LAPORAN PENDAHULUAN

PNEUMONIA

Disusun Oleh;

Lisa Isdaryanti
NIM. SN151070

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
TAHUN 2015 / 2016
 HALAMAN JUDUL

A. KONSEP PENYAKIT
1. Definisi................................................................................................... 3
2. Etiologi.................................................................................................. 3
3. Manifestasi Klinis.................................................................................. 4
4. Komplikasi............................................................................................. 5
5. Komplikasi............................................................................................ .6
6. Patofisiologi........................................................................................... 8
7. Pathways............................................................................................... 9
8. Penatalaksanaan.................................................................................... 10
B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian............................................................................................ 11
a. Riwayat........................................................................................... 12
b. Pola Gordon.................................................................................... 13
c. Pemeriksaan fisik............................................................................ 15
d. Pemeriksaan Penunjang ................................................................. 16
2. Diagnosa Keperawatan......................................................................... 17
3. Perencanaan Keperawatan NIC-NOC................................................. 18
4. Evaluasi Keperawatan ........................................................................ 18

DAFTAR PUSTAKA

2
 LAPORAN PENDAHULUAN
PNEUMONIA
A. Konsep Penyakit

- Pneumonia adalah penyakit inflamasi pada paru yang dicirikan dengan

adanya konsolidasi akibat eksudat yang masuk dalam area alveoli. (Axton

& Fugate, 1993).

- Pneumonia adalah peradangan parenkim paru dimana asinus terisi dengan

cairan radang, dengan atau tanpa disertai infiltrasi dari sel radang ke dalam

interstitium, menyebabkan sekumpulan gejala dan tanda khas biasanya

dengan gambaran infiltrat sampai konsolidasi pada foto rontgen dada.

Gejala/tanda tersebut antara lain, demam, sesak napas, batuk dengan dahak

purulen kadang disertai darah dan nyeri dada (anonim a 2012)

- Pneumonia adalah infeksi yang menyebabkan paru-paru meradang.

Kantung-kantung kemampuan menyerap oksigen menjadi kurang.

Kekurangan oksigen membuat sel-sel tubuh tidak bisa bekerja. Gara-gara

inilah, selain penyebaran infeksi ke seluruh tubuh, penderita pneumonia bisa

meninggal (anonim a. 2012).

- Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari

bronkhiolus terminalis yang mencakup bronkhiolus respiratorius, dan

alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan mengganggu

pertukaran gas setempat. Istilah pneumonia lazim dipakai bila peradangan

terjadi oleh proses infeksi akut yang merupakan penyebab tersering,

sedangkan istilah pneumonitis sering dipakai untuk proses non infeksi

(anonim. 2011)

3
 Pneumonia merupakan peradangan pada parenkim paru yang terjadi pada masa

anak-anak dan sering terjadi pada masa bayi. Penyakit ini timbul sebagai penyakit

primer dan dapat juga akibat penyakit komplikasi. (A. Aziz Alimul : 2006).

B. Etiologi

- Pneumonia bisa diakibatkan adanya perubahan keadaan pasien seperti

gangguan kekebalan dan penyakit kronik, polusi lingkungan, dan penggunaan

antibiotik yang tidak tepat hingga menimbulkan perubahan karakteristik pada

kuman. Etiologi pneumonia berbeda-beda pada berbagai tipe dari pneumonia,

dan hal ini berdampak kepada obat yang akan di berikan. Mikroorganisme

penyebab yang tersering adalah bakteri, yang jenisnya berbeda antar Negara,

antara suatu daerah dengan daerah yang lain pada suatu Negara, maupun

bakteri yang berasal dari lingkungan rumah sakit ataupun dari lingkungan

luar. Karena itu perlu diketahui dengan baik pola kuman di suatu tempat.

Pneumonia yang disebabkan oleh infeksi antara lain :

- Bakteri

Agen penyebab pneumonia di bagi menjadi organisme gram-positif atau

gram-negatif seperti : Steptococcus pneumonia (pneumokokus), Streptococcus

piogenes, Staphylococcus aureus, Klebsiela pneumoniae, Legionella,

hemophilus influenza.

- Influenzae virus, Parainfluenzae virus, Respiratory, Syncytial adenovirus,

chicken-pox (cacar air), Rhinovirus, Sitomegalovirus, Virus herves simpleks,

Virus sinial pernapasan, hantavirus.

4
- Fungi

Aspergilus, Fikomisetes, Blastomises dermatitidis, histoplasma kapsulatum.

- Selain disebabkan oleh infeksi, pneumonia juga bisa di sebabkan oleh bahan-

bahan lain/non infeksi :

o Pneumonia Lipid : Disebabkan karena aspirasi minyak mineral

o Pneumonia Kimiawi : Inhalasi bahan-bahan organik dan anorganik

atau uap kimia seperti berillium

o Extrinsik allergic alveolitis : Inhalasi bahan debu yang mengandung

alergen seperti spora aktinomisetes termofilik yang terdapat pada

ampas debu di pabrik gula

o Pneumonia karena obat : Nitofurantoin, busulfan, metotreksat

o Pneumonia karena radiasi

o Pneumonia dengan penyebab tak jelas.

- Pada bayi dan anak-anak penyebab yang paling sering adalah:

o virus sinsisial pernafasan

o Adenovirus

o virus parainfluenza

o virus influenza

o Adapun cara mikroorganisme itu sampai ke paru-paru bisa melalui :

o Inhalasi (penghirupan) mikroorganisme dari udara yang tercemar.

o Aliran darah, dari infeksi di organ tubuh yang lain

5
 o Migrasi (perpindahan) organisme langsung dari infeksi di dekat paru-

paru.

- faktor resiko

- Faktor-faktor resiko terkena pneumonia, antara lain: Infeksi Saluran Nafas

Atas (ISPA), usia lanjut, alkoholisme, rokok, kekurangan nutrisi, Umur

dibawah 2 bulan, Jenis kelamin laki-laki , Gizi kurang, Berat badan lahir

rendah, Tidak mendapat ASI memadai, Polusi udara, Kepadatan tempat

tinggal, Imunisasi yang tidak memadai, Membedong bayi, efisiensi vitamin A

dan penyakit kronik menahun. Selain faktor-faktor resiko diatas, faktor-faktor

di bawah ini juga mempengaruhi resiko dari pneumonia :

o Individu yang mengidap HIV

o Individu yang terpajan ke aerosol dari air yang lama tergenang

o Individu yang mengalami aspirasi isi lambung

o Karena muntah air akibat tenggelam

o Bahan yang teraspirasi

- Pneumonia paling sering diakibatkan oleh infeksi bakteri, virus, atau

mikoplasma, atau aspirasi benda asing. Organisme utama penyebab

pnuemonia bakteri pada bayi berusia kurang dari 3 bulan adalah streptococcus

pneumonia, streptococcus grup A, staphylococcus, basil gram-negatif, basil

enterik, dan chlamydia. Pada anak-anak berusia antara tiga bulan sampai 5

tahun, S. Pneumoniae, H. Influenzae (menurun sejak diberikan vaksin), dan

staphylococcus merupakan organisme umum penyebab pneumonia bakteri.

Pneumonia virus lebih sering terjadi dibandingkan pneumonia bakteri.

6
 Penyebab paling sering pneumonia virus pada bayi adalah RSV. Adeno –

associated virus, virus influenza dan parainfluenza merupakan organisme

yang biasanya menyebabkan pneumonia virus pada anak-anak yang lebih

besar. Pneumonia mikoplasma mirip dengan pneumonia virus, kecuali bahwa

organisme mycoplasma lebih besar dibandingkan virus. Pneumonia

mikoplasma terjadi lebih sering pada anak-anak berusia lebih dari 5 tahun

(Mary E. Muscari, 229).

C. Manifestasi Klinis

a.Kesulitan dan sakit pada saat pernapasan

         Nyeri pleuritik

         Napas dangkal dan mendengkur

         Takipnea

b. Bunyi napas diatas area yang mengalami konsolidasi

 Mengecil, kemudian menjadi hilang

 Krekels, rhonki

c.       Gerakan dada tidak simetris

d.      Menggigil dan deman 38,80C sampai 41,10C, delirium

e.       Diafoesis

f.       Anoreksia

g.      Malaise

h.      Batuk kental produktif

 Sputum kuning kehijauan kemudian berubah menjadi kemerahan atau berkarat

7
 i.        Gelisah

j.        Sianosis

 Area sirkumoral

 Dasar kuku kebiruan

k.      Masalah-masalah psikososial : disorientasi, ansietas, takut mat

D. Komplikasi

 Kadang-kadang pneumonia berperan penting dalam penambahan masalah medis

yang disebut komplikasi. Komplikasi yang penting sering disebabkan oleh

pneumonia karena bekteri daripada virus.

 Komplikasi yang penting meliputi :

1. Gagal napas dan sirkulasi

- Efek pneumonia terhadap paru-paru pada orng yang menderita

pneumonia sering kesulitan bernapas, dan itu tidak mungkin bagi

mereka untuk tetap cukup bernapas tanpa bantuan agar tetap hidup.

Bantuan pernapasan non-invasiv yang dapat membantu seperti mesin

untuk jalan napas dengan bilevel tekanan positif, dalam kasus lain

pemasangan endotracheal tube kalau perlu dan ventilator dapat

digunakan untuk membantu pernapasan.

- Pneumonia dapat menyebabkan gagal napas oleh pencetus akut

respiratory distress syndrome (ARDS). Hasil dari gabungan infeksi

dan respons inflamasi dalam paru-paru segera diisi cairan dan menjadi

sangat kental, kekentalan ini menyatu dengan keras menyebabkan

8
 kesulitan penyaringan udara untuk cairan alveoli, harus membuat

ventilasi mekanik yang membutuhkan.

- Syok sepsis dan septik merupakan komplikasi potensial dari

pneumonia. Sepsis terjadi karena mikroorganisme masuk ke aliran

darah dan respon sistem imun melalui sekresi sitokin. Sepsis seringkali

terjadi pada pneumonia karena bakteri; streptococcus pneumonia

merupakan salah satu penyebabkan individu dengan sepsis atau septik

membutuhkan unit perawatan intensif dirumah sakit. Mereka

membutuhkan cairan infus dan obat-obatan untuk membantu

mempertahankan tekanan darah agar tidak turun sampai rendah. Sepsis

dapat meyebabkan kerusakan hati, ginjal, dan jantung diantara masalah

lain dan sering menyebabkan kematian.

2. Efusi pleura, empyema, dan abces

- Ada kalanya, infeksi mikroorganisme pada paru-apru akan

menyebabkan bertambahnya (effusi pleura) cairan dalam ruang yang

mengelilingi paru (rongga pleura). Jika mikroorganisme itu sendiri ada

di rongga pleura, kumpulan cairan ini disebut empyema. Bila cairan

pleura ada pada orang dengan pneumonia, cairan ini sering diambil

dengan jarum (toracentesis) dan periksa, tergantung dari hasil

pemeriksaan ini. Perlu pengaliran lengkap dari cairan ini, sering

memerlukan selang pada dada. Pada kasusu empyema berat perlu

tindakan pembedahan. Jika cairan tidak dapat dikeluarkan, mungkin

9
 infeksi berlansung lama, karena antibiotik tidak menembus dengan

baik ke dalam rongga pleura.

- Bakteri akan menginfeksi bentuk kantong yang berisi cairan yang

disebut abses. Abses pada paru biasanya dapat dilihat dengan foto

thorax dengan sinar x atau CT scan. Abses-abses khas terjadi pada

pneumonia aspirasi dan sering mengandung beberapa tipe bakteri.

Biasanya antibiotik cukup untuk pengobatan abses pada paru, tetapi

kadang abses harus dikeluarkan oleh ahli bedah atau ahli radiologi.

E. Patofisiologi

Aspirasi mikroorganisme yang mengkolonisasi sekresi orofarinks merupakan

rute infeksi yang peling sering. Rute inokulasi lain meliputi inhalasi, penyebaran

infeksi melalui darah (hematogen) dari area infeksi yang jauh, penyebaran

langsung dari tempat penularan infeksi. Jalan napas atas merupakan garis

pertahanan pertama terhadap infeksi, tetapi, pembersihan mikroorganisme oleh air

liur, ekspulsi mukosiliar, dan sekresi IgA dapat terhambat oleh berbagai penyakit,

penurunan imun, merokok, dan intubasi endotrakeal. Pertahanan jalan napas

bawah meliputi batuk, refleks muntah, ekspulsi mukosiliar, surfaktan, fagositosis

makrofag dan polimorfonukleosit (PMN), dan imunitas selular dan humoral.

Pertahan ini dapat dihambat oleh penurunan kesadaran, merokok, produksi mukus

yang abnormal (mis, kistik fibrosis atau bronkitis kronis), penurunan imun,

intubasi dan tirah baring berkepanjangan.

10
 Makrofag alveolar merupakan pertahanan primer terhadap invasi saluran

pernapasan bawah dan setiap harimembersihkan jalan napas dari mikroorganisme

yang teraspirasi tanpa menyebabkan inflamasi yang bermakna. Bila jumlah atau

virulensi mikroorganisme terlalu besar, maka makrofag akan merekrut PMN dan

memulai rangkaian inflamasi dengan pelepasan berbagai sitokin termasuk

leukotrien, faktor nekrosis tumor (TNF), interleukin, radikal oksigen, dan protese.

Inflamasi tersebut menyebabkan pengisian alveolus mengalami ketidakcocokan

ventilasi/perfusi dan hipoksemia. Terjadi apoptosis sel-sel paru yang meluas, ini

membantu membasmi mikroorganisme intrasel seperti tuberkulosis atau klamidia,

tetapi juga turut andil dalam proses patologis kerusakan paru. Infeksi dan

inflamasi dapat tetap terlokalisir di paru atau dapat menyebabkan bakteremia yang

mengakibatkan meningitis atau endokarditis, sindrom respons inflamasi sistemik

(Systemic inflamatory response syndrome, SIRS), dan/atau sepsis. Faktor

virulensi dari berbagai mikroorganisme dapat memengaruhi patofisiologi dan

perjalanan klinis penyakit. Streptococcus pneumoniae (pneumococcus)

merupakan contoh yang sangat tepat.

11
F. Pathways

12
G. Penatalaksanaan Medis

13
1. Pencegahan

- Tindakan kewaspadaan isolasi untuk pasien dengan penurunan imun

- Posisikan pasien untuk mencegah aspirasi

- Untuk mencegah VAP

- Hindari volume lambung yang berlebihan

- Pilih intubasi oral dari pada nasal

- Pemeliharaan sirkuit ventilator secara cermat

- Suction subglotis kontinue

- Variasi/rotasi postural

- Gunakan sukralfat daripada penyekat H2 untuk profilaksis (masih

kontroversial)

- Bilas mulut dengan klorheksidin

2. Penatalaksaan infeksi akut

- Oksigen dan hidrasi bila ada indikasi

- Pertimbangkan isolasi respirasi

- Hospitalisasi diindikasikan bila ; Usia diatas 65 tahun, tunawisma, dirawat

dirumah sakit karena pneumonia ditahun yang lalu.

- Denyut nadi > 140/menit, frekuensi respirasi > 30/menit hipotensi.

- Temperatur > 38,30C

- Penurunan status mental, sianosis

- Imunosupresi, kondisi penyerta

- Mikroorganisme risiko tinggi (mis, infeksi pseudomonas yang terbaru)

- SDP < 4000 atau > 3000/µL

14
- Tekanan parsial oksigan dalam darah arteri (PaO2) < 60 atau PaCO2 > 50

- Foto rontgen dada dengan keterlibatan banyak lobus atau progresi cepat

- Menarik napas dalam dan batuk, fisioterapi dada bila tersedia

- Antibiotik untuk pneumonia bakteri, parasit, atau jamur (bukan virus)

- Perlindungan empiris paling sering digunakan pada pasien rawat jalan;

pewarnaan gram pada sputum dapat menjadi panduan terapi pada pasien

rawat inap tetapi mungkin perlu diubah bila kultur dengan sensitivitas

telahtersedia (48 samapi 72 jam).

- Pilihan antibiotik empiris bervariasi berdasar pada pasien rawat jalan

versus rawat inap, usia, faktor risiko pasien, dan pengkajian pasien; pilihan

antibiotika empiris yang umum dirangkum dalam tabel dibawah.

Tipe pasien Pengkajian pasien Antibiotika empiris

Pasien rawat jalan Imunokomperen Makrolida, fluoroqulnolon

Diperkirakan terdapat atau doksisiklin

S pneuminiae yang Amoksilin/klavulanat

resisten terhadap PCN Doksisiklin

Aspirasi

Usia 18 sampai 40

tahun

Pasien rawat inap Bangsal medis umum Beta laktam dengan

ICU makrolida atau

Penyakit paru fluoroquinolon sama seperti

Aspirasi anti-pseudomonas dengan

makrolida atau

15
 fluoroquinolon dengan

aminoglikosida

Fluoroquinolon dengan

klindamisin.

Pemeriksaan Diagnosis

1. Chest X-ray: teridentifikasi adanya penyebaran (misalnya: lobus dan

bronkhial); dapat juga menunjukan multipel abses/infiltrat, empiema

(staphylococcus); penyebaran atau lokasi infiltrat (bakterial); atau

penyebaran/extensive nodul infiltrat (sering kali viral), pneumonia mycoplasma

chest X-ray mungkin bersih.

2. Analisis gas darah (analysis blood gasses-ABGs) dan pulse oximetry:

abnormalitas mungkin timbul tergantung dari luasnya kerusakan paru-paru.

3. Pewarna Gram/culture sputum dan darah: didapatkan dengan needly biopsy,

apirasi transtrakheal, fiberoptic bronchoscopy, atau biopsi paru-paru terbuka

untuk mengeluarkan organisme penyabab. Lebih dari satu tipe organisme yang

dapat ditemukan, seperti diplococcus pneumonia, staphylococcus aureus, A.

Hemolytic streptococcus , dan hemophilus influenzae.

4. Periksa darah lengkap (complete blood count-): leukositosis biasanya timbul,

meskipun nilai pemeriksaan darah putih (white blood coun-WBC) rendah pada

infeksi virus

5. Tes serologi : membantu dalam membedakan diagnosis pada organisme secara

spesifik

16
 6. LED: meningkat

7. Pemeriksaan fungsi paru-paru: volume mungkin menurun (kongesti dan kolaps

alveolar): tekanan saluran udara meningkat dan kapasitas pemenuhan udara

menurun, hipoksemia

8. Elektrolit :sodium dan klorida mungkin rendah

9. Bilirubin mungkin meningkat

H. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Keperawatan

17
 Tanggal dan jam masuk rumah sakit :
Nomor register :
Diagnose medis :
- Riwayat Identitas klien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Alamat :
Pekerjaan :
Agama :
Suku bangsa :
Tanggal dan jam masuk rumah sakit :
Nomor register :
Diagnose medis :
- Riwayat Identitas Penangung Jawab
Nama :
Umur :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dengan pasien :
 Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan
tidak dapat berkomunikasi.
 Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada
saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,
muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan
separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
- Riwayat penyakit dahulu

18
 Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat
trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti
koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
- Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes
militus.

b. Pengkajian Pola Gordon

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Adakah perubahan pemeliharaan kesehatan karena tirah baring
2. Pola nutrisi dan metabolik
Pengkajian nutrisi ABCD, nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah,
pipi, tenggorokan, dysfagia, Klien makan sehari-hari apakah sering makan
makanan yang mengandung lemak, makanan apa yang ssering dikonsumsi
oleh pasien, misalnya : masakan yang mengandung garam, santan, goreng-
gorengan, suka makan hati, limpa, usus, bagaimana nafsu makan klien.
3. Pola eliminasi
Perubahan kebiasaan BAB dan BAK Misalnya inkoontinentia urine,
anuria, distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus
menghilang.. Pada pasien stroke hemoragik biasanya didapatkan pola
eliminasi BAB yaitu konstipasi karena adanya gangguan dalam mobilisasi,
bagaimana eliminasi BAK apakah ada kesulitan, warna, bau, berapa
jumlahnya, karena pada klien stroke mungkn mengalami inkotinensia
urine sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengomunikasikan
kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung kemih
karena kerusakan kontrol motorik dan postural
4. Pola aktifitas dan latihan
Pasien akan mengalamai keterbatasan aktifitas akibat kelemahan,
hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi, mudah lelah
5. Pola istirahat dan tidur

19
 Perubahan situasi karena hospitalisasi dapat mempengaruhi pola tidur dan
istirahat
6. Pola Kognitif dan Persepsi
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan
persepsi dan orientasi Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan
mengatur kebutuhan nutrisi. Tidak mampu mengambil keputusan Pusing,
sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial.
Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur,
dyspalopia, lapang pandang menyempit. Hilangnya daya sensori pada
bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi
yang sama di muka
7. Pola persesi terhadap diri
Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk
mengekspresikan diri
8. Pola hubungan peran
Dengan keterbatasan keadaan hospital maka akan mempengaruhi
hubungan dan peran terhadap keluarga, rekan kerja, dan tetangga.
9. Pola seksual dan reproduksi
Ketidakmampuan untuk melakukan kegiatan seksual dirumah sakit
membuat terpengaruhnya pola seksual, akan tetapi untuk pola reproduksi
biasanya tidak ada gangguan.
10. Pola mekanisme koping
Dengan adanya perubahan keadaan maka pasien tidak mampu mengambil
keputusan dan membutuhkan keluarga untuk bisa mengambil keputusan.
11. Pola nilai dan keyakinan
Persepsi terhadap agama yang dianut.

a. Pemeriksaan Fisik

20
a. Kepala
Pasien pernah mengalami trauma kepala, adanya hemato atau riwayat
operasi.
b. Mata
Penglihatan adanya kekaburan, akibat adanya gangguan nervus optikus
(nervus II), gangguan dalam mengangkat bola mata (nervus III),
gangguan dalam memotar bola mata (nervus IV) dan gangguan dalam
menggerakkan bola mata kelateral (nervus VI).
c. Hidung
Adanya gangguan pada penciuman karena terganggu pada nervus
olfaktorius (nervus I).
d. Mulut
Adanya gangguan pengecapan (lidah) akibat kerusakan nervus vagus,
adanya kesulitan dalam menelan.
e. Dada
- Inspeksi : Bentuk simetris
- Palpasi : Tidak adanya massa dan benjolan.
- Perkusi : Nyeri tidak ada bunyi jantung lup-dup.
- Auskultasi : Nafas cepat dan dalam, adanya ronchi,  
suara jantung I dan II murmur atau gallop.
f. Abdomen
- Inspeksi                 :  Bentuk simetris, pembesaran tidak ada.
- Auskultasi             :  Bisisng usus agak lemah.
- Perkusi                  : Nyeri tekan tidak ada, nyeri perut tidak ada
- Ekstremitas
Pada pasien dengan stroke hemoragik biasnya ditemukan
hemiplegi paralisa atau hemiparase, mengalami kelemahan otot
dan perlu juga dilkukan pengukuran kekuatan otot, normal : 5

g. Pengukuran kekuatan otot menurut (Arif mutaqqin,2008)

21
 1)      Nilai 0  : Bila tidak terlihat kontraksi sama sekali.
2)      Nilai 1 : Bila terlihat kontraksi dan tetapi tidak ada gerakan pada
sendi.
3)      Nilai 2 : Bila ada gerakan pada sendi tetapi tidak bisa melawan
grafitasi.
4)      Nilai 3 : Bila dapat melawan grafitasi tetapi tidak dapat melawan
tekanan pemeriksaan.
5)      Nilai 4 : Bila dapat melawan tahanan pemeriksaan tetapi       
kekuatanya berkurang.
6)      Nilai 5 : bila dapat melawan tahanan pemeriksaan dengan
kekuatan penuh

b. Pemeriksaan Penunjang
Scan tomography computer bermanfaat untuk membandingkan lesi
cerebrovaskuler dan lesi non vaskuler. Misalnya saja hemorhagi subdural,
abses otak, tumor, atau hemorhagi intraserebral dapat terlihat pada CT
Scann. Daerah infark mungkin belum terlihat dengan CT Scann dalam 48
jam.
Angiography pernah digunakan sebelum adanya CT Scann. Untuk
membedakan lesi serebrovaskuler dengan lesi non vaskuler. Penting untuk
diketahui apakah terdapat hemorhagi, karena informasi ini dapat
membantu dokter memutuskan apakah dibutuhkan pemberian
antikoagulasi pada pasien atau tidak. Pencitraan resonan magnetic (MRI)
juga dapat membantu dalam membandingkan diagnosa stroke.
Pemeriksaan EKG dapat membantu menentukan apakah terddapat
disritmia, yang dapat menyebabkan stroke. Perubahan EKG lainnya yang
dapat ditemukan adalah inversi gelombang T, depresi ST, dan kenaikan
serta perpanjangan QT. Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang
menjamin kepastian dalam menegakkan diagnosa stroke; bagaimanapun
pemeriksaan darah termasuk hematokrit dan hemoglobin yang bila
mengalami peningkatan dapat menunjukkan oklusi yang lebih parah; masa

22
 protrombin dan masa protrombin parsial, yang memberikan dasar
dimulainya terapi antikoagulasi; dan hitung sel darah putih, yang dapat
menandakan infeksi seperti endokarditis bacterial sub akut.
Pada keadaan tidak terjadinya peningkatan TIK, mungkin dilakukan
pungsi lumbal. Jika ternyata terdapat darah dalam cairan serebrospinal
yang dikeluarkan, biasanya diduga terjadi henorhagi subarakhnoid

c. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran
darah ke otak terhambat
2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan
sirkulasi ke otak
3. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting
berhubungan kerusakan neurovaskuler
4. Kerusakan mobilitas fisik  berhubungan dengan kerusakan
neurovaskuler
5. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi
fisik
6. Resiko Aspirasi berhubungan dengan  penurunan kesadaran
7. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaranPola nafas
tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.

No Diagnosa Tujuan dan Intervensi

23
1. Bersihan jalan napas tidak Setelah dilakukan tindakan        Pastikan kebutuhan suctioning
efektif b.d obstruksi jalan keperawatan selama … x 24        Auskultasi suara napas sebelum
nafas / peningkatan sekresi jam jalan napas klien efektif, dan sesudah suctioning
trakheobronkheal. dengan kriteria :        Informasikan pada klien dan
keluarga tentang suctioning
Batasan karakteristik : Status Respirasi : Patensi        Meminta klien napas dalam
        Dispneu Jalan Nafas (0410) : sebelum suctioning
        Orthopneu         Suara napas bersih        Berikan oksigen dengan kanul
        Sianosis         Tidak ada sianosis nasal untuk memfasilitasi
        Ronkhi / krepitasi         Tidak sesak napas / dispneu suctioning na-sotrakheal
        Kesulitan berbicara         Irama napas dan frekuensi        Gunakan alat yang steril setiap
Keperawatan Kriteriamelakukan
Hasil tindakan Keperawatan
        Batuk tidak efektif atau napas dalam rentang normal
tidak ada         Klien tidak merasa ter-cekik        Anjurkan klien napas dalam dan
        Mata melebar         Tidak ada sianosis istirahat setelah kateter
        Produksi sputum me-        Tidak gelisah dikeluarkan dari nasotrakheal
ningkat         Sputum berkurang        Monitor status oksigen pasien
        Gelisah        Hentikan suction apabila klien
        Perubahan frekuensi dan Status Respirasi : Ventilasi me-nunjukkan bradikardi
irama napas (0403)
        Mendemonstrasikan ba-tuk Airway manajemen ( 3140)
efektif 1.        Buka jalan napas, gunakan teknik
        Suara nafas yang bersih chin lift atau jaw thrust bila perlu
        Tidak ada sianosis 2.        Posisikan klien untuk memaksi-
        Tidak ada dispneu (mam-pu malkan ventilasi
bernafas dengan mudah) 3.       Identifikasi pasien perlunya pema-
        Tidak ada pursed lips sangan jalan napas buatan
4.       Pasang mayo bila perlu
5.       Lakukan fisioterapi dada bila
perlu
6.       Keluarkan secret dengan batuk
atau suction
7.       Auskultasi suara napas , catat
adanya suara nafas tambahan
8.       Kolaborasi pemberian
bronkodilator bila perlu
9.       Monitor respirasi dan status
oksigen

Cough Enhancement (3250)

       Monitor fungsi paru-paru,
kapasitas vital, dan inspirasi
maksimal
       Dorong pasien melakukan nafas
dalam, ditahan 2 detik lalu batuk
2-3 kali
       Anjurkan klien nafas dalam
beberapa kali, dikeluarkan dengan
pe-lan-pelan dan batukkan di akhir
ekspirasi

Terapi Oksigen (3320)

1.       Bersihkan secret di mulut, hidung
dan trakhea / tenggorokan
2.       Pertahankan patensi jalan nafas
3.       Jelaskan pada klien / keluarga ten-
tang pentingnya pemberian
oksigen
4.       Berikan oksigen sesuai kebutuhan
5.       Pilih peralatan sesuai kebutuhan :
kanul nasal 1-3 l/mnt, head box 5-
10 l/mnt, dll
6.       Monitor aliran oksigen
7.       Monitor selang oksigen
8.       Cek secara periodik selang
oksigen, air humidifier, aliran
oksigen
9.       Observasi tanda kekurangan
oksigen : gelisah, sianosis dll 24
10.    Monitor tanda keracunan oksigen
Pertahankan oksigen selama dalam
transportasi
12.    Anjurkan klien / keluarga untuk
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. 2003. Rencana Asuhan & Dokumentasi

Keperawatan. Jakarta: EGC
Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC)  Second

Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media

Aesculapius FKUI

Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second

Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Persarafan.

        Jakarta: Salemba Medika

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006.

Jakarta: Prima Medika

Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &

Suddarth Edisi 8 Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono,
Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC.

Tim SAK Ruang Rawat Inap RSUD Wates. 2006. Standard Asuhan Keperawatan
Penyakit Saraf. Yogyakarta: RSUD Wates Kabupaten Kulonprogo

25