Anda di halaman 1dari 8

A.

PENGKAJIAN

1) Identitas klien
Nama, jenis kelamin, umur, agama, suku, No RM, tanggal masuk, tanggal
pengkajian, diagnose medis, alamat, penanggung jawab.
2) Keluhan utama
Keluhan utama yang timbul pada pasien dengan penyakit jantung bawaan (PJB)
yaitu sering merasa lemah dan letih, pucat dan sianosis
3) Riwayat kesehatan
a) Riwayat kesehatan sekarang
1. Kelemahan,kelelahan, tidak dapat tidur
2. Factor perangsang nyeri yang spontan
3. Kualitas nyeri : rasa nyeri digambarkan dengan rasa sesak yang berat atau
mencekik
4. Lokasi nyeri : dibawah atau sekitsr leher, dengan dagu belakang, bahu
atau lengan
5. Beratnya nyeri : dapat dikurangi dengan istirahat atau pemberian nitrat
6. Waktu nyeri : berlangsung beberapa jam atau hari, selama serangan pasien
memegang dada dan menggosok lengan kiri
7. Diaforeasi, muntah,mual, kadang-kadang demam, dyspnea
8. Syndrome shock dalam berbagai tingkatan
b) Riwayat kesehatan masa lalu
Kaji riwayat kesehatan ibu sewaktu mengandung. Gaya hidup ( diet, latihan,
olahraga, kebiasaan merokok, alcohol, stress, mengkonsumsi obat-obatan,
dan jamu. Serta riwayat penyakit kardiovaskuler, perlu ditanyakan apakah
pasien lahir premature atau ibu menderita infeksi dari rubella.
c) Riwayat kesehatan keluarga
Faktor kesehatan keluarga mencakup penyakit jantung congenital, di dalam
keluarga apakah ada yang mempunyai riwayat penyakit genetik/penyakit
yang serupa terutama pada klien PDA karena PDA juga bisa diturunkan
secara genetik dari orang tua yang menderita penyakit jantung bawaan atau
juga bisa karena kelainan kromosom. Namun pada kilen penyakit ASD dan
VSD ini bukan penyakit herediter atau keturunan melainkan penyakit
congenital atau bawaan maka dari itu biasanya di dalam keluarga jarang yang
mengalami penyakit yang sama dengan klien.
d) Riwayat kehamilan
Kaji faktor resiko prenatal antara lain ibu pengguna obat-obatan, riwayat
merokok, dan alcohol; ibu terpajan oleh radiasi; penyakit virus maternal
(mis:, influenza, gondongan atau rubella) atau usia ibu di atas 40 tahun
e) Riwayat tumbuh
Biasanya anak cendrung mengalami keterlambatan pertumbuhan karena fatiq
selama makan dan peningkatan kebutuhan kalori sebagai akibat dari kondisi
penyakit. Serta keterbatasan dalam aktivitas mempengaruhi perkembanganya.
f) Riwayat psikososial/perkembangan
1) Kemungkinan mengalami masalah perkembangan
2) Mekanisme koping anak/ keluarga
3) Pengalaman hospitalisasi sebelumnya
4) Tugas perasaan anak terhadap penyakitnya
5) Bagaimana perilaku anak terhadap tindakan yang dilakukan terhadap
dirinya
6) Kebiasaan anak
7) Respon keluarga terhadap penyakit anak,
8) Koping keluarga/anak dan penyesuaian keluarga/anak terhadap stress
g) Riwayat Aktifitas Bermain
Kaji juga pola aktifitas bermain dan pergerakkan pada bayi dan anak-anak ,
karena pada penderita kelainan jantung kongenital akan lebih terbatas
aktifitas bermainnya dikarenakan kondisi tubuh yang tidak stabil serta mudah
lelah sehingga pergerakkan bermain anak pun akan terganggu

B. PENGKAJIAN FISIK (ROS : REVIEW OF SYSTEM)

 Pada pemeriksaan keadaan umum, kesadaran klien penyakit jantung bawaan


(PJB) biasanya baik atau compos mentis (CM) dan akan berubah sesuai tingkat
gangguan yang melibatkan perfusi system saraf pusat
1) Pernafasan  B1 (Breath)
Nafas cepat, sesak nafas ,bunyi tambahan (marchinery murmur) ,adanyan
otot bantu nafas saat inspirasi, retraksi.
2) Kardiovaskuler B2 ( Blood)
Jantung membesar, hipertropi ventrikel kiri, peningkatan tekanan darah
sistolik, edema tungkai, clubbing finger, sianosis.
3) Persyarafan B3 ( Brain)
Otot muka tegang, gelisah, menangis, penurunan kesadaran.
4) Perkemihan B4 (Bladder)
Produksi urin menurun (oliguria).
5) Pencernaan B5 (Bowel)
Nafsu makan menurun (anoreksia), porsi makan tidak habis.
6) Muskuloskeletal/integument B6 (Bone)
Kemampuan pergerakan sendi terbatas, kelelahan.

C. PENGKAJIAN KARDIOVASKULER:

1) Nadi

 Denyut apikal (frekuensi, irama, dan kualitas)

 Nadi perifer (ada atau tidak ada, jika ada, frekuensi, irama, kulaitas dan
kesimetrisan, perbedaan antar ekstremitas)

 Tekanan darah (semua ekstremitas)

2) Pemeriksaan toraks dan hasil auskultasi

 Lingkar dada

 Adanya deformitas dada

 Bunyi jantung (murmur)

 Titik impuls maksimum

3) Tampilan Umum

 Tingkat aktivitas
 Tinggi dan berat badan

 Perilaku (atau ketakutan)

 Jari tubuh (clubbing) pada tangan dan/atau kaki


4) Kulit
 Pucat
 Sianosis (membran mukosa, ekstremitas, dasar kuku)
 Diaforesis
 Suhu abnormal
5) Edema
 Periorbital dan ekstremitas

D. PENGKAJIAN RESPIRASI

1) Bernapas

 Frekuensi pernapasan, kedalaman, dan kesimetrisan

 Pola napas (apnea atau takipnea)

 Retraksi (suprasternal, interkostal, subkostal, dan supraklavikular)

 Pernapasan cuping hidung

 Posisi yang nyaman

2) Hasil auskultasi toraks

 Bunyi napas merata

 Bunyi napas abnormal (bising, ronki, mengi)

 Fase inspirasi dan ekspirasi memanjang

 Serak, batuk, dan stridor

3) Hasil pemeriksaan toraks


 Lingkar dada dan bentuk dada
4) Tampilan umum

 Tingkat aktivitas

 Tinggi dan berat badan

 Perilaku (atau ketakutan)

 Jari tubuh (clubbing) pada tangan dan/atau kaki

E. KAJI STATUS HIDRASI

Biasanya anak dengan kelainan jantung mudah berkeringat dan banyak keringat

F. KAJI NYERI PASCAOPERASI

Biasanya anak akan merasa sangat nyeri di sekitar luka operasi

G. KAJI STRATEGI KOPING ANAK DAN KELUARGA

Pada anak tidak selalu bisa mempertahankan dirinya, kelurga sulit menerima
kenyataan, anak dan orang tua merasa sedih
INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Diagnosa keperawatan : pola nafas tidak efektif b/d menurunnya ekspansi paru
Intervensi keperawatan
SLKI : manajemen jalan nafas
1) Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
2) Monitor bunyi nafas tambahan ( mis. Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
3) Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-tilt dan chin-lift
4) Posisikan semi fowler dan fowler
5) Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
6) Berikan minum hangat
7) Ajarkan teknik batuk efektif
8) Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
2. Diagnosa keperawatan : Penurunan curah jantung b/d perubahan kontraktilitas
Intervensi keperawatan
SLKI : perawatan jantung
1) Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung ( meliputi dyspnea,
kelelahan, edema, ortopnea, peningkatan CVP)
2) Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung (meliputi peningkatan
berat badan, hepatomegaly, distensi vena juguularis, palpitasi,oliguria, batuk, kulit
pucat)
3) Monitor tekanan darah
4) Monitor intake dan output cairan
5) Monitor keluhan nyeri dada
6) Monitor aritnia (kelainan irama dan frekuensi)
7) Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
8) Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang sama
3. Diagnosa keperawatan : nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis (iskemia)
Intervensi keperawatan
SLKI : manajemen nyeri
1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri,
2) Identifikasi skala nyeri
3) Identifikasi respons nyeri non verbal
4) Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri
5) Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
6) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
7) Jelaskan strategi meredakan nyeri
8) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. Diagnosa keperawatan deficit nutrisi b/d intake nutrisi tidak adekuat
Intervensi keperawatan
SLKI : manajemen nutrisi
1) Identifikasi status nutrisi
2) Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
3) Identifikasi makanan yang disukai
4) Identifiksai kebutuhan kalori dan jenis nutrient
5) Monitor asupan makanan
6) Monitor berat badan
7) Fasilitasi menentukan pedoman diet
8) Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
5. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan
Intervensi keperawatan
SLKI : manajemen energy
1) Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
2) Monitor kelelahan fisik
3) Monitor pola dan jam tidur
4) Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
5) Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus ( mis. Cahaya, suara,
kunjungan)
6) Berikan aktivitas distraksi yany menenangkan
7) Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan
8) Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
6. Hypervolemia b/d gangguan mekanisme regulasi
Intervensi keperawatan
SLKI : manajemen hypervolemia
1) Periksa tanda dan gejala hypervolemia
2) Identifikasi penyebab hypervolemia
3) Monitor status hemodinamik (mis. Frekuensi jantung, tekanan darah)
4) Monitor intake dan output cairan
5) Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama
6) Monitor efek samping diuretik
7) Kolaborasi pemberian diuretik
8) Batasi asupan cairan dan garam
7. Ansietas b/d kurang terhadap informasi
Intervensi keperawatan
SLKI : terapi relaksasi
1) Identifikasi penurunan tingkat energy, ketidakmampuan berkonsentrasi, atau
gejala lainyang mengganggu kemampuan kognitif
2) Identifikasi teknis relaksasi yang pernah efektif digunakan
3) Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan teknik sebelumnya
4) Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah, dan suhu sebelum dan
sesudah latihan
5) Monitor respons terhadap terapi relaksasi
6) Ciptakan lingkungan tenang tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang
nyaman, jika memungkinkan
7) Jelakan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih
8) Anjurkan mengambil posisi nyaman