………......................................................................
4.3. Apakah penghasilan keluarga mencukupi pemenuhan kebutuhan tersebut ?
[ v ] Ya [ ] Tidak
4.4. Apakah ada anggota keluarga yg mempunyai tabungan ?
[ v ] Ya. [ ] Bila ya, siapa : emak Minah
…………………………………..
4.5. Siapakah pengelola keuangan dalam keluarga
[ ] Ayah [ v ] Ibu [ ] Lain-lain : ................

5. Fungsi pemeliharaan kesehatan

5.1. Pemenuhan kebutuhan makan
5.1.1. Pengadaan makanan sehari-hari
[ ] Memasak sendiri [ ] Membeli [ ] Lain-lain ...................
5.1.2. Komposisi jenis makanan
Komposisi Selalu Ketersediaa Tidak
ada n kadang- pernah
kadang
a. Makanan pokok V
b. Lauk-pauk : V
- protein hewani V
- protein nabati
c. Sayuran V
d. Buah-buahan V
e. Susu V

5.1.3. Cara menyajikan makanan dalam keluarga

[ ] Tertutup [ v ] Terbuka [ ] lain-lain ................
 5.1.4. Pantangan makanan dalam keluarga :
[ ] Tiada ada
[ v ] ada, sebutkan jenis makanannya : daging………………………
Dan alasannya : ada riwayat
hipertensi……………………………………………………
5.1.5. Kebiasaan keluarga dalam mengkonsumsi air minum
[ v ] Dimasak [ v ] Air mineral
[ ] Lain-lain........................................................................
5.1.6. Kebiasaan keluarga dalam mengolah sayur :
[ v ] Dipotong- potong dulu baru dicuci [ ] Tidak di cuci
[ ] Dicuci baru dipotong-potong ( ) lain-lain………………….
5.1.7. Kebiasaan makan dalam keluarga
[ ] Bersama [ v ] Sendiri-sendiri [ ] lain2

5.2. Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur

5.2.1. Apakah setiap anggota keluarga mempunyai kebiasaan tidur pada siang
hari : [ v ] Ya [ ] Tidak
5.2.2. Apakah setiap anggota keluarga memiliki kamar tidur masing-masing ?
[ v ] Ya [ ] tidak
Bila tidak bagaimana dengan pembagian kamarnya………………
......................................................................................................
5.2.3. Rata-rata jumlah jam tidur dalam sehari :6-
8jam/hari.........................................
5.2.4. Bila ada anggota keluarga yg sulit tidur bagaimana mengatasinya
Diajak ngobrol
………………………………………………………………………..
5.3. Pemenuhan kebutuhan rekreasi dan Olah Raga
5.3.1. Apakah keluarga mempunyai kebiasaan rekreasi yang teratur
[ ] Ya, frekuensinya ………………………………
[ v ] Tidak, alasannya karena ada pekerjaan
………………………………………..
5.3.2. Apakah sebagaian besar anggota keluarga melakukan aktivitas olahraga
secara teratur ?
[ v ] Ya
[ ] Tidak, apa alasannya ……………………………………

5.4. Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri

5.4.1. Bagaimana kebiasaan anggota keluarga dalam pemeliharaan kebersihan
diri:
a. Mandi : …2…x/hari b.Sikat gigi : ……2…x/hari
c. Cuci rambut : ……1……x/hari
5.4.2. Apakah semua anggota keluarga menggunakan bahan berikut ini untuk
pemeliharaan kebersihan diri
[ v ] Sabun [ v ] Pasta gigi
[ v ] Shampo [ ] Lain-lain,sebutkan …………

5.5. Perilaku keluarga dalam penanggulangan sakit

5.5.1. Apa yang dikakukan keluarga jika ada anggota keluarga yg sakit;
[ ] Tidak berobat [ ] Beli obat sendiri
[ ] Pengobatan Alternatif [ v ] Berobat ke yan kes.
 5.5.2. Bila keluarga tidak berobat alasannya...........................................
5.5.3. Apakah keluarga mengetahui tentang pelayanan BPJS
Jika Ya apakah keluarga memanfaatkan fasilitas tersebut?
Ya, keluarga mengetahui pelayanan BPJS, dan keluarga memiliki kartu
BPJS

E. STRESSOR DAN KOPING

1. Stressor yang dihadapi keluarga saat ini

2. Koping keluarga (cara penyelesaian masalah)

………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………

3. Respon keluarga jika salah satu anggota keluarga mempunyai masalah

[ v ] Membantu mencari jalan keluar [ ] Acuh tak acuh [ ] Pasrah

[ ] Lain-lain, sebutkan …………………………………………..............................

F. DERAJAT KESEHATAN

1. Kejadian Sakit di keluarga

1.1. Kejadian sakit saat ini
1.1.1. Apakah saat ini ada anggota keluarga yang sedang menderita sakit
[ v ] Tidak ada [ ] Ada
1.1.2. Jika ada sebutkan , siapa :……………………………………….
Jenis penyakitnya :……………………………………………..
1.1.3. Bagaimana cara menanggulanginya ……………………………
1.2. Kejadian penyakit kronis
1.2.1. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronis
[ ] Tidak ada [ v ] Ada, sebutkan : usus buntu
…………………………………
1.2.2. Jika ada bagaimana cara menanggulanginya : Dibawa ke rumah sakit,
dan dilakukan operasi ………………….......

1.3. Kejadian sakit 1 tahun terakhir :

1.3.1. Apakah ada anggota keluarga yang sakit 1 tahun terakhir
[ v ] Ada [ ] Tidak ada
1.3.2. Jika ada siapa sebutkan penyakit dan gejalanya
Bapak Minang, Usus Buntu. Mengeluh nyeri pada perut bagian kanan
…………………………………………………………………………….

2. Kejadian cacat
Adakah ada anggota keluarga yang cacat ?
[ ] Ada [ v ] Tidak ada
Jika ada, cacatnya apa ?
[ ] Fisik, sebutkan ………………………………………………..
[ ] Mental, sebutkan …………………………………………………..
 3. Kejadian kematian dalam 1 tahun terakhir
Adakah anggota keluarga yang meninggal satu tahun terakhir ?
[ v ] Tidak ada
[ ] Jika ada, siapa ……………..umur.......
Apa penyebabnya …………………………………………

G. KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Perumahan
a.Status rumah :
[ v ] Milik pribadi [ ] kontrakan [ ] Sewa/bulan [ ] Lain-
lain………………
b.Jenis bangunan
[ v ] Permanen [ ] Semi permanent [ ] Non permanent
c.Luas bangunan : ……………………………M2
d.Luas perkarangan : …………………………M2
e.Atap rumah
[ ] Genteng [ ] Seng [ v ] asbes
[ ] Sirap [ ] Lain-lain...............
f.Ventilasi
[ v ] Ada [ ] Tidak
Bila ada , berapa luasnya
[ ] > 10% luas lantai [ v ] < 10% luas lantai
g.Adakah cahaya matahari dapat masuk rumah pada siang hari ?
[ v ] Ada [ ] Tidak ada
h.Penerangan
[ v ] Listrik [ ] Petromak
[ ] Lampu tempel [ ] Lain-lain
i.Lantai
[ v ] Ubin [ ] Plester [ ] Papan [ ] Tanah
j.Bagaimana kondisi kebersihan secara keseluruhan ?
[ v ] Bersih [ ] Berdebu [ ] Sampah bertebaran
[ ] Banyak lalat [ ] Banyak lawa-lawa [ ] Lain2.

Denah rumah (dengan ukurannya)

2.Pengolahan sampah
Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah ?
[ v ] Ada, [ ] Tidak
Jika Ada, bagaimana kondisi tempat pembuangan tersebut
[ v ] Memenuhi syarat [ v ] Tidak memenuhi
Bila tidak, bagaimana pengolahan sampah rumah tangga ?
 [ ] Dibuang ke kali [ v ] Diambil petugas [ ] Dibakar
[ ] Ditimbun [ ] Lain-lain .........................

3.Sumber air
Apakah keluarga mempunyai sumber air ?
[ v ] Ya, [ ] Tidak
Bila tidak dari mana sumbernya ? ……………………………………………
Jika ya, apa jenis sumber airnya ?
[ ] Sumur gali [ v ] Pompa listrik [ ] SPT [ ] PAM [ ]
Sungai [ ] Membeli [ ] Lain-lain

Apakah untuk keperluan air minum diambil air sumber tersebut ?

[ v ] Ya [ ] Tidak
Bila tidak, bagaimana memperolehnya ………………………………………
Bagaimana keadaan fisik airnya ? (perlu observasi)
[ v ] Tidak Berasa [ v ] Tidak berwarna [ v ] Tidak berbau
[ v ] Tidak ada pengendapan [ ] Lain-lain........................

4. Jamban Keluarga
Apakah keluarga mempunyai WC sendiri
[ v ] Ya [ ] Tidak
Bila Tidak, dimana tempat BAB Keluarga …………………………………..
BilaYa, apa jenis jambannya ?
[ v ] Leher angsa [ ] Cemplung [ ] Lain-lain
Berapa jarak tempat penampungannya dengan sumber air ?
[ v ] < 10 meter [ ] >10 meter

5. Pembuangan air limbah

Apakah mempunyai saluran pembuangan air kotor ? (perlu observasi)
[ v ] Ya, Bagaimana kondisinya : baik, tidak ada sumbatan
……………………………………..
Kemana pembuangannya : Selokan
[ ] Tidak. Dimana pembuangannya ………………………………..

6. Fasilitas sosial dan fasilitas kesehatan

Adakah perkumpulan kegiatan kemasyarakatan / sosial diwilayah ini

[ ] Tidak [ v ] Ya, jenisnya Kerja Bakti

Adakah fasilitas pelayanan kesehatan diwilayah ini :

[ v ] Ya [ ] Tidak, alasannya ………………………….

Apakah fasilitas pelayanan kesehatan tersebut dapat dijangkau dengan kendaraan

umum dari rumah ?
 [ v ] Bila ya, dengan kendaraan apa …Motor………………………………..
[ ] Bila tidak, bagaimana cara menanggulanginya ………………

H. MASALAH KESEHATAN KHUSUS

1. Ibu hamil
Usia Ibu ……….tahun
1.1 Status kehamilan
Kehamilan keberapa ? G ……..P…………A………
Berapa usia kehamilan Ibu ? ……………………………
Apakah kehamilan diinginkan / direncanakan :
[ ] Ya [ ] Tidak
1.2.Pemeriksaan kehamilan
Apakah ibu memeriksakan kehamilan ?
[ ] Ya [ ] Tidak
Bila tidak memeriksakan kehamilan, alasannya apa ?
…………………………………………………………………….
Bila ya, sudah berapa kali memeriksakan kehamilan :
[ ] 1 kali [ ] 2 kali [ ] 3 kali
[ ] 4 kali [ ] > 4 kali
1.3. Apakah ibu mendapatkan imunisasi TT ? [ ] Ya [ ] Tidak
Bila Ya, sudah berapa kali [ ] 1 kali [ ] 2 kali
Bila Tidak, apa alasannya ……………………………………………
1.4. Apakah ibu mendapat tablet Fe?
[ ] Ya, berapa butir ………………………………………………
[ ] Tidak, alasannya ……………………………………………..
1.5. Apakah ibu pernah memperoleh informasi/penyuluhan kesehatan tentang
kehamilan ? [ ] ya. Materi penyuluhan :
[ ] ASI/Laktasi [ ] Merawat bayi [ ] Senam bayi
[ ] Proses persalinan [ ] Senam hamil
[ ] Perawatan payudara [ ] lain-lain :...............................
[ ] Tidak, Alasannya apa, …………………………………………..
Bila ya, dari mana ibu memperoleh informasi
[ ] Puskesmas [ ] Dokter praktek
[ ] Bidan Praktek [ ] Posyandu
[ ] Kader [ ] Media Massa
1.6 . Pemeriksaan status kehamilan
1.6.1. Pengukuran :
Berat Badan : ........Kg. Kenaikan berat badan dari sejak hamil ......Kg
Tekanan darah …………mmHg. Haemoglobine …….gr%
1.6.2; Observasi / Inspeksi
1) Konjungtiva : [ ] Anemia [ ] Tidak anemis
2). Muka :[ ] Edema [ ] Tidak edema
3). Abdomen :[ ] Membuncit [ ] Striae
4). Payudara :[ ] Putting Menonjol [ ] Putting datar
[ ] Colosterum
5) Tungkai :[ ] Bengkak [ ] Tidak bengkak
[ ] Varises
1.6.3 Auskultasi
1) Jantung :………………………………………………………..
2). Paru ;…………...................................................
 3) Bunyi jantung janin: .........................................................................
1.6.4.Palpasi
1) Leopold I : ..........................................................................
2) Leopold II : ..........................................................................
3). Leopold III : ..........................................................................
4) . Leopold IV : .........................................................................

2. Ibu Post Partum

2.1.Apakah ibu melaksanakan kunjungan ulang post partum ?
[ ] Ya [ ] Tidak
Jika Ya, sejak kapan ?
[ ] Minggu I [ ] Minggu II [ ] Minggu III
[ ] Minggu IV [ ] Minggu V [ ] Minggu VI
[ ]Sewaktu-waktu jika ada keluhan
Jika Tidak, alasannya ...................................................................................
2.2.Dimana ibu melakukan kunjungan ?
[ ] Puskesmas [ ] Rumah Sakit [ ] Posyandu
[ ] Dokter [ ] Bidan [ ] Dukun
2.3.Pemeriksaan fisik
Berat Badan : ..................Kg. Tinggi Badan : ........................cm
Karakteristik mammae : ...................................................................
Pengeluaran ASI : ......................................................................

3. Ibu Menyusui
Apakah ibu menyusui bayi ?
[ ] Ya [ ] Tidak
Jika ya berapa usia bayi/anak yang sedang disusui : .............................
Sampai anak usia berapa tahun rencana ibu menyusui ..........................
Jika tidak menyusui, apa alasannya .......................................................
Apakah ibu tahu cara menyusui yang benar ?
[ ] Ya [ ] Tidak

Kapan Ibu memberi ASI pada bayi/anaknya :

[ ] Setiap anak menangis
[ ] Setiap 2 jam
[ ] Setiap 3 jam
[ ] Malam hari saja
[ ] Lain-lain..........................................................................................
Bagaimana pola ibu memberi ASI (Jelaskan frekuensi dan waktunya)

Apakah porsi makanan ibu lebih banyak dari porsi makan sebelum menyusui?
[ ] Ya [ ] Tidak
Jika ya, besar porsinya :
[ ] 1 ½ dari porsi biasa. [ ] 2 x porsi biasa
[ ] 3 x Porsi biasa [ ] >3x Porsi biasa.

Apakah ada perubahan pola jenis makanan ibu, untuk menambah jumlah ASI?
[ ]Ya. [ ] Tidak.
 Jika Ya, Apa yang ibu tambahkan: ....................................................................
Alasannya : ....................................................................................................

4. Bayi dan Balita

4.1 Berapa usia bayi dan balita ibu/bapak ?

[ ] 0 – 3 bulan [ ] > 3-6 bulan [ ] > 6-9 bulan [ ] >9 -12 bulan
[ ] 1 tahun – < 3 tahun [ v ] 3 tahun - 5 tahun.(pisahkan)

4.2. Adakah bayi atau balita yang meninggal dalam satu tahun ini ?
[ ] Ya [ v ] Tidak

Jika Ya, apakah penyebabnya ?

[ ] Infeksi tali pusat
[ ] Mencret/diare
[ ] ISPA
[ ] Lain-lain .........................................................................................

4.3. Pernahkah ibu memperoleh informasi kesehatan mengenai perawatan tali pusat bayi.
[ v ] Ya [ ] Tidak
Jika ya, apa prinsip perawatan tali pusat
[ ] Menggunakan cairan antiseptik [ v ] Ditutup dengan kasa steril
[ ] Diganti setiap hari setelah mandi

4.4. Apakah bayi bapak/ibu sudah mendapat immunisasi dasar ?

[ ] Sudah [ ] Belum
Jika sudah, immunisasi apa saja yang telah diberikan ?
[ ] BCG [ ] DPT I [ ] DPT II [ ] DPT III
[ ] Polio I [ ] Polio II [ ] Polio III
[ ] Hepatitis I [ ] Hepatitis II [ ] Hepatitis III
[ ] Campak. [ ] Lain- lain : ……………………………….
Jika sudah, dimana mendapatkan pelayanan immunisasi tersebut
[ v ] Puskesmas [ ] Dokter praktek [ ] Rumah Sakit
[ ] Bidan praktek [ ] Posyandu
Jika Belum, alasannya
[ ] Tidak tahu tentang immunisasi [ ] Takut efek samping
[ ] Tidak ada waktu

4.5. Pemeriksaan fisik bayi

Berat badan : …………….Kg Tinggi badan : …………….cm
Lingkar lengan : ………………….cm
4.6. Apakahbayi/balita ibu/apak memiliki KMS
[ ] Ya [ ] Tidak
Jika ya, apakah ibu mengerti cara membaca KMS
[ ] Ya [ ] Tidak
Bagaimana kesimpulan grafik BB dalam KMS
[ ] Meningkat setiap bulan [ ] Menurun setiap bulan
[ ] Datar setiap bulan [ ] Turun naik setiap bulan
Dalam grafik KMB BB bayi/ba;lita ibu berada pada :
 [ ] Garis merah [ ] Garis Kuning [ ] Garis
Hijau
4.7. Berapa kali bayi/balita ibu/bapak makan dalam satu hari
[ ] 1 kali [ ] 2 kali [ ] 3 kali
[ ] Tidak tentu
Bagaimana pengadaan bahan makanan bayi/balita ibu/bapak
[ ] Memasak sendiri
[ ] Sering membeli. Alasannya : ...........................................................
[ ] Kadang membeli - kadang
[ ] Lain-lain
Apakah jenis makanan yang dikonsumsi bayi/balita ibu/bapak
[ ] Makanan pokok saja
[ ] Makanan pkok dan protein hewani/nabati
[ ] Makanan pokok dan protein + sayuran /buah
[ ] Semua lengkap + Susu
4.8. Apakah bayi /balita ibu mendapat vitamin A setiap 6 bulan
[ ] Ya [ ] Tidak
Jika tidak, alasannya ......................................................................

5. Kesehatan Usia Lanjut

5.1.Apakah ada anggota keluarga yang berusia > 60 tahun

[ ]) Ya [ v ] Tidak
5.2.Apakah anggota keluarga tersebut dalam kondisi sehat ?
[ ] Ya [ ] Tidak
Bila tidak, apakah keluhan yang dialami
[ ] Hipertensi
[ ] Kencing manis
[ ] Jantung Koroner
[ ] Lain-lain : ...............................................................
5.3.Apakah lansia dibantu keluarga dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari :
[ ] Ya [ ] Tidak
Bila Ya dalam hal apa saja ?
..................................................................................................................................

5.4. Apakah mengikuti program pembinaan Usia lanjut Di Puskesmas :

[ ] Ya [ ] Tidak
Jika ya, program apa yang diikuti ? - ……………………… ...................
Jika tidak, alasannya ……………………………………………………

5.5. Apakah Usia lanjut mengikuti kegiatan sosial dilingkungannya ?

- ..................................................................................................................
5.6.Apakah ada penyakit degeneratif yang dialami oleh Usia saat ini :
( ) Ya ( ) Tidak
Bila ya,sebutkan ................................................................................................

PEMERIKSAAN STATUS KESEHATAN FISIK ANGGOTA KELUARGA

( Diisi setiap anggota keluarga )
A. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA.
1. N a m a ; Tn. M Umur 56 L/ P
2. Pekerjaan ;-
3. Tinggi Badan : 174 cm. Berat Badan ; 73 Kg.

4. N a m a ; Ny, M, Umur 56 L/ P
5. Pekerjaan ; Ibu rumah tangga
6. Tinggi Badan : 159 cm. Berat Badan ; 75 Kg.

7. N a m a ; Ny. Ma Umur 37 L/ P
8. Pekerjaan ; Wiraswasta
9. Tinggi Badan : 168cm. Berat Badan ; 74 Kg.

B. KELUHAN UTAMA DENGAN MASALAH KESEHATAN.

1. Tn. M : Hipotensi
2. Ny. M : Hipertensi
3. Ny. Ma : Hipertensi

C. PEMERIKSAAN DAN PENGUKURAN TANDA-TANDA VITAL.

Tn. M:
1. Tekanan Darah : 139/88 mm
Hg.
2. Denyut Nadi : 68 x / menit
3. Frekuensi Pernafasanan : 18 x/ menit.
4. Suhu Tubuh. :36,3 º C
5. Kesadaran ;[ v ]
kompos Mentis. [ ] Apatis.
[ ] Somnolent [ ] Sopporocoma
Ny. M :
1. Tekanan Darah : 131/94 mm Hg.
2. Denyut Nadi : 90 x / menit
3. Frekuensi Pernafasanan : 20 x/ menit.
4. Suhu Tubuh. : 36,0 º C
5. Kesadaran ;[ v ] kompos Mentis. [ ] Apatis.
[ ] Somnolent [ ] Sopporocoma
Ny. Ma
1. Tekanan Darah : 121/84 mm Hg.
2. Denyut Nadi : 71 x / menit
 3. Frekuensi Pernafasanan : 20 x/ menit.
4. Suhu Tubuh. : 36,3 º C
5. Kesadaran ;[ v ] kompos Mentis. [ ] Apatis.
[ ] Somnolent [ ] Sopporocoma

D. HASIL PEMERIKSAAN FISIK.

( Pemeriksaan “ Head to toe” sesuai kebutuhan )
Tn M:
1. Inspeksi :

2. Auskultasi :

3. Palpasi :

4. Perkusi :

PEDOMAN PENJAJAKAN II

Masalah kesehatan keluarga : …………………………………………………

1. Apa yang bapak/ibu ketahui tentang masalah kesehatan :

 Tn. M : Yang saya tahu, saya memiliki riwayat hipotensi
 Ny. M : Kalau saya tahunya saya punya penyakit darah tinggi
Apa tanda dan gejala pendukung masalah :
 Tn M : Biasanya saya tiba-tiba lemas, buat berdiri kliyengan, tensinya rendah
 Ny. M : saya suka pusing, terus tengkuk ini sakit, sama tensinya tinggi
Penyebab :
 Kalau kecapekan biasanya kambuh gitu, atau makan daging.
Apa akibatnya bila tidak ditanggulangi :

Lain-lain
……………………………………………………………………………………….
 2. Apa yang bapak/ibu lakukan dengan adanya masalah tersebut
Berobat ke bidan, langganan keluarga
3. Bagaimana cara bapak/ibu memberikan perawatan kepada anggota keluarga dengan
masalah tersebut atau apa upaya penanggulangan yang dilakukan keluarga
Menyiapkan obat atau mengantar untuk berobat.
4. Bagaimana cara bapak/ibu menata lingkungan yang dapat meningkatkan keberhasilan
penyelesaian masalah :

Hasil observasi pengkajian terhadap lingkungan keluarga :

…………………………………………………………………………………………

5. Apakah bapak/ibu memanfaatkan sarana/fasilitas kesehatan yang ada dimasyarakat

untuk mengatasi masalah tersebut diatas
[ v ] Ya [ ] Tidak
Jika ya, dimana : Praktik bidan yang ada di dekat rumah
Jelaskan bantuan apa yang bapak/ibu peroleh:
Di berikan pemeriksaan ketika memiliki keluhan
Jika tidak, apa alasannya
…………………………………………………………………………………………