Anda di halaman 1dari 218

TUGAS PENYAKIT DALAM SKDI

“SISTEM HEMATOLOGI DAN IMUNOLOGI”

DISUSUN OLEH :
1. Gina Lestari 119810020
2. I Gusti Ayu Novita Afsari 119810023
3. Jibril Ali Syariati 119810027
4. Juharny Eka Sackbani 119810028
5. Muspiroh 119810037
6. Nanang Supriyanto 119810038
7. Nuryana Siti Mariyam 119810042
8. Syahidatun Hayati 119810050
9. Tedi Mulyana 119810051
10. Verrell Avila Yusuf 119810056

KELOMPOK XI-C

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER (P3D)


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI
CIREBON
2020
KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat serta
karunia-Nya, sehingga kami bisa menyelesaikan tugas ini dengan judul “Penyakit dalam SKDI 2012
Sistem Hematologi dan Imunologi “. Tugas ini diajukan untuk memenuhi tugas learning from home
dalam Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D) Fakultas Kedokteran Universitas Swadaya Gunung
Jati di Rumah Sakit Umum Daerah Waled Kabupaten Cirebon.
Dalam penulisan ini kami mengucapkan terimakasih kepada para dosen pre-klinik Fakultas
Kedokteran UGJ serta para dokter konsulen RSUD Waled selaku pembimbing. Kami menyadari masih
banyak kekurangan dalam tugas ini.
Oleh karena itu, kami mengharapkan berbagai kritik dan saran yang bersifat membangun dalam
tema dan judul yang diangkat dalam tugas ini. Akhir kata semoga tugas ini bermanfaat bagi kami
khususnya dan bagi pihak-pihak yang membutuhkan umumnya.

Cirebon, April 2020

Penulis

i
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ................................................................................................................i


DAFTAR ISI ...............................................................................................................................ii
1. Anemia Aplastik .................................................................................................................1
2. Anemia Defisiensi Besi ......................................................................................................6
3. Anemia hemolitik ...............................................................................................................10
4. Anemia makrositik .............................................................................................................15
5. Anemia megaloblastik .........................................................................................21
6. Hemoglobinopti ..................................................................................................................26
7. Polisitemia ..........................................................................................................................30
8. Gangguan pembekuan darah ..............................................................................................35
9. DIC .....................................................................................................................................42
10. Agranulositosis ..................................................................................................................49
11. Inkompatibilitas golongan darah .......................................................................................58
TIMUS
12. Timoma .............................................................................................................................63
KELENJAR LIMFE DAN DARAH
13. Limfoma non-Hodgkin’s, Hodgkins’s ..............................................................................66
14. Leukemia akut, kronik .......................................................................................................70
15. Mieloma Multipel ..............................................................................................................75
16. Limfa Denopati ..................................................................................................................78
17. Limfadentis ........................................................................................................................83
INFEKSI
18. Bakteremia .........................................................................................................................90
19. Demam Dengue, DHF .......................................................................................................94
20. Dengue Shock Syndrome (DSS) ........................................................................................101
21. Malaria `.............................................................................................................................108
22. Leishmaniasis dan Tripanosomiasis ..................................................................................120
23. Toksoplasmosis .................................................................................................................126
24. Leptospirosis (tanpa komplikasi) ......................................................................................134

ii
25. Sepsis .................................................................................................................................141

PENYAKIT AUTOIMUN
26. Lupus Eritematosus Sistemik ............................................................................................146
27. Poliarteritis Nodosa ...........................................................................................................150
28. Polimialgia Reumatik ........................................................................................................152
29. Reaksi Anafilaktik .............................................................................................................157
30. Demam Reumatik ..............................................................................................................164
31. Artritis Reumatoid .............................................................................................................169
32. Juvenile chronic arthritis ..................................................................................................175
33. Henoch-schoeniein purpura ..............................................................................................179
34. Eritemia multiformis .........................................................................................................185
35. Imunodefesiensi .................................................................................................................191

iii
ANEMIA APLASTIK (2)

A. Pengertian
Anemia aplastik adalah suatu kelainan yang ditandai oleh pansitopenia pada darah tepi dan
penurunan selularitas sumsum tulang. Anemia aplastik merupakan keadaan yang disebabkan
berkurangnya sel darah dalam tepi, akibat terhentinya pembentukan sel hemopoetik dalam sum-sum
tulang.1
B. Etiologi
Penyebab hampir sebagian besar kasus anemia aplastik bersifat idiopatik dimana penyebabnya
masih belum dapat dipastikan. Namun ada faktor-faktor yang diduga dapat memicu terjadinya
penyakit anemia aplastik ini. Faktor-faktor penyebab yang dimaksud antara lain:
a. Faktor genetik
Kelompok ini sering dinamakan anemia aplastik konstitusional dan sebagian besar
diturunkan menurut hukum Mendel meliputi :
o
Anemia fanconi
o
Diskeratosis bawaan
o
Anemia aplastik konstitusional tanpa kelainan kulit atau tulang
o
Sindrom aplastik parsial
o
Sindrom Pearson
o
Sindrom Dubowitz dan lain-lain. 2
Diduga penyakit-penyakit ini memiliki kaitan dengan kegagalan sumsum tulang yang
mengakibatkan terjadinya pansitopenia (defisit sel darah). Menurut sumber referensi yang lain,
penyakit-penyakit yang baru saja disebutkan merupakan bentuk lain dari anemia.3
b. Zat Kimia
Anemia aplastik dapat terjadi atas dasar hipersensitivitas atau dosis obat berlebihan. Zat-
zat kimia yang sering menjadi penyebab anemia aplastik misalnya benzen, arsen, insektisida,
dan lain-lain. Zat-zat kimia tersebut biasanya terhirup ataupun terkena (secara kontak kulit)
pada seseorang.4
c. Obat-obatan
Obat seperti kloramfenikol diduga dapat menyebabkan anemia aplastik. Misalnya
pemberian kloramfenikol pada bayi sejak berumur 2 – 3 bulan akan menyebabkan anemia
aplastik setelah berumur 6 tahun.5

1
d. Infeksi
Infeksi dapat menyebabkan anemia aplastik sementara atau permanen. Infeksi virus
temasuk EBV, sitomegalovirus, herpes varisela zoster dan virus hepatitis.5

e. Radiasi
Radiasi juga dianggap sebagai penyebab anemia aplastik ini karena dapat
mengakibatkan kerusakan pada sel induk ataupun menyebabkan kerusakan pada lingkungan sel
induk. 6
f. Kelainan imunologik
Zat anti terhadap sel-sel hemopoetik dan lingkungan mikro dapat menyebabkan anemia
aplastik.
g. Kelompok idiopatik
Besarnya tergantung pada usaha mencari faktor etiologi.7
C. Patofisiologi
Anemia aplastik disebabkan oleh penurunan sel prekursor dalam sum-sum tulang dan
penggantian sum-sum tulang dengan lemak. Dapat terjadi secara kongenital maupun didapat. Dapat
juga idiopatik (tanpa penyebab yang jelas) dan merupakan penyebab utama. Berbagai macam
infeksi dan kehamilan dapat mencetuskannya atau dapat pula disebabkan oleh obat, bahan kimia,
atau kerusakan radiasi. Bahan yang sering menyebabkan aplasia sum-sum tulang meliputi benzene
dan turunan benzene (misalnya perekat pesawat terbang), obat anti tumor seperti nitrogen mustard,
antimetabolit, termasuk metotrexate dan 6-merkaptopurin dan bahan toksik seperti arsen
anorganik.7
Berbagai bahan yang kadang juga menyebabkan aplasia atau hipoplasia meliputi berbagai
antimikrobial, anti kejang, obat antitiroid, obat hipoglikemik oral, antihistamin, analgetik, sedative,
phenothiazine, insektisida, dan logam berat. Yang tersering adalah antimikrobial, chloramphenicol,
dan arsenik organik, anti kejang mephenytoin ( mesantoin ) dan trimethadione ( tridione ), obat
analgetik antiinflamasi phenylbutazone, sulfonamide, dan senyawa emas.5
Pada anemia aplastik, tidak terdapat mekanisme patogenik tunggal sel induk hemopoetik
yang multifoten berdeferensiasi menjadi sistem – sistem eritropoetik, granulopoetik, trombopoetik,
limpoetik, dan monopoetik. Sejumlah sel induk lainnya membelah secara aktif menghasilkan sel
induk baru. Sebagian darinya dalam fase istirahat setiap saat siap berdiferensiasi kedalam berbagai
sistem tersebut. Apapun penyebab anemia aplastik, kerusakan dapat terjadi pada sel induk yang
aktif maupun yang berada dalam fase istirahat.5
2
D. Faktor Resiko
o
Pemakaian obat-obatan seperti kloramfenikol dalam jangka panjang
o
Menderita penyakit lain seperti paroxysmal nocturnal hemoglobinuria
o
Infeksi hepatitis baru
o
Kehamilan
o
Penyakit autoimun seperti lupus atau artritis reumatoid
o
Riwayat keluarga dengan penyakit anemia aplastik.7
E. Anamnesis
Pada anamnesis, perlu digali mengenai gejala anemia seperti mudah lelah, gejala leukositopenia
seperti riwayat infeksi berulang, dan gejala trombositopenia seperti perdarahan mukosa. perdarahan
mukosa, bintik merah pada kulit. Anamnesis yang mendetail juga perlu dilakukan mengenai
kemungkinan faktor risiko atau etiologi penyakit ini, misalnya riwayat paparan radiasi/obat/bahan
kimia atau riwayat keluarga yang mengalami kelainan genetik.7
F. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pasien anemia aplastik akan menemukan tanda anemia (konjungtiva
palpebra pucat, takikardia), lebam, petekie, purpura, perdarahan mukosa gusi. Selain itu, bisa
ditemukan pula manifestasi klinis yang berhubungan dengan sindrom bawaan spesifik misalnya
tubuh pendek, mikrosefalus, anomali pada skeletal, urogenital atau lesi kulit misalnya lesi café-au-
lait, distrofi kuku tangan. Hepatomegali, splenomegali, dan limfadenopati tidak ditemukan pada
penderita anemia aplastik. Jika ditemukan, hal tersebut mengarah ke diagnosis banding. 8

G. Pemeriksaan Penunjang
Kelainan laboratorik yang dapat dijumpai pada anemia aplastik adalah

Anemia normokromik normositer disertai retikusitopenia

Anemia sering berat dengan kadar Hb<7 g/dl

Leukopenia dengan relatif limfositosis, tidak dijumpai sel muda dalam darah tepi

Trombositopenia, yang bervariasi dari ringan sampai sangat berat

Sumsum tulang: hipoplasia sampai aplasiaBesi serum normal atau meningkat, TIBC
normal, HbF meningkat.

Darah Lengkap: Jumlah masing-masing sel darah (eritrosit, leukosit, trombosit)

Hapusan Darah Tepi: Ditemukan normokromik normosite.5
H. Diagnosis banding

3
Anemia aplastik perlu dibedakan dengan kelainan yang disertai pansitopenia atau bisitopenia pada
darah tepi, antara lain:
1. Leukemia aleukemik
2. Sindroma mielodisplastik (tipe hipoplastik)
3. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria
4. Anemia mieloptisik
5. Pansitopenia karena penyebab lain.8

DAFTAR PUSTAKA

4
1. Betz, Cecily L. 2002. Buku Saku Keperawatan Pediatri. EGC : Jakarta.
2. Doengoes, Marilynn, dkk. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan ; Pedoman untuk Perencanaan
dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. EGC : Jakarta
3. Mansjoer, Arief. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga. Media Aeskulapius : Jakarta
4. Price, A.S & Wilson, M. L. 1995. Patofisiologi Konsep Klinis Proses Penyakit Edisi 4. EGC :
Jakarta
5. Robbins, Stanley L. 1995. Buku Ajar Patologi II. EGC : Jakarta
6. Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi
8. EGC : Jakarta
7. Staf pengajar PSIK-UH. 2008. Kumpulan Kuliah Keperawatan Anak. Makassar
8. Wong, Donna L. 2004. Keperawatan Pediatrik. EGC : Jakarta
9. http://www.pediatrik.com/isi03.php?
page=html&hkategori=ePDT&direktori=pdt&filepdf=0&pdf=&html=07110-qhze241.htm

ANEMIA DEFISIENSI BESI (4A)

5
A. Pengertian

Anemia defisiensi besi adalah anemia yang timbul akibat berkurangnya penyediaan besi
untuk eritropoesis, karena cadangan besi kosong (depleted iron store) yang pada akhirnya
mengakibatkan pembentukan hemoglobin berkurang.1
B. Etiologi
Defisiensibesi dapat terjadi karena (1) penurunan cadangan besi saat lahir (bayi
prematur, gemeli, pendarahan perinatal, dan penjepitan umbilikus terlalu dini), (2)
masukan besi kurang atau ketersediaan besi dalam makanan rendah, (3) kebutuhan besi
meningkat karena proses tumbuh kembang, dan (4) peningkatan kehilangan besi (akibat diare
atau perdarahan gastro intestinal).1
C. Patofisiologi
Anemia defisiensi besi adalah salah satu jenis anemia yang paling sering dijumpai di
dunia.1 Keadaan ini merupakan serangkaian proses yang diawali dengan terjadinya deplesi pada
cadangan besi, defisiensi besi dan akhirnya anemia defisiensi besi.Seorang anak yang mula-
mula berada di dalam keseimbangan besi kemudian menuju ke keadaan anemia defisiensi besi
akan melalui 3 stadium yaitu: (1) stadium I: Ditandai oleh kekurangan persediaan besi
di dalam depot.2 Keadaan ini dinamakan stadium deplesi besi, pada stadium ini baik kadar
besi di dalam serum maupun kadar hemoglobin masih normal. Kadar besi di dalam depot dapat
ditentukan dengan pemeriksaan sitokimia jaringan hati atau sumsum tulang. Kadar
feritin/saturasi transferin di dalam serumpun dapat mencerminkan kadar besi di dalam depot.
(2) stadium II: Mulai timbul bila persediaan besi hampir habis. Kadar besi di dalam serum
mulai menurun tetapi kadar hemoglobin di dalam darah masih normal. Keadaan ini disebut
stadium defisiensi besi. (3) stadium III: Keadaan ini disebut anemia defisiensi besi. Stadium ini
ditandai oleh penurunan kadar hemoglobin MCV, MCH, MCHC disamping penurunan kadar
feritin dan kadar besi di dalam serum.3
D. Faktor Risiko

Jenis Kelamin. Wanita lebih rentan terkena anemia defisiensi besi terutama pada pada
masa kehamilan.

Pola makan, kurangnya mengonsumsi makanan yang mengandung zat besi sangat
berpotensi terkena anemia defisiensi besi.

Donor darah, apabila dilakukan terlalu sering dapat menjadi salah satu penyebab terkena
anemia defisiensi besi.
6

Vegetarian , seorang vegetarian akan lebih rentan mengalami anemia defisiensi besi
karna kurangnya mengonsumsi daging merah yang kaya akan zat besi.

Wanita Hamil.3
E. Anamnesis
Pada anamnesis biasanya pasien datang dengan keluhan, mudah lelah, letih, lesu,
lunglai, sulit berkonsentrasi, mata bekunang-kunang, pusing serta telinga berdenging.3
F. Pemeriksaan fisik
a) Ditemukan adanya anemis, tidak disertai ikterus,organomegali dan limphadenopati
b) stomatitis angularis, atrofi papil lidah
c) ditemukan takikardi ,murmur sistolik dengan atau tanpa pembesaran jantung.4
G. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
a. Hemoglobin, Hct dan indeks eritrosit(MCV, MCH, MCHC) menurunb.
b. Hapus darah tepi menunjukkanhipokromik mikrositikc.
c. Kadar besi serum (SI) menurun dan TIBC meningkat , saturasi menurun
d. d. Kadar feritin menurun dan kadar FreeErythrocyte Porphyrin (FEP) meningkate. sumsum
tulang : aktifitas eritropoitik meningkat.4
H. Diagnosis Banding
1. Thalasemia (khususnya thallasemia minor) :
 Hb A2 meningkat
 Feritin serum dan timbunan Fe tidak turun.
2. Anemia kaena infeksi menahun :
 Biasanya anemia normokromik normositik. Kadang-kadang terjadi anemia
hipokromik mikrositik.
 Feritin serum dan timbunan Fe tidak turun.
3. Keracunan timah hitam (Pb) :

Terdapat gejala lain keracunan P.

Terdapat ring sideroblastik pada pemeriksaan sumsum tulang.1
4. Anemia sideroblastik.4

I. Tatalaksana

7
 Terapi kausal: tergantung penyebabnya,misalnya : pengobatan cacing tambang,
pengobatan hemoroid, pengubatan menoragia. Terapi kausal harus dilakukan, kalau
tidak maka anemia akan kambuh kembali.
 Pemberian preparat besi untuk mengganti kekurangan besi dalam tubuh :
Besi per oral : merupakan obat pilihan pertama karena efektif, murah, dan aman.preparat
yang tersedia, yaitu:
1) Ferrous sulphat (sulfas ferosus): preparat pilihan pertama , Dosis: 3 x 200 mg.
2) Ferrous gluconate, ferrous fumarat, ferrous lactate, dan ferrous succinate,harga
lebih mahal, tetepi efektivitas dan efek samping hampir sama.
3) Besi parenteral
4) Modifikasi Diet
5) Tranfusi Darah, apabila HB kurang dari normal.5
J. Edukasi
 Mencegah perdarahan : Perdarahan yang umum terjadi adalah perdarahan karena haid
atau gastrointestinal, segera konsultasikan ke dokter dan tangani perdarahan bila ada
sebelum terjadi anemia
 Suplemen besi pada wanita hamil
 Diet tinggi Fe : Makanan yang mengandung zat besi tinggi, seperti bayam, hati ayam,
ikan, sereal, kacang-kacangan,
 Hindari makanan atau minuman yang dapat mengganggu penyerapan besi, misalnya teh
dan kopi.
 Kepatuhan minum obat : Pengobatan ADB sering kali gagal dan mengakibatkan
rekurensi ADB. Hal ini dapat dicegah dengan kepatuhan minum obat dan durasi
pengobatan hingga 6 bulan setelah perbaikan untuk memastikan persediaan besi dalam
darah sudah kembali normal.
K. Komplikasi

Aritmia jantung

Takikardi

Kardiomegali

Malnutrisi

Kelahiran Prematur dan berat badan lahir rendah (BBLR).5
DAFTAR PUSTAKA
8
1. Dinca AL, Marginean OC, Melit LE,Damian R,Chincesan M. Aplastic anemia:therapeutic
anddeontological aspects.RomanianJof Pediatric. 2016;65(1): 56-9.
2. 2.Melinkeri RS.Epidemiology, pathogenesisand diagnosis ofaplastic anaemia.J.association of
physicians of india. 2015;63(suppl 3):8-12.
3. 3.Singh P, Sinha A, Kamath A, MalhotraS,dkk.Aplastic anemia-a quick review.JCan Pre& Cur
Research. 2017;7(5):1-6
4. 4.Guinan CE.Diagnosis and management ofaplastic anemia.JAmSocof Hematology.2011;(1):76-
80.5.
5. Tsiba Ga, Kocho I, GuelongoOO, IbethaO, dkk. Severe anaplasticanemia:manegement challenge in
the universityteaching hospital of brazzaville. RwandaMedJ. 2016;73(2):22-5.

ANEMIA HEMOLITIK (3A)


9
A. Pengertian

Anemia hemolitik adalah suatu keadaan anemia yang terjadi oleh karena meningkatnya
penghancuran dari sel eritrosit yang diikuti dengan ketidakmampuan dari sumsum tulang
dalam memproduksi sel eritrosit untuk mengatasi kebutuhan tubuh terhadap berkurangnya sel
eritrosit.1
B. Etiologi  
Anemia hemolitik bisa terbagi berdasarkan penyebabnya, yaitu menurun (herediter) dan
didapat. Hemolisis atau hancurnya sel darah merah pada anemia hemolitik herediter biasanya
disebabkan karena gangguan atau kerusakan membran, kerusakan enzim, ataupun hemoglobin
yang tidak normal. Berbagai penyebab anemia hemolitik herediter, antara lain:
 Defisiensi glukosa 6 fosfat dehidrogenase.
 Talasemia.
 Sferositosis herediter.
 Anemia sel sabit (sickle cell anemia).
Sedangkan penyebab hemolisis didapat, antara lain:

Gangguan sistem imun, misalnya pada penyakit Lupus Eritematosus.

Zat kimia dan obat-obatan (misalnya penisilin, metildopa, ribavirin).

Infeksi.

Transfusi darah yang tidak cocok.

Eritroblastosis fetalis.2
C. Patofisiologi
Pada proses hemolisis akan terjadi turunnya kadar Hemoglobin. Jika hemolisisnya
ringan atau sedang, sumsum tulang masih bisa mengkompensasinya sehingga tidak terjadi
anemia.3 Keadaan ini disebut dengan hemolitik terkompensasi. Tapi jika derajat hemolisisnya
berat, sumsum tulang tidak mampu mengompensasinya, sehingga terjadi anemia hemolitik.
Meningkatnya pemecahan eritrosit. Untuk hal ini ada tiga mekanisme:
Hemolitik ekstravaskuler. Terjadi di dalam sel makrofag dari sistem retikuloendotelial,
terutama di lien, hepar dan sumsum tulang karena sel ini mengandung enzim heme oxygenase.
Lisis terjadi jika eritrosit mengalamai kerusakan, baik di membrannya, hemoglobinnya maupun
fleksibilitasnya.3 Jika sel eritrosit dilisis oleh makrofag, ia akan pecah menjadi globin dan heme.

10
Globin ini akan kembali disimpan sebagai cadangan, sedangkan heme nanti akan pecah lagi
menjadi besi dan protoporfirin. Besi diangkut lagi untuk disimpan sebagai cadangan, akan tetapi
protoforfirin tidak, ia akan terurai menjadi gas CO dan Bilirubin. Bilirubin jika di dalam darah
akan berikatan dengan albumin membentuk bilirubin indirect (Bilirubin I), mengalami
konjugasi di hepar menjadi bilirubin direct (bilirubin II), dieksresikan ke empedu sehingga
meningkatkan sterkobilinogen di feses dan urobilinogen di urin.2
Hemolitik intravaskuler. Terjadi di dalam sirkulasi. Jika eritrosit mengalami lisis, ia akan
melepaskan hemoglobin bebas ke plasma, namun haptoglobin dan hemopektin akan
mengikatnya dan menggiringnya ke sistem retikuloendotelial untuk dibersihkan. Namun jika
hemolisisnya berat, jumlah haptoglobin maupun hemopektin tentunya akan menurun.
Akibatnya, beredarlah hemoglobin bebas dalam darah (hemoglobinemia).3 Jika hal ini terjadi,
Hb tsb akan teroksidasi menjadi methemoglobin, sehingga terjadi methemoglobinemia.
Hemoglobin juga bisa lewat di glomerulus ginjal, hingga terjadi hemoglobinuria. Namun
beberapa hemoglobin di tubulus ginjal nantinya juga akan diserap oleh sel-sel epitel, dan
besinya akan disimpan dalam bentuk hemosiderin. Jika suatu saat epitel ini mengalami
deskuamasi, maka hanyutlah hemosiderin tersebut ke urin sehingga terjadi hemosiderinuria, yg
merupakan tanda hemolisis intravaskuler kronis.3
Peningkatan hematopoiesis. Berkurangnya jumlah eritrosit di perifer akan memicu ginjal
mengeluarkan eritropoietin untuk merangsang eritropoiesis di sumsum tulang. Sel-sel muda
yang ada akan ‘dipaksa’ untuk dimatangkan sehingga terjadi peningkatan retikulosit (sel
eritrosit muda) dalam darah, mengakibatkan polikromasia.3
D. Faktor Risiko

Gangguan sistem imun;

Infeksi;

Reaksi terhadap obat-obatan atau transfusi darah;

Hipersplenisme.4
E. Anamnesis
Anemia bisa timbul dengan bermacam-macam gejala yang tersembunyi. Diantaranya
adalah mudah lelah, menurunnya toleransi olahraga, sesak napas, dan angina yang memburuk.
Karena itu perlu dilakukan anamnesis yang mendalam. Hal yang ditanyakan adalah keluhan
utama terlebih dahulu.4

F. Pemeriksaan Fisik
11
Pada pasien tersebut didapatkan hasil pemeriksaan fisiknya yaitu konjungtiva anemis
pada mata kanan dan kiri, sklera ikterik, dan pada pemeriksaan fisik didapatkan lien teraba SII.
Konjungtiva anemis menunjukkan ada tanda-tanda anemia pada pasien. Selain itu terdapat
ikterus juga pada pasien yang terlihat pada sklera. Lien normal tidak teraba. 3
Dapat dicurigai bahwa pasien mengalami anemia dikarenakan destruksi dari sel darah
merah  berlebih yang menghasilkan bilirubin sehingga terdapat sklera ikterik. Tempat
penghancuran sel darah merah yang berlebihan tersebut di lien/limpa sehingga menyebabkan
pembesaran. Oleh karena itu dapat dicurigai bahwa pasien mengalami anemia hemolitik.3
G. Pemeriksaan Penunjang
Beberapa hasil pemeriksaan lab yang menjurus pada diagnosis anemia hemolitik adalah sbb:

Sedian hapus darah tepi pada umumnya terlihat eritrosit normositik normokrom, kecuali
diantaranya thalasemia yang merupakan anemia mikrositik hipokrom.

penurunan Hb >1g/dl dalam 1 minggu

penurunan masa hidup eritrosit <120hari

peningkatan katabolisme heme, biasanya dilihat dari peningkatan bilirubin serum

hemoglobinemia, terlihat pada plasma yang berwarna merah terang

hemoglobinuria, jika urin berwarna merah, kecoklatan atau kehitaman

hemosiderinuria, dengan pemeriksaan pengecatan biru prusia

haptoglobin serum turun

retikulositosis.5
H. Diagnosis Banding

Anemia pasca perdarahan akut dan anemia defisiensi besi, disini tidak ditemukan gejala
ikterus dan Hb akan naik pada pemeriksaan berikutnya. Sedangkan hemolitik tidak.

Anemia hipoplasi/ eritropoiesis inefektif, disini kadang juga ditemukan acholurik
jaundice, tapi retikulositnya tidak meningkat.

Anemia yang disertai perdarahan ke rongga retroperitoneal biasanya menunjukkan
gejala mirip dg hemolitik, ada ikterus, acholuric jaundice, retikulosit meningkat. Kasus
ini hanya dapat dibedakan jika dilakukan pemeriksaan untuk membuktikan adanya
perdarahan ini.

Sindrom Gilbert, disertai jaundice, namun tidak anemi, tidak ada kelainan morfologi
eritrosit, dan retikulositnya normal.

12

Mioglobinuria, pada kerusakan otot, perlu dibedakan dengan hemoglobinuria dengan
pemeriksaan elektroforesis.5

DAFTAR PUSTAKA

13
1. Price, Sylvia. 2005.  Patofisiologis: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit . Jakarta: EGC. hal
98-125.
2. I. Kliegman, Behrman, Jenson. 2007.  Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed, Elsevier Science;
Philadelphia. Chapter 457.
3. Parjono elias, Kartika widyanti. 20`5. Anemia Hemolitik Autoimun; dalam Ilmu Penyakit
Dalam Ed.VI Jilid II, Jakarta, FKUI. Hal: 660-662
4. Made IB., 2006.  Hematologi Klinik Dasar. Jakarta: Buku kedokteran EGC

ANEMIA MAKROSITIK (3A)


A. Definisi

14
Anemia dengan ukuran eritrosit yang lebih besar dari normal dan hiperkrom karena
konsentrasi hemoglobinnya lebih dari normal. Anemia makrositik merupakan anemia dengan
nilai MCV > 95 fl.
B. Etiologi
Pada dasarnya anemia disebabkan oleh karena: 1) Gangguan pembentukan eritrosit oleh
sumsum tulang; 2) Kehilangan darah keluar tubuh (perdarahan): 3) Proses penghancuran
eritrosit dalam tubuh sebelum waktunya(hemolisis). Berikut klasifikasi anemia makrositik
berdasarkan morfologi dan etiologi:
a) Bentuk megaloblastik
1. Anemia defisiensi asam folat
2. Anemia defisiensi B12, termasuk anemia permisiosa
b) Bentuk non-megaloblastik
1. Anemia pada penyakit hati kronik
2. Anemia pada hipotiroidisme
3. Anemia pada sindrom mielodisplastik
C. Patofisiologi
Absorbsi B12 (kobalamin) di ileum memerlukan faktor intrinsik yaitu glikoprotein yang
disekresi lambung, faktor intrinsik akan mengikat 2 molekul kobalamin. Pada orang dewasa,
intrinsik faktor dapat berkurang karena adanya atropi lambung (gastritis atropikan), gangguan
imunologis (antibodi terhadap faktor intrinsik lambung) yang mengakibatkan defisiensi
kobalamin. Defisiensi kobalamin menyebabkan defisiensi metlonin intraseluler, kemudian
menghambat pembentukan folat tereduksi dalam sel, Folat intrasel yang berkurang akan
menurunkan prekursor timidilat yang selanjutnya mengganggu sintesis DNA. Model ini
disebut Methylfolate trap hypothesis harena defisiensi kobalamin mengakibatkan penumpukan
5 metil tetrahidrofolat. Defisiensi kobalamin yang berlangsung lama mengganggu perubahan
proprionat menjadi suksinil co A yang mengakibatkan gangguan sintesis myelin pada susunan
saraf pusat. Proses demielinisasi ini menyebabkan kelainan medula spinalis dan gangguan
neurologis. Sebelum diabsorbsi, asam folat (pteroyglutamic acid) harus diubah menjadi bentuk
monoglutamat. Bentuk folat tereduksi yaitu tetrahidrofolat (FH 4) merupakan koenzim aktif.
Defisiensi folat menyebabkan penurunan FH4 intrasel yang akan menggangu sintesis timidilat
dan selanjutnya mengganggu sintesis DNA.
D. Faktor resiko

15
1. Defisiensi asam folat
 Asupan kurang:
 Gangguan Nutrisi : alkoholisme, bayi prematur, orang tua, hemodialisis,
anoreksia nervosa.
 Malabsorbsi : alkoholisme, celiac,dan tropical sprue, gastrektomi parsial, rseksi
usus halus, penyakit Crohn’s, skleroderma, obat antikonvulsan (fenitoin,
fenobarbital, karbamazepin), sulfasalazine, kolestiramine, limfoma intestinal,
hipotiroidisme.
 Peningkatan Kebutuhan :kehamilan, anemia hemolitik, keganasan, hipertiroidisme,
dermatitis eksfoliativa, eritropoesis yang tidak efektif (anemia pernisiosa, anemia
sideroblastik, leukimia, anemia hemolitik,, mielofibrosis)
 Gangguan metabolisme folat : alkoholisme, antagonis folat (metotreksat,
pirimetamin, trimetoprim), defisiensi enzim.
 Penurunan cadangan folat di hati : alkoholisme, sirosis non alkoholik, hepatoma.
2. Defisiensi vitamin B12 :
 Asupan kurang : vegetarian
 Malabsorbsi :
o Dewasa : anemia pernisiosa, gastrektomi total (parsial, gastritis atropikan,
tropical sprue, blind loop syndrome (operasi striktur, divertikel, reseksi ileum),
penyakit Crohn’s, parasit (Diphyllobothrium latum), limfoma usus halus,
skleroderma, obat-obat (asam paraaminosalisilat, kolsisin, neomisin, etanol,
KCl)
o Anak-anak: anemia pernisiosa, gangguan sekresi faktor intrinsik lambung,
gangguan fungsi faktor intrinsik lambung, gangguan reseptor kobalamin di
ileum.
 Gangguan metabolisme seluluer : defisiensi enzim, abnormalitas protein pembawa
kobalamin (defisiensi transkobalamin II), paparan nitrit oksida yang berlangsung
lama.
E. Anamnesis
Gejala umum anemia disebut juga sebagai sindrom anemia, timbul karena iskemia organ
target serta akibat mekanisme kompensasi tubuh terhadap penurunan kadar hemoglobin.
Gejala ini muncul pada setiap kasus anemia setelah penurunan hemoglobin sampai kadar
16
tertentu (Hb<7bg/dl). Sindrom anemia terdiri dari rasa lemah, lesu, cepat lelah, telinga
mendenging (tinnitus), mata berkunang-kunang, kaki terasa dingin, sesak nafas dan dispepsia
F. Pemeriksaan fisik
 Pada defisiensi B12, terdapat 3 manifestasi utama : anemia megaloblastik, glositis,
dan neuropati.

Kalsifikasi Gejala Pemeriksaan Fisik Lesi

Ringan Parestesi Normal/gangguan Saraf perifer,


rasa raba dan suhu kolumna dorsalis

Sedang Kelemahan Gangguan rasa Kolumna dorsalis


unsteady gait, vibrasi dan posisi
clums iness

Berat Kelemahan berat Hiperrefleksia Kolumna dorsalis


spastisitas klonus, refleks dan lateralis
Babinski

Gambar 3: Tanda glositis pada anemia megaloblastik

 Pada defisiensi asam folat, manifestasi utama : anemia megaloblastik, glositis

G. Pemeriksaan penunjang
 Anemia makrositer dengan peningkatan MCV
 Neutropenia dengan neutrofil berukuran besar dan mengalami hipersegmentasi dengan
granula kasar (Glant Stab-cell)

17
 Trombositopenia ringan (rata-rata 100-150x103/mm3)
 Sumsum tulang dengan gambaran megaloblastik
 Pada defisiensi B12 :
 Serum kobalamin rendah (<100 pg/mL)
 Schiling test : radiobeled B12 absorption test akan menunjukkan absorbsi kobalamin
yang rendah yang menjadi normal dengan pemberian faktor intrinsik lambung.
 Cairan Lambung : sekresi berkurang, rata-rata 15ml/jam (kira-kira 10% normal),
aklorhidira,pH >6
 Masa hidup eritrosit berkurang,rata-rata 20-75 harri
 LDH meningkat karena peningkatan destruksi eritrosit akibat eritropoesis yang tidak
efektif di sumsum tulang.
 MCV: pada anemia ringan berkisar antara 100-110 fl, pada anemia berat berkisar
antara 110-130 fl.
 Pada defisiensi asam folat :
 Penurunan kadar folat serum (3-5 ng/mL)
 Biopsi jejunum
H. Diagnosis banding
 Leukemia akut
 Anemia hemolitik (pada krisis hemolitik)
 Anemia aplastik
 Eritremik mielosis/eritroleukemia
 Penyakit hati yang berat
 Hipotiroidisme
 Nefritis kronis
I. Tatalaksana awal
1. Suportif : transfusi bila ada hipoksia, suspensi bila trombositopenia mengancam jiwa
2. Defisiensi B12 :
a. Sianokobalamin :
Dosis : 100 µg IM/ hari selama 6-7 hari, bila ada perbaikan klinis dan ada respon
retikulosit dalam 1 minggu, dosis diturunkan 100 µg Imselang sehari sebanyak 7 dosis,
kemudian tiap 3-4 hari selama 2-3 minggu (dosis total 1,8-2 mg B 12 dalam 5-6 minggu).
Pada saat ini kelainan hematologis harus mencapai normal. Setelah kelainan hematologis
18
normal, pada anemia pernisiosa diberikan sianocobalamin 100 µg IM/bulan seumur
hidup.
b. Hidroksobalamin :
Diretensi dalam tubuh lebih baik daripada sianokobalamin, 28 hari setelah ineksi,
hidroksobalamin diretensi 3 kali lebih banyak daripada sianokobalamin.
Preparat : 100µg/mL, 1000 µg/mL
Dosis : 1000 µg IM setiap 5 minggu Atau 1000 µg setiap hari IM selama 1-2 minggu
lalu tiap 3 bulan
3. Defisiensi asam folat :
Untuk mengisi cadangan folat dalam tubuh, diperlukan dosis 1 mg/hari selama 2-3 minggu,
kemudian dosis pemeliharaan 0,25-0,5 mg/hari. Apabila diperlukan pemakaian
difenilhidantoin dalam waktu lama,diperlukan asam folat 0,5-2 mg/hari.
4. Terapi Penyakit Dasar
5. Menghentikan obat-obatan penyebab anemia megaloblastik

DAFTAR PUSTAKA

1. Setiati S,dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-6 Jilid II. Jakarta: Interna Publishing; 2013.
2. Silbernagl S, Lang F. Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi. Edisi ke-3. Jakarta: EGC; 2018.

19
3. Kumar V, Abbas A, Aster J. Buku Ajar Patologi Robbins. Edisi ke-9. Singapura: Elsevier;2015.
4. Bhakta IM. Hematologi Klinis. Jakarta: EGC; 2006.

ANEMIA MEGALOBLASTIK (2)

A. Definisi

20
Anemia megaloblastik adalah suatu keadaan yang ditandai oleh adanya perubahan
abnormal dalam pembentukan sel darah, sebagai akibat adanya ketidaksesuaian antara
pematangan inti dan sitoplasma pada seluruh sel seri myeloid dan eritorid1.

B. Etiologi
Anemia megaloblastik disebabkan oleh kekurangan vitamin B12 atau asam folat. Pada
wanita hamil anemia defisiensi asam folat paling sering disebabkan karena faktor nutrisi, karena
cadangan asam folat tubuh jauh lebih rendah dibandingkan dengan cadangan vitamin B121.

C. Patogenesis
Anemia megaloblastik disebabkan oleh terjadinya defisiensi vitamin B12 dan asam folat, yang
berfungsi dalam pembentukan DNA inti sel. Khusus untuk vitamin B12 penting dalam
pembentukan myelin. Akibat gangguan sintesis DNA pada inti eritroblast ini maka2:
(a) Maturasi inti lebih lambat sehingga kromatin lebih longgar.
(b) Sel menjadi lebih besar karena pembelahan sel lambat, sel eritroblast dengan ukuran yang
lebih besar serta susunan kromatin yang lebih longgar disebut sebagai sel megaloblast. Sel
megaloblast ini fungsinya tidak normal, dihancurkan semasih dalam sumsum tulang
(hemolisis intramedular) sehingga terjadi eritropoesis inefektif dan masa hidup eritrosit
lebih pendek, yang berujung pada terjadinya anemia. Kelainan yang sama, tetapi pada
tingkat yang lebih ringan juga terjadi pada sistem mieloid dan megakariosit sehingga pada
anemia megaloblastik sering disertai leukopenia dan trombositopenia ringan.

D. Faktor resiko
1) Diet yang inadekuat: bayi dan anak-anak, orang tua, pemanasan, kemiskinan.
2) Malabsorpsi: tropical sprue, blind loop syndrome, steatorrhea, malabsorpsi folat kongenital,
reseksi jejunum, Crohn’s disease.
3) Peningkatan kebutuhan: kehamilan, laktasi prematuritas, anemia hemolitik, keganasan,
inflamasi kronik, hipertiroidisme.
4) Obat-obatan: fenitoin, primidon, fenobarbital, kontrasepsi oral, methotrexate.
5) Defisiensi enzim bawaan: dihidrofolat reduktase, 5-metil THF transferase.
6) Lain-lain: alkoholisme, penyakit hati.

21
E. Anamnesis
Secara umum anemia memiliki gejalapada sistem kardiovaskuler yaitu lesu,cepat lelah,
palpitasi, takikardi, sesak, angina pectoris dan gagal jantung, danpada sistem saraf yaitu
sakit kepala, pusing, telinga mendenging, mata berkunang-kunang, kelemahan
otot,iritabel, perasaan dingin padaektremitas. Berbedadengan defisiensi folat, defisiensi
vitamin B12 dijumpai gejala neuropati subacute combined degeneration. Gejala pada neuritis
perifer yaitu matirasa, rasa terbakar pada jari.3

F. Pemeriksaan fisik
Secara hematologik anemia defisiensi vitamin B12 dan asam folat memberikan gambaran
yang sama, tetapi defisiensi vitamin B12 disertai kelainan neurologik. Gambaran umum anemia
megaloblastik adalah:
(1) Anemia timbul perlahan dan progresif
(2) Kadang-kadang disertai ikterus ringan
(3) Glositis dengan lidah berwarna merah, seperti daging (buffy tongue). Pada defisiensi
vitamin B12 dijumpai gejala neuropati, sedangkan defisiensi folat tidak disertai neuropati.
Gejala neuropati berupa subacute combined degeneration
(1) Neuritis perifer: mati rasa, rasa terbakar pada jari.
(2) Kerusakan columna posterior gangguan posisi, vibrasi dan tes Romberg positif.
(3) Kerusakan columna lateralis: spastisitas dengan deep reflex hiperaktif dan gangguan
serebrasi.

G. Gambaran Laboratorium
Pada pemeriksaan darah tepi akan dijumpai:
(1) Hemoglobin menurun, dari ringan sampai berat (3-4 g/dl).
(2) Dijumpai "oval macrocyte" dengan poikilositosis berat. MCV meningkat 110-125 fl,
sedangkan retikulosit normal.
(3) Biasanya dijumpai leukopenia ringan dengan hipersegmentasi netropil (rule of five dari
Herbert).
(4) Kadang-kadang dijumpai trombositopenia ringan
(5) Pada pemeriksaan sumsum tulang dapat dijumpai:
(a) Hiperplasia eritroid dengan sel megaloblast
(b) Giant metamyelocyte
22
(c) Sel megakariosit yang besar
(d) Cadangan besi sumsum tulang meningkat meningkat.
(6) Kadar bilirubin indirek serum dan LDH.

Gambar 2 Perbandingan normoblast dan megaloblast.


Pemeriksaan Khusus untuk Defisiensi Folat dan Vitamin B12
Untuk membedakan anemia defisiensi obat atau vitamin B12 perlu dilakukan pemeriksaan
khusus:
(a) Pengukuran kadar vitamin B12 serum dan asam folat serum: vitamin B12-4100 pg/ml,
folat < 3 ng/ml.
(b) Respons terhadap replacement therapy dengan folat/B12 fisiologik.
(c) Ekskresi methymalonic acid urine meningkat pada defisiensi vitamin B12.
(d) Ekskresi formioglutamic acid (FIGLU) urine meningkat pada defisiensi folat.
(e) Tes supresi deoyuridne, baik pada defisiensi B12 atau defisiensi asam folat dijumpai
supresi.
(f) Tes untuk menilai absorpsi vitamin B12 yaitu Schilling test.

H. Diagnosis banding
Di samping asam folat, untuk pematangan akhir sel darah merah diperlukan vitamin
B12; oleh karena itu anemia megaloblastik dapat pula disebabkan oleh defisiensi vitamin B12.
Seperti halnya defisiensi asam folat, defisiensi vitamin B12 dapat mengakibatkan terjadinya
kerusakan jaringan non hemopoletik yaitu pada sistem saraf yang memberikan gejala dan tanda
neurologis seperti parestesia ekstremitas, penurunan refleks tendon dalam dan pada stadium
lanjut dapat terjadi penurunan ingatan dan penurunan fungsi penglihatan.

23
DAFTAR PUSTAKA

1. Tangkilisan HA, Rumbajan D. Defisiensi Asam Folat. Sari Pediatri. 2002;4(1):21-25.

24
2. Journal I, Science M, Sectional C, et al. Hubungan Tingkat Pengetahuan Ibu Hamil
Tentang Tablet Penambah Darah Dengan Kejadian Anemia Di Puskesmas Sragen.
Indonsian J Med Sci. 2014;1(2):11-19.
3. Setiati S,dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-6 Jilid II. Jakarta: Interna
Publishing; 2013.

HEMOGLOBINOPATI (2)
A. Definisi

25
Hemoglobinopati dan thalassemia merupakan kelainan gen tunggal (single gene
disorders) terbanyak di dunia. Penyakit ini disebabkan oleh berkurang atau tidak disintesisnya
rantai globin-  atau  (komponen utama molekul hemoglobin) dan kelainan ini diturunkan
secara autosomal resesif. Individu homozigot atau heterozigot ganda umumnya bermanifestasi
sebagai anemia berat yang memerlukan transfusi darah seumur hidup. Tidak kurang dari 250
juta penduduk dunia (4,5% dari total penduduk dunia) adalah pembawa sifat (bentuk
heterozigot) kelainan ini. Sebanyak 80-90 juta diantaranya adalah pembawa sifat thalas-semia-
(WHO 1994); sisanya adalah pembawa sifat thalassemia- dan thalassemia lainnya serta
pembawa sifat hemoglobinopati seperti HbE, HbS, HbO dan lain-lain. Tidak kurang dari 200
jenis mutasi thalassemia- dan 100 jenis mutasi thalassemia- telah dilaporkan.1

B. Etiologi
Penyebab anemia pada thalassemia bersifat primer dan sekunder. Primer ialah
berkurangnya sintesis Hb A dan eritropoiesis yang tidak efektif disertai penghancuran sel-sel
eritrosit intrameduler. Sedangkan yang sekunder ialah karena defisiensi asam folat, ber-
tambahnya volume plasma intravaskuler yang mengakibatkan hemodilusi dan destruksi eritrosit
oleh system retikuloendotelial dalam limpa dan hati.1
C. Patofisiologi
Hemoglobinopati kelompok pertama dan kedua berdasarkan hasil studi diakibatkan oleh
adanya mutasi pada gen globin, baik itu gen globin alfa maupun beta. Defek genetik yang
diakibatkan oleh mutasi gen globin ini menyebabkan terbentuknya salah satu struktur rantai
globin yang abnormal atau penurunan produksi yang signifikan pada rantai globin tertentu pada
hemoglobin penderita hemoglobinopati. Kedua kelompok hemoglobinopati dapat ditemukan
secara bersamaan pada satu individu.2
Defek yang terjadi pada hemoglobinopati kelompok pertama terjadi akibat adanya
substitusi salah satu asam amino dengan yang lainnya (contohnya pada sickle cell Hb atau
HbS), terhapusnya sebagian rantai asam amino (Hb Gun Hill), hibridisasi abnormal antara dua
rantai asam amino (Hb Lepore) atau pemanjangan abnormal rantai globin (Hb Constant Spring).
Terbentuknya Hb abnormal tersebut yang menyebabkan terjadinya patofisiologi untuk masing-
masing penyakit hemoglobinopati.2
Defek yang terjadi pada kelompok kedua terjadi akibat adanya sejumlah mutasi
heterogen yang menyebabkan terjadinya ekspresi abnormal gen globin yang sehingga tidak

26
terjadi sintesis atau sintesis yang sangat minimal rantai globin. Hal ini dapat diamati pada
pasien thalassemia. Sindrom thalassemia dibagi lagi menjadi kelompok-kelompok yang
penentuannya bergantung pada mutasi yang terjadi pada rantai alfa atau beta pada pasien
thalassemia.2

D. Faktor Risiko
Di Indonesia thalassemia juga merupakan penyakit genetik yang paling banyak. Angka
pembawa sifat thalassemia- adalah 3-5%, di beberapa daerah dapat mencapai 10%, sedangkan
angka pembawa sifat HbE berkisar antara 1,5-33%. Hemoglobinopati yang ter-banyak adalah
Hemoglobin E, di samping itu di-temukan pula HbS dan HbO. Telah dilaporkan 28 jenis mutasi
thalassemia- dan 9 jenis mutasi thalassemia-. Dari frekuensi pembawa sifat tersebut
diperkirakan akan lahir 2500 anak dengan thalassemia mayor per tahunnya, tetapi jumlah pasien
saat ini di Indonesia hanya sekitar 3000 orang yang sebagian besar terdiri dari thalassemia-
dan thalassemia -HbE. Di RSCM terdaftar sekitar 1200 penderita, 48,2% di antaranya adalah
thalassemia -HbE.2
a. Anamnesis
Bayi baru lahir dengan thalassemia- mayor tidak anemis. Gejala awal pucat tidak jelas
mulainya, biasanya menjadi lebih berat dalam tahun pertama kehidupan. Apabila penyakit
ini tidak ditangani dengan baik, maka tumbuh kembang anak akan terhambat. Anak tidak
nafsu makan dan dapat disertai demam berulang akibat infeksi.3
b. Pemeriksaan Fisik
Anemia yang berat dan lama dapat menyebabkan pembesaran jantung. Pembesaran
limpa jelas terlihat pada usia 3 tahun dan meng-akibatkan perut membesar dan menekan
pada alat tubuh sekitarnya, selain itu pembesaran hati juga sering ditemukan. Perubahan–
perubahan pada tulang biasanya menetap. Terjadinya bentuk muka mongoloid yang khas
yaitu dahi dan pipi yang menonjol, rahang atas ke depan diakibatkan oleh perluasan medulla
tulang karena system eritropoiesis yang hiperaktif. Penyimpangan pertumbuhan akibat
anemia dan kekurangan gizi menyebabkan perawakan pendek.3

c. Pemeriksaan Penunjang

27
Gambaran darah tepi pada thalassemia menyerupai keadaan anemia defisiensi besi berat,
eritrosit memperihatkan anisositosis, poikilositosis berat dan seringkali ditemukan berbagai
bentuk eritrosit yang tidak beraturan.3
d. Diagnosis Banding

- Thalassemia Beta

Thalassemia beta diakibatkan oleh insufisiensi (β+) atau tidak adanya produksi (β0) dari
rantai globin beta. Penyebabnya adalah mutasi gen globin beta. Gambaran yang ditemukan
adalah anemia mulai dari ringan hingga berat tergantung pada derajat thalassemia beta yang
terjadi.4

- Thalassemia Alfa

Thalassemia alfa disebabkan oleh defek sintesis rantai globin alfa. Pada level molekular,
hal ini disebabkan oleh terhapusnya gen globin alfa secara parsial (α+) atau total (α0), atau
yang lebih langka disebabkan oleh mutasi dari satu atau lebih dari empat rantai globin alfa
(αα/αα).4

- Penyakit Sel Sabit

Pasien dengan penyakit sel sabit manifestasi klinis yang terjadi bergantung pada
seberapa banyak jumlah HbS. Gejala dapat mulai muncul sebelum usia satu tahun,
dengan anemia hemolitik kronik dan gangguan tumbuh kembang.masalah utama yang
dikeluhkan adalah krisis nyeri yang dapat terjadi di punggung, ekstremitas, toraks, abdomen
dan sistem saraf pusat.4,5

28
DAFTAR PUSTAKA
1. Higgs DR, Thein SL, Wood WG. Thalassemia: clas-sification, genetics and relationship
to other inherit-ed disotders of hemoglobin. In : Weatherall DJ, Clegg JB, Higgs DR,
Wood WG, editors. The hemo-globinopathies.New York: McGraw Hill, 2001, p.121
2. Rechavi, Gideon and Rivella, Stefano. Regulation of Iron Absorption in
Hemoglobinopathies. Curr Mol Med. 2008 November ; 8(7): 646–662. Available from :
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3722362/pdf/nihms489933.pdf
3. Ghosh K et al. Guidelines for screening, diagnosis and management of
hemoglobinopathies. Indian J Hum Genet. 2014 Apr-Jun; 20(2): 101–119. Available
from : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4228561/
4. Kohne, Elisabeth. Hemoglobinopathies Clinical Manifestations, Diagnosis,
and Treatment. Dtsch Arztebl Int 2011;108(31–32): 532–40. Available from :
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3163784/pdf/Dtsch_Arztebl_In
t-108-0532.pdf
5. Ghosh K et al. Guidelines for screening, diagnosis and management of
hemoglobinopathies. Indian J Hum Genet. 2014 Apr-Jun; 20(2): 101–119.
Available from : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4228561/

29
POLISITEMIA (2)

A. Definisi

Polisitemia atau eritrositosis merupakan peningkatan jumlah sel darah merah dalam
sirkulasi. Peningkatan nilai hematokrit tersebut bersifat persisten > 2 bulan.1,2 Angka kejadian
polisitemia (primer maupun sekunder) hingga saat ini sulit untuk dihitung.
Polisitemia adalah keadaan kadar hemoglobin lebih dari 16,5 g/dL atau hematokrit lebih
dari 49% pada laki-laki, sementara pada wanita yaitu kadar hemogloblin lebih dari 16,0 g/dL
atau hematorkrit lebih dari 48%.2,4,5 Pada kasus angka hematokrit melebihi 60% pada laki-laki
atau 56% pada wanita, maka dapat diasumsikan mengalami polisitemia absolut.

B. Patofisiologi Polisitemia

30
Peningkatan hematokrit atau sel darah merah dapat disebabkan oleh penurunan volume
plasma atau peningkatan jumlah sel darah merah. Terkadang sulit bagi klinisi dengan hanya
mengandalkan nilai hematokrit darah vena. Pada kasus polisitemia akibat hipoksia atau
peningkatan jumlah eritropoietin akan terjadi peningkatan sel darah merah, akan tetapi volume
plasma juga dapat mengalami penurunan akibat upaya tubuh menjaga volume darah agar tetapi
sama. Hal tersebut menyulitkan kita untuk memastikan terjadinya polisitemia absolut atau
relatif. Pada polisitemia vera, peningkatan sel darah merah dapat diikuti oleh peningkatan
volume plasma. Hal tersebut yang mendasari untuk dipertimbangkannya pemeriksaan ulang
dalam kurun waktu 2-4 minggu.Berdasarkan hal tersebut, maka polisitemia dibagi menjadi
polisitemia relatif dan polisitemia absolut.
Polisitemia relatif adalah peningkatan hematokrit, sel darah merah akibat penurunan
volume plasma. Sedangkan, polisitemia absolut adalah peningkatan jumlah sel darah merah.
Setelah kita dapat membedakan polisitemia relatif dengan absolut, maka langkah berikutnya
adalah mengetahui sumber peningkatan sel darah merah. Polisitemia absolut diklasifikasikan
menjadi polisitemia sekunder dan polisitemia primer/vera. Polisitemia vera adalah peningkatan
jumlah sel darah merah akibat proliferasi sel progenitor atau prekursor di sumsum tulang, akibat
mutasi gen yang mengatur eritropoiesis. Polisitemia sekunder adalah peningkatan eritropoiesis
akibat faktor di luar dari sumsum tulang.

C. Hiperviskositas Dan Trombosis

Peningkatan hematokrit akan berhubungan dengan peningkatan viskositas darah.


Peningkatan viskositas tersebut juga dipengaruhi oleh shear rate aliran darah. Pada aliran darah
yang lambat, maka peningkatan hematokrit akan lebih besar memberikan dampak terhadap
peningkatan viskositas darah dibandingkan dengan aliran darah yang cepat. Hal tersebut akan

31
menimbulkan peningkatan hematokrit yang sedikit berkaitan dengan peningkatan logaritmik
viskositas darah. Perubahan juga terjadi pada pembuluh darah kapiler. Hal tersebut berdasarkan
temuan bahwa pembuluh darah akan berkelok pada kondisi hiperviskositas. Sel darah merah
akan bertumpuk membentuk rouleaux.

D. Gejala Hiperviskositas.

 Gejala dari Hiperviskositas Nyeri dada dan abdomen


 Myalgia dan lemah Kelelahan
 Nyeri kepala
 Penglihatan kabur atau gejala amaurosis fugax (aliran darah ke mata berkurang sehingga
tidak dapat melihat dengan satu atau kedua mata)
 Parestesia
 Aktivitas mental lambat, depersonalisasi itu, eritromelalgia (ekstremitas dengan
kemerahan atau pucat disertai rasa nyeri) terkait adanya polisitemia vera.
 Bentuk rongga dada abnormal seperti dada berbentuk tong (barrel chest) disertai dengan
terdengar murmur dan bunyi jantung tambahan menandakan kelainan jantung akibat
pintas kanan ke kiri. Pemeriksaan abdomen dapat ditemukan adanya splenomegali, yang
ditemukan pada lebih dari separuh kasus polisitemia vera. Pembesaran limpa terjadi
akibat peningkatan jumlah sel darah merah serta proses hematopoiesis ekstrameduler.
Pemeriksaan abdomen juga harus melihat adanya pembesaran massa atau tumor yang
dapat menjadi penyebab polisitemia sekunder akibat sindrom paraneoplastik.
 Pemeriksaan oksimetri jaringan perlu dilakukan untuk mengetahui tingkat saturasi
oksigen. Saturasi oksigen <92% terkait dengan polisitemia sekunder. Pada kondisi

32
tertentu, pengukuran saturasi oksigen saat beraktivitas memperlihatkan penurunan
saturasi oksigen.

E. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan yang perlu dikerjakan adalah pemeriksaan awal dan pemeriksaan lanjut.
Pada pemeriksaan awal, yang mudah dikerjakan adalah darah tepi lengkap. Pada pemeriksaan
darah tepi lengkap dapat ditemukan peningkatan netrofil selain peningkatan hematokrit dan
hemoglobin. Netrofilia ditemukan pada 50% kasus polisitemia vera, namun pada individu
perokok dapat ditemukan juga peningkatan jumlah netrofil. Pemeriksaan darah tepi lengkap
dapat dilakukan serial untuk melihat apakah peningkatan hemoglobin bersifat menetap atau
sementara.
Feritin dan saturasi transferin dilakukan untuk menilai status besi yang dapat
menyamarkan kejadian polisitemia, terutama bila gambaran darah tepi menunjukkan mikrositik
hipokrom. Pada polisitemia vera kadar feritin umumnya juga rendah. Pemeriksaan fungsi ginjal
dan hati juga dikerjakan untuk melihat penyakit penyerta ginjal dan hati terkait dengan
polisitemia sekunder. Urinalisis juga dikerjakan untuk mengetahui adanya penyakit ginjal yang
mendasari.

33
F. Pemeriksaan Penunjang Pada Polisitemia

a) Pemeriksaan pada polisitemia Pemeriksaan Awal


b) Pemeriksaan hitung darah lengkap dan apusan darah tepi Pemeriksaan zat besi/ ferritin
c) Mutasi JAK2
d) Konsentrasi EPO serum
e) Saturasi oksigen dan urinalisis (jika belum diperiksa sebelumnya)
f) Profil renal dan hepar (jika belum diperiksa sebelumnya) Pemeriksaan Lanjutan
g) USG abdomen
h) Foto toraks
i) Pemeriksaan polisonografi (sleep test) atau fungsi paru Aspirasi dan biopsy sumsum
tulang
j) Mutasi JAK2 ekson 12
k) Pengukuran massa eritrosit
l) Analisis gen EPO reseptor
m) Analisis VHL

G. Diagnosis

Algoritma pemeriksaan kasus polisitemia dimulai dengan anamnesis dan pemeriksaan


fisik untuk menyingkirkan adanya penyebab yang mendasari (polisitemia sekunder). Upaya
untuk melakukan koreksi penyakit yang mendasari serta melakukan evaluasi ulang untuk
melihat adanya perbaikan setelah pengobatan atau intervensi .

34
Dokter spesialis penyakit dalam berperan penting dalam menyaring kasus polisitemia
vera dan sekunder. Pada kasus polisitemia vera diperlukan rujukan ke pusat pelayanan
hematologi untuk menjalani proses diagnosis dan tata laksana lanjutan.

H. Diagnosis Banding

Diagnosis banding polisitemia meliputi polisitemia relatif, chronic myeloid leukemia, dan mielofibrosis
primer.

35
DAFTAR PUSTAKA

1. Cahyanur R, Rinaldi I, Polycythemia: A Clinical Approach. Divisi Hematologi


Onkologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/Rumah Sakit Cipto
Mangunkusumo, Jln Diponegoro No. 71, Jakarta, 10430; 2019

36
HEMOFILIA (2)

A. Definisi
Hemofilia berasal dari bahasa Yunani Kuno, yang terdiri dari dua kata yaitu haima yang berarti
darah dan philia yang berarti cinta atau kasih sayang. Jadi, hemofilia adalah suatu penyakit yang
diturunkan, yang artinya diturunkan dari ibu kepada anaknya pada saat anak tersebut
dilahirkan.1,2
Darah pada seorang penderita hemofilia tidak dapat membeku dengan sendirinya secara normal.
Proses pembekuan darah pada seorang penderita hemofilia tidak secepat dan sebanyak orang
lain yang normal. Ia akan lebih banyak membutuhkan waktu untuk proses pembekuan
darahnya.1,2

37
Hemofilia A atau B merupakan suatu penyakit yang jarang ditemukan. Hemofilia A terjadi
sekurang-kurangnya 1 di antara 10.000 orang. Hemofilia B lebih jarang ditemukan, yaitu 1 di
antara 50.000 orang.3
Perdarahan hemofilia kebanyakan mengalami gangguan perdarahan di bawah kulit; seperti luka
memar jika sedikit mengalami benturan, atau luka memar timbul dengan sendirinya jika
penderita telah melakukan aktifitas yang berat; pembengkakan pada persendian, seperti lutut,
pergelangan kaki atau siku tangan. Penderitaan para penderita hemofilia dapat membahayakan
jiwanya jika perdarahan terjadi pada bagian organ tubuh yang vital seperti perdarahan pada
otak.1,2

Hemofilia terbagi atas tiga jenis:1,2

• Hemofilia A; yang dikenal juga dengan nama:

– Hemofilia Klasik; karena jenis hemofilia ini adalah yang paling banyak kekurangan
faktor pembekuan pada darah.

– Hemofilia defisiensi faktor VIII; terjadi karena kekurangan faktor VIII protein pada
darah yang menyebabkan masalah pada proses pembekuan darah.

• Hemofilia B; yang dikenal juga dengan nama:

– Christmas Disease; karena ditemukan untuk pertama kalinya pada seorang bernama
Steven Christmas asal Kanada.

– Hemofilia defisiensi faktor IX; terjadi karena kekurangan faktor IX protein pada darah
yang menyebabkan masalah pada proses pembekuan darah.

Berat Sedang Ringan


Aktivitas FVIII/FIX-U/ml(%) < 0,01 (<1) 0,01-0,05 (1-5) >0,05 (>5)
Frekuensi Hemofilia A (%) 70 15 15
Frekuensi Hemofilia B (%) 50 30 20
Usia awitan ≤ 1 tahun 1 - 2 tahun > 2 tahun
Gejala neonatus sering PCB kejadian ICH sering PCB jarang ICB tak pernah PCB jarang sekali ICB

38
Perdarahan oto/sendi tanpa trauma trauma ringan trauma cukup kuat
Perdarahan SSP risiko tinggi risiko sedang jarang
Perdarahan post operasi sering dan fatal butuh bebat pada operasi barat
Perdarahan oral Sering terjadi dapat terjadi kadang terjadi
Keterangan: PCB = Post circumcisional bleeding; ICH = Intracranial hemorrhage3

B. Etiologi
Hemofilia disebabkan oleh factor gen atau keturunan. hemofilia A dan B, kedua gen tersebut
terletak pada kromosom X, sehingga termasuk penyakit resesif terkait –X. Oleh karna itu semua
anak perempuan dari laki-laki yang menderita hemofilia adalah karier penyakit, dan anak laki-
laki tidak terkena. Anak laki-laki dari perempuan yang kerier memiliki kemungkinan 50%
untuk menderita penyakit hemofilia dapat terjadi pada wanita homozigot dengan hemofilia
(ayah hemofilia, ibu karier) tetapi keadaan ini sangat jarang terjadi .kira-kira 30% pasien tidak
memiliki riwayat keluarga dan mungkin akibat mutasi spontan.1,4
70-80% penderita Hemofilia mendapatkan mutasi gen resesif X-linked dari pihak Ibu. Gen F
VIII dan F IX terletak pada kromosom X dan bersifat resesif., maka penyakit ini dibawa oleh
perempuan (karier, XXh) dan bermanifestasi klinis pada laki-laki (laki-laki, XhY); dapat
bermanifestasi klinis pada perempuan bila kromosom X pada perempuan terdapat kelainan
(XhXh). Penyebab hemofilia karena adanya defisiensi salah satu faktor yang diperlukan untuk
koagulasi darah akibat kekurangna faktor VIII atau XI, terjadi hambatan pembentukan trombin
yang sangat penting untuk pembentukan normal bekuan fibrin fungsional yang normal dan
pemadatan sumbat trombosit yang telah terbentuk pada daerah jejas vaskular. Hemofilia A
disebabkan oleh defisiensi F VIII, sedangkan hemofilia B disebabkan karena defisiensi F IX.4

C. Patofisiologi
Hemofilia adalah penyakit kelainan koagulasi darah congenital karena anak kekurangan faktor
pembekuan VIII (hemofilia A) atau faktor IX (hemofilia B, atau penyakit Christmas). Penyakit
kongenital ini diturunkan oleh gen resesif terkait-X dari pihak ibu. F VIII dam F IX adalah
protein plasma yang merupakan komponen yang yang diperlukan untuk pembekuan darah;
faktor-faktor tersebut diperlukan untuk pembentukan bekuan fibrin pada tempat cidera
vascular.5,6
Proses hemostasis tergantung pada faktor koagulasi, trombosit dan pembuluh darah.
Mekanisme hemostasis terdiri dari respons pembuluh darah, adesi trombosit, agregasi

39
trombosit, pembentukan bekuan darah, stabilisasi bekuan darah, pembatasan bekuan darah
pada tempat cedera oleh regulasi antikoagulan, dan pemulihan aliran darah melalui proses
fibrinolisis dan penyembuhan pembuluh darah. 5,6
Cedera pada pembuluh darah akan menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah dan
terpaparnya darah terhadap matriks subendotelial. Faktor von Willebrand (vWF) akan
teraktifasi dan diikuti adesi trombosit. Setelah proses ini, adenosine diphosphatase, tromboxane
A2 dan protein lain trombosit dilepaskan granul yang berada di dalam trombosit dan
menyebabkan agregasi trombosit dan perekrutan trombosit lebih lanjut. Cedera pada pembuluh
darah juga melepaskan tissue faktor dan mengubah permukaan pembuluh darah, sehingga
memulai kaskade pembekuan darah dan menghasilkan fibrin. Selanjutnya bekuan fibrin dan
trombosit ini akan distabilkan oleh faktor XIII. 5,6
Kaskade pembekuan darah klasik diajukan oleh Davie dan Ratnoff pada tahun 1950an dapat
dilihat pada Gambar 1. Kaskade ini menggambarkan jalur intrinsik dan ekstrinsik pembentukan
thrombin. Meskipun memiliki beberapa kelemahan, kaskade ini masih dipakai untuk
menerangkan uji koagulasi yang lazim dipakai dalam praktek sehari-hari. 5,6
Pada penderita hemofilia dimana terjadi defisit F VIII atau F IX maka pembentukan bekuan
darah terlambat dan tidak stabil. Oleh karena itu penderita hemofilia tidak berdarah lebih cepat,
hanya perdarahan sulit berhenti. Pada perdarahan dalam ruang tertutup seperti dalam sendi,
proses perdarahan terhenti akibat efek tamponade. Namun pada luka yang terbuka dimana efek
tamponade tidak ada, perdarahan masif dapat terjadi. Bekuan darah yang terbentuk tidak kuat
dan perdarahan ulang dapat terjadi akibat proses fibrinolisis alami atau trauma ringan. 5,6
Defisit F VIII dan F IX ini disebabkan oleh mutasi pada gen F8 dan F9. Gen F8 terletak di
bagian lengan panjang kromosom X di regio Xq28, sedangkan gen F9 terletak di regio
Xq27.2,14 Terdapat lebih dari 2500 jenis mutasi yang dapat terjadi, namun inversi 22 dari gen
F8 merupakan mutasi yang paling banyak ditemukan yaitu sekitar 50% penderita hemofilia A
yang berat. Mutasi gen F8 dan F9 ini diturunkan secara x-linked resesif sehingga anak laki-
laki atau kaum pria dari pihak ibu yang menderita kelainan ini. Pada sepertiga kasus mutasi
spontan dapat terjadi sehingga tidak dijumpai adanya riwayat keluarga penderita hemofilia pada
kasus demikian. 5,6
Wanita pembawa sifat hemofilia dapat juga menderita gejala perdarahan walaupun biasanya
ringan. Sebuah studi di Amerika Serikat menemukan bahwa 5 di antara 55 orang penderita
hemofilia ringan adalah wanita (Muscari, Mary E. 2005). 5,6

40
D. Faktor rsiko

Genetik

Kurangnya zat pembekuan darah

Kurangnya protein dalam proses pembekuan darah1
E. Anamnesis
Gambaran klinis yang sering terjadi pada klien dengan hemofilia adalah adanya
perdarahan berlebihan secara spontan setelah luka ringan, pembengkakan, nyeri, dan kelainan-
kelainan degeneratife pada sendi, serta keterbatasan gerak. Hematuria spontan dan perdarahan
gastrointestinal juga kecacatan terjadi akibat kerusakan sendi.6
Pada penderita hemofilia ringan perdarahan spontan jarang terjadi dan perdarahan
terjadi setelah trauma berat atau operasi,. Pada hemofilia sedang, perdarahan spontan dapat
terjadi atau dengan trauma ringan. Sedangkan pada hemofilia berat perdarahan spontan sering
terjadi dengan perdarahan ke dalam sendi, otot dan organ dalam. Perdarahan dapat mulai terjadi
semasa janin atau pada proses persalinan. Umumnya penderita hemofilia berat perdarahan
sudah mulai terjadi pada usia di bawah 1 tahun. Perdarahan dapat terjadi di mukosa mulut, gusi,
hidung, saluran kemih, sendi lutut, pergelangan kaki dan siku tangan, otot iliospoas, betis dan
lengan bawah. Perdarahan di dalam otak, leher atau tenggorokan dan saluran cerna yang masif
dapat mengancam jiwa.6
Hemartrosis paling sering ditemukan (85%) dengan lokasi berturut-turut sebagai berikut,
sendi lutut, siku, pergelangan kaki, bahu, pergelangan tangan dan lainnya. Sendi engsel lebih
sering mengalami hemartrosis dibandingkan dengan sendi peluru karena ketidakmampuannya
menahan gerakan berputar dan menyudut pada saat gerakan volunter maupun involunter,
sedangkan sendi peluru lebih mampu menahan beban tersebut karena fungsinya.6
Hematoma intramaskuler terjadi pada otot – otot fleksor besar, khususnya pada otot
betis, otot-otot region iliopsoas (sering pada panggul) dan lengan bawah. Hematoma ini sering
menyebabkan kehilangan darah yang nayata. Pendarahan intracranial bisaterjadi secara spontan
atau trauma yang menyebabkan kematian. Retriperitoneal dan retrofaringeal yang
membhayakan jalan nafas dan mengancam kehidupan.Kulit mudah memar, Perdarahan
memanjang akibat luka, Hematuria spontan, Epiktasis, Hemartrosis (perdarahan pada
persendian menyebabkannyeri, pembengkakan, dan keterbatasan gerak, Perdarahan jaringan

41
lunak. Pembengkakan, keterbatasan gerak, nyeri dan kelainan degenerative pada persendian
yang lama kelamaan dapat mengakibatkan kecacatan.6
Tabel.1 Hubungan aktivitas F VIII dan F IX dengan manifestasi klinis perdarahan.
Berat Sedang Ringan
Aktivitas F VIII/F IX <0,01 (<1) 0,01-0,05 (1-5) >0,05 (>5)
U/ml (%)
Frek Hemofilia A (%) 70 15 15
Frek Hemofilia B (%) 50 30 20
Usia awitan ≤ 1 tahun 1-2 tahun  2 tahun
Gejala neonates Sering PCB Sering PCB Tak pernah PCB
Kejadian ICB Jarang ICB Jarang sekali ICB
Perdarahan otot/sendi Tanpa trauma Trauma ringan Trauma cukup
kuat
Perdarahan SSP Resiko tinggi Resiko sedang Jarang
Perdaran post-op Sering dan fatal Butuh bebat Pada operasi
besar
Perdarahan oral Sering terjadi Dapat terjadi Kadang terjadi
(trauma, cabut gigi)
PCB : post circumsional bleeding
ICB : intracranial hemorrhage

F. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dengan melihat adanya hemartrosis, hematom subkutan/ intramuskular,
perdarahan mukosa mulut, perdarahan intrakranial, epistaksis dan hematuria6

G. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan PT (Partial Tromboplstin) dan APPT (Activated Partial Tromboplastin Time).
Bila masa protombin memberi hasil normal dan APPT memanjang, memberi kesan adanya
defisiensi (kurang dari 25%) dari aktivitas satu atau lebih factor koagulasi plasma (F XII, F
XI, F IX, F VIII)6,7
b. Pemeriksaan kadar factor VIII dan IX. Bila APPT pada pasien dengan perdarahan yang
berulang lebih dari 34 detik perlu dilakukan pemeriksaan assay kuantitatif terhadap F VIII
dan F IX untuk memastikan diagnose.6,7

42
c. Uji skrining koagulasi darah :6,7
a. Jumlah trombosit
b. Masa protombin
c. Masa tromboplastin parsial
d. Masa pembekuan thrombin
e. Assay fungsional factor VIII dan IX

H. Diagnosis banding

Hemofilia A

Hemofilia B

Penyakit von willebrand 6

DAFTAR PUSTAKA

1. Hoffard, A.V. 2005. Hematologi: Edisi IV. Jakarta: EGC


2. I Made Bakta. 2006. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta: EGC
3. Hoffbrand AV, Petitt JE. Kapita Selekta Hematologi (essential hematology). Ed.2. Jakarta:
EGC
4. Kumar, Robbins. 2007. Buku Ajar Patologi volume 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
5. Corwin, Elizabeth J. 2008. Buku Saku Patofisiologi, Ed. 3. Jakarta: EGC.
6. Sudoyo, dkk. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 2 Edisi 4. Jakarta : Departemen Ilmu
Penyakit dalam Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia
7. Sacher, Ronald.A. 2004. Tinjauan Klinis Hasil Pemeriksaan Laboratorium. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC.

43
DESSIMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION ( DIC ) (2)
A. Definisi
Dessiminated intravascular coagulation ( DIC ) adalah suatu keadaan
hiperkoagulabilitas darah yang disebabkan oleh bermacam penyakit atau keadaan, dimana pada
suatu saat darah merah bergumpal didalam kapiler diseluruh tubuh. Penggumpalan darah dapat
terjadi pada waktu singkat, beberapa jam sampai 1-2 hari ( acute DIC ) dan dapat juga dalam
waktu yang lama, berminggu-minggu hingga berbulan-bulan ( cronik DIC ). 1

B. Etiologi
Beragam penyakit dapat menyebabkan DIC, dan secara iumum melalui salah satu
dari dua mekanisme berikut :1
1. Respon inflamasi sistemik, menyebabkan aktivasi jaringan sitokin dan selanjutnya
mengaktivasi proses koagulasi (contoh : sepsis/trauma mayor)
2. Pelepasan atau prokoagulan kedalam aliran darah (contoh : pada kanker, injuri otak
atau kasus obstertik)
Pada situasi tertentu, dapat muncul kedua manifestasi tersebut (contoh : trauma
mayor / pancreastitis nikrotik).
44
1. Penyebab DIC akut :
a. Infeksi : bakteri (sepsis gram negative, infeksi gram positive, rickettsia)
virus contohnya hiv
b. Malignasi : CMV, varicella zoster virus, dan hepatitis virus
c. Obstetric : jamur ( contohnya : histo plasma ) parasite (contoh : malaria)
d. Trauma : hematologi (contoh :acute myelecytic leokimia )
e. Transfuse : metastase (contohnya mucin-secreting adenocarcinoma)
f. Lain lain : abrupsio, plasenta, emboli cairan, kecelakaan bermotor, luka
bakar, keracunan bisa ular
2. Penyebab DIC kronis
a. Malignasi : tumor pada leokimia sindrom fetus mati
b. Obstetric : dalam kandungan penahannan produk konsepsi
c. Hematologi : sindrom myeloprolifferatif
d. Vascular : rheutmatoit atritis raynaund disease
e. Kardiovaskler : infark miokard colitis ulseratif
f. Inflamasi :crohn lisis sarkoidosis aneorisma aorta kassabach-mernit
syndrome
g. DIC terlokalisir : penolakan allograft ginjal akut
C. Patofisiologi
Hemostasis dan pembekuan adalah serangkaian kompleks reaksi yang mengakibatkan
pengendalian perdarahan melalui pembentukan bekuan trombosit dan fibrin pada tempat cedera.
Pembekuan disusul oleh resolusi atau lisis bekuan dan regenerasi endotel. Pada keadaan
homeostasis, homeostasis dan pembekuan melindungi individu dari perdarahan masif sekunder
akibat trauma. Dalam keadaan abnormal, dapat terjadi perdarahan atau trombosis, dan
penyumbatan cabang-abang vaskuler, yang dapat mengancam nyawa. Pada saat cedera, ada tiga
proses utama yang bertanggung jawab atas hemostasis dan pembekuan :1,2
1. vasokonstriksi sementara
2. reaksi trombosit yang terdiri dari adhesi, reaksi pelepasan dan agregasi trombosit, dan
3. pengaktifan faktor-faktor pembekuan
langkah-langkah permulaan terjadi pada permukaan jaringan yang cedera, dan reaksi-reaksi
selanjutnya terjadi pada permukaan fosfolipid trombosit yang mengalami agregasi.

45
D. Faktor rsiko
Faktor risiko untuk disseminated intravascular coagulation (DIC) adalah:3
 Pernah melakukan operasi
 Pernah melahirkan
 Pernah mengalami keguguran
 Pernah melakukan transfusi darah
 Pernah menerima anestesi
 Pernah mengalami sepsis atau infeksi darah akibat jamur atau bakteri
 Pernah memiliki beberapa jenis kanker, terutama leukemia
 Pernah mengalami kerusakan serius pada jaringan seperti cedera pada kepala, luka bakar
atau trauma
 Pernah mengalami penyakit hati.

E. Anamnesis
Manifestasi klinis bergantung pada penyakit dasar, akut atau kronik, dan proses
patologis yang mana lebih utama,apakah akibat thrombosis mikrovaskular atau diathesis
hemoragik. Kedua proses patologis ini menimbulkan gejala klinis yang berbeda dan dapat
ditemukan dalam waktu yang bersamaan.3
Perdarahan dapat terjadi pada semua tempat. Dapat terlihat sebagai petekie,
ekimosis,perdarahan gusi,hemoptisis,dan kesadaran yang menurun sampai koma akibat
perdarahan otak. Gejala akibat thrombosis mikrovaskular dapat berupa kesadaran menurun
sampai koma,gagal ginjal akut,gagal napas akut dan iskemia fokal,dan gangrene pada kulit.3
Mengatasi perdarahan pada Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) sering lebih
mudah daripada mengobati akibat thrombosis pada mikrovaskular yang menyababkan
gangguan aliran darah,iskemia dan berakhir dengan kerusakan organ yang menyebabkan
Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) sering berhubungan langsung dengan kondisi
penyebabnya, adanya riwayat perdarahan dan hipovolume seperti perdarahan gastro intestinal
dan gejala dan tanda trombosis pada pembuluh darah yang besar seperti DVT dan trombosis
mikrovaskuler seperti gagal ginjal, perdarahan dari setidaknya 3 daerah yang tidak berhubungan
langsung dengan DIC seperti :3
46
 Epistaksis
 Perdarahan gusi
 Perdarahan Mukosal
 Batuk
 Dyspnea
 Bingung, disorientasi
 Demam
Kondisi yang dapat terjadi DIC antara lain :
1. Sepsis atau infeksi yang berat
2. Trauma ( Polytrauma, neurotrauma, emboli lemak )
3. Kerusakan organ ( Pankreatitis berat )
4. Malignancy ( Penyakit yang kondisinya buruk )
 Tumor padat
 Myeloproliferative/ lymphoproliferatif maligna
5. Kehamilan yang sulit - Emboli caitran amniotik, Plasenta abrupsio
6. Kelainan Vaskuler (Kasaback-mereritt syndrom, Aneurisma vaskuler yang besar)
7. Kerusakan hepar berat
8. Reaksi toxic atau imunologi yang berat (Digigit ular, Penggunaan obat-obatan terlarang,
Reaksi transfusi, Kegagalan tranplantasi)

F. Pemeriksaan fisik
Dari pemeriksaan fisik, pada umumnya pasien disseminated intravascular coagulation
(DIC) menunjukkan tanda perdarahan yang jelas di berbagai area tubuh. Lesi kulit termasuk
ekimosis, hematoma, ikterus dari gagal hati, nekrosis, dan gangren juga dapat timbul. Koagulasi
yang berlebihan dapat menyebabkan purpura, petekie, dan sianosis yang luas. Hematochezia,
hematemesis, hematuria dapat menjadi tanda adanya perdarahan internal. Seorang pasien DIC
juga dapat mengalami kegagalan pernafasan akut atau defisit neurologis berdasarkan lokasi
perdarahan atau pembekuan darah. 4
Hiperkoagulasi pada DIC dapat bermanifestasi sebagai oklusi pembuluh darah pada
mikrovaskuler. Pasien dapat menunjukkan tanda iskemia miokard dan peningkatan frekuensi
nafas jika oklusi terbentuk di pembuluh darah paru-paru atau jantung. Nyeri, eritema, panas
pada perabaan, dan edema di kaki dapat ditemukan jika thrombosis terbentuk di pembuluh
47
darah tungkai. Sefalgia, parese, pusing, kesulitan berbicara dan memahami dapat menjadi tanda
jika trombus terbentuk di pembuluh darah otak.4
G. Pemeriksaan penunjang
Hasil pemeriksaan darah menunjukkan hipofibrigenemia,peningkatan produk hasil
degradasi fibrin (D-dimer yang paling sensitif),trombositopenia dan waktu protrombin yang
memanjang.
Pemeriksaan Hemostasispada DIC
a. Masa Protombin
Masa protrombin bisa abnormal pada DIC, dapat disebabkan beberapa hal.
Karena masa protrombin yang memanjang bisa karena hipofibrinogenemia, gangguan
FDP pada polimerisasi fibrin monomer dan karena plasmin menginduksi lisis faktor V
dan faktor IX. Masa protrombin ditemukan memanjang pada 50-75% pasien DIC sedang
pada kurang 50% pasien bisa dalam batas normal atau memendek. Normal atau
memendeknya masa protrombin ini terjadi karena:5
a. Beredarnya faktor koagulasi aktif seperti trombin atau F Xa yang dapat
mempercepat pembentukan fibrin,
b. Hasil degradasi awal dapat mempercepat pembekuan oleh thrombin atau sistem
pembekuan gel yang cepat. Masa protrombin umumnya kurang bermanfaat dalam
evaluasi DIC.
b. Partial Thrombin Time (PTT)
PTT diaktifkan seharusnya juga memanjang pada DIC fulminan karena berbagai
sebab sehingga parameter ini lebih berguna pada masa protrombin. Plasmin
menginduksi biodegradasi F V, VIII, IX dan XI, yang seharusnya juga menyebabkan
PTT memanjang. Selain itu sama halnya dengan masa protrombin, PTT juga akan
memanjang bila kadar fibrinogen kurang dari 100 mg%.4,5
PTT juga memanjang pada DIC Karena pada FDP menghambat polimerisasi
fibrin monomer. Namun PTT yang memanjang dapat ditemukan pada 50-60% pasien
DIC, dan oleh sebab itu PTT yang normal tak dapat dipakai menyingkirkan DIC.
Mekanisme terjdinya PTT normal atau memendek pada 40-50% pasien DIC sama
seperti pada masa protrombin.4,5
c. Kadar Faktor Pembekuan

48
Pemeriksaan kadar faktor pada pembekuan memberikan sedikit informasi yang
berarti pada pasien DIC. Sebagaimana sudah disebutkan sebelumnya pada kebanyakan
pasien DIC fulminan faktor pembekuan yang aktif beredar dalam sirkulasi terutama F
Xa, IXa dan trombin. Pemeriksaan faktor yang didasarkan atas standar PTT dan masa
protrombin dengan teknik menggunakan difisiensi substrat akan memberikan hasil yang
tidak dapat diinterpretasi. Sebagai contoh jika F VIII diperiksa dengan pasien DIC
dengan disertai peningikata F Xa, jelas F VIII yang dicatat akan tinggi karena dalam uji
sistem F Xa melintas kebutuhan F VIII sehingga terjadi perubahan fibrinogen menjadi
fibrin dengan cepat dengan waktu yang dicatat dalam kurva standar pendek, dan ini akan
diinterpretasi sebagai kadar F VIII yang tinggi.4,5
d. FDP
Kadar FDP akan meningkat pada 85-100% kasus DIC. Hasil degradasi ini akibat
biodegradasi fibrinogen atau fibrin oleh plasmin, jadi secara tidak langsung
menunjukkan bahwa jumlah plasmin melebihi jumlah normal dalam darah. Tes
protamin sulfat atau etanol biasanya positif bila dalam sirkulasi darah ada fibrin
monomer soluble. Tetapi sama sepert FDP, tes ini bukan sebagai sarana diagostik,
karena fibrin monomer soluble juga terlihat pada situasi klinis lain, sama seperti pada
situasi klinis lain, seperti pada wanita dengan kontrasepsi oral, pasien dengan emboli
paru, pada beberapa pasien infark miokard, pasien dengan penyakit ginjal tertentu,
pasien dengan thrombosis vena atau arteri, dan pasien dengan tromboemboli.6,7

H. Diagnosis banding

Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP)

Sindrom Uremik Hemolitik

Sindrom Thrombositopenia dan Thrombosis yang Diinduksi Heparin

Koagulopati pada Sirosis3

49
DAFTAR PUSTAKA
1. Price, Sylvia Anderson., Wilson, Lorraine McCarty, 1995, Patofisiologi; konsep klinis proses-
proses penyakit, Penerbit buku kedokteran EGC, Jakarta
2. Rani, Aziz., Soegondo, Sidartawan., dkk., 2005, Standar Pelayanan Medik Perhimpunan Dokter
Spesialis Penyakit Dalam Indonesia., Penerbit PB PAPDI, Jakarta
3. Tjokronegoro, Arjatmo., Utama, Hendra., 2001, Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II, Edisi
Ketiga, Balai Penerbit FKUI, Jakarta
4. Levi MM, Schmaier AH, Nagalla S. 2017. Disseminated Intravascular Coagulation. Medscape
[Internet] Available at: https://emedicine.medscape.com/article/199627-overview
5. 3. Costello RA, Nehring SM. 2018. Disseminated Intravascular Coagulation (DIC). Statspearl
[Internet] Available at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441834/
6. 5. Boral MB, Williams DJ, Boral LI. 2016. Disseminated Intravascular Coagulation. American
Journal of Clinical Pathology. 2016 146(6): 670-680 https://doi.org/10.1093/ajcp/aqw195
7. 7. Longo DL. 2010. Harrison’s Hematology and Oncology. New York: McGraw Hill.

50
AGRANULOSITOSIS (2)
A. Definisi
Agranulositosis adalah suatu keadaan tidak ditemukannya granulosit dan prekursor
granulosit pada darah tepi dan sumsum tulang. Agranulositosis merupakan suatu proses
kegagalan sumsum tulang dalam memproduksi jumlah yang cukup dari sel darah putih atau
keadaan dimana terjadi peningkatan destruksi sel darah putih. 4-5
Absolut neutrophil count (ANC) adalah jumlah persentasi netrofil baik batang maupun
segmen terhadap jumlah keseluruhan lekosit yang terdapat pada hitung jenis sel darah tepi.
Agranulositosis sering disebut juga sebagai netropenia. Netropenia didefenisikan sebagai
suatu keadaan dimana ANC kurang dari 1500 sel/mm 3. Agranulositosis merupakan bentuk
terberat dari netropenia dan dapat dibagi berdasarkan jumlah ANC, yaitu mild neutropenia
apabila ANC 1000 – 1500 sel/mm3, moderate neutropenia apabila ANC 500 – 1000 sel/mm3 dan
severe neutropenia apabila jumlah ANC < 500 sel/mm3.
B. Etiologi
Agranulositosis dapat dibagi berdasarkan penyebabnya menjadi agranulositosis kongenital
dan agranulositosis yang didapat (Aquaried agranulocytosis). Agranulositos kongenital biasanya
terjadi sejak lahir dan agranulositosis yang didapat disebabkan oleh berbagai macam faktor antara
lain obat-obatan, bahan kimia, bahan-bahan infeksius, radiasi dan mekanisme imunologis.1-2,5
Obat-obatan merupakan penyebab tersering agranulositosis. Beberapa obat yang paling
sering menyebabkan agranulositosis adalah:
- Golongan obat anti tiroid : Karbimazole, Profiltiourasil
- Golongan antibiotik: Sefalosporin, Penisilin, Sulfonamid, Kloramfenikol
- Golongan obat antikonvulsan : Karbamazepin, Sodium valproat
51
- Golongan obat lainnya: Sulfasalazin, obat-obatan anti inflamasi non steroid
Tabel 2.1 Obat-obatan yang Menyebabkan Agranulositosis
Golongan obat Nama Obat
Logam kuat Campuran arsenik, emas, diuretik merkuri
Analgetik dan anti inflamasi Asam salisilat, aminopirin, benoxaprofen,
non-steroid diklofenak, dipiron, fenoprofen, indometasin,
ibuprofen, fenilbutazon, piroksikam
Antipsikotik, sedative Amoksapin, klordiazepoksid, klozapin
Anti depresan diazepam, Haloperidol, fenotiazin, risperidone
Anti konvulsan Karbamazepin, etoksusimid, fenitoin,
trimetadion
Obat anti tiroid Karbimazol, metimazol, potassium. perklorate,
tiosianat, tiourasil
Obat kardiovaskular Asam asetilsalisilat, aprindin, kaptopril,
flurbiprofen, furosemid, metildopa, nifedipin,
fenindion, propanolol, kuinidin, spironolakton,
diuretic
Antimikroba Sefalosporin, kloramfenikol, siprofloksasin,
klindamisin, etambutol, isoniazid, linkomisin,
metronidazol, penisilin, rifampisin,
vankomisin, dapson,
Anti malaria Klorokuin, hidroklorokuin, kuinakrin
Anti viral Zidovudin, fludarabin, asiklovir, gansiklovir
Antihistamin Bromfeniramin, klorfeniramin, simetidin,
metafenilen, mianserin, ranitidin,
tripelennamin, tenalidin
Miscellaneous Alopurinol, kolhisin, aminoglutetimid,
famotidin, bezafibret, flutamid, tamoksifen,
penisilamin, asam retinoat, metoklorpramid,
fenindion, dinitrofenol, asam etakrinat, DDT
Melphalan, busulfan, methotrexate,carboplatin,
Chemotherapy cisplatin, cis-diammine- dichloroplatinum,
paclitaxel, doxorubicin, cyclophosphamide,
etoposide, venorelbine
1
Dikutip dari Wintrobe

52
C. Patogenesis
Mekanisme terjadinya netropenia yang disebabkan induksi obat-obatan telah dibuktikan
oleh beberapa penelitian. Mekanisme ini terdiri dari destruksi granulosit maupun progenitor
granulosit yang diperantarai oleh proses imunologis, proses inhibisi granulopoiesis yang
dipengaruhi oleh dosis obat dan efek toksik langsung pada prekursor mieloid atau sumsum
tulang.2,8-9
A. Netropenia yang diperantarai oleh Proses Imunologis
Bentuk netropenia ini terjadi dengan onset cepat , dalam waktu satu sampai dengan
dua hari setelah paparan obat, terutama pada pasien dengan riwayat paparan sebelumnya.
Terjadinya netropenia pada golongan ini disebabkan oleh empat mekanisme, yaitu:
• Beberapa obat bertindak sebagai hapten yang menginduksi pembentukan antibodi
terhadap neutrofil, fiksasi komplemen dan menyebabkan kerusakan pada netrofil. Paparan
obat yang terjadi terus menerus menyebabkan penghancuran neutrofil dalam jumlah
besar. Obat-obatan seperti aminopyrine, penisilin, klozapin, obat anti tiroid dan senyawa
emas dapat bertindak sebagai hapten.
 Neutrofil dalam keadaan fisiologis akan mengalami apoptosis, dengan rentang hidup
dalam sirkulasi 8 sampai dengan 20 jam. Clozapine dapat mempercepat proses apoptosis,
sebagaimana yang ditunjukkan oleh study in vitro. Clozapine mengalami bioaktivasi
oleh P450 dan enzim peroksidase sehingga membentuk ion Nitrenium yang beracun dan
reaktif. Ion Nitrenium ini merupakan metabolit tidak stabil yang akan membentuk ikatan
kovalen dengan protein sel, menghabiskan glutathione intraseluler (GSH), dan
mengakibatkan keracunan pada sel polimorfonuklear dan mononuklear.

53
Gambar 2.3 Patogenesis Agranulositosis Akibat Induksi Klozapin
Dikutip dari : Edwards 7

 Obat-obatan menginduksi terbentuknya kompleks imun yang akan berikatan dengan


netrofil dan kemudian mengakibatkan destruksi granulosit. Destruksi granulosit akan
terus berlangsung walaupun obat-obatan tersebut telah dihentikan pemakaiannya oleh
karena telah terbentuknya antibodi anti netrofil. Contoh obat-obatan yang menyebabkan
mekanisme ini adalah obat anti malaria.
 Mekanisme yang dimediasi oleh komplemen. Akamizu et al10 baru-baru ini melaporkan
seorang pasien dengan Grave’s Disease yang mengalami neutropenia dan memiliki
antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) setelah pengobatan dengan
propiltiouracil. ANCA menghilang setelah pengobatan dihentikan. Serum pasien adalah
negatif untuk ANCA sebelum pemberian propiltiourasil dan serum pasien menjadi
positif untuk ANCA baik pada pewarnaan perinuklear (PANCA) maupun pada
pewarnaan sitoplasma
(C-ANCA) setelah pemberian propiltiourasil. Pada pemeriksaan dengan metode
ELISA, serum menunjukkan antibodi anti -proteinase - 3 dan anti -mieloperoksidase.
Tes sitotoksisitas menunjukkan bahwa antibodi antineutrophilik memasuki neutrofil
melalui mekanisme yang dimediasi oleh komplemen dan bukan diperantarai oleh

54
antibody-dependent cell-mediated cytoxicity (ADCC). Penghentian terapi propiltioracil
mengakibatkan peningkatan bertahap dari neutrofil dan hilangnya antibodi anti -
proteinase -3 dan anti -mieloperoksidase.2,9,11

B. Netropenia Akibat Inhibisi Granulopoiesis


Mekanisme inhibisi granulopoiesis dipengaruhi oleh dosis obat yang digunakan.
Contoh obat-obatan ini adalah antibiotika golongan beta laktam, karbamazepin dan asam
valproat. Obat obatan ini menginhibisi mielopoiesis secara langsung dengan cara merusak
precursor mieloid dan menyebabkan kerusakan secara langsung pada bone-marrow
microenvironment. Penelitian Watts dkk, melakukan pemberian asam valproat pada sumsum
tulang donor normal dengan konsentrasi yang bervariasi dan kemudian dilakukan
penghitungan colony-forming units granulocyte-macrophage (CFU-GM) serta dibandingkan
dengan kontrol. Pada pemberian asam valproat dengan konsentrasi 60 µg/mL, produksi
CFU-GM menurun 26±4%. Produksi CFU-GM menurun 67+15% serta 84+27% pada
pemberian asam valproat dengan konsentrasi 120 dan 240 µg/mL.1-2,12
C. Efek Toksik Langsung pada Prekursor Mieloid atau Sumsum Tulang
Efek toksik pada prekursor mieloid secara langsung dapat disebabkan oleh obat-
obatan maupun metabolitnya. Beberapa obat yang dapat menjadi penyebabnya adalah
tiklopidin, busulfan, metamizol, etosuksimid, klorpromazin dan levamisol.
Pada beberapa kasus, efek toksik ini berhubungan dengan faktor genetik. Orang
Yahudi mempunyai suseptibilitas tinggi terhadap netropenia yang disebabkan oleh levamisol.
Predisposisi genetik kemungkinan berhubungan dengan perbedaan klirens maupun
metabolisme obat dan metabolitnya. Mekanisme genetik yang dapat mendasari terjadinya
kerentanan seseorang terhadap efek samping obat, dapat terjadi melalui berbagai cara, yaitu:
 Slow acetylator /para oxidator: Salisilazosulfa piridin, fenilbutazon
 Low methabolism oleh thiopurine: -S metil transferase : azatioprin
 Sistem Human Leucocyte Antigen (HLA)-B8, DRW3 : levamisol
Pada HLA dipengaruhi oleh usia dan onset penyakit, respon pengobatan dan gejala klinis
dari penyakitnya.
 Inhibisi sintesis asam nukleat pada sel prekursor myeloid : klorpromazin.
Onset terjadinya netropenia yang diinduksi obat-obatan bervariasi dan tergantung dari
mekanisme yang mendasarinya. Pada netropenia yang diperantarai oleh proses imunologis,

55
onsetnya dapat berlangsung dengan cepat (beberapa jam sampai 1-2 hari), khususnya pada
pasien yang telah mendapat obat tersebut sebelumnya. Sebaliknya pada obat-obatan yang
bersifat supresi atau toksik langsung terhadap sumsum tulang, onset terjadinya netropenia
berlangsung lambat. Netropenia bisa berlangsung selama 3 sampai 56 hari (rata-rata 12
hari).2,9-10,12-13
D. Faktor Resiko
Wanita lebih sering terkena agranulositosis daripada pria. Itu bisa terjadi pada semua
umur. Namun, bentuk-bentuk yang diwariskan dari kondisi ini lebih sering ditemukan pada
anak-anak, yang biasanya meninggal jauh dari kondisi ini sebelum mencapai usia dewasa.
Agranulositosis yang didapat paling sering terjadi pada orang dewasa yang lebih tua.
E. Anamnesis
Pada beberapa pasien terkadang asimptomatis. Gejala klinis pada agranulositosis sering
dimulai dengan episode infeksi akut yang umumnya disebabkan oleh bakteri atau jamur yang
disertai demam tinggi (demam netropenia), nyeri otot, nyeri menelan, stomatitis, diare, malaise
dan takikardi.
F. Pemeriksaan Fisik
Infeksi akut umumnya terjadi pada rongga mulut dan membran mukosa berupa oral
ulcers, faringitis dan periodontitis. Infeksi akut juga sering terjadi pada kulit berupa rash,
ulserasi, abses, dan penyembuhan luka yang lambat. Infeksi juga dapat ditemukan pada daerah
perirektal dan genital. Infeksi yang terjadi secara sistemik umumnya ditemukan pada paru-
paru, traktus urinarius, dan limpa. Keadaan infeksi ini apabila tidak diterapi secrara adekuat
akan mengakibatkan terjadinya sepsis dan kematian. Gejala lain yang dapat ditemukan adalah
1-2,7
limfadenopati servikal yang disertai nyeri dan splenomegali.
G. Pemeriksaan Penunjangan
a) Pemeriksaan Laboratorium Agranulositosis
Untuk menegakkan diagnosis agranulositosis dilakukan dengan pemeriksaan laboratorium.
b) Pemeriksaan hematologi rutin
Hemoglobin, hematokrit, jumlah eritrosit, dan trombosit dalam batas normal. Pada
pemeriksaan hitung jenis lekosit didapatkan netropenia.2,12
c) Pemeriksaan Sediaan Apus Darah Tepi
Pada sediaan apus darah tepi dapat ditemukan jumlah sel netrofil sangat berkurang
atau bahkan tidak ada. Sel limfosit dan monosit bisa menurun atau normal. .2,12

56
Gambar 2.4 Apus Darah Tepi Agranulositosis
Dikutip dari WebPath14
d) Pemeriksaan Sumsum Tulang
Gambaran sumsum tulang dapat berupa hiposelularitas prekursor mieloid
dengan maturation arrest neutrofil. Gambaran sumsum tulang juga menunjukkan aktivitas
eritropoiesis dan megakariosit normal. .2,12

Gambar 2.5 Gambaran Sumsum Tulang dengan Agranulositosis


Dikutip dari Loffler 15
H. Diagnosis Banding
Diagnosis banding agranulositois atau netropenia akibat induksi obat terdiri dari Felty
Syndrome dan Lupus Eritematosus Sistemik.
a) Felty Syndrome
Suatu kelainan yang ditandai oleh kombinasi dari rematoid arthritis, splenomegali,
dan netropenia. Penyebabnya tidak diketahui, tetapi lebih sering terjadi pada penderita
rematoid arthritis untuk waktu yang lama. Penderita ini berisiko karena memiliki jumlah
lekosit yang rendah. Gejala yang dialami; anemia, trombositopenia, dan peradangan
pembuluh darah atau vasculitis.1-2,9
b) Lupus Eritematosus Sistemik (LES)
57
Manifestasi Lupus Eritematosus Sistemik (LES) umumnya terjadi pada berbagai
organ dan jaringan di seluruh tubuh dan terutama ditandai oleh vaskulitis sistemik yang
tidak diketahui penyebabnya.
Penentuan diagnosis LES menggunakan kriteria American Rheumatism Association
(ARA) yaitu: ruam pada muka, ruam diskoid, fotosensitivitas, oral thrush, arthritis, serositis,
nefritis, kelainan neurologik, kelainan hematologik dan didapatkan adanya antibodi
antinuklear. Diagnosis LES ditegakkan apabila ditemukan paling sedikit empat dari kriteria
ARA.
Kelainan hematologik yang didapatkan pada LES adalah anemia, leukopenia dan
trombositopenia. Jumlah leukosit total biasanya diantara 2 - 5 x 10 9/L dan jumlah netrofil
kurang dari 1.8 x 109/L. Netropenia ringan biasanya diikuti oleh monositopenia, limfopenia,
anemia, trombositopenia dan splenomegali ringan.
Selularitas sumsum tulang dan maturasi sel biasanya normal. Mekanisme terjadinya
netropenia pada LES adalah terdapat IgG dalam jumlah yang besar pada permukaan netrofil
dan terdapatnya kompleks imun pada netrofil. Tumor necroting factor akan menginduksi
terjadinya apoptosis sel netrofil.
Pemberian glukokortikosteroid, G-CSF dan GM-CSF meningkatkan jumlah netrofil
pada pasien LES, tetapi pada pasien LES dengan netropenia ringan biasanya tidak
memerlukan terapi.1-2,9

58
DAFTAR PUSTAKA
1. Eder AF MC, editor. Wintrobe's Clinical Hematology. 11th edition ed: Lippincott Williams &
Wilkins Publishers; 2003.
2. L. McCanne Kathryn EHS. Pathophysiology The Biology Basis For Disease in Adult and
Chlidren.2006. hlm. 596.
3. Christopher B. Netropenia. Medscape [serial on the Internet]. 2015; (9 Januari 2015).
4. A. Litchman BE. Hematology. 7th, editor2009. hlm. 6-18.
5. G. Parshow PSD, I. Terr Abba. Hematologic Disease. 10th, editor2003. hlm. 434-435.
6. Anonim. Drug Induced Agranulocytosis. Bandolier Journal. 2014;5(8 Mei 2014).
7. JE. Edwards HM. Dipyrone and Agranulocytosis : what is the risk? Lancet. 2012;360.
8. Batt V SA. Drug Induced Netropenia ; Pathophysiology, Clinical Future and Management. Annals
of Clinical and Laboratorium Science. 2014;34.
9. Fauci B, Kasper et all, editor. Principle of Internal Medicine2011.
10. Akamizu T OS, Hiratani H, et al. Drug Induced Netropenia Associated with Anti-Netrophil
Cytoplasmic Antibodies (ANCA) : Possible Involvement of Complement in Granulocyte Cytotoxic
Clin Exp Immunol. 2002;127:92-8.
11. Young N. Agranulocytocys.Change of The Myeloid Series. JAMA. 2004:177-88.
12. FK W. Clinical Interpretation of Laboratory Test. Edisi ke-9 th. Philadelphia Pennsylvania: Davis

59
Company;2009.
13. DM H, editor. Clinical Hematology and Fundamentals of Hemostasis. 5 th ed. Philadelphia: F.A
Davis Company; 2009.
14. Library.med.utah.edu. Hematopathology for Medical2014.
15. H Loffler JR, T Haferlach. Atlas of Clinical Hematology. New York: Springer Berlin Heildeberg;
2013.
16. Mehta A. At a Glance Hematology. Edisi ke-2th. Jakarta: Erlangga;2008. hlm. 102-103.

INKOMPATIBILITAS GOLONGAN DARAH (2)


A. Definisi Inkompatibilitas Golongan Darah
Inkompatibilitas golongan darah merupakan suatu mekanisme yang melibatkan ikatan
antara antibodi plasma darah dengan antigen pada permukaan (membran) sel darah merah
(eritrosit). Reaksi antara antigen-antibodi ini menimbulkan reaksi penggumpalan darah
(aglutinasi).1 Inkompatibilitas dapat dibedakan menjadi dua yaitu inkompatibilitas ABO dan
inkompatibilitas Rhesus.

B. Etiologi
1. Paparan lingkungan
Antibodi anti A dan anti B biasanya ada pada IgM dan tidak dapat melewati plasenta
tetapi beberapa ibu yang secara alami memiliki antibody IgG anti A atau IgG anti B yang
mana dapat melewati plasenta. Paparan terhadap antigen A dan antigen B biasanya mengarah
pada produksi IgM anti A dan IgM anti B, tapi kadang-kadang malah memproduski antibody
IgG.
2. Tranfusi janin-ibu
Beberapa ibu dapat tersensitisasi oleh transfuse ibu- janin dari sel darah merah ABO
yang inkompatibel dan memproduksi antibody IgG yang melawan antigen anak mereka.
Sebagai contoh, ketika ibu dengan genotip OO (golongan darah O) membawa fetus yang
60
memiliki genotip AO (golongan darah A) ia dapat memproduksi IgG anti A. bapaknya
kemungkinan memiliki golongan darah A dengan genotip AA atau AO atau lebih jarang lagi
memiliki golongan darah AB dengan genotip AB.
3. TransfusI darah
Sangat jarang terjadi bagi sensitisasi ABO dari transfuse darah untuk tujuan terapi pada
saat pemeriksaan kecocokan ABO antara penerima dan donornya.2

C. Patofisiologi

61
Skema 1. Ikompatibilitas ABO pada reaksi tranfusi.3

62
Skema 2. Inkompatibilitas ABO pada kehamilan

D. Penegakan diagnosis
1. Manisfestasi klinis
Manifestasi klinis untuk penyakit hemolitik yang ringan biasanya asimtomatik disertai
hepatomegaly ringan dan peningkatan bilirubin minimal. Jika sedang sampai parah akan
bermanifestasi sebagai tanda anemia berat. Hiperbilirubinemia dapat menyebabkan ikterus.
63
2. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan Darah Lengkap
Dilakukan untuk memeriksa kadar hemoglobin, hematocrit, sel darah merah, sel darah
putih, dan platelet dalam darah. Hasil yang abnormal menunjukkan kemungkinan
hemolisis, kelainan darah, atau infeksi. Namun perlu diperhatikan bahwa nilai normal dari
komponen darah tersebut bervariasi antara individu yang berbeda ras atau etnik.
Pemeriksaan DL juga dilakukan untuk melihat Mean Corpuscular Volume (MCV) atau
rata-rata ukuran sel darah merah sebagai data penunjang dalam menentukan kemungkinan
penyebab anemia.4
b. Pemeriksaan Urine Lengkap
Dilakukan sebagai pemeriksaan penunjang dengan menemukan hemoglobin pada sampel
urin. Hal ini mengindikasikan bahwa telah terjadi lisis sel darah merah yang sangat
banyak sebagai akibat dari inkompatibilitas ABO pada sel darah merah.5
c. Pemeriksaan bilirubin serum
Ikterik kerap nampak jika kadar bilirubin mencapai >5 mg/dl. Kadar  bilirubin (total) pada
bayi baru lahir bisa mencapai 15 mg/dl, namun jika masih <15mg/dl masih dikatakan
ikterus fisiologis dan akan hilang dalam 14 hari. Ikterus patologis terjadi jika peningkatan
bilirubin total mencapai >15mg/dl.
d. Pemeriksaan serologis rhesus

E. Diagnosis banding
- Kell system antibodies

DAFTAR PUSTAKA
1. Joyce Poole. International Blood Group Reference Laboratory. ENCYCLOPEDIA OF LIFE
SCIENCES & Nature Publishing Group: Bristol, UK. 2001.
64
2. Wang, M, Hays T, Ambruso, DR, Silliman CC, Dickey WC. Hemolytic Disease of the
Newborn Caused by a high Titer anti-group B IgG From a group A mother, Pediatric blood &
Cancer 2005;45(6): 861-862.
3. Sabiston, David C. Buku ajar bedah (sabiston’s essentials surgery).alih bahasa Petrus
Andrianto, Timan I.S; editor: Jonathan Oswari. Jakarta: EGC, 1995.
4. How Is Hemolytic Anemia Diagnosed? - NHLBI, NIH [Internet]. Nhlbi.nih.gov. 2014 [cited 30
maret 2020]. Available from: https://www.nhlbi.nih.gov/health/health-
topics/topics/ha/diagnosis#
5. Strobel E. Hemolytic Transfusion Reactions. Transfusion Medicine and Hemotherapy.
2008;35(5):346-353.

TIMOMA (1)
A. Pengertian

65
Timoma adalah tumor mediastinum anterior yang berasal dari kelenjar timus. Timoma pada
umumnya memberikan gambaran jinak walaupun secara histologi telah invasif.1
B. Etioologi
Belum diketahu dengan pasti penyebab dari munculnya tumor ini . nsmun pada sebuah
penelitian, telah menemukan beberapa perubahan DNA pada orang yang mengalami sel thymoma
jika dibandingkan dengan sel normal.2
C. Patofisiologi
Penyakit autoimun terkait thymoma melibatkan perubahan pada sirkulasi subset sel-T.
Kelainan sel-T utama tampaknya terkait dengan akuisisi fenotip CD45RA+ pada sel T CD4+ naif
selama terminal thymopoiesis intratumorous, diikuti olehpengeluaran sel T CD4 + yang
teraktivasi ke dalam sirkulasi. Selain kecacatan pada sel T, limfopenia sel B juga telah terlihat
pada timoma terkait immunodeficiency, dengan hypogammaglobulinemia dan infeksi
oportunistik.3 Pasien dengan thymoma terkait myasthenia gravis dapat menghasilkan autoantibodi
terhadap berbagai antigen neuromuskuler, terutama reseptor asetilkolin dan Titin, antigen otot
lurik.3
D. Faktor Risiko
c) Penyakit kelainan autoimun sistemik
Merupakan kondisi dimana sistem imun tidak bekerja dengan benar, yaitu ketika sistem
imun menyerang sel normal tubuh, bukan menyerang infeksi dan penyakit. Beberapa
penyakit tersebut, antara lain:
d) Myasthenia Gravis (MG)
Merupakan kelainan yang paling sering dihubungkan dengan kanker kelenjar timus. Sekitar
30-65% orang dengan timoma juga didiagnosis mengalami kondisi myasthenia gravis.
Sebaliknya, karena myasthenia gravis lebih sering ditemukan dibandingkan timoma, hanya
10-15% pasien yang terdiagnosis dengan myasthenia gravis mengalami timoma.
Myasthenia gravis adalah kelainan yang diakibatkan terbentuknya sel antibodi yang
menyerang/menghambat atau mengubah sinyal saraf, molekul, sel atau jaringan tubuh.
Gejala utama kelainan ini adalah mudah lelah, akibat timbulnya kelemahan dengan derajat
yang tidak menentu pada berbagai otot. Otot tersebut termasuk otot yang dapat dikendalikan
secara sadar, seperti otot penggerak mata dan kelopak mata, otot untuk mengunyah,
menelan, batuk dan ekspresi wajah, otot pernafasan, hingga pergerakan tangan dan kaki.

66
Kanker kelenjar timus dapat terdiagnosis dan timbul sebelum, selama, atau setelah
pengobatan myasthenia gravis.
e) Hipogammaglobulinemia (Good’s Syndrome)
Seseorang dengan hipogammaglobulinemia memliki kadar antibodi yang rendah dalam
darah sehingga lebih mudah untuk terserang infeksi berulang. Antara 5-10% orang dengan
timoma juga memiliki hipogammaglobulinemia. Sebaliknya, terdapat sekitar 10% pasien
dengan hipogammaglobulinemia yang juga memiliki timoma.
f) Pure red cell aplasia
Sekitar 1 dari 20 orang (5%) yang mempunyai timoma memiliki kondisi ini. Kelainan ini
menyebabkan tubuh berhenti memproduksi sel darah merah yang cukup, sehingga orang
tersebut akan mudah merasa lelah, kurang bertenaga, pucat, pusing dan sesak nafas. Hal ini
terjadi karena sumsum tulang tidak menghasilkan sel darah merah yang cukup untuk
membawa oksigen sehingga menyebabkan anemia.
g) Lain-lain, misalnya: Systemic Lupus Erythematosus (SLE), polimiositis, artritis reumatoid,
tiroiditis, skleroderma, sindrom Sjögren, sindrom Isaac, penyakit Addison,
panhipopituitarisme, kolitis ulseratif, penyakit Crohn’s, sindrom Cushing, sindrom nefrotik,
perikarditis akut, agranulositosis, anemia hemolitik, miokarditis, dan lain sebagainya.
h) Usia
Risiko kanker kelenjar timus meningkat seiring meningkatnya usia. Kanker timus jarang
ditemukan pada anak-anak dan dewasa muda, namun semakin sering ditemukan pada orang
dewasa paruh baya.
i) Suku dan Ras
Di Amerika Serikat, kanker ini paling sering pada orang keturunan Asia, Afrika, dan
kepulauan Pasifik. Kanker ini jarang ditemukan pada orang keturunan Eropa dan Amerika
Latin.
j) Radiasi
Beberapa penelitian menyatakan adanya kemungkinan hubungan antara paparan radiasi
pada bagian dada dengan timbulnya kanker timus. Sayangnya, kaitannya belum diketahui
dengan pasti.4

DAFTAR PUSTAKA
1. Evans, KJ. Thymoma. Medscape, di update tanggal 28 maret 2013, diakses tanggal 15 Mei 2014,
<http://emedicine.medscape.com/article/193809>
67
2. Mitchell., Kumar., Abbas., Fausto. Buku Saku Dasar Patologis Penyakit. Jakarta: EGC; 2008.
3. Venuta, F., Anile, M., Diso, D., Vitolo, D. Erino, A., Rendina, et al. European Journal of Cardio-
thoracic Surgery 37 (2010) 13—25
4. Engels, EA. Epidemiology of Thymoma and Associated malignancies. J Thorac Oncol. 2010 Oct;
5(10 Suppl 4): S260-5, diakses tanggal 15 Mei 2014
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20859116

LIMFOMA HODGKIN DAN NON HODGKIN (1)


A. Definisi

68
Limfoma adalah sekumpulan keganasan primer pada kelenjar getah bening dan jaringan
limfoid. Berdasarkan tipe histologiknya, limfoma dapat dibagi menjadi dua kelompok besar,
yaitu Limfoma Non Hodgkin dan Hodgkin. Limfoma Hodgkin (LH) merupakan penyakit
keganasan yang mengenai sel-B limfosit dan khas ditandai oleh adanya sel Reed Sternberg
dengan latar belakang sel radang pleomorf (limfosit, eosinofil, neutrophil, sel plasma dan
histiosit). Sel Reed Sternberg adalah sebuah sel yang sangat besar dengan ukuran diameter
sekitar 15 sampai dengan 45 mikrometer, berinti besar multilobuler dengan banyak anak inti
yang menonjol dan sitoplasma yang sedikit eusinofilik. Karakteristik utama dari sel Reed
Sternberg adalah adanya dua buah inti yang saling bersisian yang di dalamnya masing-masing
berisi sebuah anak inti asidofilik yang besar dan mirip dengan inklusi yang dikelilingi oleh
daerah sel yang jernih. Gambaran morfologi tersebut membuat sel Reed Sternberg tampak
seperti mata burung hantu (owl-eye)1.
Sedangkan limfoma non hodgkin (LNH) adalah kelompok keganasan prirner limfosit
yang dapat berasal dari limfosit B, limfosit T, dan sangat jarang berasal dari sel NK ("natural
killer"). Pada LNH sebuah sel limfosit berproliferasi secara tak terkendali yang mengakibatkan
terbentuknya tumor. Seluruh se1 LNH berasal dari satu sel limfosit, sehingga semua sel dalam
tumor pasien LNH memiliki imunoglobulin yang sama pada permukaan selnya1.

B. Etiologi
Penyebab pasti dari limfoma Hodgkin (LH) hingga saat ini masih belum jelas diketahui
namun beberapa faktor, seperti paparan infeksi virus, faktor keluarga dan keadaan imunosupresi
diduga memiliki keterkaitan dengan terjadinya LH. Pada 70% atau sepertiga dari kasus LH
yang pernah dilaporkan di seluruh dunia menunjukkan adanya keterlibatan infeksi virus Epstein
Barr (EBV) pada sel Reed-Sternberg1.

C. Faktor resiko
Etiologi terjadinya sebagian besar LNH sampai saat ini belum diketahui. Ada beberapa
faktor risiko terjadinya LNH yaitu:
1) Imunodefisiensi: diketahui sekitar 25% kelainan herediter langka yang berhubungan
dengan terjadinya LNH antara lain adalah severe combined immunodeficiency, hypogamma
globulinemia, common variable immunodeficiency, Wiskott-Aldrich syndrome, dan ataxia-
telangiectasia. Limfoma yang berhubungan dengan kelainan-kelainan tersebut seringkali

69
dihubungkan pula dengan Epstein-Barr virus (EBV) dan jenisnya beragam, mulai dari
hiperplasia poliklonal sel B hingga limfoma monokional.
2) Agen Infeksius: EBV DNA ditemukan pada95% limfoma Burkit endemik, dan lebih jarang
ditemukan pada limfoma Burkit sporadik. Karena tidak pada semua kasus limfoma Burkit
ditemukan EBV, hubungan dan mekanisme EBV terhadap terjadinya limfoma Burkit belum
diketahui. Sebuah hipotesis menyatakan bahwa infeksi awal EBV dan faktor lingkungan
dapat meningkatkan jumlah prekursor yang terinfeksi EBV dan meningkatkan risiko
terjadinya kerusakan genetik. EBV juga dihubungkan dengan posttranspIant
lymphoproIifer ative disorders (PTLDs) dan AIDS-associat ed lymphomas.
Selain EBV DNA, HTLV-1 juga merupakan agen penyebab leukimia/limfoma sel T
dewasa/ imunodefisiensi (herediter atau didapat) yang merupakan faktor pencetus untuk
terjadinya limfoma sel B. Pada sindrom defisiensi imun didapat (AIDS) terdapat
peningkatan insidensi limfoma di tempat-tempat yang tidak umum, misalnya di sistem saraf
pusat. Limfoma tersebut biasanya berasal dari sel B dan secara histologi berderajat tinggi
atau sedang.
Enteropati yang diinduksi gluten serta limfadenopati angioimunoblastik merupakan faktor
pemcetus terjadinya limfoma sel T, dan beberapa limfoma jaringan limfoid yang terkait
dengan mukosa (mucosa-assosiated lymphoid tissue, MALT) di lambung, faktor
pencetusnya dikaitkan dengan infeksi Helicobacter. Infeksi hepatitis C juga telah diajukan
sebagai faktor risiko terjadinya limoma non-Hodgkin.
3) Paparan Lingkungan dan Pekerjaan: Beberapa pekerjaan yang sering dihubungkan dengan
risiko tinggi adalah petemak sefta pekerja hutan dan peftanian. Hal ini disebabkan adanya
paparan herbisida dan pelarut organik.
4) Diet dan Paparan Lainnya: risiko LNH meningkat pada orang yang mengkonsumsi
makanan tinggi lemak hewani, merokok. dan yang terkena paparan ultraviolet.

D. Patofisiologi
Suatu agen karsinogenik yang bekerja pada sejumlah besar sel yang serupa dapat
menimbulkan suatu lapangan yang berpotensi menjadi sel neoplasma. Neoplasma kemudian
dapat timbul dari satu sel atau lebih di dalam lapangan ini. Perubahan pada lapangan ini
dianggap sebagai langkah pertama dari dua atau lebih langkah-langkah berurutan yang
menimbulkan kanker (“multiple hit”). Berbagai faktor dapat menyebabkan benturan ini dan

70
setiap benturan menghasilkan perubahan pada genom sel yang terkena yang diteruskan pada
keturunannya yaitu klon neoplastik. Periode antara benturan pertama dan timbulnya kanker
secara klinis disebut periode lag. Kudson mengemukakan bahwa karsinogenesis memerlukan 2
benturan. Benturan pertama adalah inisiasi dan karsinogen yang menyebabkannya adalah
inisiator. Benturan kedua yang menginduksi pertumbuhan neoplastik adalah promosi, dan agen
penyebabnya adalah promotor. Pendapat yang berkembang saat ini bahwa terjadinya banyak
benturan (lima atau lebih) berperan besar pada timbulnya kanker.

Gambar 1: Patofisiologi limfoma

DAFTAR PUSTAKA

1. Bakta IM. Hematologi Klinik Ringkas. Edisi 1. Jakarta. EGC. 2006. 192-202- p.
71
2. Kumar V, Abbas AK, Aster JC. Robbins Basic Pathology. Edisi 9. Philadel- phia. W. B.
Saunders Company. 2013. 440-442p.
3. Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J. Harri- son’s Principles
of Internal Medicine. Edisi 18. Amerika Serikat. McGraw- Hill Companies. 2012. 919-935p.
4. Ansell SM. Hodgkin Lymphoma: Diagnosis and Treatment. Mayo Clin Proc.
2015;90(11):1574-1583p.
5. Steward Keneddy Mengko BS. Patogenesis Limfoma Non Hodgkin Ekstra Nodal Kepala Dan
Leher. J THT-KL. 2009;2(1):32-47.

LEUKEMIA AKUT DAN KRONIS (2)


A. Definisi

72
Leukemia adalah proliferasi ganas sel induk hemopoetik dalam sumsum tulang. Sel ganas
menggantikan sel normal dimana sel ini beredar secara sistemik kemudian dapat disertai infiltrasi
ke organ Iain. Sel leukemia juga tumbuh pada jaringan hemopoetik primitif (ekstrameduler)
sehingga menimbulkan pembesaran lien, hati dan kelenjar limfe.1
Klasisfikasi leukemia dibagi menjadi akut dan kronis:
1. Akut : Acute myeloid leukemia (ALL) dan Acute lymphocytic leukemia (ALL)
2. Kronis: Chronic myeloid leukemia (AML) dan Chronic lymphocytic leukemia (CLL)
B. Etiologi

Terjadinya leukemia banyak hal yang mempengaruhi diantaranya :


1. Faktor Eksogen

a. Radiasi, khususnya yang mengenai sumsum tulang, kemungkinan leukemia


meningkat pada penderita yang diobati dengan radiasi atau kemoterapi.

Zat kimia, seperti benzene, arsen, kloramfenikol, fenilbutazone, dan agen


anti neoplastik. Terpapar zat kimia dapat menyebabkan displasia sumsum
tulang belakang,anemia aplastik dan perubahan kromosom yang akhirnya
dapat menyebabkan leukemia.
b. Infeksi virus, pada awal tahun 1980 diisolasi virus HTLV-1 (Human T
Leukemia Virus )dari leukemia sel T manusia pada limfosit seorang
penderita limfoma kulit dan sejak itu diisolasi dari sample serum penderita
leukemia sel T.

2. Faktor Endogen

a. Bersifat herediter, insiden meningkat pada beberapa penyakit herediter


seperti sindrom down mempunyai insiden leukemia akut 20 x lipat dan
riwayat leukemia dalam keluarga . insiden leukemia lebih tinggi dari
saudara kandung anak-anak yang terserang, dengan insiden yang
meningkat sampai 20% pada kembar monozigot.

b. Kelainan genetic, mutasi genetic dari gen yang mengatur sel darah yang
tidak diturunkan.2

C. Patofisiologi
73
Skema. Patofisiologi leukemia akut.1

Sedangkan patofisiologi pada CML dijumpai Philadelphia cltromosom (Phi chr) suaru
reciprocal translocation 9,22 (t 9;22). Pada t(9;22) terjadi translokasi sebagian materi genetik pada
lengan panjang kromosom 22 ke lengan panjang kromosom 9 yang bersifat resiprokal. Sebagai
akibatnya sebagian besar onkogen ABL pada lengan panjang kromosom 9 mengalami juxtaposisi
(bergabung) dengan onkogen BCR pada lengan panjang kromosom 22. |kibatnya terjadi gabungan
onkogen baru (chimeric oncogen) yaitu bcr-abl oncogen. Gen baru akan mentranskripsikan
chimeric RNA sehingga terbentuk chimeric protein (protein 210 hd). Timbulnya protein baru ini
akan memengaruhi transduksi sinyal terutama melalui tyrosine kinase ke inti sel sehingga terjadi
kelebihan dorongan proliferasi pada sel-sel mieloid dan menurunnya apoptosis. Hal ini
menyebabkan proliferasi pada seri mieloid.1

D. Penegakan diagnosis
1. Manisfestasi klinis
74
a. Leukemia akut:
Gejala kegagalan sumsum tulang, yaitu: anemia menimbulkan gejala pucat dan lemah,
netropenia menimbulkan infeksi yang ditandai oleh demam, infeksi rongga mulut,
tenggorok, kulit, saluran napas, dan sepsis sampai syok sepdk, trombositopenia
menimbulkan easy bruising, perdarahan kulit, perdarahan mukosa, seperti perdarahan gusi
dan epistaksis. Keadaan hiperkatabolik, yang ditandai oleh: kaheksia, keringat malam,
hiperurikemia yang dapat menimbulkan gout dan gagal ginjal. Infiltrasi ke dalam organ
menimbulkan organomegali dan gejala lain seperti: nyeri tulang dan nyeri srernum,
limfadenopati superfisial, splenomegali atau hepatomegali, biasanya ringan, hipertrofi gusi
dan infiltrasi kulit, sindrom meningeal: sakit kepala, mual munrah, mara kabur, kaku
kuduk.1
b. Leukemia kronis
Gejala hiperkatabolik: berat badan menurun, lemah, anoreksia, berkeringat malam.
splenomegali hampir selalu ada, sering masif. hepatomegali lebih janng dan lebih ringan.
Gejala gout, gangguan penglihatan, dan priapismus. Anemia pada fase awal sering hanya
ringan. Kadang-kadang asimtomatik, ditemukan secara kebetulan pada saat check up atau
pemeriksaan untuk penyakit lain.
2. Pemeriksaan penunjang
a. Leukemia akut
1) Darah tepi: anemia normokromik-normositer, trombositopenia
2) Apusan darah tepi: khas menunjukkan adanya sel muda (mieloblast, promielosit,
limfoblast, monoblast, erithroblast atau megakariosit) yang melebihi 5% dari sel berinti
pada darah tepi.
3) Sumsum tulang: hampir semua sel sumsum tulang diganti sel leukemia (blast), tampak
monoton oleh sel blast, dengan adanya leukemic gap (terdapat perubahan tiba-tiba dari
sel muda (blast) ke sel yang matang, tanpa sel antara).
4) Pemerikaan immunophenotyping Pemeriksaan ini menjadi sangat penting untuk
menentukan klasifikasi imunologik leukemia akut. Pemeriksaan ini dikerjakan untuk
pemeriksaan surface marher guna membedakan jenis leukemia.
5) Pemeriksaan sitogenetik Pemeriksaan kromosom merupakan pemeriksaan yang sangat
diperlukan dalam diagnosis leukemia karena kelainan kromosom dapat dihubungkan
dengan prognosis

75
b. Leukemia kronis

1) Leukositosis berat 20.000-50.000 pada permulaan


2) Apusan darah tepi: menunjukkan spektrum lengkap seri granulosit mulai dari mieloblast
sampai netrofil, dengan komponen paling menonjol ialah segemen netrofil dan mielosit.
Stab, metamielosit, promielosit dan mieloblast juga dijumpai. Sel blast kurang dari 5%.
3) Fosfatase alkali netrofil (neutrophil alkaline phosphatase INAPI score) selalu rendah.
4) sumsum tulang: Hiperseluler dengan sistem granulosit dominan. Gambarannya mirip
dengan apusan darah tepi.
5) Sitogenetik: dijumpai adanya Philadelphia (Ph1) chromosome pada 95% kasus.
6) Vitamin Bl2 serum dan 812 binding capacity meningkat.
7) Pemeriksaan PCR (polymerase chain reaction) dapat mendeteksi adanya chimeric
protein bcr-abl pada 99% kasus.1
E. Diagnosis banding
- Acute myeloid leukemia (ALL)
- Acute lymphocytic leukemia (ALL)
- Chronic myeloid leukemia (AML)
- Chronic lymphocytic leukemia (CLL)
- Anemia aplastik
- Anemia mieloptisik
- Sindroma preleukemia

DAFTAR PUSTAKA
1. I Made Bakta. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta: EGC. 2006.

76
2. Price, Sylvia A. Wilson, Lorraine M. Patofisiologi:Konsep. Klinik Proses-Proses Penyakit.
Jakarta: EGC. 2006

MIELOMA MULTIPEL (1)


A. Definisi
77
Multiple myeloma (myeloma atau myeloma sel plasma) merupakan kanker sel plasma
yang ada di sumsum tulang, dimana sebuah klon dari sel plasma yang abnormal berkembang
biak membentuk tumor di sumsum tulang dan menghasilkan sejumlah antibodi yang abnormal
yang terkumpul di dalam darah atau air kemih. Normalnya, sel plasma hanya mencapai ≤5%
dari kadar sel darah dalam sumsum tulang. Karena suatu alasan yang belum jelas, sel plasma
dapat tumbuh tidak terkontrol; ketika ini dilakukan, sel plasma ini sudah disamakan sebagai
myeloma cells. Myeloma ini dapat memadati sumsum tulang dan merusak tulang.1, 2
B. Etiologi
Etiologi MM tidak diketahui secara jelas, tetapi diduga berhubungan dengan kromosom
tidak wajar (abnormal), virus, ras Afrikan-Amerikan, lakilaki, usia tua, rangsangan imun kronik
dan faktor bahaya (risiko): pajanan pancaran (radiasi), pajanan akibat pekerjaan (occupational
exposure).3
C. Patogenesis
Secara normal sel plasma berkembang dari sel B di limfonodus akibat dari respons imun
terhadap infeksi atau penyakit. Transformasi dari sel B menjadi sel plasma ganas melibatkan
proses yang panjang termasuk abnormalitas genetik multipel, yang pada akhirnya sel plasma
menjadi ganas, dengan proliferasi yang tidak terkendali. Limfosit B mulai disumsum tulang dan
berpindah ke kelenjar getah bening. Saat limfosit B dewasa, dia akan menampilkan protein
yang berbeda pada permukaan selnya. Ketika limfosit B diaktifkan untuk mengeluarkan
antibodi, dikenal sebagai sel plasma. Multipel mieloma berkembang di limfosit B setelah
meninggalkan kelenjar getah bening yang dikenal sebagai pusat germinal. Garis sel normal
paling erat hubungannya dengan sel mieloma yang umumnya dianggap baik sebagai sel memori
diaktifkan sel B atau para pendahulu untuk sel plasma, plasmablast. Sistem kekebalan menjaga
proliferasi sel B dan sekresi antibodi di bawah kontrol ketat. Ketika kromosom dan gen yang
rusak, sering kali melalui penataan ulang (repair DNA), kontrol ini hilang. Seringkali bergerak
gen promoter untuk kromosom yang merangsang gen antibodi terhadap over produksi.
Perkembangan multipel mieloma pada pusat post-germinal limfosit B. Translokasi kromosom
antara gen immunoglobulin heavy chain pada kromosom 14, lokus 14q32 dan okogen
(seringnya pada 11q13, 4p16.3, 6p21, 16q23 dab 20q11) sering ditemui pada pasien dengan
multipel mieloma. Hasil mutasi berupa disregulasi dari okogen yang berperan pada
perkembangan awal pada pathogenesis dari mieloma. Kromosom 14 yang abnormal ditemukan
pada 50% kasus mieloma. Delesi dari kromosom 13 juga ditemukan pada 50% kasus. Produksi

78
sitokin oleh sel plasma terutama IL-6, reseptor yang mengaktivasi NF-ĕB (RANK) ligand, dan
tumor necrosis factor (TNF) menstimulasi pertumbuhan sel mieloma dan menghambat
apoptosis sehingga terjadi proliferasi yang mengakibatkan kerusakan yang terlokalisir seperti
osteoporosis, lesi litik tulang. Sel mieloma juga memproduksi faktor pertumbuhan untuk
angiogenesis (vascular endothelial growth factor/ VEGH), sehingga dapat membentuk
pembuluh darah baru. Pembuluh darah inilah yang memberikan oksigenasi dan nutrisi. Sel
mieloma yang matur mungkin gagal dalam mengaktivasi sistem imun dan memproduksi
substansi yang dapat menurunkan respons imun tubuh secara normal terhadap antigen.
Sehingga sel berkembang tidak terkendali. Pertumbuhan tumor yang tidak terkendali inilah
yang mengakibatkan manifestasi klinis.3,4
D. Faktor Risiko
Ada beberapa faktor yang meningkatkan resiko seseorang terkena multipel mieloma,
termasuk terlampau banyak dengan pestisida dan radiasi. Ilmuan sedang meneliti tentang
kaitannya dengan gen pada multipel mieloma untuk menemukan penyebabnya. 5 Selain itu ada
beberapa faktor lain, yakni: usia di atas 65 tahun memberikan kesempatan mengembangkan
multipel mieloma; berdasarkan study epidemiologi orangorang Amerika-Afrika lebih rendah
dibandingkan Amerika-Asia; jenis kelamin pria lebih banyak dari wanita; riwayat seorang dari
monoclonal gammophaty of undetermined significance (MGUS). MGUS adalah kondisi yang
tidak membahayakan dimana sel-sel plasma abnormal membuat protein M. adakalanya orang-
orang MGUS mengembangkan kanker-kanker tertentu, seperti multipel mieloma. Untuk itu
orang dengan MGUS perlu dilakukan laboratorium tes rutin (tiap 1 atau 2 tahun) untuk menilai
peningkatan lebih lanjut protein M. Riwayat penyakit keluarga juga berpotensi untuk terjadinya
multipel mieloma. Banyak faktor resiko lain yang dicurigai sedang dipelajari. Para peneliti telah
mempelajari apakah terpapar pada bakteri (terutama virus) atau bahan kimia, mempunyai
perubahan gen tertentu, serta makanan tertentu, atau menjadi gemuk (obesitas) dapat
meningkatkan resiko pengembangan multipel mieloma.3

DAFTAR PUSTAKA

79
1. Multiple Myeloma : treatment options for refractory or relapsed disease. PCE Oncology
– e-Rounds. (cited : 20 April 2011). Available from : URL:
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/myeloma.pdf
2. US Departement of Health and Human Services. What you need to know about multiple
myeloma. USA. National Care Institute. Sept 2004 : 3-9.
3. Dwitya KP. Makalah patologi sistem imun “multiple myeloma”. Jurusan ilmu kesehatan
masyarakat. Semarang: Universitas Negeri Semarang; 2011 : 1-3.
4. Lestarini AL. Multipel mieloma. Bagian Patologi Klinik FK UNRAM/ RSU Propinsi
NTB. Jurnal kedokteran. Mataram. 2010 (6): 7-11.
5. Anderson KC, Raje N; Peterson DE., et al. Advances in the treatment of multiple
myeloma. Cancer Care. New York. Elsevier Oncology; 2011 : 2-5.

LIMFADENOPATI (3A)
80
A. Definisi
Limfadenopati merujuk kepada nodul limfa yang tidak normal ukurannya (lebih dari 1
cm) atau pada konsistensinya. Nodul supraklavikula, poplitea, dan iliaka yang teraba, dan
nodul epitrochlear yang lebih besar dari 5 mm, dianggap abnormal.1
B. Etiologi
Secara umum banyak hal yang dapat menimbulkan limfadenopati, keadaan tersebut
dapat diingat dengan singkatan MIAMI yang terdiri dari malignansi atau keganasan
(limfoma, leukemia, neoplasma kulit, sarkoma kaposi, metastasis), infeksi (bruselosis, cat-
scratch disease, CMV, HIV, infeksi primer, limfogranuloma venereum, mononukleosis,
faringitis, rubela, tuberkulosis, tularemia, demam tifoid, sifilis, hepatitis), autoimun (lupus
eritematosus sistemik, artritis reumatoid, dermatomiositis, sindrom sjogren), miscellaneous
and unusual conditions atau berbagai macam dan kondisi tidak biasa (penyakit kawasaki,
sarkoidosis), dan penyebab iatrogenik (serum sickness, obat).2,3
C. Patofisiologi
Patofisiologi limfadenopati melalui beberapa mekanisme, di antaranya terjadi replikasi
sel-sel nodus limfe, masuknya sel-sel eksogen, deposisi materi asing, pembesaran vaskuler
dan edema atau terjadi supurasi jaringan. Etiologi limfadenopati bisa karena infeksi (S.
aureus, M. tuberculosis), keganasan (leukemia, lymphoma, metastasis tumor), infeksi,
penyakit autoimun dan iatrogenik. Faktor risiko limfadenopati berkaitan dengan
penyebabnya, seperti penggunaan obat-obatan dan risiko infeksi.3 
D. Faktor Risiko
Faktor risiko meliputi usia, durasi dari limfadenopati, paparan, gejala yang berkaitan dan
lokasi (lokalisata dan generalisata). Faktorfaktor lain meliputi waktu perbesaran, konsistensi
pada saat dilakukan palpasi, infeksi, imunisasi, dan pengobatan yang dijalankan. Beberapa
obat yang dapat menyebabkan limfadenopati yaitu allopurinol, atenolol, captopril,
carbamazepine dan lain-lain.1
E. Anamnesis
Pemeriksaan limfadenopati diawali dengan anamnesis umur penderita dan lamanya
limfadenopati. Pajanan untuk menentukan penyebab limfadenopati. Gejala yang menyertai
seperti fatigue, malaise, dan demam, sering menyertai limfadenopati servikal dan limfositosis
atipikal pada sindrom mononukleosis. Demam, keringat malam, dan penurunan berat badan
lebih dari 10% dapat merupakan gejala limfoma B symptom.3

81
F. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik antara lain adalah: lokasi, menentukan apakah limfadenopati
lokalisata atau generalisata dapat mempersempit pemeriksaan. Nodul yang membesar pada
daerah limfa sebagian besar merupakan penyakit lokal. Keberadaan limfangitis juga bisa
mendeteksi infeksi lokal. Nodul limfa yang terkait dengan keganasan cenderung melibatkan
beberapa kelompok nodul. limfadenopati di area supraklavicular memiliki risiko keganasan
tertinggi; risiko ini adalah 90% pada pasien berusia lebih dari 40 tahun dan 25% pada mereka
yang berusia di bawah 40 tahun. 4 Ukuran pada Servikal dan aksila nodul limfa ukuran
biasanya 2cm Namun, tidak ada ukuran nodal seragam di mana diameter yang lebih besar
dapat meningkatkan kecurigaan etiologi neoplastik.3 Nyeri di kelenjar getah bening adalah
temuan yang tidak spesifik. Hal ini biasanya karena infeksi. Pada beberapa kasus, nyeri
diinduksi oleh perdarahan ke pusat nekrosis dari nodul neoplastik, stimulasi imunologi
reseptor nyeri, atau ekspansi tumor yang cepat.5 Konsistensi Peradangan akut dengan
infiltrasi nodul dapat membuatnya lebih konsisten, dengan kelembutan bersamaan karena
ketegangan pada kapsul. Peradangan kronis juga menyebabkan perubahan fibrotik, membuat
nodul sulit di palpasi. Nodul yang keras dan tanpa rasa sakit biasanya adalah tanda-tanda
kanker metastatik atau penyakit granulomatosa. Nodul yang kuat dan lunak dapat
menyiratkan limfoma.6
Limfadenopati akibat infeksi dan penyakit kolagen vaskular biasanya bebas bergerak di
wilayah subkutan. Nodul-nodul bergerak karet dikaitkan dengan limfoma. Nodul yang
berhubungan dengan keganasan sering diperbaiki pada kulit atau jaringan di sekitarnya.7
G. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang diantaranya yaitu biopsi eksisi merupakan gold standar dari
pemeriksaan limfadenopati namun tidak semua pusat layanan kesehatan dapat melakukan
prosedur ini karena keterbatasan sarana dan tenaga medis. Disamping itu, metode biopsi
eksisi ini tergolong invasif dan mahal.
Biopsi aspirasi jarum halus merupakan penunjang yang cukup baik dalam menggantikan
jika pusat pelayana kesehatan memiliki keterbatasan sarana dan tenaga medis. Meskipun
biopsi aspirasi jarum halus adalah diagnosis pertama yang mapan alat untuk evaluasi
kelenjar getah bening, hanya biopsi inti atau biopsi eksisi akan cukup untuk diagnosis
formal limfoma ketika teknik analitik lebih lanjut tidak tersedia, seperti imunohistokimia,
aliran cytometry dan noda khusus.8

82
Pemeriksaan laboratorium limfadenopati terutama dilihat dari riwayat dan pemeriksaan
fisik berdasarkan ukuran dan karakteristik lain dari nodul dan pemeriksaan klinis
keseluruhan pasien. Ketika pemeriksaan laboratorium ditunjukkan, itu harus didorong oleh
pemeriksan klinis. Pemeriksaan laboratorium dari limfadenopati diantaranya adalah
complete blood cell count (CBC) with differential, erythrocyte sedimentation rate (ESR),
lactate dehydrogenase (LDH), specific serologies based on exposures and symptoms [B.
henselae, Epstein–Barr virus (EBV), HIV], tuberculin skin testing (TST).9
Pemeriksaan radiologi diantaranya yaitu ultrasonografi bisa berguna untuk diagnosis
dan monitor pasien dengan limfadenopati, terutama jika mereka memiliki kanker tiroid atau
riwayat terapi radiasi saat muda. Tetapi harus dipikirkan bahwa meski di pasien kanker
pembesaran kelenjar getah bening jinak lebih sering dibandingkan yang ganas. Bentuk dari
nodul limfa jinak biasanya berbentuk oval tipis sedangkan ganas berbentuk bulat dan
kenyal. Perbedaan di ukuran atau homogenitas tidak menjadi indikator patologi yang bisa
diandalkan.10
Magnetic Resonance Imaging (MRI) sebelum meluasnya penggunaan gadolinium dan
teknik supresi lemak, MRI sering tidak lebih spesifik dibandingkan Computerized
Tomography (CT) dalam karakterisasi nodul limfa servikal metastasis karena rendahnya
kemampuan untuk menunjukkan nodul yang bertambah secara heterogen, tanda metastasis
nodul yang sangat akurat dalam pengaturan SCC leher. Namun, teknologi scan MRI
meningkat, peningkatan gadolinium, dan rangkaian supresi lemak telah memungkinkan
akurasi yang sebanding. Juga, deteksi MRI dari invasi arteri karotis oleh penyebaran
ekstrakaspular tumor dari nodulsering kali lebih unggul daripada CECT.
Pemeriksaan CT nodul limfa dilakukan bersamaan selama pemeriksaan CT terhadap
sebagian besar tumor suprahyoid dan infrahyoid atau peradangan. Kualitas penilaian nodul
limfa sangat tergantung pada keberhasilan mencapai konsentrasi kontras yang tinggi dalam
struktur arteri dan vena leher. Jika tidak, nodul dan pembuluh mungkin tampak sangat
mirip.11
H. Diagnosis Banding

-
Lipoma : lokasi bisa diluar regio kelenjar getah bening, biasanya benjolan teraba lembut,
licin dan bergerak
-
Kista kulit : lokasi bisa diluar regio kelenjar getah bening, benjolan teraba keras,
superfisial dan bergerak

83
-
Abses kulit : benjolan keras dan nyeri, bisa disertai demam
-
Hernia inguinalis : benjolan pada lipat paha, dapat membesar saat posisi berdiri dan
melakukan manuver valsava
-
Kista ganglion : benjolan tidak bergerak, lokasi biasanya di pergelangan tangan atau jari
tangan, bukan regio kelenjar getah bening3

I. Tatalaksana Awal
Tatalaksana atau pengobatan awal yang dilakukan pada Limfadenopati biasanya adalah
diberikan antibiotik dengan durasi 1-2 minggu serta diobservasi.12 Beberapa antibiotik
ditargetkan untuk bakteri seperti Staphylococcus aureus dan Streptococci group A. Antibiotik
yang disarankan untuk limfadenopati adalah cephalosporins, amoxicillin/clavulanate
(Augmentin), orclindamycin. Obat kortikosteroid sebaiknya dihindari terlebih dahulu pada
beberapa saat karena pengobatan dengan kortikosteroid dapat menunda diagnosis hitologik
dari leukemia atau limfoma.1

DAFTAR PUSTAKA
1. Gaddey, Heidi L, Angela M, Riegel DO. Unexplained Lymphadenopathy: Evaluation and
Differential Diagnosis. American Family Phsyician. 2016; 94:11.
2. Pulgaorkan R, Chitra P, Zama M. Benign reactive lymphadenopathy associated with
submandibular gland enlargement during orthodontic treatment. Journal of Oral and
Maxillofacial Pathologist. 2017; 21(1):181- 182.
3. Bazemore AW, Smucker DR. Lymphadenopathy and malignancy. Am Fam Physician. 2002;
66(11):2103-2110.
4. Soldes OS, Yunger JG, Hirschl RB. Predictors of malignancy in childhood peripheral
lymphadenopathy. J PediatrSurg. 1999; 34:1447-52. doi: 10.1016/S0022- 3468(99)90101-
X.PubMed.PMID: 10549745.

84
5. Fijten GH, Blijham GH. Unexplained lymphadenopathy in family practice. An evaluation of the
probability of malignant causes and the effectiveness of physicians' workup. J Fam Pract. 1988;
27:373- PubMed.PMID:3049914.
6. Jaganath MD, Devan, Same, Rebecca G. Harriet Lane Handbook. Saunders: Elsevier; 2018.
7. Leung AK, Davies HD. Cervical lymphadenitis: etiology, diagnosis and management. Curr
Infect Dis Rep. 2009; 11:183-9. doi: 10.1007/s11908-009-0028- 0. PubMed PMID:19366560.
8. Cunnane M, Cheung L, Moore A, di Palma S, McCombe A, Pitkin L. Level 5
Lymphadenopathy Warrants Heightened Suspicion for Clinically Significant Pathology.
Springer. 2016; 10(4):509-512.
9. Twist CJ, Link MP. Assessment of lymphadenopaty in children. Pediatric Clin North Am. 2002
Oct; 49(5):1009-25.
10. Wilson, Stephanie R. Diagnostic Ultrasound. Saunders: Elsevier; 2018.
11. Aygun, Nafi., Zinreich, S.James. Cummings Otolaryngology Sixth Edition. Saunders: Elsevier;
2015.
12. Syed, Shafiq. Cervical Lymphadenopathy In A Young Female: A Case Report. International
Journal of Medical research & Health Sciences. 2013;2:3.

LIMFADENITIS (4A)
A. Definisi

Limfadenitis adalah radang yang terjadi pada kelenjar limfa karena infeksi, suatu
mikroorganisme yg terbawa oleh limfa dari daerah yang terinfeksi ke kelenjar limfa regional
yang kadang-kadang membengkak. Jenis limfadenitis ada dua yaitu limfadenitis akut dan
limfadenitis kronis. Sedangkan jenis limfadenitis kronis sendiri masih dibagi menjadi menjadi
dua macam yaitu limfadenitis kronis spesifik dan non spesifik atau limfadenitis tuberkulosis.
B. Etiologi

Limfadenitis dapat disebabkan oleh beberapa hal, yaitu:


 Infeksi bakteri streptococcal atau staphylococcal
85
 Sakit tenggorokan karena bakteri

 Tonsillitis

 Infeksi gigi

 Infeksi HIV

 Tuberkulosis

 Infeksi mikobakterial non tuberculosis

C. Faktor resiko

 Menderita infeksi saluran pernapasan bagian atas, sakit tenggorokan, sakit telinga, atau
konjungtivitis.

 Memiliki kesehatan gigi yang buruk atau baru saja menjalani perawatan gigi.

 Sering melakukan kontak dengan hewan, terutama kucing dan hewan ternak.

 Riwayat konsumsi obat hydantoin, seperti phenytoin.

D. Patofisiologi

Kelenjar getah bening (KGB) adalah bagian dari sistem pertahanan tubuh. Tubuh kita
memiliki kurang lebih sekitar 600 kelenjar getah bening, namun hanya di daerah sub
mandibular, ketiak atau lipat paha yang teraba normal pada orang sehat. Terbungkus kapsul
fibrosa yang berisi kumpulan sel-sel pembentuk pertahanan tubuh dan merupakan tempat
penyaringan antigen (protein asing) dari pembuluh-pembuluh getah bening yang melewatinya.
Pembuluh-pembuluh limfe akan mengalir ke kelenjar getah bening sehingga dari lokasi kelenjar
getah bening akan diketahui aliran pembuluh limfe yang melewatinya. Oleh karena dilewati
oleh aliran pembuluh getah bening yang dapat membawa antigen dan memiliki sel pertahanan
tubuh maka apabila ada antigen yang menginfeksi maka kelenjar getah bening dapat
menghasilkan sel-sel pertahanan tubuh yang lebih banyak untuk mengatasi antigen tersebut
sehingga kelenjar getah bening membesar.
Pembesaran kelenjar getah bening dapat berasal dari penambahan sel-sel pertahanan
tubuh yang berasal dari kelenjar getah bening itu sendiri seperti limfosit, sel plasma, monosit
86
dan histiosit atau karena datangnya sel-sel peradangan (neutrofil) untuk mengatasi infeksi di
kelenjar getah bening (limfadenitis), infiltrasi sel-sel ganas atau timbunan dari penyakit
metabolite macrophage (gaucher disease). Dengan mengetahui lokasi pembesaran kelenjar
getah bening maka kita dapat mengarahkan kepada lokasi kemungkinan terjadinya infeksi atau
penyebab pembesaran kelenjar getah bening.

Gambar 4: pembengkakan pada kelenjar limfe

E. Anamnesis

Dari anamnesis dapat diperoleh:


1. Lokasi pembesaran kelenjar getah bening

Pembesaran kelenjar getah bening pada dua sisi leher secara mendadak biasanya
disebabkan oleh infeksi virus saluran pernapasan bagian atas. Pada infeksi oleh penyakit
kawasaki umumnya pembesaran KGB hanya satu sisi saja. Apabila berlangsung lama
(kronik) dapat disebabkan infeksi oleh mikobakterium, toksoplasma, ebstein barr virus atau
citomegalovirus.
2. Gejala-gejala penyerta (symptoms)

Demam, nyeri tenggorok dan batuk mengarahkan kepada penyebab infeksi saluran
pernapasan bagian atas. Demam, keringat malam dan penurunan berat badan mengarahkan
kepada infeksi tuberkulosis atau keganasan. Demam yang tidak jelas penyebabnya, rasa
lelah dan nyeri sendi meningkatkan kemungkinan oleh penyakit kolagen atau penyakit
serum (serum sickness), ditambah riwayat obat-obatan.

87
3. Riwayat penyakit 

Adanya peradangan tonsil (amandel) sebelumnya mengarahkan kepada infeksi oleh


streptokokus. Adanya infeksi gigi dan gusi dapat mengarahkan kepada infeksi bakteri
anaerob.
4. Riwayat pekerjaan dan perjalanan

Paparan terhadap infeksi / kontak sebelumnya kepada orang dengan infeksi saluran nafas
atas, faringitis oleh Streptococcus, atau tuberculosis turut membantu mengarahkan
penyebab limfadenopati. Riwayat perjalanan atau pekerjaan, misalnya perjalanan ke
daerah-daerah Afrika dapat mengakibatkan penyakit Tripanosomiasis. Orang yang bekerja
di hutan dapat terkena Tularemia.

F. Pemeriksaan Fisik
Karakteristik dari kelenjar getah bening: 

Kelenjar Getah Bening dan daerah sekitarnya harus diperhatikan. Kelenjar getah bening harus
diukur untuk perbandingan berikutnya. Harus dicatat ada tidaknya nyeri tekan, kemerahan,
hangat pada perabaan, dapat bebas digerakkan atau tidak dapat digerakkan, apakah ada
fluktuasi, konsistensi apakah keras atau kenyal.
 Ukuran: normal bila diameter <1cm (pada epitroclear >0,5cm dan lipat paha >1,5cm
dikatakan abnormal).

 Nyeri tekan: umumnya diakibatkan peradangan atau proses perdarahan.

 Konsistensi: keras seperti batu mengarahkan kepada keganasan, padat seperti karet
mengarahkan kepada limfoma; lunak mengarahkan kepada proses infeksi; fluktuatif
mengarahkan telah terjadinya abses/pernanahan.

 Penempelan: beberapa Kelenjar Getah Bening yang menempel dan bergerak bersamaan
bila digerakkan. Dapat akibat tuberkulosis, sarkoidosis keganasan.

Pembesaran KGB leher bagian posterior (belakang) terdapat pada infeksi rubela
dan mononukleosis. Pada pembesaran KGB oleh infeksi virus, KGB umumnya bilateral
(dua sisi-kiri/kiri dan kanan), lunak dan dapat digerakkan. Bila ada infeksi oleh bakteri,
kelenjar biasanya nyeri pada penekanan, baik satu sisi atau dua sisi dan dapat fluktuatif
88
dan dapat digerakkan. Adanya kemerahan dan suhu lebih panas dari sekitarnya
mengarahkan infeksi bakteri dan adanya fluktuatif menandakan terjadinya abses. Bila
limfadenitis disebabkan keganasan, tanda-tanda peradangan tidak ada, KGB keras dan
tidak dapat digerakkan (terikat dengan jaringan di bawahnya).
Pada infeksi oleh mikobakterium pembesaran kelenjar berjalan mingguan-
bulanan, walaupun dapat mendadak, KGB menjadi fluktuatif dan kulit diatasnya
menjadi tipis, dan dapat pecah.
 Tanda-tanda penyerta (sign): 

Adanya tenggorokan yang merah, bercak-bercak putih pada tonsil, bintik-bintik merah pada
langit-langit mengarahkan infeksi oleh bakteri streptokokus. Adanya selaput pada dinding
tenggorok, tonsil, langit-langit yang sulit dilepas dan bila dilepas berdarah, pembengkakan pada
jaringan lunak leher (bull neck) mengarahkan kepada infeksi oleh bakteri difteri. Faringitis,
ruam-ruam dan pembesaran limpa mengarahkan kepada infeksi epstein barr virus. Adanya
radang pada selaput mata dan bercak koplik mengarahkan kepada campak. Adanya pucat,
bintik-bintik perdarahan (bintik merah yang tidak hilang dengan penekanan), memar yang tidak
jelas penyebabnya, dan pembesaran hati dan limpa mengarahkan kepada leukemia.

G. Pemeriksaan penunjang

 Pewarnaan gram atau metode gram

Cara ini dilakukan untuk mengetahui jenis bakteri yang menyebabkan infeksi.
 Pengkulturan jaringan

Tujuannya mirip dengan metode gram, yaitu untuk mengenali jenis bakteri dan bagaimana
reaksinya terhadap antibiotik.
 Pemeriksaan serologis (tes darah)

Tes ini dilakukan untuk mengetahui adanya infeksi akibat virus Epstein-Barr atau
toksoplasma.
 Tes kulit atau purified protein derivative (PPD)

Digunakan untuk mengetahui adanya infeksi akibat TBC.


 Pemeriksaan darah lengkap (tes CBC)

89
Pemeriksaan dilakukan dengan cara mengecek kadar seluruh sel darah, terutama jika ada
peningkatan kadar sel darah putih.
 Tes ultrasonografi (USG) jenis endobronkial dapat membantu membedakan antara
pembengkakan kelenjar getah bening yang tidak ganas, termasuk TBC, sarkoidosis, dan
limfadenitis reaktif.

H. Diagnosis Banding

Benjolan di leher yang seringkali disalahartikan sebagai pembesaran KGB leher :


1. Gondongan: pembesaran kelenjar parotits akibat infeksi virus, sudut rahang bawah dapat
menghilang karena bengkak.

2. Kista Duktus Tiroglosus: berada di garis tengah dan bergerak dengan menelan.

3. Kista Dermoid: benjolan di garis tengah dapat padat atau berisi cairan.

4. Hemangioma: kelainan pembuluh darah sehingga timbul benjolan berisi jalinan pembuluh
darah, berwarna merah atau kebiruan

I. Penatalaksanaan

Pengobatan tergantung dari organisme penyebabnya. Untuk infeksi bakteri, biasanya


diberikan antibiotik per-oral (melalui mulut) atau intravena (melalui pembuluh darah). Untuk
membantu mengurangi rasa sakit, kelenjar getah bening yang terkena bisa dikompres hangat.
Biasanya jika infeksi telah diobati, kelenjar akan mengecil secara perlahan dan rasa sakit akan
hilang. Kadang-kadang kelenjar yang membesar tetap keras dan tidak lagi terasa lunak pada
perabaan.
Pembesaran KGB biasanya disebabkan oleh virus dan sembuh sendiri, walaupun
pembesaran KGB dapat berlangsung mingguan. Pengobatan pada infeksi KGB oleh bakteri
(limfadenitis) adalah anti-biotic oral 10 hari dengan pemantauan dalam 2 hari pertama
flucloxacillin 25 mg/kgBB empat kali sehari. Bila ada reaksi alergi terhadap antibiotic golongan
penicillin dapat diberikan cephalexin 25 mg/kg (sampai dengan 500 mg) tiga kali sehari atau
erythromycin 15 mg/kg (sampai 500 mg) tiga kali sehari. Bila penyebab limfadenopati adalah
mycobacterium tuberculosis maka diberikan obat anti tuberculosis selama 9-12 bulan. Bila
disebabkan mycobacterium selain tuberculosis maka memerlukan pengangkatan KGB yang

90
terinfeksi atau bila pembedahan tidak memungkinkan atau tidak maksimal diberikan antibiotic
golongan makrolida dan anti-mycobacterium

J. Komplikasi

 Pembentukan abses.

 Selulitis (infeksi kulit)

 Sepsis (septikemia atau keracunan darah)

 Fistula (terlihat dalam limfadenitis yang disebabkan oleh TBC)

DAFTAR PUSTAKA

1. Price, A. Sylvia. Patofisiologi. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2006


2. Sjamsuhidajat. R, Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta. EGC. 2005
3. Tsvetanov T. Acute lymphadenitis and affected spaces : A systematic review. 2017;3(1):32-34.
4. Monogr Clin Cytol. Basel, Karger. Lymphadenitis and Lymphadenopathy. 2018;23(4):19-33.
doi:10.1159/000478879

91
BAKTEREMIA (3B)

A. Definisi

92
Bakteremia adalah adanya bakteri di dalam darah berdasarkan hasil kultur darah
positif. Didapatkannya bakteri dari kultur darah di laboratorium dapat disebabkan oleh
adanya infeksi maupun non-infeksi, seperti kontaminasi. Bakteremia yang
merefleksikan infeksi (true infection) akan menyebabkan respon fisiologis yang
mengindikasikan adanya infeksi berat, seperti sepsis, sepsis berat, dan syok septik.
Walaupun bakteremia dapat menyebabkan sepsis, sepsis berat, dan syok septik,
kondisi tersebut tidak selalu berkaitan dengan bakteremia. Kultur darah negatif
didapatkan pada lebih dari 70% pasien sepsis, meskipun terdapat gejala klinis yang jelas
akan adanya infeksi.

B. Faktor resiko

Adanya perubahan pada sistem pertahanan tubuh penderita. Perubahan tersebut


diantaranya disebabkan karena penyakit atau karena suatu tindakan yang dapat
menyebabkan rusaknya sistem pertahanan tubuh seperti misalnya pemasangan infus.
Berdasarkan beberapa referensi dapat disimpulkan faktor-faktor resiko untuk
terjadinya bakteremia yaitu: diabetes mellitus, penyakit limfoproliferatif, sirosis hepatis,
luka bakar, infeksi saluran kemih, infeksi saluran pernafasan, tindakan invasif (kateter,
infus, respirator, dll), dan penggunaan obat yang menurunkan sistem imun
(glokokortokoid, imunosupresan).

93
C. Etiologi

Penyebab bakteremia terbanyak adalah bakteri Gram negatif. Pada tahun 2000-
2001 terdapat perubahan profil etiologi bakteremia dari Gram negatif menjadi Gram
positif. Berbagai penelitian menunjukkan bahwa bakteri penyebab bakteremia berbeda
antar rumah sakit dengan jenis pelayanan spesialisnya, kekerapan infeksi nosokomial,
dan jenis pelayanan kesehatan bagi masyarakatnya.

D. Patofisiologi

Infeksi bakteri sepsis masuk dan kemudian Respon tubuh akan berupaya
mengeluarkan bakteri dari tubuh bayi jika infeksi berlanjut dan memasuki aliran darah.

94
Berbagai reaksi tubuh itu akan menampakkan beragam gejala klinis pada pasien.
Interaksi yang kompleks antara patogen dengan pejamu akan mengakibatkan terjadinya
sepsis. Respon awal sepsis terhadap bakteri Gram negatif adalah lepasnya
lipopolisakarida (LPS), yang merupakan endotoksin dinding sel bakteri.
Lipopolisakarida adalah komponen penting yang berperan untuk menginduksi sepsis
yang terletak pada membran luar bakteri Gram negatif. Lipopolisakarida mengikat
lipoprotein binding protein (LPB) yang merupakan protein spesifik dalam plasma.
Kemudian kompleks LPS-LPB berikatan dengan CD14, yang merupakan reseptor
membran makrofag. CD14 selanjutnya mempresentasikan LPS kepada Toll-like
receptor 4 (TLR4) yaitu reseptor transduksi sinyal yang mengakibatkan aktivasi
makrofag (Depkes, 2007).

Bakteri Gram positif mampu menimbulkan sepsis lewat dua mekanisme, yaitu
bekerja sebagai super-antigen dengan menghasilkan eksotoksin dan merangsang sel
imun dengan melepaskan fragmen dinding sel. Sitokin pro- inflamasi sangat banyak
diproduksi oleh sebagian besar sel T yang diaktifkan oleh super-antigen. Bakteri Gram
positif yang tidak menghasilkan eksotoksin dapat merangsang respon imun non spesifik
dengan menginduksi syok melalui mekanisme yang sama dengan bakteri Gram negatif
(Depkes, 2007).

E. Terapi Antibiotik

95
Antibiotik merupakan substansi kimia yamg berasal dari mikroorganisme dan
mempunyai kemampuan dalam menghambat pertumbuhan, atau bahkan menghancurkan
mikroorganisme lain. Pada penderita sepsis terapi empiris harus segera diberikan tanpa
menunggu hasil kultur darahnya. Selanjutnya antibiotik yang digunakan dievaluasi dan
disesuaikan pada uji resistensi dan hasil kulturnya. Antibiotik spektrum luas merupakan
terapi yang digunakan untuk pengobatan empiris. Meropenem merupakan antibiotik
spektrum luas golongan karbapenem yang diindikasikan pada bakteri Gram positif,
Gram negatif dan anaerob. Kombinasi antibiotik untuk pengobatan awal sepsis neonatal
adalah sefotaksim ditambah amikasin. Antibiotik yang paling efektif untuk pengobatan
sepsis neonatal nosokomial adalah carbapenem. Penggunaan terapi klindamisin dapat
digunakan ketika mengalami toxic shock syndrome. Ketika memilih antibiotik
berspekrum luas harus mempertimbangkan sumber infeksi primer dan antibiotik yang
baru-baru ini digunakan.

96
DAFTAR PUSTAKA

1. Aminullah, A.,Masalah Terkini Sepsis Neonatorum. Dalam: Update in neonatal infection.


Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM. 17-31;2005.

97
DEMAM BERDARAH DENGUE (4A)

A. Definisi
Demam berdarah dengue (DBD) adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh
infeksi virus dengue. DBD adalah penyakit akut dengan manifestasi klinis perdarahan
yang menimbulkan syok yang berujung kematian.1
B. Etiologi
Penyebab penyakit adalah virus Dengue. Sampai saat ini dikenal ada 4 serotype virus
yaitu ; 1. Dengue 1 (DEN 1) diisolasi oleh Sabin pada tahun1944.
2. Dengue 2 (DEN 2) diisolasi oleh Sabin pada tahun 1944.
3. Dengue 3 (DEN 3) diisolasi oleh Sather
4. Dengue 4 (DEN 4) diisolasi oleh Sather.
98
Virus tersebut termasuk dalam group B Arthropod borne viruses (arboviruses).
Keempat type virus tersebut telah ditemukan di berbagai daerah di Indonesia dan
yang terbanyak adalah type 2 dan type 3. Penelitian di Indonesia menunjukkan Dengue
type 3 merupakan serotype virus yang dominan menyebabkan kasus yang berat.1
C. Patofisiologi
Fenomena patofisiologi utama menentukan berat penyakit dan membedakan
demam berdarah dengue dengan dengue klasik ialah tingginya permeabilitas dinding
pembuluh darah, menurunnya volume plasma, terjadinya hipotensi, trombositopenia dan
diabetes hemoragik. Meningginya nilai hematokrit pada penderita dengan renjatan
menimbulkan dugaan bahwa renjatan terjadi sebagai akibat kebocoran plasma ke daerah
ekstra vaskuler melalui kapiler yang rusak dengan mengakibatkan menurunnya volume
plasma dan meningginya nilai hematokrit. Mekanisme sebenarnya tentang patofisiologi
dan patogenesis demam berdarah dengue hingga kini belum diketahui secara pasti, tetapi
sebagian besar menganut "the secondary heterologous infection hypothesis" yang
mengatakan bahwa DBD dapat terjadi apabila seseorang setelah infeksi dengue pertama
mendapat infeksi berulang dengan tipe virus dengue yang berlainan dalam jangka waktu
yang tertentu yang diperkirakan antara 6 bulan sampai 5 tahun. Patogenesis terjadinya
renjatan berdasarkan hipotese infeksi sekunder dicoba dirumuskan oleh Suvatte.
Akibat infeksi kedua oleh tipe virus dengue yang berlainan pada seorang
penderita dengan kadar antibodi anti dengue yang rendah, respons antibodi anamnestik
yang akan terjardi dalam beberapa hari mengakibatkan proliferasi dan transformasi
limfosit imun dengan menghasilkan antibodi IgG anti dengue titer tinggi. Replikasi virus
dengue terjadi dengan akibat terdapatnya virus dalam jumlah yang banyak. Hal-hal ini
semuanya akan mengakibatkan terbentuknya kompleks antigen antibodi yang
selanjutnya akan mengaktivasi sistem komplemen. Pelepasan C3a dan C5a akibat
antivasi C3 dan C5 menyebabkan meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah
dan merembesnya plasma melalui endotel dinding pembuluh darah. Pada penderita
renjatan berat, volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari pada 30% dan
berlangsung selama 24-48 jam. Renjatan yang tidak ditanggulangi secara adekuat akan
menimbulkan anoksia jaringan, asidosis metabolik dan kematian.
Sebab lain dari kematian pada DBD ialah perdarahan saluran pencernaran hebat
yang biasanya timbul setelah renjatan berlangsung lama dan tidak dapat diatasi.

99
Trombositopenia merupakan kelainan hematologis yang ditemukan pada sebagian besar
penderita DBD. Nilai trombosit mulai menurun pada masa demam dan mencapai nilai
terendah pada masa renjatan. Jumlah tromosit secara cepat meningkat pada masa
konvalesen dan nilai normal biasanya tercapai sampai hari ke 10 sejak permulaan
penyakit. Kelainan sistem koagulasi mempunyai juga peranan sebagai sebab perdarahan
pada penderita DBD. Berapa faktor koagulasi menurun termasuk faktor II, V, VII, IX, X
dan fibrinogen. Faktor XII juga dilaporkan menurun. Perubahan faktor koagulasi
disebabkan diantaranya oleh kerusakan hepar yang fungsinya memang terbukti
terganggu, juga oleh aktifasi sistem koagulasi.
Pembekuan intravaskuler menyeluruh (PIM/DIC) secara potensial dapat terjadi
juga pada penderita DBD tanpa atau dengan renjatan. Renjatan pada PIM akan saling
mempengaruhi sehingga penyakit akan memasuki renjatan irrevesible disertai
perdarahan hebat, terlihatnya organ-organ vital dan berakhir dengan kematian2
D. Faktor Risiko
Salah satu faktor risiko penularan DBD adalah pertumbuhan penduduk
perkotaan yang cepat, mobilisasi penduduk karena membaiknya sarana dan prasarana
transportasi dan terganggu atau melemahnya pengendalian populasi sehingga
memungkin terjadinya KLB. Faktor risiko lainnya adalah kemiskinan yang
mengakibatkan orang tidak mempunyai kemampuan untuk menyediakan rumah yang
layak dan sehat, pasokan air minum dan pembuangan sampah yang benar. Tetapi di lain
pihak, DBD juga bisa menyerang penduduk yang lebih makmur terutama yang biasa
bepergian. Dari penelitian di Pekanbaru Provinsi Riau, diketahui faktor yang
berpengaruh terhadap kejadian DBD adalah pendidikan dan pekerjaan masyarakat, jarak
antar rumah, keberadaan tempat penampungan air, keberadaan tanaman hias dan
pekarangan serta mobilisai penduduk; sedangkan tata letak rumah dan keberadaan jentik
tidak menjadi faktor risiko.
Faktor risiko yang menyebabkan munculnya antibodi IgM anti dengue yang
merupakan reaksi infesksi primer, berdasarkan hasil penelitian di wilayah Amazon
Brasil adalah jenis kelamin laki-laki, kemiskinan, dan migrasi. Sedangkan faktor risiko
terjadinya infeksi sekunder yang menyebabkan DBD adalah jenis kelamin lakilaki,
riwayat pernah terkena DBD pada periode sebelumnya serta migrasi ke daerah
perkotaan.2

100
E. Anamnesis

-
Demam tinggi mendadak
-
Ditambah gejala penyerta 2 atau lebih:

a. Nyeri kepala
b. Nyeri retro orbita
c. Nyeri otot dan tulang
d. Ruam kulit
e. Meski jarang dapat disertai manifestasi perdarahan
f. Leukopenia
g. Uji HI >1280 atau IgM/IgG positif

-
Tidak ditemukan tanda kebocoran plasma (hemokonsentrasi, efusi pleura, asites,
hipoproteinemia)3

F. Pemeriksaan Fisik
-
Demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus menerus selama 2-7
hari

-
Terdapat manifestasi perdarahan ditandai dengan:

o uji bendung positif


o petekie, ekimosis, purpura
o perdarahan mukosa, epistaksis, perdarahan gusi

-
Hematemesis dan atau melena
-
Pembesaran hati
-
Syok, ditandai nadi cepat dan lemah sampai tidak teraba, penyempitan tekanan nadi ( 20
mmHg), hipotensi sampai tidak terukur, kaki dan tangan dingin, kulit lembab, capillary
refill time memanjang (>2 detik) dan pasien tampak gelisah.3
b. Pemeriksaan Penunjang

-
Trombositopenia (100 000/μl atau kurang)
-
Adanya kebocoran plasma karena peningkatan permeabilitas kapiler, dengan manifestasi
sebagai berikut:

a. Peningkatan hematokrit ≥ 20% dari nilai standar


b. Penurunan hematokrit ≥ 20%, setelah mendapat terapi cairan
c. Efusi pleura/perikardial, asites, hipoproteinemia.

101
-
Dua kriteria klinis pertama ditambah satu dari kriteria laboratorium (atau hanya
peningkatan hematokrit) cukup untuk menegakkan Diagnosis Kerja DBD.3

G. Diagnosis Banding

-
Campak

Pada campak, akan tampak ruam akut dengan ruam yang lebih banyak dan
bercak Koplik yang khas pada selaput lendir mulut. Selalu ditemukan koriza, dapat
menjadi tanda klinis yang spesifik untuk membedakannya terhadap infeksi dengue.
-
Gangguan Hematologi

Gangguan hematologi yang tanda dan gejalanya dapat menyerupai DF


diantaranya adalah Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP), Leukemia stadium
lanjut, dan anemia. Cara membedakannya dapat melalui pemeriksaan sumsum tulang
yang akan memberi kepastian mengenai diagnosis
-
Renjatan

Gejala renjatan yang disebabkan oleh endotoksin sulit dibedakan dengan dengue.
Umur, faktor predisposisi dan perjalanan klinis dapat membantu membedakan
keduanya.
-
Chikungunya

Gejala penyakit yang disebabkan virus Chikungunya (yang juga suatu arbovirus)


mirip sekali dengan dengue, terutama mengenai lama demam dan manifestasi
perdarahan. Namun, chikungunya tidak pernah menyebabkan renjatan. Perbedaan utama
yang terlihat pada anak dengan penyakit ini adalah lebih banyak ditemukan keluhan
artralgia, injeksi konjungtiva, dan ruam makulopapular. Pada hasil laboratorium lebih
sering ditemukan lekopenia, dan sedikit sekali dijumpai kasus dengan trombositopenia
-
Preeklampsia pada wanita hamil

Dengue pada wanita hamil harus dibedakan dari serangan preeklampsia. Gejala


dan tanda klinis yang tumpang tindih seperti trombositopenia, kebocoran kapiler,
gangguan fungsi hati, asites, dan penurunan urine output, memerlukan analisa dan
evaluasi teliti untuk menentukan apakah seorang wanita hamil terkena infeksi dengue.
-
Malaria

Persamaan riwayat berkunjung ke daerah endemik menjadikan infeksi dengue


mesti dibedakan dengan malaria. Namun, bagi penderita yang pertama kali
terkena malaria, gejala klasik umumnya akan lebih nyata berupa demam intermitten

102
seperti menggigil dengan demam tinggi yang diikuti berkeringat. Apabila gejala dan
tanda klinis malaria dapat disingkirkan, serta tidak ditemukan plasmodium pada
pemeriksaan darah tepi, maka diagnosis dengue dapat ditegakkan. Hal ini mengacu pada
prediktor seperti bercak-bercak kemerahan pada kulit, trombositopenia, dan leukopenia
-
Yellow Fever

Terdapatnya kemiripan gejala dengue dengan yellow fever memerlukan


pemeriksaan penunjang yang spesifik untuk membedakan penyebabnya, seperti
pemeriksaan sampel darah dan PCR (polymerase chain reaction).3

H. Tatalaksana
Pengobatan penderita Demam Berdarah Dengue bersifat simptomatik dan
suportif yaitu adalah dengan cara: - Penggantian cairan tubuh. - Penderita diberi minum
sebanyak 1,5 liter - 2 liter dalam 24 jam (air teh dan gula sirup atau susu). -
Gastroenteritis oral solution/kristal diare yaitu garam elektrolit (oralit), kalau perlu 1
sendok makan setiap 3-5 menit. Apabila cairan oral tidak dapat diberikan oleh karena
muntah atau nyeri perut yang berlebihan maka cairan intravenaperlu diberikan.
Medikamentosa yang bersifat simptomatis : - Untuk hiperpireksia dapat diberikan
kompres es di kepala, ketiak, inguinal. - Antipiretik sebaiknya dari asetaminofen,
eukinin atau dipiron. - Antibiotik diberikan jika ada infeksi sekunder. Sampai saat ini
obat untuk membasmi virus dan vaksin untuk mencegah penyakit Demam Berdarah
belum tersedia.2
I. Edukasi
Berikan banyak minum dengan air hangat atau larutan oralit untuk mengganti
cairan yang hilang akibat demam dan muntah. Berikan parasetamol untuk demam.
Jangan berikan asetosal atau ibuprofen karena obat-obatan ini dapat merangsang
perdarahan. Pasien anak harus dibawa ke rumah sakit apabila demam tinggi, kejang,
tidak bisa minum, muntah terus-menerus.3
J. Komplikasi
Demam berdarah yang tidak tertangani dapat menimbulkan komplikasi serius,
seperti dengue shock syndrome (DSS). Selain menampakkan gejala demam berdarah,
DSS juga memunculkan gejala seperti:

-
Tekanan darah menurun.
-
Pelebaran pupil.
103
-
Napas tidak beraturan.
-
Mulut kering.
-
Kulit basah dan terasa dingin.
-
Denyut nadi lemah.
-
Jumlah urine menurun.

Tingkat kematian DSS yang segera ditangani adalah sekitar 1-2%. Namun
sebaliknya, bila tidak cepat mendapat penanganan, tingkat kematian DSS bisa mencapai
40%. Karena itu, penting untuk segera mencari pertolongan medis, bila Anda
mengalami gejala demam berdarah.
Pada kondisi yang parah, demam berdarah bisa menyebabkan kejang, kerusakan
pada hati, jantung, otak, dan paru-paru, penggumpalan darah, syok, hingga kematian.2

DAFTAR PUSTAKA

1. Depkes RI. 2011. Informasi umum Demam Berdarah Dengue. Ditjen PP dan PL Jakarta.
Kementerian Kesehatan RI.

104
2. Candra, A. 2010. Demam Berdarah Dengue: Epidemiologi, Patogenesis dan Faktor Risiko
Penularan. Aspirator. 2(2):110-119. Diunduh dari
http://ejournal.litbang.depkes.go.id/index.php/aspirator/article/download/2951/2136.
3. Kristina, Isminah, Wulandari L. 2004. Demam Berdarah Dengue. Diunduh: 8 juni
2011.Http://www.litbang.depkes.go.id/maskes/052004/demamberdarah.html.

DENGUE SYOK SINDROM (3B)

A. Definisi

105
Sindrom Syok Dengue (SSD) adalah keadaan klinis yang memenuhi kriteria
DBD disertai dengan gejala dan tanda kegagalan sirkulasi atau syok. SSD adalah
kelanjutan dari DBD dan merupakan stadium akhir perjalanan penyakit infeksi virus
dengue, derajat paling berat, yang berakibat fatal. 1,2,3

B. Etiologi

Virus dengue, termasuk genus Flavivirus, keluarga flaviridae. Terdapat 4


serotipe virus yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4. keempatnya ditemukan di
Indonesia dengan den-3 serotype terbanyak. Infeksi salah satu serotipe akan
menimbulkan antibodi terhadap serotipe yang bersangkutan. Penularan terjadi melalui
vektor nyamuk genus Aedes (terutama Aedes aegypti dan A.albopictus). 1,2

C. Patofisiologi

Halstead (1973) menyatakan mengenai hipotesis secondary heterologous


infection. Pasien yang mengalami infeksi berulang dengan serotipe virus dengue yang
heterolog mempunyai risiko berat yang lebih besar untuk menderita DBD/Berat.
Antibodi heterolog yang telah ada sebelumnya akan mengenai virus lain yang akan
menginfeksi dan membentuk kompleks antigen antibodi kemudian berikatan dengan Fc
reseptor dari membran sel leukosit terutama makrofag. Oleh karena antibodi heterolog
maka virus tidak dinetralisasikan oleh tubuh sehingga akan bebas melakukan replikasi
dalam sel makrofag (respon antibodi anamnestik)1,2,3

Dalam waktu beberapa hari terjadi proliferasi dan transformasi limfosit dengan
menghasilkan titer tinggi antibodi IgG anti dengue. Terbentuknya virus kompleks
antigen-antibodi mengaktifkan sistem komplemen (C3 dan C5), melepaskan C3a dan
C5a menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah sehingga plasma
merembes ke ruang ekstravaskular. Volume plasma intravaskular menurun hingga
menyebabkan hipovolemia hingga syok. 1,2,3

106
Gambar 1. Imunopatogenesis Infeksi Virus Dengue

Gambar 3. Patogenesis Syok pada DBD

D. Faktor resiko
Demam berdarah dapat dipicu oleh faktor risiko tertentu. Beberapa faktor risiko
demam berdarah, yaitu:

107
 Pernah mengalami infeksi virus dengue sebelumnya;
 Tinggal atau bepergian ke daerah tropis; dan
 Bayi, anak-anak, orang lanjut usia, dan orang dengan kekebalan tubuh yang lemah.

E. Anamnesis
Sindrom Syok Dengue
Syok biasa terjadi pada saat atau segera setelah suhu turun, antara hari ke 3
sampai hari sakit ke-7. Pasien mula-mula terlihat letargi atau gelisah kemudian jatuh ke
dalam syok yang ditandai dengan kulit dingin-lembab, sianosis sekitar mulut, nadi
cepat-lemah, tekanan nadi < 20 mmHg, hipotensi, pengisian kapiler terlambat dan
produksi urin yang berkurang. Kebanyakan pasien masih tetap sadar sekalipun sudah
mendekati stadium akhir. Bila terlambat diketahui atau pengobatan tidak adekuat, syok
dapat menjadi syok berat dengan berbagai penyulitnya seperti asidosis metabolik,
perdarahan hebat saluran cerna. infeksi (pneumonia, sepsis, flebitis) dan terlalu banyak
cairan (over hidrasi), manifestasi klinik infeksi virus yang tidak lazim seperti
ensefalopati dan gagal hati. Pada masa penyembuhan yang biasanya terjadi dalam 2-3
hari, kadang-kadang ditemukan sinus bradikardi atau aritmia, dan timbul ruam pada
kulit. Tanda prognostik baik apabila pengeluaran urin cukup dan kembalinya nafsu
makan.1,2,3,4
F. Pemeriksaan fisik
Dengue Shock Syndrome (DSS)
Hal yang membedakan dengue shock syndrome (DSS) dari bentuk dengue lainnya adalah
adanya tanda kegagalan sirkulasi, yang dapat berupa :
 Hipotensi
 Bradikardia yang bersifat paradoksikal, atau takikardia disertai hipovolemik shok
 Hepatomegali
 Hipotermia
 Nadi teraba lemah (< 20 mmHg)
 Terjadi penurunan perfusi perifer

108
G. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah rutin dilakukan untuk screening dengan periksa kadar
hemoglobin (Hb), hematokrit (Ht), trombosit, leukosit. Pemeriksaan sediaan apus darah
tepi menunjukkan limfositosis relatif disertai gambaran limfosit plasma biru. Kadar
leukosit dapat normal atau menurun Mulai hari ke-3 dapat ditemui limfositosis relatif
(>45% jumlah leukosit total) disertai limfosit plasma biru (LPB >15% total leukosit)
yang pada fase syok akan meningkat. Trombosit umumnya menurun pada hari ke-3
hingga ke-8. Pemeriksaan hematokrit untuk menentukan kebocoran plasma dengan
peningkatan kadar hematokrit >20% kadar hematokrit awal.1,2

Diagnosis pasti dapat tegak bila didapatkan hasil isolasi virus dengue (cell
culture) atau deteksi antigen virus RNA dgn teknik Reverse Transcriptase Polymerase
Chain Reaction namun teknik ini rumit. Pemeriksaan lain yaitu tes serologis yang
mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap dengue. Berupa antibodi total, IgM yang
terdeteksi mulai hari ke-3 sampai ke-5, meningkat smpai minggu 3, dan menghilang
setelah 60-90 hari. IgG terbentuk pada hari ke-14 pada infeksi primer, dan terdeteksi
pada hari ke-2 pada infeksi sekunder.1

Pemeriksaan lain menunjukkan SGOT dan SGPT dapat meningkat.


Hipoproteinemi akibat kebocoran plasma biasa ditemukan. Adanya fibrinolisis dan
ganggungan koagulasi tampak pada pengurangan fibrinogen, protrombin, faktor VIII,
faktor XII, dan antitrombin III. aPTT dan PT memanjang pada sepertiga sampai
setengah kasus DBD. Asidosis metabolik dan peningkatan BUN ditemukan pada syok
berat. 1,2

Pada pemeriksaan radiologis pada posisi lateral dekubitus kanan bisa ditemukan
efusi pleura, terutama sebelah kanan. Berat-ringannya efusi pleura berhubungan dengan
berat-ringannya penyakit. Pada pasien syok, efusi pleura dapat ditemukan bilateral.1,2

H. Diagnosis banding
 Chikungunya
 Measles
 Rubella
 EBV

109
 Malaria
 Tifoid
I. Tatalaksana awal

Protokol 5. Tatalaksana Sindrom Syok Dengue pada Dewasa

110
Gambar 4. Tatalaksana Sindrom Syok Dengue pada Dewasa1,2,3

111
DAFTAR PUSTAKA

(1) Suhendro, Nainggolan L, Chen K, Pohan HT. Demam Berdarah Dengue. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Edisi IV. Jilid III. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia.
Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Jakarta. 2006

112
(2) Pedoman Tatalaksana Klinis Infeksi Dengue di Sarana Pelayanan Kesehatan. Departemen
Kesehatan RI. 2005

(3) Gubler DJ. Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever. Clinical Microbiology Reviews. 1998.Vol
11, No 3 ;480-496
(4) Dengue Haemorrhagic Fever : Diagnosis, Treatment, Prevention and Control.

Edition II. Geneva : World Health Organization. 1997.

(5) Dengue Virus Infection. Centers for Disease Control and Prevention. Division of Vector Borne
and Infectious Diseases. Atlanta : 2009

(6) Cook GC. Manson's Tropical Diseases. 22th Edition. United Kingdom : Elsevier Health Sciences.
2008.

MALARIA (4A)

A. Definisi

113
Malaria merupakan penyakit yang disebabkan infeksi parasit Protozoa dari genus
Plasmodium dan ditransmisikan kepada manusia oleh nyamuk betina Anopheline spesies
tertentu.

B. Etiologi

Penyebab Malaria adalah parasit Plasmodium yang ditularkan melalui gigitan


nyamuk anopheles betina. Dikenal 5 (lima) macam spesies yaitu: Plasmodium falciparum,
Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae dan Plasmodium knowlesi.
Parasit yang terakhir disebutkan ini belum banyak dilaporkan di Indonesia.

Seseorang dapat terinfeksi lebih dari satu jenis Plasmodium, dikenal sebagai
infeksi campuran, yang paling banyak dijumpai adalah campuran Plasmodium falciparum
dan Plasmodium vivax atau Plasmodium malariae. Kadang dapat dijumpai ketiga jenis
Plasmodium sekaligus walaupun sangat jarang terjadi. Infeksi campuran biasanya terdapat

114
di daerah dengan angka penularan yang tinggi. Daur hidup Plasmodium mempunyai dua
hospes yaitu vertebrata dan nyamuk. Siklus aseksual dalam hospes vertebrata dikenal
sebagai skizogoni dan siklus seksua dalam tubuh nyamuk disebut sporogoni.

Gambar 2.1. Siklus hidup Plasmodium17

Jenis Malaria

1) Malaria Falsiparum

115
Disebabkan oleh Plasmodium falciparum. Gejala demam timbul
intermiten dan dapat kontinyu. Jenis malaria ini paling sering menjadi malaria
berat yang menyebabkan kematian.

2) Malaria Vivaks

Disebabkan oleh Plasmodium vivax. Gejala demam berulang dengan


interval bebas demam 2 hari. Telah ditemukan juga kasus malaria berat yang
disebabkan oleh Plasmodium vivax.

3) Malaria Ovale

Disebabkan oleh Plasmodium ovale. Manifestasi klinis biasanya bersifat


ringan. Pola demam seperti pada malaria vivaks.

4) Malaria Malariae

116
Disebabkan oleh Plasmodium malariae. Gejala demam berulang dengan
interval bebas demam 3 hari.

5) Malaria Knowlesi

Disebabkan oleh Plasmodium knowlesi. Gejala demam menyerupai


malaria falsiparum.

C. PATOGENESIS

Patogenesis malaria akibat dari interaksi kompleks antara parasit, inang dan
lingkungan. Patogenesis lebih ditekankan pada terjadinya peningkatan permeabilitas
pembuluh darah daripada koagulasi intravaskuler. Oleh karena skizogoni menyebabkan
kerusakan eritrosit maka akan terjadi anemia. Beratnya anemi tidak sebanding dengan
parasitemia menunjukkan adanya kelainan eritrosit selain yang mengandung parasit. Hal
ini diduga akibat adanya toksin malaria yang menyebabkan gangguan fungsi eritrosit dan
sebagian eritrosit pecah melalui limpa sehingga parasit keluar. Faktor lain yang
menyebabkan terjadinya anemia mungkin karena terbentuknya antibodi terhadap eritrosit.
Limpa mengalami pembesaran dan pembendungan serta pigmentasi sehingga mudah
117
pecah. Dalam limpa dijumpai banyak parasit dalam makrofag dan sering terjadi
fagositosis dari eritrosit yang terinfeksi maupun yang tidak terinfeksi. Pada malaria kronis
terjadi hyperplasia dari retikulosit diserta peningkatan makrofag.
Pada malaria berat mekanisme patogenesisnya berkaitan dengan invasi merozoit
ke dalam eritrosit sehingga menyebabkan eritrosit yang mengandung parasit mengalami
perubahan struktur danbiomolekular sel untuk mempertahankan kehidupan parasit.
Perubahan tersebut meliputi mekanisme, diantaranya transport membran sel,
sitoadherensi, sekuestrasi dan resetting.
Sitoadherensi merupakan peristiwa perlekatan eritrosit yang telah terinfeksi P.
falciparum pada reseptor di bagian endotelium venule dan kapiler. Selain itu eritrosit juga
dapat melekat pada eritrosit yang tidak terinfeksi sehingga terbentuk roset.

Resetting adalah suatu fenomena perlekatan antara sebuah eritrosit yang


mengandung merozoit matang yang diselubungi oleh sekitar 10 atau lebih eritrosit non
parasit, sehingga berbentu seperti bunga. Salah satu faktor yang mempengaruhi terjadinya
resetting adalah golongan darah dimana terdapatnya antigen golongan darah A dan B
yang bertindak sebagai reseptor pada permukaan eritrosit yang tidak terinfeksi.

118
a. Demam

Akibat ruptur eritrosit → merozoit dilepas ke sirkulasi, Pelepasan merozoit pada


tempat dimana sirkulasi melambat mempermudah infasi sel darah yang
berdekatan, sehingga parasitemia falsifarum mungkin lebih besar daripada
parasitemia spesies lain, dimana robekan skizon terjadi pada sirkulasi yang aktif.
Sedangkan plasmodium falsifarum menginvasi semua eritrosit tanpa memandang
umur, plasmodium vivax menyerang terutama retikulosit, dan plasmodium
malariae menginvasi sel darah merah matang, sifat-sifat ini yang cenderung
membatasi parasitemia dari dua bentuk terakhir diatas sampai kurang dari 20.000
sel darah merah /mm3. Infeksi falsifarum pada anak non imun dapat mencapai
kepadatan hingga 500.000 parasit/mm39.

b. Anemia

Akibat hemolisis, sekuestrasi eritrosit di limpa dan organ lain, dan depresi
sumsum tulang. Hemolisis sering menyebabkan kenaikan dalam billirubin serum,
dan pada malaria falsifarum ia dapat cukup kuat untuk mengakibatkan
hemoglobinuria (blackwater fever). Perubahan autoantigen yang dihasilkan dalam
sel darah merah oleh parasit mungkin turut menyebabkan hemolisis, perubahan-
perubahan ini dan peningkatan fragilitas osmotic terjadi pada semua eritrosit,
apakah terinfeksi apa tidak. Hemolisis dapat juga diinduksi oleh kuinin atau

119
primakuin pada orang-orang dengan defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase
herediter.
Pigmen yang keluar kedalam sirkulasi pada penghancuran sel darah merah
berakumulasi dalam sel retikuloendotelial limfa, dimana folikelnya menjadi
hiperplastik dan kadang-kadang nekrotik, dalam sel kupffer hati dan dalam
sumsum tulang, otak, dan organ lain. Pengendapan pigmen dan hemosiderin yang
cukup mengakibatkan warna abu-abu kebiruan pada organ9.

c. Kejadian immunopatologi

Aktivasi poliklonal → hipergamaglobulinemia, pembentukan kompleks


imun, depresi immun, pelepasan sitokin seperti TNF

Bentuk imunitas terhadap malaria dapat dibedakan atas :

 Imunitas alamiah non imunologis

Berupa kelainan-kelainan genetic polimorfisme yang dikaitkan


dengan resistensi terhadap malaria, misalnya: Hb S, Hb C, Hb E,

120
thallasemin alafa-beta, defisiensi glukosa 6-fosfat dehidrogenase, golingan
darah duffy negative kebal terhadap infeksi plasmodium vivax, individu
dengan HLA-Bw 53 lebih rentan terhadap malaria dan melindungi
terhadap malaria berat.

 Imunitas didapat non spesifik

Sporozoit yang masuk kedalam darah segera dihadapi oleh respon


imun non spesifik yang terutama dilakukan oleh magrofag dan monosit,
yang menghasilkan sitokin-sitokin seperti TNF, IL1, IL2, IL4, IL6, IL8,
dan IL10, secara langsung menghambat pertumbuhan parasit (sitostatik),
membunuh parasit (sitotoksik).

 Imunitas didapat spesifik.

Merupakan tanggapan system imun terhadap infeksi malaria


mempunyai sifat spesies spesifik, strain spesifik, dan stage spesifik.

121
D. Gejala Malaria

Gejala demam tergantung jenis malaria. Sifat demam akut (paroksismal) yang
didahului oleh stadium dingin (menggigil) diikuti demam tinggi kemudian berkeringat
banyak. Gejala klasik ini biasanya ditemukan pada penderita non imun (berasal dari
daerah non endemis). Selain gejala klasik di atas, dapat ditemukan gejala lain seperti nyeri
kepala, mual, muntah, diare, pegal-pegal, dan nyeri otot . Gejala tersebut biasanya
terdapat pada orang-orang yang tinggal di daerah endemis (imun).

E. DIAGNOSIS MALARIA

Manifestasi klinis malaria dapat bervariasi dari ringan sampai membahayakan


jiwa. Gejala utama demam sering didiagnosis dengan infeksi lain: seperti demam typhoid,
demam dengue, leptospirosis, chikungunya, dan infeksi saluran nafas. Adanya
thrombositopenia sering didiagnosis dengan leptospirosis, demam dengue atau typhoid.
Apabila ada demam dengan ikterikbahkan sering diintepretasikan dengan diagnosa
hepatitis dan leptospirosis. Penurunan kesadaran dengan demam sering juga didiagnosis
sebagai infeksi otak atau bahkan stroke.

122
Mengingat bervariasinya manifestasi klinis malaria maka anamnesis riwayat
perjalanan ke daerah endemis malaria pada setiap penderita dengan demam harus
dilakukan.
Diagnosis malaria ditegakkan seperti diagnosis penyakit lainnya berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium. Untuk malaria berat
diagnosis ditegakkan berdasarkan kriteria WHO.
Untuk anak <5 tahun diagnosis menggunakan MTBS namun pada daerah endemis
rendah dan sedang ditambahkan riwayat perjalanan ke daerah endemis dan transfusi
sebelumnya.
Pada MTBS diperhatikan gejala demam dan atau pucat untuk dilakukan
pemeriksaan sediaan darah. Diagnosis pasti malaria harus ditegakkan dengan pemeriksaan
sediaan darah secara mikroskopis atau uji diagnostik cepat (Rapid Diagnostic Test=RDT).

1) Anamnesis

Pada anamnesis sangat penting diperhatikan:

 Keluhan : demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit kepala,


mual, muntah, diare dan nyeri otot atau pegal-pegal
 Riwayat sakit malaria dan riwayat minum obat malaria.
 Riwayat berkunjung ke daerah endemis malaria.
 Riwayat tinggal di daerah endemis malaria.

123
2) Pemeriksaan fisik

 Suhu tubuh aksiler ≥ 37,5 °C


 Konjungtiva atau telapak tangan pucat c. Sklera ikterik
 Pembesaran Limpa (splenomegali)
 Pembesaran hati (hepatomegali)

3) Pemeriksaan laboratorium

 Pemeriksaan dengan mikroskop. Pemeriksaan sediaan darah (SD) tebal dan


tipis di Puskesmas/lapangan/ rumah sakit/laboratorium klinik untuk
menentukan:
 Ada tidaknya parasit malaria (positif atau negatif). b) Spesies dan stadium
plasmodium.
 Kepadatan parasit.
 Pemeriksaan dengan uji diagnostik cepat (Rapid Diagnostic Test)

124
Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria,
dengan menggunakan metoda imunokromatografi. Sebelum menggunakan
RDT perlu dibaca petunjuk penggunaan dan tanggal kadaluarsanya.
Pemeriksaan dengan RDT tidak digunakan untuk mengevaluasi pengobatan.

Malaria Berat
Malaria berat adalah : ditemukannya Plasmodium falciparum stadium aseksual
dengan minimal satu dari manifestasi klinis atau didapatkan temuan hasil laboratorium
(WHO, 2015):

1. Perubahan kesadaran (GCS<11, Blantyre <3)


2. Kelemahan otot (tak bisa duduk/berjalan)
3. Kejang berulang-lebih dari dua episode dalam 24 jam
4. Distres pernafasan
5. Gagal sirkulasi atau syok: pengisian kapiler > 3 detik, tekanan sistolik <80 mm
Hg (pada anak: <70 mmHg)
6. Jaundice (bilirubin>3mg/dL dan kepadatan parasit >100.000)
7. Hemoglobinuria
8. Perdarahan spontan abnormal
9. Edema paru (radiologi, saturasi Oksigen <92%

125
Gambaran laboratorium :

1. Hipoglikemi (gula darah <40 mg%)


2. Asidosis metabolik (bikarbonat plasma <15 mmol/L).
3. Anemia berat (Hb <5 gr% untuk endemis tinggi, <7gr% untuk endemis sedang-
rendah), pada dewasa Hb<7gr% atau hematokrit <15%)
4. Hiperparasitemia (parasit >2 % eritrosit atau 100.000 parasit /μL di daerah
endemis rendah atau > 5% eritrosit atau 100.0000 parasit /μl di daerah endemis
tinggi)
5. Hiperlaktemia (asam laktat >5 mmol/L)
6. Hemoglobinuria
7. Gangguan fungsi ginjal (kreatinin serum >3 mg%)

Catatan :

126
pada penderita tersangka malaria berat, terapi dapat segera diberikan berdasarkan
pemeriksaan RDT

Pengobatan Malaria Tanpa Komplikasi

Pengobatan malaria yang dianjurkan saat ini dengan pemberian ACT. Pemberian
kombinasi ini untuk meningkatkan efektifitas dan mencegah resistensi. Malaria tanpa
komplikasi diobati dengan pemberian ACT secara oral. Malaria berat diobati dengan injeksi
Artesunat dilanjutkan dengan ACT oral. Di samping itu diberikan primakuin sebagai
gametosidal dan hipnozoidal.

1. Malaria falsiparum dan Malaria vivaks

Pengobatan malaria falsiparum dan vivaks saat ini menggunakan ACT ditambah
primakuin. Dosis ACT untuk malaria falsiparum sama dengan malaria vivaks,
Primakuin untuk malaria falsiparum hanya diberikan pada hari pertama saja dengan

127
dosis 0,25 mg/kgBB, dan untuk malaria vivaks selama 14 hari dengan dosis 0,25 mg
/kgBB. Primakuin tidak boleh diberikan pada bayi usia < 6 bulan. Pengobatan malaria
falsiparum dan malaria vivaks adalah seperti yang tertera di bawah ini:

Catatan :

Sebaiknya dosis pemberian DHP berdasarkan berat badan, apabila penimbangan


berat badan tidak dapat dilakukan maka pemberian obat dapat berdasarkan kelompok
umur.

 Apabila ada ketidaksesuaian antara umur dan berat badan (pada tabel
pengobatan), maka dosis yang dipakai adalah berdasarkan berat badan.
 ApabilapasienP.falciparumdenganBB>80kgdatangkembali dalam waktu 2 bulan
setelah pemberian obat dan pemeriksaan Sediaan Darah masih positif
P.falciparum, maka diberikan DHP dengan dosis ditingkatkan menjadi 5
tablet/hari selama 3 hari.

128
2. Pengobatan malaria vivaks yang relaps

Pengobatan kasus malaria vivaks relaps (kambuh) diberikan dengan regimen


ACT yang sama tapi dosis Primakuin ditingkatkan menjadi 0,5 mg/kgBB/hari.

3. Pengobatan malaria ovale

Pengobatan malaria ovale saat ini menggunakan ACT yaitu DHP ditambah
dengan Primakuin selama 14 hari. Dosis pemberian obatnya sama dengan untuk malaria
vivaks.

129
4. Pengobatan malaria malariae

Pengobatan P. malariae cukup diberikan ACT 1 kali perhari selama 3 hari,


dengan dosis sama dengan pengobatan malaria lainnya dan tidak diberikan primakuin

5. Pengobatan infeksi campur P. falciparum + P. vivax/P.ovale

Pada penderita dengan infeksi campur diberikan ACT selama 3 hari serta
primakuin dengan dosis 0,25 mg/kgBB/hari selama 14 hari.

Catatan :

130
 Sebaiknya dosis pemberian obat berdasarkan berat badan, apabila penimbangan berat
badan tidak dapat dilakukan maka pemberian obat dapat berdasarkan kelompok umur.
 Apabila ada ketidaksesuaian antara umur dan berat badan (pada tabel pengobatan), maka
dosis yang dipakai adalah berdasarkan berat badan.
 Untuk anak dengan obesitas gunakan dosis berdasarkan berat badan ideal.
 Primakuin tidak boleh diberikan pada ibu hamil.

6. Pengobatan Malaria Pada Ibu Hamil

Pada prinsipnya pengobatan malaria pada ibu hamil sama dengan pengobatan
pada orang dewasa lainnya. Pada ibu hamil tidak diberikan Primakuin. Pengobatan
malaria falsiparum dan malaria vivaks pada ibu hamil Trimester I-III (0-9 bulan) ACT
tablet selama 3 hari. Semua obat anti malaria tidak boleh diberikan dalam keadaan perut
kosong karena bersifat iritasi lambung. Oleh sebab itu penderita harus makan terlebih
dahulu setiap akan minum obat anti malaria.

131
7. Pengobatan Malaria Berat

Semua penderita malaria berat harus ditangani di Rumah Sakit (RS) atau
puskesmas perawatan. Bila fasilitas maupun tenaga kurang memadai, misalnya jika
dibutuhkan fasilitas dialisis, maka penderita harus dirujuk ke RS dengan fasilitas yang
lebih lengkap. Prognosis malaria berat tergantung kecepatan dan ketepatan diagnosis
serta pengobatan.

 Pengobatan malaria berat di Puskesmas/Klinik non Perawatan Jika


puskesmas/klinik tidak memiliki fasilitas rawat inap, pasien malaria berat harus
langsung dirujuk ke fasilitas yang lebih lengkap. Sebelum dirujuk berikan
artesunat intramuskular (dosis 2,4mg/kgbb)
 Pengobatan malaria berat di Puskesmas/Klinik Perawatan atau Rumah Sakit.
Artesunat intravena merupakan pilihan utama. Jika tidak tersedia dapat diberikan
kina drip. Artesunat parenteral tersedia dalam vial yang berisi 60 mg serbuk
kering asam artesunik dan pelarut dalam ampul yang berisi natrium bikarbonat
5%. Keduanya dicampur untuk membuat 1 ml larutan sodium artesunat.
Kemudian diencerkan dengan Dextrose 5% atau NaCL 0,9% sebanyak 5 ml
sehingga didapat konsentrasi 60 mg/6ml (10mg/ml). Obat diberikan secara bolus
perlahan-lahan.Artesunat diberikan dengan dosis 2,4 mg/kgbb intravena
sebanyak 3 kali jam ke 0, 12, 24. Selanjutnya diberikan 2,4 mg/kgbb intravena
setiap 24 jam sehari sampai penderita mampu minum obat.

132
Contoh perhitungan dosis :
Penderita dengan BB = 50 kg.
Dosis yang diperlukan : 2,4 mg x 50 = 120 mg Penderita tersebut membutuhkan
2 vial artesunat perkali pemberian. Bila penderita sudah dapat minum obat, maka
pengobatan dilanjutkan dengan regimen DHP atau ACT lainnya (3 hari) +
primakuin (sesuai dengan jenis plasmodiumnya).
Kemasan dan cara pemberian kina drip
Kina drip bukan merupakan obat pilihan utama untuk malaria berat. Obat ini
diberikan pada daerah yang tidak tersedia artesunat intramuskular/intravena.
Obat ini dikemas dalam bentuk ampul kina dihidroklorida 25%. Satu ampul
berisi 500 mg / 2 ml.
Pemberian kina pada dewasa :

– loading dose : 20 mg garam/kgbb dilarutkan dalam 500 ml (hati-hati


overload cairan) dextrose 5% atau NaCl 0,9% diberikan selama 4 jam
pertama.
– 4 jam kedua hanya diberikan cairan dextrose 5% atau NaCl 0,9%.
– 4 jam berikutnya berikan kina dengan dosis rumatan 10 mg/kgbb dalam
larutan 500 ml (hati-hati overload cairan) dekstrose 5 % atau NaCl.
– 4 jam selanjutnya, hanya diberikan cairan Dextrose 5% atau NaCl 0,9%.
– Setelah itu diberikan lagi dosis rumatan seperti di atas sampai penderita
dapat minum kina per-oral.
– Bila sudah dapat minum obat pemberian kina iv diganti dengan kina
tablet per-oral dengan dosis 10 mg/kgbb/kali diberikan tiap 8 jam. Kina
oral diberikan bersama doksisiklin atau tetrasiklin pada orang dewasa
atau klindamisin pada ibu hamil. Dosis total kina selama 7 hari dihitung
sejak pemberian kina perinfus yang pertama.

133
Pemberian kina pada anak :

Kina HCl 25 % (per-infus) dosis 10 mg/kgbb (bila umur < 2 bulan : 6 - 8


mg/kg bb) diencerkan dengan Dekstrosa 5 % atau NaCl 0,9 % sebanyak 5 - 10
cc/kgbb diberikan selama 4 jam, diulang setiap 8 jam sampai penderita dapat
minum obat.

Catatan :

– Kina tidak boleh diberikan secara bolus intra vena, karena toksik bagi
jantung dan dapat menimbulkan kematian.
– Dosis kina maksimum dewasa : 2.000 mg/hari.
– Pengobatan malaria berat pada ibu hamil

134
Pengobatan malaria berat untuk ibu hamil dilakukan dengan memberikan
artesunat injeksi atau kina HCl drip intravena.

DAFTAR PUSTAKA

135
1. Harijanto PN. Malaria. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III, edisi IV. Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, Hal: 1754-60, 2006
2. Kementerian Kesehatan RI. Buku saku penatalaksanaan kasus malaria di Indonesia.
Jakarta: Ditjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Kemenkes RI; 201

136
LEISHMANIASIS DAN TRIPANOSOMIASIS (2)
A. Definisi
Leishmaniasis adalah penyakit infeksi akibat parasit protozoa intraselular dari
genus Leishmania yang disebarkan oleh gigitan vektor lalat pasir (sandfly) betina.
Secara umum Leishmaniasis memiliki 4 gejala klinis, Visceral Leishmaniasis (VL) yang
menimbulkan pembengkakan organ dalam, Post Kalaazar Dermal Leishmaniasis
(PKDL) yaitu komplikasi yang muncul setelah seseorang sembuh dari VL, Cutaneous
Leishmaniasis (CL) yang menimbulkan borok (lesion) di kulit, dan Mucocutaneus
Leishmaniasis (ML) yang merusak jaringan mukosal. VL merupakan bentuk infeksi
Leishmaniasis yang terparah karena dapat menimbulkan pembengkakan organ dalam
(hati dan limpa) dan pelemahan daya tahan tubuh, sedangkan CL merupakan kasus
yang lebih sering terjadi di dunia. Penyakit ini tersebar di wilayah tropis dan subtropis
dan terkategori neglected tropical disease oleh PBB dengan wilayah penyebaran utama
di subkontinen India, basin Mediterania (Timur Tengah, Eropa Selatan, dan Afrika
Utara), dan Amerika Selatan.
B. Etiologi
Parasit protozoa intraselular dari genus Leishmania yang disebarkan oleh gigitan
vektor lalat pasir (sandfly) betina.
C. Patofisiologi
Gejala klinis Leishmaniasis terbagi menjadi 4, yaitu Cutaneous Leishmaniasis
(CL), Mucocutaneous Leishmaniasis (ML), Visceral Leishmaniasis (VL), dan Post-
Kalaazar-Dermal Leishmaniasis (PKDL) yang diakibatkan dari parasit intraselular dari
genus Leishmania. Spesies dari parasit Leishmania adalah penentu apakah
seseorang/inang akan mengalami CL atau VL. Permasalahan yang timbul ketika
seseorang terinfeksi Leishmaniasis adalah parasit ini justru memperbanyak diri di dalam
macrophages (sel darah putih) yang bertugas mewujudkan sistem imun tubuh. Tingkat
keparahan Leishmaniasis sangat ditentukan oleh imunitas si penderitanya. Parasit
Leishmania pada CL menyerang kulit dan menimbulkan lesi (borok) yang dapat bersifat
basah atau kering. Lesi yang basah lebih berisiko terkena infeksi sekunder akibat bakteri
atau jamur. Lesi ini biasanya tidak terasa sakit, namun jika sudah terinfeksi bakteri atau
jamur dapat menimbulkan rasa sakit. Lesi biasanya muncul di kulit tempat bekas gigitan

137
lalat pasir dan dapat berpindah atau menyebar di sekitar bekas gigitan. CL biasanya
dapat sembuh dengan sendirinya dalam beberapa bulan hingga 1 tahun. Namun jika
tidak mendapat perawatan tambahan, bekasnya dapat sangat mengubah penampilan dan
risiko infeksi sekunder akan lebih tinggi. Jika penyebab CL adalah dari spesies parasit
Leishmania Tropica, ada risiko parasit dapat menimbulkan VL yang lebih berbahaya
dan dapat mengancam nyawa.
VL adalah bentuk Leishmaniasis yang paling berbahaya karena parasit
menyerang organ dalam seperti hati, limpa, tulang sumsum, dan kelenjar getah bening.
VL memiliki gejala seperti hepatosplenomegaly (pembesaran/pembengkakan hati
dan/atau limpa), pancytopenia (berkurangnya sel-sel darah merah, putih, dan keping
darah), anorexia/penurunan berat badan, demam tinggi, sakit di bagian perut, rasa
lemas, penurunan imunitas tubuh, mual, dan diare. Masa inkubasinya antara 2 minggu
hingga beberapa bulan atau tahun setelah parasit masuk ke dalam tubuh. VL dapat
mengancam nyawa dan gejala penyakitnya seringkali sulit didiagnosa karena memiliki
kemiripan dengan penyakit lain seperti misalnya malaria, tifus, demam berdarah, atau
kanker darah. VL memiliki tingkat mortalitas tinggi dan tanpa perawatan yang segera,
penderita VL dapat terancam nyawanya. Jika seseorang dari daerah nonendemik masuk
ke daerah endemik dan terinfeksi VL, ada risiko tinggi terjadinya kasus haemolytic
anaemia akut, kerusakan renal (ginjal) akut, dan pendarahan mukosal.
ML adalah kondisi dimana CL terjadi di jaringan mukosal (jaringan lunak di
hidung dan mulut). Pada kondisi yang parah, penderitanya dapat mengalami kerusakan
di bagian hidung, laring, dan faring, bahkan kematian. ML dapat muncul jika seseorang
yang menderita CL tidak mendapat pengobatan setelah beberapa tahun. Lesi ML di
bagian laring yang sudah kronis dapat menimbulkan kesalahan diagnosa penyakit
kanker. Kasus ML tergolong lebih jarang dibandingkan CL ataupun VL, namun kasus
ML muncul lebih sering di negara-negara Benua Baru seperti Peru, Bolivia, dan Brazil.
Penderita CL atau VL yang mengalami penurunan sistem imun tubuh
(immunosuppression), atau yang mengalami PKDL juga dapat terjangkit ML.
PKDL adalah komplikasi yang muncul setelah seseorang sembuh dari VL, yaitu
ketika parasit VL menyerang kulit (Cutaneous) yang ditandai dengan munculnya bintil-
bintil atau bercak di kulit yang umumnya berada di bagian wajah dan sekitar kemaluan.
Biasanya kemunculan PKDL adalah akibat teknik pengobatan Leishmaniasis yang tidak

138
sempurna atau sistem imunitas penderita yang menurun. Umumnya PKDL diakibatkan
oleh parasit Leishmania Donovani, namun kasus yang diakibatkan oleh Leishmania
Infantum dan Chagasi juga pernah terjadi. Siklus penularan Leishmaniasis pada
manusia:

Gambar 1. Siklus Perkembangan Protozoa Leishmania Pada Manusia (cdc.gov)


Infeksi Leishmaniasis disebarkan oleh vektor lalat pasir betina yang di dalam
tubuhnya sudah terdapat parasit Leishmania. Lalat pasir umumnya berhabitat di tempat
yang kering, lembab, dan mengandung banyak zat organik. Lalat pasir tidak seperti
nyamuk yang membutuhkan genangan air untuk bereproduksi dan justru tidak ada jika
cuaca terlalu basah atau terlalu dingin. Lalat pasir menyukai tempat yang terlindungi
dan lembab seperti misalnya di rekahan tembok, sarang rayap, di balik batu, kulit pohon,
sarang tikus, dan sarang rubah. Lalat pasir membutuhkan darah untuk perkembangan
telur-telurnya seperti halnya nyamuk Anopheles dan Aedes Aegypti. Ukuran lalat pasir
sangat kecil yaitu sekitar 1,5 mm (lebih kecil dari nyamuk) dan suaranya saat terbang
dapat tidak terdengar sama sekali karena memiliki banyak bulu. Lalat pasir bukan
penerbang yang baik, namun pernah tercatat dapat terbang hingga sejauh 2 km, dan
perpindahannya sangat mungkin didukung oleh angin. Spesies lalat pasir tertentu dapat
bersifat oportunis dalam mencari mangsa untuk dihisap darahnya, apakah dari hewan
ataupun manusia sehingga siklus infeksi Leishmaniasis dapat bersifat zoonosis maupun
139
antroponosis. Kemampuan adaptasi lalat pasir juga cukup baik karena dapat hidup di
daerah urban dan rural dan dapat hidup di dalam rumah (endophilic) maupun luar rumah
(exophilic). Siklus zoonosis biasanya melibatkan hewan inang seperti anjing, rubah
merah, tikus, hyrax, kelinci telinga panjang (hare), serigala, dan lain sebagainya. Siklus
Leishmaniasis yang bersifat zoonosis dan antroponosis membuat pemberantasannya
sangat sulit, terlebih lalat pasir itu sendiri memiliki kemampuan adaptasi yang tinggi
akibat perubahan iklim, dan semakin resisten dengan obat pembunuh serangga.
D. Faktor resiko
Beberapa faktor risiko dapat meningkatkan kemungkinan penyebaran dan
penularan penyakit leishmaniasis. Berikut adalah beberapa faktor risiko leishmaniasis:
- Parasit leishmania banyak ditemukan di daerah tropis dan subtropis seperti Afrika,
America, Middle East, Mediterranian. Orang yang bepergian ke negara-negara
tersebut mempunyai risiko tinggi tertular penyakit ini.
- Kondisi sosial ekonomi yang rendah. Kemiskinan dapat meningkatkan risiko
leishmaniasis. Kondisi ini termasuk pemukiman dan kondisi sanitasi buruk yang
meningkatkan jumlah tempat berkembang biak lalat sandfly dan mempermudah
akses lalat tersebut ke manusia.
- Kekurangan protein, zat besi, vitamin A, dan zinc dapat meningkatkan risiko infeksi
leishmaniasis.
- Kekebalan tubuh yang rendah seperti pada orang HIV.
E. Anamnesis
Gejala leishmaniasis berbeda-beda berdasarkan jenisnya. Berikut adalah
berbagai gejala leishmaniasis:
- Gejala cutaneous leishmaniasis
Gejala khas dari cutaneous leishmaniasis yaitu adanya ulkus atau luka bergaung
(seperti sariawan tetapi pada kulit), luka ini timbul beberapa minggu setelah tergigit
oleh sandfly. Timbulnya bintik kecil kemerahan sebagai gejala awal setelah tergigit,
semakin lama dapat membesar membentuk benjolan seperti bisul yang dapat pecah
sehingga menimbulkan luka bergaung dan pembengkakan kelenjar getah bening.
- Gejala mucocutaneous leishmaniasis
Gejala klinis mucocutaneous leishmaniasis meliputi hidung tersumbat, keluarnya
cairan dari hidung, mimisan dan kesulitan bernapas.

140
- Gejala visceral leishmaniasis (Kala Azar)
Gejala visceral leishmaniasis meliputi demam, perasaan lemah dan lesu,
penurunan berat badan yang drastis, pembesaran pada hati, limpa dan kelenjar getah
bening.
F. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik, status dermatologi menunjukkan lesi yang berlokasi
pada tubuh berupa pustul multipel, bentuk bulat lonjong, berbatas tegas, dengan kulit di
sekitar pustul berwarna kemerahan. Beberapa hari kemudian, lesi menunjukkan adanya
krusta berwarna coklat kehitaman berbentuk bulat, berbatas tegas, sebagian mengelupas
meninggalkan erosi berwarna merah.
G. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah lengkap, pada pemeriksaan fungsi hepar, pemeriksaan Gram,
pemeriksaan histopatologi dengan pewarnaan HE terhadap sediaan punch biopsy pada
lesi. Pemeriksaan PCR, kultur dengan media Novy-Nicolle-MacNeal yang merupakan
standar baku emas.
H. Diagnosis banding
Malaria, tifus, demam berdarah.

141
DAFTAR PUSTAKA
1. Dewa I, Abimanyu H. Urgensi Pencegahan dan Pengendalian Risiko Infeksi
Leishmaniasis atas Kontingen Garuda di Lebanon. Jurnal Kesehatan Lingkungan
Indonesia 18 (1), 2019, 34 – 41.

142
TOKSOPLASMOSIS (3A)
A. Definisi
Toxoplasmosis adalah penyakit infeksi oleh parasit yang disebabkan oleh Toxoplasma
gondii yang dapat menimbulkan radang pada kulit, kelenjar getah bening, jantung, paru, ,mata, otak,
dan selaput otak.
Toksoplasmosis adalah penyakit infeksi pada manusia dan hewan yang disebabkan
oleh Toxoplasma gondii. Toxsoplasma adalah parasit protozoa dengan sifat alami dengan
perjalanannya dapat akut atau menahun, juga dapat menimbulkan gejala simtomatik maupun
asimtomatik. Ensefalitis toksoplasma merupakan penyebab tersering lesi otak fokal infeksi
oportunistik yang paling banyak terjadi pada pasien AIDS. Ensefalitis toksoplasma muncul
pada kurang lebih 10% pasien AIDS yang tidak diobati.
B. Etiologi

Penyebab infeksi toksoplasma adalah Toxoplasma gondii, suatu mikroorganisme


patogen yang termasuk golongan Protozoa. Parasit ini dapat ditemukan secara kosmopolit
tersebar di segala penjuru dunia baik di negara tropis, subtropis maupun negara beriklim dingin.
Prevalensi toxoplasmosis di beberapa daerah di Indonesia bervariasi antara 2 -51 %.

C. Patofisiologi

Toxoplasma gondii memiliki 2 fase hidup yakni fase seksual dan fase aseksual. Pada
fase seksual parasit ini melakukan pembiakan, dan pada fase aseksual tidak terjadi pembiakan.
Kucing (termasuk kucing rumah, harimau, singa dll) merupakan induk semang utama pada fase
seksual. Dalam tubuh kucing terjadi proses pembuahan, dan terbentuklah ookista. Ookista
dikeluarkan melalui kotoran kucing, dan di tanah ookista ini membentuk spora yang disebut
sporozoit, yang tahan terhadap lingkungan.
Jika sporozoit ini mencemari tanaman dan tertelan oleh hewan lain seperti sapi, babi,
ayam atau kuda (atau bahkan manusia) maka toksoplasma akan hidup dalam jaringan tubuh
hewan atau manusia tsb dalam bentuk aseksual, artinya tidak berkembangbiak. Ia hanya
mengalami perubahan bentuk menjadi takhizoit (menyebabkan infeksi akut), bradizoit
(menyebabkan infeksi kronis) dan akhirnya menjadi kista dalam jaringan hewan atau manusia
tsb. Bila kita makan daging dari ternak yang terinfeksi tadi, maka kita juga akan terinfeksi.
143
Di dalam air atau tanah yang lembab sporozoit dapat bertahan hidup lama sampai lebih
dari satu tahun. Sporozoit tahan terhadap disinfektans, pembekuan dan kekeringan. Tetapi ia
akan mati dengan pemanasan pada suhu 700C selama 10 menit.

Toksoplasmosis pada umumnya tidak ditularkan dari orang-ke-orang, kecuali pada


penularan ibu hamil ke janin (kongenital) dan melalui transfusi darah atau transplantasi organ
tubuh. Orang biasanya tertular infeksi toksoplasma melalui 3 rute utama :
a. Melalui makanan (foodborne)
b. Dari hewan ke manusia (zoonotic)
c. Ibu hamil ke janin (congenital

Sedangkan rute yang tidak biasa adalah melalui organ transplantasi atau transfusi darah.
Kedua hal ini sangat jarang terjadi.

a. Penularan melalui makanan

 Makan daging yang terkontaminasi yang tidak dimasak sampai matang (khususnya babi,
kambing dan rusa)
 Tidak sengaja tertelan daging yang terkontaminasi setelah mengolah daging tsb dan
tidak cuci tangan dengan baik (toksoplasma tidak dapat menular lewat kulit yang utuh)
 Makan makanan yang tercemar oleh pisau atau alat dapur lain yang terkena daging
mentah yang mengandung toksoplasma
 Minum air yang tercemar dengan toksoplasma

144
 Melalui tangan setelah berkebun atau makan buah/sayur dari kebun yang tidak dicuci
dulu

b. Penularan dari hewan ke manusia

Kucing yang terinfeksi toksoplasma akan mengeluarkan jutaan toksoplasma dalam


faesesnya. Bila kita secara tidak sengaja menyentuh tanah atau air yang tercemar
toksoplasma tsb kemudian menyentuh mulut kita, maka kita bisa tertular. Biasanya infeksi
terjadi akibat tidak sengaja tertelan toksoplasma setelah menyentuh kotoran kucing yang
mengandung toksoplasma, hal ini bisa terjadi bila kita :

a) Membersihkan kotoran/tempat kotoran kucing bila kucing tsb mengeluarkan


toksoplasma dalam faesesnya
b) Menyentuh atau menelan sesuatu yang tercemar kotoran kucing yang mengandung
toksoplasma
c) Tanpa sengaja menelan tanah yang tercemar toksoplasma, misalnya tidak cuci tangan
setelah berkebun
c. Dari ibu hamil ke janin (kongenital)
Bila seorang perempuan baru terinfeksi toksoplasma pada waktu hamil, atau
beberapa saat sebelum hamil, maka ia dapat menularkan infeksi tsb ke janinnya. Ibu hamil
mungkin saja tidak menunjukkan gejala apapun dari infeksi toksoplasma, demikian juga
bayi yang baru lahir. Namun dengan bertambahnya usia seorang anak yang terinfeksi dapat
mengalami gejala yang serius seperti kebutaan, kejang-kejang atau gangguan mental.
Kadang-kadang bayi yang baru lahir dapat mengalami gejala yang parah yaitu kerusakan
mata atau kerusakan otak.
Biasanya bila seorang perempuan mendapatkan infeksi toksoplasma sebelum ia
hamil, maka janin dalam kandungannya akan terlindungi karena ibunya telah mempunyi
kekebalan.
Infeksi toksoplasma dapat mengalami reaktivasi pada ibu hamil yang sistem
kekebalannya menurun, bila ia pernah terinfeksi toksoplasma sebelum hamil, dan ini bisa
menyebabkan infeksi kongenital.

145
D. Faktor resiko
Terdapat beberapa faktor yang dapat meningkatkan risiko seseorang terserang penyakit ini,
antara lain:
a. Tengah hamil.
b. Sedang mengonsumsi obat kortikosteroid atau imunosupresif jangka panjang.
c. Mengidap HIV/AIDS.
d. Menjalani kemoterapi.

E. Anamnesis

a. Pada orang sehat (tidak hamil)


Orang sehat yang terinfeksi Toxoplasma gondii biasanya tidak menunjukkan gejala
apa-apa karena sistem kekebalan orang sehat akan menekan parasit tersebut untuk tidak
menimbulkan penyakit. Bila terjadi penyakit, maka gejala yang timbul biasanya ringan yaitu
menyerupai gejala “flu” (pembesaran kelenjar getah bening, nyeri otot dll) yang
berlangsung selama beberapa minggu kemudian hilang sendiri. Namun demikian
toksoplasma tetap ada di dalam tubuh dalam keadaan inaktif. Suatu saat parasit ini dapat
menjadi aktif bila orang tsb sistem kekebalannya menurun.
b. Pada orang yang mengalami gangguan sistem kekebalan

Orang yang mengalami penurunan kekebalan seperti misalnya orang dengan


HIV/AIDS bila terinfeksi toksoplasma akan menunjukkan gejala-gejala yang berat yaitu
demam, sakit kepala, penurunan kesadaran, mual, kejang-kejang dan gangguan koordinasi.
Infeksi akan sering mengalami kekambuhan dan terjadi re-infeksi berulang-ulang.

c. Pada kehamilan atau janin

Gejala klasik (triad) yang terdapat pada bayi yang mencurigakan ke arah congenital
toxoplasmosis adalah chorioretinitis (radang mata), hidrosefalus dan intracranial
calcification (pengapuran otak). Namun selain itu dapat pula ditemukan gejala-gejala lain.

Makin muda usia kehamilan pada waktu mendapat infeksi, makin berat gejala atau
risiko bagi kehamilan dan janin. Risiko yang mungkin terjadi adalah :

o Keguguran

146
o Lahir mati

o Bayi lahir dengan gejala toksoplasmosis

Bila ibu hamil mendapat infeksi toksoplasma sesaat sebelum hamil atau selama
hamil, maka risiko untuk menularkan pada janinnya adalah sebesar 30% (congenital
toxoplasmosis). Meskipun ibu hamil tsb tidak mengalami gejala apa-apa.

Risiko terbesar untuk menularkan toksoplasma pada janin adalah bila ibu tertular
pada trimester ketiga, sedangkan risiko terkecil adalah pada trimester pertama. Di lain
pihak, makin dini usia kehamilan, makin besar kemungkinan terjadinya kelainan yang
serius pada bayi. Seperti telah disebutkan di atas, infeksi toksoplasma pada kehamilan akan
menimbulkan keguguran dan lahir mati. Namun bila bayi lahir dengan selamat,
kemungkinan akan menderita congenital toxoplasmosis yaitu berupa :

o Kejang

o Pembesaran hati dan limpa

o Warna kuning pada kulit dan mata (jaundice)

o Infeksi mata yang serius

d. Kelainan mata
Kelainan mata (biasanya berupa retinochoroiditis) biasanya baru terjadi pada usia
dewasa. Infeksi ini dapat menyebabkan terbentuknya jaringan parut pada retina. Gejala-
gejalanya adalah :
 Nyeri pada mata
 Sensitif/peka terhadap cahaya (photophobia)
 Keluar air mata
 Pandangan kabur

Bila terkena bagian sentral dari retina maka gangguan penglihatan akan semakin progresif
dan bisa berakhir dengan kebutaan.

147
F. Pemeriksaan fisik
Gejala termasuk ensefalitis, demam, sakit kepala berat yang tidak respon terhadap
pengobatan,lemah pada satu sisi tubuh, kejang, kelesuan, kebingungan yang meningkat,
masalah penglihatan,pusing, masalah berbicara dan berjalan, muntah dan perubahan
kepribadian. Tidak semua pasien menunjukkan tanda infeksi. Nyeri kepala dan rasa bingung
dapat menunjukkan adanya perkembangan ensefalitis fokal dan terbentuknya abses sebagai
akibat dari terjadinya infeksi toksoplasma. Keadaan ini hampir selalu merupakan suatu
kekambuhan akibat hilangnya kekebalan pada penderita-penderita yang semasa mudanya telah
berhubungan dengan parasit ini. Gejala-gejala fokalnya cepat sekali berkembang dan penderita
mungkin akan mengalami kejang dan penurunan kesadaran.
G. Pemeriksaan penunjang
Diagnosa toksoplasmosis ditegakkan berdasarkan tes serologi. Tes anti-Toxoplasma
IgG (Immunoglobulin G) digunakan untuk mengetahui apakah seseorang pernah terinfeksi. Bila
ingin mengetahui perkiraan waktu tejadinya infeksi, yang merupakan hal penting pada wanita
hamil, dilakukan juga pemeriksaan lain yaitu anti-Toxoplasma IgM (Immunoglobulin M) dan
tes aviditas (avidity test). Aviditas anti-Toxoplasma IgG merupakan kekuatan ikatan antara
anti-Toxoplasma IgG dengan parasit Toxoplasma gondii, dan tes ini diperiksakan untuk
membedakan apakah infeksi toksoplasma ini akut (sedang menderita Toksoplasma) atau kronis
(pernah menderita Toksoplasma), Hal ini penting terutama untuk wanita hamil, apakah dia
memerlukan pengobatan atau tidak. Pada infeksi akut diperlukan pengobatan sedangkan infeksi
kronis tak perlu diobati. Aviditas anti-Toxoplasma IgG yang tinggi menyingkirkan
kemungkinan infeksi akut yaitu yang terjadi sekitar 3-4 bulan sebelumnya.
Diagnosa dapat pula dilakukan dengan pemeriksaan langsung parasit dalam sediaan
jaringan yang diwarnai, dalam cairan serebrospinal (cairan otak) atau bahan biopsi. Cara ini
jarang dilakukan karena sukar mendapatkan bahannya.
Toksoplasma juga dapat diisolasi dari darah atau cairan tubuh lain (misalnya carian
serebrospinal) tetapi cara ini sulit dan memakan waktu lama.
Pemeriksaan molekular untuk mendeteksi DNA toksoplasma dalam cairan amnion dapat
digunakan untuk memastikan diagnosa bila ada kemungkinan penularan dari ibu hamil ke janin
(kongenital)
H. Diagnosis banding
 Limpoma SSP

148
 Tuberkuloma
 Abses jamur
 Kriptokokosis
 PML

I. Tatalaksana awal
Bila sudah dipastikan terdapat infeksi akut T. gondii pada wanita hamil, maka dapat
dimulai pemberian antibiotika spiramisin sebagai upaya pencegahan penularan infeksi ini ke
janin. Bila infeksi pada janin sudah terjadi (dipastikan melalui pemeriksaan cairan amnion)
maka kepada ibu hamil diberikan pirimetamin dan sulfadiazin sesudah trimester pertama atau
menurut beberapa ahli di atas umur kehamilan 18 minggu. Asam folat perlu diberikan bersama-
sama dengan obat-obat tsb. untuk mencegah penekanan sumsum tulang yang merupakan efek
samping dari pirimetamin.
Pirimetamin dan sulfadiazin juga diberikan untuk pengobatan congenital toxoplasmosis.
Pengobatan ini biasanya diberikan selama satu tahun.

149
DAFTAR PUSTAKA
1. Jose G. Montoya, Oliver Liesenfeld, Sandra Kinney, Cynthia Press, and Jack S. Remington,
VIDAS Test for Avidity of Toxoplasma-Specific Immunoglobulin G for Confirmatory Testing
of Pregnant Women, J Clin Microbiol. 2002 July; 40(7): 2504–2508.
2. Soedarto, Protozoologi kedokteran, penerbit Karya Putra Darwati Bandung, 2012
3. Mansjoer Arif, dkk. (2000). Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga. Jakarta: Media
Aesculapius Fakultas Kedokteran UniversitasIndonesia.

150
LEPTOSPIRSIS (4A)

A. Definisi
Leptospirosis adalah suatu penyakit zoonosis yang disebabkan oleh patogen
spirochaeta, genus Leptospira. Spirochaeta ini pertama kali diisolasi di Jepang oleh Inada
setelah sebelumnya digambarkan oleh Adolf Weil tahun 1886. Weil menemukan bahwa
penyakit ini menyerang manusia dengan gejala demam, ikterus, pembesaran hati dan limpa,
serta kerusakan ginjal.1,2
Leptospirosis adalah penyakit infeksi yang dapat menyerang manusia dan binatang. Penyakit
menular ini adalah penyakit hewan yang dapat menjangkiti manusia. Termasuk penyakit
zoonosis yang paling sering terjadi di dunia. Leptospirosis juga dikenal dengan nama flood
fever atau demam banjir karena memang muncul dikarenakan banjir.3

B. Etiologi
Leptospira yang termasuk dalam ordo Spirochaeta, dapat menyebabkan penyakit
infeksius yang disebut leptospirosis. Leptospira merupakan organisme fleksibel, tipis, berlilit
padat, dengan panjang 5-15 μm, disertai spiral halus yang lebarnya 0,1-0,2 μm. Salah satu ujung
bakteri ini seringkali bengkok dan membentuk kait.2

Gambar 1. Leptospira interrogans

C. Patofisiologi
Transmisi infeksi leptospira ke manusia dapat melalui berbagai cara, yang tersering
adalah melalui kontak dengan air atau tanah yang tercemar bakteri leptospira. Bakteri masuk ke
tubuh manusia melalui kulit yang lecet atau luka dan mukosa, bahkan dalam literatur disebutkan
bahwa penularan penyakit ini dapat melalui kontak dengan kulit sehat (intak) terutama bila
kontak lama dengan air. Selain melalui kulit atau mukosa, infeksi leptospira bisa juga masuk
melalui konjungtiva. Bakteri leptospira yang berhasil masuk ke dalam tubuh tidak menimbulkan
lesi pada tempat masuk bakteri. Hialuronidase dan atau gerak yang menggangsir (burrowing
motility) telah diajukan sebagai mekanisme masuknya leptospira ke dalam tubuh.4
151
Selanjutnya bakteri leptospira virulen akan mengalami multiplikasi di darah dan
jaringan. Sementara leptospira yang tidak virulen gagal bermultiplikasi dan dimusnahkan oleh
sistem kekebalan tubuh setelah 1 atau 2 hari infeksi. Leptospira virulen mempunyai
kemampuan motilitas yang tinggi, lesi primer adalah kerusakan dinding endotel pembuluh
darah dan menimbulkan vaskulitis serta merusak organ. Vaskulitis yang timbul dapat disertai
dengan kebocoran dan ekstravasasi sel.4
Patogenitas leptospira yang penting adalah perlekatannya pada permukaan sel dan
toksisitas selular. Lipopolysaccharide (LPS) pada bakteri leptospira mempunyai aktivitas
endotoksin yang berbeda dengan endotoksin bakteri gram negatif, dan aktivitas lainnya yaitu
stimulasi perlekatan netrofil pada sel endotel dan trombosit, sehingga terjadi agregasi trombosit
disertai trombositopenia. Bakteri leptospira mempunyai fosfolipase yaitu suatu hemolisis yang
mengakibatkan lisisnya eritrosit dan membran sel lain yang mengandung fosfolipid.4
Organ utama yang terinfeksi kuman leptospira adalah ginjal dan hati. Di dalam ginjal
bakteri leptospira bermigrasi ke interstisium tubulus ginjal dan lumen tubulus. Pada
leptospirosis berat, vaskulitis akan menghambat sirkulasi mikro dan meningkatkan
permeabilitas kapiler, sehingga menyebabkan kebocoran cairan dan hipovolemia. Hipovolemia
akibat dehidrasi dan perubahan permeabilitas kapiler salah satu penyebab gagal ginjal. Pada
gagal ginjal tampak pembesaran ginjal disertai edema dan perdarahan subkapsular, serta
nekrosis tubulus renal. Sementara perubahan yang terjadi pada hati bisa tidak tampak secara
nyata. Secara mikroskopik tampak perubahan patologi berupa nekrosis sentrolobuler disertai
hipertrofi dan hiperplasia sel Kupffer.4

152
\

Gambar 5. Leptospirosis pathway dan gambaran klinis4

D. Faktor resiko
Faktor lingkungan memiliki peranan penting dalam proses penularan leptospirosis.
Faktor lingkungan tersebut meliputi lingkungan fisik, biologik, dan sosial. Salah satu pengaruh
lingkungan sosial adalah mengenai jenis pekerjaan. Jenis pekerjaan yang berisiko terjangkit
leptospirosis antara lain: petani, dokter hewan, pekerja pemotong hewan, pekerja pengontrol
tikus, tukang sampah, pekerja selokan, buruh tambang, tentara, pembersih septic tank dan
pekerjaan yang selalu kontak dengan binatang.4
E. Anamnesis

Leptospirosis ringan (non-ikterik)

153
Sebagian besar manifestasi klinik leptospirosis adalah anikterik, dan ini diperkirakan
mencapai 90% dari seluruh kasus leptospirosis di masyarakat. Gejala leptospirosis timbul
mendadak ditandai dengan virallike illness, yaitu demam, nyeri kepala, dan mialgia. Nyeri
kepala bisa berat, mirip yang terjadi pada infeksi dengue, disertai nyeri retro orbital dan
fotofobia. Nyeri otot diduga terjadi karena adanya kerusakan otot sehingga kreatinin
fosfokinase (CPK) pada sebagian besar kasus meningkat, dan pemeriksaan CPK ini dapat
membantu penegakan diagnosis klinik leptospirosis. Dapat juga ditemukan nyeri perut, diare,
anoreksia, limfadenopati, splenomegali, rash makulopapular, kelainan mata (uveitis,
iridosiklitis), meningitis aseptik dan conjunctival suffusion. 1,2

Pasien dengan leptospirosis non-ikterik pada umumnya tidak berobat karena keluhan bisa
sangat ringan. Pada sebagian pasien, penyakit ini bisa sembuh sendiri (self-limited) dan
biasanya gejala kliniknya menghilang dalam waktu 2 sampai 3 minggu. Karena gambaran
kliniknya mirip dengan penyakit demam akut yang lain, maka pada setiap kasus dengan keluhan
demam akut, leptospirosis anikterik harus dipikirkan sebagai salah satu diagnosis banding,
terutama di daerah endemik leptospirosis seperti Indonesia.1,2

F. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik yang khas adalah conjunctival suffusion dan nyeri tekan di daerah
betis. Gambaran klinik terpenting leptospirosis non-nikterik adalah meningitis aseptik yang
tidak spesifik sehingga sering terlewatkan diagnosisnya. Sebanyak 80-90% penderita
leptospirosis anikterik akan mengalami pleositosis pada cairan serebrospinal selama minggu ke-
2 penyakit dan 50% diantaranya akan menunjukkan tanda klinis meningitis. Karena penderita
memperlihatkan penyakit yang bersifat bifasik atau memberikan riwayat paparan dengan
hewan, meningitis tersebut kadang salah didiagnosis sebagai kelainan akibat virus.1,2

G. Pemeriksaan penunjang
a.Pemeriksaan mikrobiologik
Bakteri Leptospira sp. terlalu halus untuk dapat dilihat di mikroskop lapangan terang,
tetapi dapat dilihat jelas dengan mikroskop lapangan gelap atau mikroskop fase kontras.
Spesimen pemeriksaan dapat diambil dari darah atau urin.1
b.Kultur

154
Organisme dapat diisolasi dari darah atau cairan serebrospinal hanya pada 10 hari
pertama penyakit. Bakteri tersebut biasanya dijumpai di dalam urin pada 10 hari pertama
penyakit. Media Fletcher dan media Tween 80-albumin merupakan media semisolid yang
bermanfaat pada isolasi primer leptospira. Pada media semisolid, leptospira tumbuh dalam
lingkaran padat 0,5-1 cm dibawah permukaan media dan biasanya tampak 6-14 hari setelah
inokulasi. Untuk kultur harus dilakukan biakan multipel1
H. Tatalaksana
Leptospirosis terjadi secara sporadik, pada umumnya bersifat selflimited disease dan
sulit dikonfirmasi pada awal infeksi. Pengobatan harus dimulai segera pada fase awal penyakit.
Secara teori, Leptospira sp. adalah mikroorganisme yang sensitif terhadap antibiotik.4

Tabel 2. Manajemen kasus dan kemoprofilaksis leptospirosis berdasarkan Kriteria Diagnosis


WHO SEARO 2009

I. Edukasi

Membiasakan diri dengan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS)

Menyimpan makanan dan minuman dengan baik agar terhindar dari tikus

Mencuci tangan, dengan sabun sebelum makan

Mencuci tangan, kaki serta bagian tubuh lainnya dengan sabun setelah bekerja di sawah/
kebun/ sampah/ tanah/ selokan dan tempat tempat yang tercemar lainnya

155

Melindungi pekerja yang beresiko tinggi terhadap Leptospirosis ( petugas kebersihan,
petani, petugas pemotong hewan dan lain lain ) dengan menggunakan sepatu bot dan
sarung tangan.

Menjaga kebersihan lingkungan

Menyediakan dan menutup rapat tempat sampah

Membersihkan tempat tempat air dan kolam kolam renang.

Menghindari adanya tikus didalam rumah atau gedung.

Menghindari pencemaran oleh tikus.

Melakukan desinfeksi terhadap tempat tempat tertentu yang tercemar oleh
tikus.Meningkatkan penangkapan tikus .4
J. Komplikasi

Pada hati : kekuningan yang terjadi pada hari ke 4 dan ke 6

Pada Ginjal : Gagal ginjal yang dapat menyebabkan kematian.

Pada Jantung : Berdebar tidak teratur, jantung membengkak dan gagal jantung yang
dapat menyebabkan kematian mendadak

 Pada paru paru : Batuk darah, nyeri dada, sesak napas

Perdarahan karena adanya kerusakan pembuluh darah dari saluran pernapasan, saluran
pencernaan, ginjal, saluran genitalia, dan mata ( konjungtiva )

Pada kehamilan : Keguguran, prematur, bayi lahir cacat dan lahir mati.4

156
DAFTAR PUSTAKA

1. Isselbacher, Braunwald, et all. 2002. Harrison : Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam Volume
2. Jakarta. EGC.
2. Soedarto. 2009. Penyakit Menular di Indonesia. Surabaya: Sagung Seto
3. Soedarto. 2012. Penyakit Zoonosis Manusia Ditularkan oleh Hewan. Surabaya: Sagung Seto
4. Sudoyo, Aru W, dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Interna Publishing

157
SEPSIS (3B)
A. Definisi
Sepsis merupakan sindroma penyakit yang disebabkan karena infeksi yang mengancam
jiwa, ditandai dengan gangguan fungsi organ akibat regulasi respon tubuh terganggu dan
merupakan penyakit yang mempunyai dampak morbiditas maupun mortalitas yang tinggi.1
B. Etiologi
Etiologi sepsis adalah mikroorganisme berupa bakteri, fungi, parasit dan virus. Sepsis dapat
disebabkan oleh infeksi bakteri Gram negatif 70% (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella,
Enterobacter, E. Colli, Proteus, Neisseria), infeksi bakteri Gram positif 20-40% (Staphylococcus
aureus, Streptococcus, Pneumococcus), virus 23% (Dengue haemorrhagic fever, Herpes virus),
protozoa (Malaria falciparum), dan jamur.2
C. Patofisiologi
Sepsis tidak hanya disebabkan oleh gram negatif, tetapi juga oleh gram positif yang
menghasilkan eksotoksin. Eksotoxin, virus, dan parasit dapat menjadi superantigen setelah fagosit
oleh monosit atau makrofag sebagai Antigen Processing Cell. Antigen ini membawa polipeptida
spesifik yang dihasilkan dari Major Histocompatibility Complex (MHC). Antigen yang membawa
kelas II peptida MCH akan berikatan dengan CD4 + (limfosit Th1 dan Th2) di bawah mediasi TCR
(T-Cell Receptor).
Sebagai upaya tubuh untuk bereaksi terhadap sepsis, limfosit T akan mengeluarkan zat dari
T helper 1 (TH1) sebagai modulator immuno, yaitu IFN-ɣ, IL-2 dan MCSF (Macrophage colony
stimulating factor). Lymphocyte Th2 akan mengekspresikan IL-4, IL-5, IL-6 dan IL-10. IFN- ɣ
akan menstimulasi makrofag untuk mensekresi IL-1β dan TNF-α. IFN- ɣ, IL-1β dan TNF-α yang
merupakan sitokin pro-inflamasi, sehingga pada kondisi sepsis ada peningkatan kadar IL-1β dan
TNF-α serum. Menurut beberapa penelitian, selama terjadinya sepsis, tingkat IL-1β dan TNF-α
berkorelasi dengan tingkat keparahan penyakit. Namun, tampaknya sitokin IL-2 dan TNF-α bukan
hanya respons terhadap sepsis, tetapi juga dapat merusak endotel pembuluh darah yang
penyebabnya masih belum diketahui. IL-1β sebagai regulator immuno utama juga berdampak pada
sel endotel, termasuk pembentukan prostaglandin E2 (PG-E2) dan menstimulasi ekspresi molekul
adhesi antar-1 (ICAM-1). Kehadiran ICAM1 menyebabkan neutrofil, yang telah tersensitisasi oleh
Granulocyte-Macrophage Colony Stimulating Factor (GM-CSF), lebih mudah untuk dipatuhi.
Interaksi antara endotel dan neutrofil terdiri dari tiga langkah, yaitu:
158
1. Endotel neutrofil yang diekskresikan, P dan Eselectin, dan L-selectin mengikat ke ligan
masing-masing.
2. Kepatuhan dan aktivasi neutrofil yang mengikat integrin CD-11 atau CD-18, yang
menempelkan neutrofil ke endotel dengan molekul adhesi yang disekresikan oleh
endotelium.
3. Langkah ini sangat penting.Transmigrasi neutrofil dalam menembus dinding endotel.

Neutrofil, yang dipatuhi endothelia, akan mengeluarkan lisozim yang akan menyebabkan
lisis pada dinding endotel, dan membuat endotelium terbuka. Neutrofil juga akan membawa
superoksida, yang dikategorikan sebagai radikal bebas yang akan mempengaruhi oksigenasi
pada mitokondria dan siklus GMP. Sebagai hasil dari proses, endotelia menjadi nekrosis, yang
kemudian akan menyebabkan kerusakan endotel pembuluh darah. Kerusakan pembuluh darah
endotel akan menyebabkan kebocoran vaskular yang menciptakan kerusakan pada beberapa
organ. Hal ini sesuai dengan pendapat Bone bahwa disfungsi organ multipel bukan disebabkan
oleh infeksi, daripada sebagai penyebab peradangan sistemik dengan sitokin sebagai mediator.
Argumentasi didukung oleh Cohen, yang menyatakan bahwa disfungsi beberapa organ
disebabkan oleh trombosis dan koagulasi pada pembuluh darah kecil yang pada gilirannya
menyebabkan syok septik yang berakhir dengan kematian.3
D. Penegakan diagnosis

Sepsis (infeksi yang dicurigai ≥1 dari kriteria diagnostik di bawah ini)


Variabel Umum
Demam (suhu inti,> 38,3 ° C)
Hipotermia (suhu inti, <36 ° C)
Denyut jantung yang meningkat (> 90 denyut per menit atau> 2 SD di atas
batas atas kisaran normal untuk usia)
Tachypnea
Status mental berubah
Substema substansial atau keseimbangan cairan positif (> 20 ml / kg berat
badan selama periode 24-jam)
Hiperglikemia (glukosa plasma,> 120 mg / dl [6,7 mmol / liter]) tanpa adanya
diabetes
Variabel Inflamasi
159
Leukositosis (jumlah sel darah putih,> 12.000 / mm3)
Leukopenia (jumlah sel darah putih, <4000 / mm3) Jumlah sel darah putih
normal dengan> 10% bentuk belum matang
Peningkatan protein C-reaktif plasma (> 2 SD di atas batas atas kisaran
normal) Peningkatan procalcitonin plasma (> 2 SD di atas batas atas kisaran
normal)

Variabel Hemodinamik
Hipotensi arteri (tekanan sistolik, <90 mm Hg; tekanan arteri rata-rata <70
mm Hg; atau penurunan tekanan sistolik> 40 mm Hg pada dewasa atau> 2 SD
di bawah batas bawah kisaran normal untuk usia)
Peningkatan saturasi oksigen vena campuran (> 70%)
Peningkatan indeks jantung (> 3,5 liter / menit / meter persegi luas permukaan
tubuh)
Variabel Disfungsi Organ
Hipoksemia arterial (rasio tekanan parsial oksigen arteri terhadap fraksi
oksigen inspirasi, <300)
Oliguria akut (output urin, <0,5 ml / kg / jam atau 45 ml / jam selama minimal
2 jam)
Peningkatan kadar kreatinin> 0,5 mg / dl (> 44 μmol / liter)
Kelainan koagulasi (rasio normalisasi internasional,> 1,5; atau waktu parsial-
tromboplastin aktif,> 60 detik)
Ileus paralitik (tidak ada suara usus)
Trombositopenia (jumlah trombosit, <100.000 / mm3)
Hiperbilirubinemia (plasma total bilirubin,> 4 mg / dl [68 μmol / liter])
Sepsis berat (sepsis dengan disfungsi organ)
Syok septik (sepsis dengan hipotensi [refraktori cairan intravena] atau
hiperlaktatemia).4

E. Diagnosis banding
- Bakterimia
- Thypoid
- DSS

160
- Dengue syok syndrom
F. Tatalaksana awal
1. Resusitasi cairan: pertahankan tekanan arteri rata-rata (MAP) lebih dari 65 mmHg,
mempertahankan oksigenasi vena sentral lebih dari 70% (campuran oksigenasi vena lebih
besar dari 65%).
2. Vasopressor dan Inotropik: Untuk meningkatkan status kardiovaskular dan perfusi.
Norepinefrin dan dopamin adalah agen yang disukai dengan tujuan untuk terapi tersebut.
Vasopressor meningkatkan tekanan darah dengan meningkatkan resistensi pembuluh darah
perifer.
3. Terapi kortikosteroid
4. Transfusi darah jika Hb <7 g/dL
5. Kontrol glukosa.5

DAFTAR PUSTAKA

161
1. Santoso WD, dan Nainggolan L. Jakarta antimicrobalial update (JADE) 2017. Jakarta : Interna
Publishing. 2017
2. Tambajong RN, Lalenoh DC, dan Kumaat L. Profil penderita sepsis di ICU RSUP Prof. Dr. R. D.
Kandou Manadoperiode Desember 2014 – November 2015. Manado: Jurnal e-Clinic, 2016. 4 (1)
3. Hermawan GA. Imunopatobiologik sepsis dan penatalaksanaannya. Dalam: Pro-ceeding Book
Perhimpunan Peneliti Pe-nyakit Tropik dan Infeksi (PETRI). Sura-karta: PETRI, 2007; p.31-43.
4. Levy MM et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference.
2003 Apr;31(4):1250-6.
5. Keeley A, Hine P, dan Nsutebu E. The recognition and management of sepsis and septic shock: a
guide for non-intensivists. Postgrad Med J. 2017 Oct;93(1104):626-634

162
LUPUS ERIMATOSUS SISTEMIK (3A)
A. Definisi

Lupus eritematosus sistemik (LES) merupakan penyakit autoimun kronik yang ditandai
adanya inflamasi tersebar luas yang dapat melibatkan berbagai sistem organ dengan manifestasi
klinis yang sangat bervariasi.1 Penyakit ini berhubungan dengan deposisi autoantibodi dan
kompleks imun, sehingga mengakibatan kerusakan jaringan.
B. Etiologi
Etiologi LES masih belum jelas, namun telah terbukti bahwa LES merupakan interaksi
antara faktor genetik (disregulasi imun, hormon) dan lingkungan (sinar UVB, obat), yang berakibat
pada terbentuk limfosit T dan B autoreaktif yang persisten.2
C. Patofisiologi
Patogenesis LES terdiri dari tiga fase, yaitu fase inisiasi, fase propagasi, dan fase puncak
(flares). Inisiasi lupus dimulai dari kejadian yang menginisiasi kematian sel secara apoptosis dalam
konteks proimun. Kejadian ini disebabkan oleh berbagai agen yang sebenarnya merupakan pajanan
yang cukup sering ditemukan pada manusia, namun dapat menginisiasi penyakit karena kerentanan
yang dimiliki oleh pasien LES. Fase profagase ditandai dengan aktivitas autoantibodi dalam
menyebabkan cedera jaringan. Autoantibodi pada lupus dapat menyebabkan cedera jaringan
dengan cara (1) pembentukan dan generasi kompleks imun, (2) berikatan dengan molekul ekstrasel
pada organ target dan mengaktivasi fungsi efektor inflamasi di tempat tersebut, dan (3) secara
langsung menginduksi kematian sel dengan ligasi molekul permukaan atau penetrasi ke sel hidup.
Fase puncak merefleksikan memori imunologis, muncul sebagai respon untuk melawan sistem
imun dengan antigen yang pertama muncul. Apoptosis tidak hanya terjadi selama pembentukan
dan homeostatis sel namun juga pada berbagai penyakit, termasuk LES. Jadi, berbagai stimulus
dapat memprovokasi puncak penyakit.3

D. Penegakan diagnosis
1. Manisfestasi klinis
Tabel kriteria diagnosis LES berdasarkan America College of Rheumatology.
4
Kriteria Batasan
Ruam malar Eritema menetap, datar/menonjol. Pada malar eminence
dan lipat nasolabial
Ruam diskoid Bercak eritema menonjol dengan gambaran LES keratotik
dan sumbatan folikular.
Fotosensitifitas Ruam kulit yang di akibatkan reaksi abnormal terhadap
163
sinar matahari
Ulkus mulut Ulkus di mulut/orofaring yang tidak nyeri
Artritis non-erosif Melibatkan 2 atau lebih sendi perifer ditandai rasa nyeri,
bengkak, dan efusi
Pleuritis atau perikarditis Riwayat nyeri pleuritik/perikarditis
Gangguan renal Protein urine menetap >0,5 gram perhari atau >3+ atau
Terdapat eritrosit, hemoglobin, granular, tubular atau
gabungan
Gangguan neurologi Bisa mengakibatkan kejang/psikosis tanpa disebabkan
obat-obatan/gangguan metabolik
Gangguan hematologi Anemia hemolitik dengan retikulosis, leukopenia
3 3
<4.000/mm , limfopenia <1.500/mm , trombositopenia
<100.000/mm3
Gangguan imunologi Temuan positif terhadap antibodi antifosfolipid yang di
dasarkan atas:
1. kadar serum antibodi antikardiolipin abnormal baik IgG
atau IgM
2. tes lupus antikoagulan positif
3. hasil tes positif palsu paling tidak selama 6 bulan dan
dikomfirmasi dengan tes imobilisasi Treponema pallidum.

2. Pemeriksaan penunjang
a. Lab darah lengkap: menunjukan leukopeni, trombositopeni, dan anemia
b. Pemeriksaan serum kreatinin menunjukan peningkatan serum kratinin
c. Radiologi: X-ray thorax dapat menunjukan adanya efusi pleura.4
E. Diagnosis banding
- Mixed connective tissue disease
- Sindrom vaskulitis

F. Tatalaksana awal
Pemberian obat analgetik sederhana atau obat anti inflamasi non steroid, misalnya
paracetamol 3-4 x 500-1000 mg, atau ibuprofen 3-4 x 400-800 mg perhari, natrium diklofenak 2-3
x 25-50 mg/hari pada keluhan arthriti, arthralgia dan mialgia.4

164
DAFTAR PUSTAKA
1. Ghrahani R, Sapartini G, dan Setiabudiawan B. Pola Antibodi Antinuklear Sebagai Faktor Risiko
Keterlibatan Sistem Hematologi Lupus Eritematosus Sistemik pada Anak. FK UNPAD: MKB.
2015;47(2):124–28

165
2. Sudewi NP, Kurniati N, Dadi Suyoko EM, Munasir Z, dan Arwin AP Akib. Karakteristik Klinis
Lupus Eritematosus Sistemik pada Anak. FK UI: Sari Pediatri 2009;11(2):108-12
3. Vikneshwaran Muthusamy. Systemic Lupus Erythematous (SLE). FK Udayana. 2017
4. Ikatan Dokter Indonesia. Panduan praktik klinis bagi dokter di fasilitas pelayanan kesehatan
primer. Jakarta: IDI. 2014

POLIARTERITIS NODOSA (1)

166
A. Definisi

Poliarteritis nodosa ialah penyakit sistemik yang ditandai dengan peradangan akut
disertal nekrosis fibrinoid arteri kecil dan sedang. Penyakit ini dulu disebut periarteritis nodosa.

B. Etiologi

Ehologi pokarteritis nodosa masih belum jelas. Didugainfeksi dan mekanisme


hipersensitivitas memegang peran dalam patogenesisnya, Hal mi berdasarkan takta bahwa kasus
poliarteritis nodosa timbul setelah terjadi reaksi alergik terhadapthat (sulfa, penisilin, yodium,
tiourasil, dan sebagamnya), antigenemia HBsAg dan infeksi bakteri.
Gambaran histopatologis berupa pera- dangan segmental di arteri dan biasanya di daerah
percabangan. Perkembangannya berlangsung melalui 4 tahap, yaitu:

1. Edema tunika intima dan tunika media


2. Peradangan akut berupa inflitrasi sd poli-morfonukelar (PMN) dan eosmnotil disertai
nekrosis fibrinoid dan rusaknya tunika elastika. Mungkin disertai aneurisma dan
trombosis atau peradangan meluas ke venayang berdekatan.
3. Sebukansdradangkronik(limfosit)dengan pembentukan jaringan grartulasi.

167
4. Fibrosis, yaitu terjadi penyembuhan yang kadang-kadang disertai penyumbatan lumen.
Pada tahap 2 dan 4, secara klinis dapat teraba nodul dm subkutan atau path organ dalam,
yang terbentuk karenatrombosis pada aneurisrna atau karena librosis yang berlebihan.

C. Patofislologi

Perubahan pada arteri berupa edema hebat disertai trombosis dan fibrosis dapat
menyebabkan penyumbatan lumen arteri. Akibatnya terjadi iskemia atau infark jaringan yang
bersangkutan. Selain itu terjadi ruptur (pecahnya) dinding pembuluh darah yang nekrotik atau
aneuristik sehmngga menyebabkan perdarahan.

D. Faktor resiko

 berusia 40 tahun atau lebih


 laki-laki
 terinfeksi Hepatitis B atau C aktif

168
DAFTAR PUSTAKA

1. Nanang Sukmana. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi VI : Bab Alergi
Imunologi : Vaskulitis. Interna Publishing. Jakarta. 2015. Halaman 519-524.

169
POLIMIALGIA REUMATIK (3A)

A. Definisi
Polymyalgia rheumatica (PMR) adalah suatu sindrom klinis dengan etiologi yang tidak
diketahui yang mempengaruhi individu usia lanjut. Polymyalgia biasanya terjadi pada orang-
orang lanjut usia dan lebih sering terjadi pada wanita. Gejala-gejala yang dialami pasien
biasanya nyeri dan kekakuan leher, bahu dan pinggul. Kekakuan pada pasien biasanya akan
menyebabkan pasien mengalami kesulitan bangkit dari kursi, berbalik di tempat tidur, atau
mengangkat tangan mereka di atas bahu tinggi. Kekakuan terjadi setelah periode istirahat
(fenomena gel) serta kekakuan pada pagi hari lebih dari 1 jam biasanya terjadi. Pasien juga
mungkin menggambarkan sendi distal bengkak, pembengkakan tungkai. Carpal tunnel
syndrome dapat terjadi pada beberapa pasien. Kebanyakan pasien selalu lebih tua dari 50 tahun
dan biasanya lebih tua dari 65 tahun.
B. Etiologi
Penyebab rematik polimialgia tidak diketahui. Namun, beberapa jenis gen dan variasi
gen bisa meningkatkan risiko terkena rematik jenis ini. Faktor lingkungan juga bisa
berpengaruh. Ada beberapa musim tertentu di mana lebih banyak orang didiagnosis dengan
rematik polimialgia. Diduga ada pemicu dari lingkungan, misalnya infeksi virus.
C. Patofisiologi
170
Penyebab Polimialgia Reumatika tidak diketahui. Penyakit ini terutama terdapat
diantara orang kulit putih. Endapan immunoglobulin dalam dinding arteri temporalis yang
mengalami inflamasi juga menunjukkan suatu proses autoimun. Nyeri merupakan campuran
reaksi fisik, emosi dan perilaku. Cara yang paling baik untuk memahami pengalaman nyeri,
akan membantu untuk menjelaskan tiga komponen fisiologi berikut:
- Resepsi Semua kerusakan selular, yang disebabkan oleh stimulus termal, mekanik,
kimiawi atau stimulus listrik, menyebabkan pelepasan substansi yang menghasilkan
nyeri. Pemaparan terhadap panas atau dingin, tekanan friksi dan zat-zat kimia
menyebabkan pelepasan substansi, seperti histamin, bradikinin dan kalium yang
brgabung dengan lokasi reseptor di nosiseptor. Impuls saraf yang dihasilkan
stimulus nyeri, menyebar disepanjang serabut saraf perifer aferen. Dua tipe saraf
perifer mengonduksi stimulus nyeri.
- Persepsi merupakan titik kesadaran seseorang terhadap nyeri. Stimulus nyeri
ditransmisikan naik ke medula spinalis ke talamus dan otak tengah. Dari talamus,
serabut mentransmisikan pesan nyeri ke berbagai area otak, termasuk korteks sensori
dan korteks asosiasi. Pada saat individu menjadi sadar akan nyeri, maka akan terjadi
reaksi yang kompleks. Faktor-faktor psikologis dan kognitif berinteraksi dengan
faktor-faktor neurofisiologis dalam mempersepsikan nyeri.
- Respon fisiologis pada saat impuls nyeri naik ke medula spinalis menuju ke batang
otak dan talamus sistem saraf otonom menjadi terstimulasi sebagai bagian dari
respon stres. Nyeri dengan intensitas ringan hingga sedang dan nyeri yang
superfisial menimbulkan reaksi flight atau fight yang merupakan sindrom adaptasi
umum.
- Respon perilaku pada saat nyeri dirasakan, pada saat itu juga dimulai suatu siklus,
yang apabila tidak diobati atau tidak dilakukan upaya untuk menghilangkannya,
dapat mengubah kualitas kehidupan individu secara bermakna.

Pada sendi sinovial yang normal, kartilago artikuler membungkus ujung tulang pada
sendi dan menghasilkan permukaan yang licin serta ulet untuk gerakan. Membran sinovial
melapisi dinding dalam kapsula fibrosa dan mensekresikan cairan kedalam ruang antara tulang.
Cairan sinovial ini berfungsi sebagai peredam kejut (shock absorber) dan pelumas yang
memungkinkan sendi untuk bergerak secara bebas dalam arah yang tepat. Sendi merupakan
bagian tubuh yang sering terkena inflamasi dan degenerasi yang terlihat pada penyakit nyeri
171
sendi. Meskipun memiliki keanekaragaman mulai dari kelainan yang terbatas pada satu sendi
hingga kelainan multi sistem yang sistemik, semua penyakit reumatik meliputi inflamasi dan
degenerasi dalam derajat tertentu yang biasa terjadi sekaligus. Inflamasi akan terlihat pada
persendian yang mengalami pembengkakan. Pada penyakit reumatik inflamatori, inflamasi
merupakan proses primer dan degenerasi yang merupakan proses sekunder yang timbul akibat
pembentukan pannus (proliferasi jaringan sinovial). Inflamasi merupakan akibat dari respon
imun.

Sebaliknya pada penyakit nyeri sendi degeneratif dapat terjadi proses inflamasi yang
sekunder, pembengkakan ini biasanya lebih ringan serta menggambarkan suatu proses reaktif,
dan lebih besar kemungkinannya untuk terlihat pada penyakit yang lanjut. Pembengkakan dapat
berhubungan dengan pelepasan proteoglikan tulang rawan yang bebas dari kartilago artikuler
yang mengalami degenerasi kendati faktor-faktor imunologi dapat pula terlibat. Nyeri yang
dirasakan bersifat persisten yaitu rasa nyeri yang hilang timbul. Rasa nyeri akan menambahkan
keluhan mudah lelah karena memerlukan energi fisik dan emosional yang ekstra untuk
mengatasi nyeri tersebut.

D. Faktor resiko
Beberapa faktor resiko yaitu usia, dewasa, terutama orang lanjut usia. Usia rata-rata
dimulainya penyakit ini adalah 73 tahun. Jenis kelamin, wanita dua kali lebih berisiko terkena
penyakit ini dibanding pria.
E. Anamnesis
Gejala rematik jenis ini biasanya terjadi di kedua sisi tubuh, berupa rasa sakit di bahu
(biasanya ini adalah gejala yang pertama muncul), rasa sakit di leher, lengan atas, bokong,
pinggul, atau paha. Otot kaku di bagian tubuh tertentu, terutama di pagi hari atau setelah berada
di posisi yang sama dalam waktu lama. Jangkauan gerak yang terbatas. Nyeri atau kaku di
pergelangan tangan, siku, atau lutut. Bisa juga mengalami gejala lain yang lebih umum, seperti
demam ringan, kelelahan, tidak enak badan, berkurangnya nafsu makan. Turunnya berat badan,
depresi.
F. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik polymyalgia rheumatik tidak spesifik dan temuan sering kurang.
Penampilan lelah, pembengkakan ekstremitas distal dengan pitting edema. Temuan
muskuloskeletal, kekuatan otot normal, tidak ada atrofi otot. Nyeri pada bahu dan pinggul
dengan gerakan sinovitis transien pada lutut, pergelangan tangan, dan sendi sternoklavikula.
172
G. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laju endap darah (LED). Rematik polimialgia juga dapat didiagnosis
dengan memeriksa kadar protein dalam darah, sebab sebagian besar penderita rematik
polimialgia mengalami peningkatan kadar protein dalam darah. Pemeriksaan sel darah merah
bisa menunjukkan adanya gangguan peradangan.
H. Diagnosis banding
SLE dan arthritis.
I. Tatalaksana awal
- OAINS (Obat Anti Inflamasi Non Steroid) diberikn sejak dini untuk mengatasi nyeri
sendi akibat inflamasi yang sering dijumpai.
- DMARD (Desease Modifying Antirheumatoid Drugs) digunakan untuk melindungi
tulang rawan sendi dan tulang dari proses destruksi akibat athritis reumatoid.
- Rehabilitasi bertujuan untuk meningkatkan kualitas harapan hidup pasien. Caranya
antara lain dengan mengistirahatkan sendi yang terlibat, latihan, pemanasan, dan
sebagainya. Fisioterapi dimulai segera setelah rasa sakit pada sendi berkurang atau
minimal.
- Pembedahan Jika berbagai cara pengobatan telah dilakukan dan tidak berhasil serta
terdapat alasan yang cukup kuat.

173
DAFTAR PUSTAKA

1. Papadopoulos, Patricia J. Polymialgia Rheumatica. Emedicine Journal.


http://emedicine.medscape.com/article/330815-overview; 2012

174
REAKSI ANAFILAKTIK (4A)

A. Definisi

Reaksi hipersensitifitas akut yang melibatkan dua organ atau lebih (sistem kulit/mukosa
dan jaringan bawah kulit, sistem respirasi, sistem kardiovaskuler, sistem gastrointestinal).3,5
Reaksi hipersensitivitas sistemik yang serius, mengancam nyawa dan merupakan reaksi alergi
dengan onset cepat.4 Anafilaksis merupakan reaksi hipersensitifitas sistemik, akut yang
dimediasi oleh IgE akibat pelepasan mediator sel mast, basofil.5

175
B. Etiologi

Faktor pemicu timbulnya anafilaktik pada anak-anak, remaja, dan dewasa muda adalah
sebagian besar oleh makanan. Sedangkan gigitan serangga dan obat-obatan menjadi pemicu
timbulnya reaksi ini pada kelompok usia pertengahan dan dewasa tua. Sebagian besar pemicu
spesifik terhadap reaksi anafilaksis bersifat universal, seperti di Amerika Utara, dan beberapa
negara di Eropa dan Asia, susu sapi telur, kacang, ikan, kerang merupakan penyebab tersering.
Di beberapa negara Eropa lainnya, buah peach adalah faktor pemicu tersering. Obat-obatan,
seperti antivirus antimikroba, anti jamur adalah penyebab paling sering reaksi anafilaksis di
dunia. Reaksi anafilaksis juga dapat dipicu oleh agen kemoterapi, seperti carboplatin,
doxorubicin, cetuximab, infliximab. Agen lain yang dapat menyebabkan reaksi ini adalah
radiocontrast media, latex yang biasa ditemukan di sungkup, endotrakeal tube, cuff tensimeter,
kateter, torniket, udara yang terlalu dingin atau air yang dingin. Sensitivitas host, dosis,
kecepatan, cara, dan waktu paparan dapat mempengaruhi reaksi anafilaksis, dimana paparan
oral lebih jarang menimbulkan reaksi.4,6,8

C. Patofisiologi
Reaksi anafilaksis merupakan reaksi hipersensitvitas tipe I atau reaksi cepat dimana
reaksi segera muncul setelah terkena alergen. Perjalanan reaksi ini dibagi menjadi tiga fase,
yaitu fase sensitisasi, fase aktivasi, dan fase efektor.
Fase sensitisasi dimulai dari masuknya antigen ke dalam tubuh lalu ditangkap oleh sel
imun non spesifik kemudian di fagosit dan dipersentasikan ke sel Th2. Sel ini akan merangsang
sel B untuk membentuk antibodi sehingga terbentuklah antibodi IgE. Antibodi ini akan diikat
oleh sel yang memiliki reseptor IgE yaitu sel mast, basofil, dan eosinofil. Apabila tubuh
terpajan kembali dengan alergen yang sama, alergen yang masuk ke dalam tubuh itu akan diikat
oleh IgE dan memicu degranulasi dari sel mast. Proses ini disebut dengan fase aktivasi.
Pada fase aktivasi, terjadi interaksi antara IgE pada permukaan sel mast dan basofil
dengan antigen spesifik pada paparan kedua sehingga mengakibatkan perubahan membran sel

176
mast dan basofil akibat metilasi fosfolipid yang diikuti oleh influks Ca++ yang menimbulkan
aktivasi fosfolipase, kadar cAMP menurun, menyebabkan granul-granul yang penuh berisikan
mediator bergerak kepermukaan sel. Terjadilah eksositosis dan isi granul yang mengandung
mediator dikeluarkan dari sel mast dan basofil.
Adanya degranulasi sel mast menimbulkan pelepasan mediator inflamasi, seperti
histamin, trptase, kimase, sitokin. Bahan-bahan ini dapat meningkatkan kemampuan
degranulasi sel mast lebih lanjut sehingga menimbulkan dampak klinis pada organ organ tubuh
yang dikenal dengan fase efektor.5,8

Gambar 1. Hipersensitivitas tipe I yang mendasari Reaksi Anafilaksis (Elseviere.com, 2009


D. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik4,6
Tanda dan gejala dari anafilaksis dapat berupa:
 Kulit, subkutan, mukosa (80-90% kasus)
 Kemerahan, gatal, urtikaria, angioedema, pilor erection
 Gatal di periorbital, eritema dan edema, eritema konjunctiva, mata berair Gatal pada bibir,
lidah, palatum, kanalis auditori eksternus, bengkak di bibir, lidah, dan uvula.
 Gatal di genital, telapak tangan dan kaki.
Respirasi (70%)
 Gatal di hidung, bersin-bersin, kongesti, rinorea, pilek
 Gatal pada tenggorokan, disfonia, suara serak, stridor, batuk kering.dry staccato cough
 Peningkatan laju nafas, susah bernafas, dada terasa terikat, wheezing, sianosis, gagal
nafas.
Gastrointestinal (45%)

177
 Nyeri abdomen, mual, muntah, diare, disfagia.
Sistem kardiovaskuler (45%)
 Nyeri dada, takikardia, bradikardia (jarang), palpitasi, hipotensi, merasa ingin
jatuh, henti jantung.
 Manifestasi primer pada jantung tampak dari perubahan EKG yaitu T- mendatar,
aritmia supraventrikular, AV block.
Sistem saraf pusat (15%)

Perubahan mood mendadak seperti iritabilitas, sakit kepala, perubahan status
mental, kebingungan.
Lain-lain

Metallic taste di mulut, kram dan pendarahan karena kontraksi uterus.

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium hanya digunakan untuk memperkuat dugaan adanya reaksi alergi,
bukan untuk menetapkan diagnosis.

Jumlah leukosit Pada alergi, jumlah leukosit normal kecuali bila disertai dengan
infeksi. Eosinofilia sering dijumpai tetapi tidak spesifik.

Serum IgE total Dapat memperkuat adanya alergi, tetapi hanya didapatkan pada
60-80% pasien

IgE spesifik Pengukuran IgE spesifik dilakukan untuk mengukur IgE terhadap
alergen tertentu secara in vitro dengan cara RAST (Radio Alergo Sorbent Test)
atau ELISA (Enzim Linked Imunnosorbent Assay). Tes ini dapat dipertimbangkan
apabila tes kulit tidak dapat dilakukan.

Serum tryptase Pemeriksaan serum triptase dapat digunakan untuk
mengidentifikasi reaksi anafilaksis yang baru terjadi atau reaksi lain karena
aktivasi sel mast. Triptase merupakan protease yang berasal dari sel mast.

Tes kulit Tes kulit bertujuan untuk menentukan antibodi spesifik IgE spesifik
dalam kulit pasien yang secara tidak langsung menunjukkan antibodi yang serupa
pada organ yang sakit. Tes kulit dapat dilakukan dengan tes tusuk (prick test),
scratch test, friction test, tes tempel (patch test), intradermal test. Tes tusuk
dilakukan dengan meneteskan alergen dan kontrol pada tempat yang disediakan
kemudian dengan jarum 26 G dilakukan tusukan dangkal melalui ekstrak yang
178
telah diteteskan. Pembacaan dilakukan 15-20 menit dengan mengukur diameter
urtika dan eritema yang muncul. Tes tempel dilakukan dengan cara menempelkan
pada kulit bahan yang dicurigai sebagai alergen. Pembacaan dilakukan setelah 48
jam dan 96 jam.1 Tes provokasi

Tes provokasi adalah tes alergi dengan cara memberikan alergen langsung kepada
pasien sehingga timbul gejala.1
E. Diagnosis banding
Diagnosis banding reaksi anafilaksis adalah asma episode berat, sinkop, panic attacks,
hipoglikemia. Asma episode berat saat serangan dapat menunjukkan gejala batuk, sulit
bernafas, terdengar wheezing sehingga menyerupai reaksi anafilaksis pada sistem respirasi.
Namun, gatal, urtikaria, angioedema, nyeri abdomen jarang ditemukan pada asma. Panic attacks
menimbulkan gejala seperti kesulitan bernafas, kemerahan, takikardia, dan gangguan
gastrointestinal. Namun, adanya urtikaria, angioedema, hipotensi jarang pada panic attacks.
Hipotensi dapat terjadi pada sinkop dan anafilaksis, tetapi pucat dan berkeringat tampak pada
sinkop.2,4
F. Tatalaksana
Penatalaksanaan reaksi anafilaksis sebagai berikut.4,5,7
1) Evaluasi ABC
2) Posisikan pasien dengan posisi elevasi ekstremitas atas
3) Beri 02 100% 6-8 L/menit (distress nafas)
4) Adrenalin 1:1000 larutan (1mg/ml) disuntikkan 0,3-0,5 ml IM atau 0,01
mg/kgBB Akses infus (14atau 16 gauge) intravena dengan normal salin
5) Bila tidak ada perbaikan, pemnerian adrenalin dapat diulang 10-15 menit
kemudian dengan dosis maksimum 0,5 mg untuk dewasa dan 0,3 mg untuk
anak-anak
6) Medikasi lini kedua yang dapat digunakan adalah H1 antihistamin seperti
intravena chlorpheniramine (10 mg) atau dipenhidramin (25-50 mg), cetirizine
intra oral; β2 adrenergic agonists, seperti salbutamol inhaler (2,5 mg/3 mL);
glukokortikoid seperti hydrocortison 100-500 mg IM atau IV, metylprednisolon
125-250 mg IV, oral prednisone.
7) Observasi 2-3 kali dalam 24 jam dan hindari agen penyebab.
Adrenalin

179
Adrenalin atau epinephrine merupakan hormon kerja cepat yang disekresi oleh kelenjar
suprarenal. Adrenalin bersifat simpatomimetik (agonist α adrenergik dan β adrenergik). Efek
samping adrenalin dapat berupa tremor, pucat, palpitasi, pusing, dan sakit kepala. Tetapi
terdapat juga beberapa efek yang menunjukkan overdosis adrenalin, yaitu ventrikular aritmia,
krisis hipertensi, edema pulmonal.
G. Edukasi

Terapi jangka panjang setelah pemberian terapi terhadap anafilaksis di pelayanan
kesahatan.4
 Edukasi terhadap reaksi anafilaksis
 Anafilaksis merupakan kondisi gawat darurat sehingga harus dibawa ke pelayanan
kesehatan terdekat.
 Mengonfirmasi faktor pemicu reaksi anafilaksis. Waktu yang optimal untuk melakukan
tes terhadap pemicu alergi adalah 3- 4 minggu setelah episode akut anafilaksis. Pasien
dengan hasil negatif perlu dites lagi beberapa minggu/bulan kemudian. Faktor yang
diketahui melalui anamnesis dapat menyebabkan reaksi anafilaksis perlu dikonfirmasi
lagi dengan alergen skin test dan/atau mengukur level allergen-spesific IgE pada serum.
 Pencegahan berulangnya reaksi anafilaksis
– Terapi terhadap penyakit yang mendasari seperti asma, penyakit kardiovaskuler,
mastocytosis dan penyakit lainnya yang dapat memeperberat reaksi anafilaksis.
– Menghindari pemicu dan imunomodulasi
Pasien yang alergi terhadap makanan tertentu harus menghindari makanan yang dapat
memicu reaksi. WAO belum merekomendasikan penggunaan oral immunotherapy food allergen
atau imunomodulator lainnya. Sedangkan, pasien dengan riwayat reaksi anafilaksis terhadap
gigitan serangga dapat menggunakan imunoterapi subkutan untuk 3-5 tahun. Perlindungan yang
diberikan yaitu sebesar 80-90%. Pasien dengan riwayat pemakaian obat-obatan tertentu
kemudian menjadi alergi tidak boleh diberikan obat tersebut sehingga dapat mencegah
timbulnya reaksi anafilaksis. Pasien dengan anafilaksis idiopatik yang sering muncul yaitu > 6
kali dalam 1 tahun atau >2 kali dalam 2 bulan dipertimbangkan untuk diberikan terapi
profilaksis yaitu glukokortikoid sistemik dan H1 antihistamin atau injeksi
H. Komplikasi
Syok anafilaktik dapat mengakibatkan komplikasi berupa gagal ginjal, aritmia, serangan
jantung, kerusakan otak, dan syok kardiogenik.

180
DAFTAR PUSTAKA
1. Haryanto et.all. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Alergi Imunologi Klinik. Edisi kelima.
Jakarta: Interna Publishing:2009:367.
2. Johannes Ring et.all. History and Classification of Anaphylaxis. anaphylaxis.Wiley,
Chichester (Novartis Foundation Symposium 257):2004 p 6-24.

181
3. Imbawan Eka, Suryana Ketut, Suadarmana Ketut. Asosiasi Cara Pemberian Obat
dengan Onset dan Derajat Klinis Reaksi Hipersensitifitas Akut/Anafilaksis pada
Penderita yang Dirawat di RSUP Sanglah Denpasar Bali. J Penyakit Dalam
2010;vol.11:135-139.
4. Estelle et.all. WAO Guideline for the Assessment and Management of Anaphylaxis.
2011;4:13-37.
5. Suryana Ketut, Suardamana Ketut, Saturti Anom. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu
Penyakit Dalam. Anafilaksis/Reaksi Hipersensitivitas Akut: Bagian Ilmu Penyakit
Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah. 2013:577-585.
6. Estele, et.al. World Allergy Organization Anaphylaxis Guidelines: 2013 Update Of The
Evidence Base. Int Arch Allergy Immunol 2013;162:193– 204.
7. Longmore Murray et.all. Anaphylactic Shock. Oxford Handbook of Clinical
Medicine.2010:8th:806-807.
8. F Estelle. Anaphylaxis: the acute episode and beyond. BMJ 2013; 1–10

DEMAM REUMATIK (3A)


A. Definisi
Demam rematik adalah peradangan yang dapat berdampak pada jantung, sendi, kulit,
atau otak. Penyakit ini terjadi sebagai komplikasi dari radang tenggorokan akibat infeksi
bakteri Streptococcus yang tidak ditangani dengan baik. Meskipun sering terjadi pada anak usia

182
5-15 tahun, demam rematik juga dapat dialami oleh remaja yang lebih tua hingga orang dewasa.
Di Indonesia, demam rematik masih cukup umum ditemui dan seringkali menyebabkan
kerusakan permanen pada jantung.
B. Etiologi
Demam reumatik, seperti halnya dengan penyakit lain merupakan akibat interaksi
individu, penyebab penyakit dan faktor lingkungan. Infeksi Streptococcus beta hemolyticus
grup A pada tenggorok selalu mendahului terjadinya demam reumatik, baik pada serangan
pertama maupun serangan ulangan. Untuk menyebabkan serangan demam reumatik,
Streptokokus grup A harus menyebabkan infeksi pada faring, bukan hanya kolonisasi
superficial.
C. Patofisiologi
Demam rematik dapat terjadi akibat komplikasi dari radang tenggorokan yang tidak
tertangani dengan baik. Radang tenggorokan yang dapat menyebabkan demam rematik adalah
yang diakibatkan oleh infeksi bakteri Streptococcus grup A. Saat tubuh terinfeksi oleh bakteri,
sistem kekebalan tubuh akan memproduksi antibodi untuk melawan bakteri yang masuk.
Namun, pada tubuh pengidap demam rematik, antibodi tersebut berbalik menyerang jaringan
tubuh yang sehat, terutama pada jantung, sendi, kulit, otak, dan tulang belakang. Kondisi ini
diduga terjadi akibat adanya kemiripan antara protein pada bakteri Streptococcus grup A
tersebut dengan protein pada jaringan tubuh, sehingga sistem kekebalan tubuh salah mengenali
jaringan tubuh sebagai musuh yang berbahaya.
Respons manifestasi klinis dan derajat penyakit yang timbul ditentukan oleh kepekaaan
genetik host, keganasan organisme dan lingkungan yang kondusif. Mekanisme patogenesis
yang pasti sampai saat ini tidak diketahui, tetapi peran antigen histokompatibility mayor,
antigen jaringan spesifik potensial dan antibody yang berkembang segera setelah infeksi
streptokokkus telah diteliti sebagai faktor resiko yang potensial dalam patogenesis penyakit ini.
Terbukti sel limfosit T memegang peranan dalam patogenesis penyakit ini dan ternyata tipe M
dari Streptokkokus grup A mempunyai potensi rheumatogenik. Beberapa serotype biasanya
mempunyai kapsul, berbentuk besar, koloni mukoid yang kaya dengan M-protein. M-protein
adalah salah satu determinan virulensi bakteri, strukturnya homolog dengan myosin kardiak dan
molekul alpha-helical coiled coil, seperti tropomyosin, keratin dan laminin. Laminin adalah
matriks protein ekstraseluler yang disekresikan oleh sel endothelial katup jantung dan bagian
integral dari struktur katup jantung. Lebih dari 130 M protein sudah teridentifikasi dan tipe 1, 3,

183
5, 6, 14, 18, 19 dan 24 berhubungan dengan terjadinya demam reumatik. Superantigen
streptokokal adalah glikoprotein unik yang disintesa oleh bakteri dan virus yang dapat berikatan
dengan major histo-compatibility complex molekules dengan non-polymorphic V b-chains dari
T-cell reseptor. Respon autoimmune terhadap antigen streptococcus memegang peranan dalam
terjadinya DR dan PJR pada orang yang rentan. Gen yang mengontrol low level respon antigen
streptococcus berhubungan dengan Class II human leukocyte antigen, HLA. Infeksi
streptokokkus dimulai dengan ikatan permukaan bakteri dengan reseptor spesifik sel host dan
melibatkan proses spesifik seperti pelekatan, kolonisasi dan invasi. Ikatan permukaan bakteri
dengan permukaan reseptor host adalah kejadian yang penting dalam kolonisasi dan dimulai
oleh fibronektin dan oleh streptococcal fibronectin-binding protein.
D. Faktor resiko
Faktor risiko terjadinya demam rematik yaitu berada di lingkungan padat penduduk,
riwayat keluarga. Beberapa gen tertentu dapat menyebabkan mudah terjadinya demam rematik
pada seseorang, serta anak-anak.
E. Anamnesis
Gejala penyakit ini bisa muncul kira-kira dua sampai empat minggu setelah infeksi pada
tenggorokan. Secara umum, gejala demam rematik meliputi demam, nyeri sendi terutama ketika
disentuh. Pergelangan kaki, lutut, pergelangan tangan, dan siku merupakan sendi yang paling
sering terkena dampaknya. Rasa nyeri ini juga berpindah-pindah. Sendi-sendi yang tampak
memerah, terasa panas, dan bengkak. Nyeri pada dada. Bising jantung atau murmur jantung
(heart murmur), terjadi karena katup jantung tidak menutup dengan benar. Mimisan, lesu dan
lelah. Ruam-ruam pada kulit dengan tepi tidak beraturan, bentuknya bisa rata dengan kulit atau
membentuk benjolan, namun tidak terasa sakit. Gerak tubuh spontan yang tidak dapat
dikendalikan, dikenal dengan istilah Sydenham chorea. Kaki, wajah, dan tangan paling sering
mengalaminya. Perilaku yang tidak normal, misalnya mendadak tertawa atau menangis tanpa
sebab, bisa menjadi penyerta munculnya Sydenham chorea. Gejala-gejala tersebut terjadi akibat
adanya peradangan yang telah menyebar ke jantung, sendi, sistem saraf pusat, atau kulit. Bila
tidak ditangani dengan benar, peradangan akibat demam reumatik dapat menyebabkan
kerusakan permanen pada jantung. Mulai dari kebocoran katup jantung, penyempitan katup
jantung, hingga kerusakan otot jantung.
F. Pemeriksaan fisik

184
Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan gejala demam reumatik pada tubuh pasien
misalnya ruam atau sendi yang sakit dan bengkak, pengukuran suhu tubuh, pengecekan detak
jantung dengan stetoskop.
G. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dianjurkan meliputi swab tenggorokan, tes darah,
elektrokardiogram, dan ekokardiogram.
- Swab tenggorokan, dilakukan untuk membuktikan ada atau tidaknya bakteri
Streptococcus di tenggorokan pasien.
- Tes darah, untuk memeriksa adanya antibodi terhadap bakteri Streptococcus grup A
dalam tubuh pasien.
- Elektrokardiogram dan ekokardiogram, untuk menilai ada tidaknya kelainan pada jantung
sebagai komplikasi dari demam rematik.
H. Diagnosis banding
SLE, endokarditis bakterialis subakut, arthritis reumatoid.
I. Tatalaksana awal
Tatalaksana komprehensif pada pasien dengan demam rematik meliputi:
- Pengobatan manifestasi akut, pencegahan kekambuhan dan pencegahan endokarditis pada
pasien dengan kelainan katup.
- Pemeriksaan ASTO, CRP, LED, tenggorok dan darah tepi lengkap. Ekokardiografi untuk
evaluasi jantung.
- Antibiotik, penisilin atau eritromisin 40 mg/kgBB/hari selama 10 hari bagi pasien dengan
alergi penisilin.
- Tirah baring bervariasi tergantung berat ringannya penyakit.
- Anti inflamasi, dimulai setelah diagnosis ditegakkan. Bila hanya ditemukan artritis
diberikan asetosal 100 mg/kgBB/hari sampai 2 minggu, kemudian diturunkan selama 2-3
minggu berikutnya. Pada karditis ringan-sedang diberikan asetosal 90-100 mg/kgBB/hari
terbagi dalam 4-6 dosis selama 4-8 minggu bergantung pada respons klinis. Bila ada
perbaikan, dosis diturunkan bertahap selama 4-6 minggu berikutnya. Pada karditis berat
dengan gagal jantung ditambahkan prednison 2 mg/kgBB/hari diberikan selama 2-6
minggu.

185
DAFTAR PUSTAKA

1. Fitriany Julia, Iis Annisa. Demam Reumatik Akut. Jurnal Averrous, Vol.5 No.2.
November; 2019.

186
ARTRITIS REUMATOID (3A)

A. Definisi
Rheumatoid Arthritis (RA) adalah penyakit autoimun yang etiologinya belum diketahui
dan ditandai oleh sinovitis erosif yang simetris dan pada beberapa kasus disertai keterlibatan
187
jaringan ekstraartikular. Perjalanan penyakit RA ada 3 macam yaitu monosiklik, polisiklik dan
progresif. Sebagian besar kasus perjalananya kronik kematian dini .1
B. Etiologi
Etiologi dari artritis reumatoid masih belum diketahui 1.
C. Patofisiologi
Rheumatoid arthritis merupakan akibat disregulasi komponen humoral dan dimediasi
oleh sel imun. Pada pasien RA menghasilkan antibodi yang disebut dengan faktor reumatoid
(RF). Pasien yang mempunyai RF seropositif cenderung memiliki perjalanan penyakit yang
lebih agresif dari pasien yang seronegatif. RA termasuk penyakit autoimun sistemik yang
menyerang persendian. Reaksi autoimun terjadi dalam jaringan sinovial. Proses fagositosis
menghasilkan enzim dalam sendi, kemudian enzim memecah kolagen sehingga terjadi edema,
proliferasi membran sinovial dan akhirnya membentuk pannus. Pannus akan menghancurkan
tulang rawan dan menimbulkan erosi tulang. Akibatnya adalah menghilangnya permukaan
sendi yang akan mengganggu gerak sendi. Otot juga terkena karena serabut otot mengalami
perubahan degeneratif dengan menghilangnya elastisitas otot dan kekuatan kontraksi otot 2.

Gambar 2. Patofisiologi Rheumatoid Arthritis

D. Faktor Resiko
Faktor risiko yang berhubungan dengan peningkatan kasus RA dibedakan menjadi dua
yaitu faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi dan faktor risiko yang dapat dimodifikasi: 2

a. Tidak Dapat Dimodifikasi


1) Faktor genetic

188
Faktor genetik berperan 50% hingga 60% dalam perkembangan RA. Gen yang
berkaitan kuat adalah HLA-DRB1. Selain itu juga ada gen tirosin fosfatase PTPN 22 di
kromosom 1. Perbedaan substansial pada faktor genetik RA terdapat diantara populasi
Eropa dan Asia. HLADRB1 terdapat di seluruh populasi penelitian, sedangkan
polimorfisme PTPN22 teridentifikasi di populasi Eropa dan jarang pada populasi Asia.
Selain itu ada kaitannya juga antara riwayat dalam keluarga dengan kejadian RA pada
keturunan selanjutnya. 2
2) Usia
RA biasanya timbul antara usia 40 tahun sampai 60 tahun. Namun penyakit ini juga
dapat terjadi pada dewasa tua dan anak-anak (Rheumatoid Arthritis Juvenil). Dari
semua faktor risiko untuk 5 timbulnya RA, faktor ketuaan adalah yang terkuat.
Prevalensi dan beratnya RA semakin meningkat dengan bertambahnya usia. RA
hampir tak pernah pada anak-anak, jarang pada usia dibawah 40 tahun dan sering pada
usia diatas 60 tahun. 2
3) Jenis kelamin
RA jauh lebih sering pada perempuan dibanding laki-laki dengan rasio 3:1. Meskipun
mekanisme yang terkait jenis kelamin masih belum jelas. Perbedaan pada hormon seks
kemungkinan memiliki pengaruh. 2
b. Dapat Dimodifikasi 1.
1) Gaya hidup
a) Status sosial ekonomi
Penelitian di Inggris dan Norwegia menyatakan tidak terdapat kaitan antara faktor
sosial ekonomi dengan RA, berbeda dengan penelitian di Swedia yang
menyatakan terdapat kaitan antara tingkat pendidikan dan perbedaan paparan saat
bekerja dengan risiko RA. 2
b) Merokok
Sejumlah studi cohort dan case-control menunjukkan bahwa rokok tembakau
berhubungan dengan peningkatan risiko RA. Merokok berhubungan dengan
produksi dari rheumatoid factor(RF) yang akan berkembang setelah 10 hingga 20
tahun. Merokok juga berhubungan dengan gen ACPA-positif RA dimana perokok
menjadi 10 hingga 40 kali lebih tinggi dibandingkan bukan perokok. Penelitian

189
pada perokok pasif masih belum terjawab namun kemungkinan peningkatan risiko
tetap ada.2
c) Diet
Banyaknya isu terkait faktor risiko RA salah satunya adalah makanan yang
mempengaruhi perjalanan RA. Dalam penelitian Pattison dkk, isu mengenai faktor
diet ini masih banyak ketidakpastian dan jangkauan yang terlalu lebar mengenai
jenis makanannya. Penelitian tersebut menyebutkan daging merah dapat 6
meningkatkan risiko RA sedangkan buah-buahan dan minyak ikan memproteksi
kejadian RA. Selain itu penelitian lain menyebutkan konsumsi kopi juga sebagai
faktor risiko namun masih belum jelas bagaimana hubungannya. 2
d) Infeksi
Banyaknya penelitian mengaitkan adanya infeksi Epstein Barr virus (EBV) karena
virus tersebut sering ditemukan dalam jaringan synovial pada pasien RA. Selain itu
juga adanya parvovirus B19, Mycoplasma pneumoniae, Proteus, Bartonella, dan
Chlamydia juga memingkatkan risiko RA. 2
e) Pekerjaan
Jenis pekerjaan yang meningkatkan risiko RA adalah petani, pertambangan, dan
yang terpapar dengan banyak zat kimia namun risiko pekerjaan tertinggi terdapat
pada orang yang bekerja dengan paparan silica.2
2) Faktor hormonal
Hanya faktor reproduksi yang meningkatkan risiko RA yaitu pada perempuan dengan
sindrom polikistik ovari, siklus menstruasi ireguler, dan menarche usia sangat muda. 2
3) Bentuk tubuh
Risiko RA meningkat pada obesitas atau yang memiliki Indeks Massa Tubuh (IMT)
lebih dari 30.2
E. Anamnesis
Keluhan biasanya mulai secara perlahan dalam beberapa minggu atau bulan. Sering pada
keadan awal tidak menunjukkan tanda yang jelas. Keluhan tersebut dapat berupa keluhan
umum, keluhan pada sendi dan keluhan diluar sendi. Keluhan umum dapat berupa perasaan
badan lemah, nafsu makan menurun, peningkatan panas badan yang ringan atau penurunan
berat badan. Keluhan sendi, terutama mengenai sendi kecil dan simetris yaitu sendi pergelangan
tangan, lutut dan kaki (sendi diartrosis). Sendi lainnya juga dapat terkena seperti sendi siku,

190
bahu sterno-klavikula, panggul, pergelangan kaki. Kelainan tulang belakang terbatas pada leher.
Keluhan sering berupa kaku sendi di pagi hari, pembengkakan dan nyeri sendi.3

F. Pemeriksaan Fisik
a. Kulit : nodul subukutan (nodul rematoid)
b. Jantung : kelainan jantung yang simtomatis jarang didapatkan, namun 40% pada autopsi
RA didapatkan kelainan perikard
c. Paru : kelainan yang sering ditemukan berupa paru obstruktif dan kelainan pleura (efusi
pleura, nodul subpleura)
d. Saraf : berupa sindrom multiple neuritis akibat vaskulitis yang sering terjadi berupa
keluhan kehilangan rasa sensoris di ekstremitas dengan gejala foot or wrist drop
e. Mata : terjadi sindrom sjogren (keratokonjungtivitis sika) berupa kekeringan mata, skleritis
atau eriskleritis dan skleromalase perforans
f. Kelenjar limfe: sindrom Felty adalah RA dengan spleenomegali, limpadenopati, anemia,
trombositopeni, dan neutropenia 3
G. Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium 3
a. Penanda inflamasi : Laju Endap Darah (LED) dan C-Reactive Protein (CRP) meningkat
b. Rheumatoid Factor (RF) : 80% pasien memiliki RF positif namun RF negatif tidak
menyingkirkan diagnosis
c. Anti Cyclic Citrullinated Peptide (anti CCP) : Biasanya digunakan dalam diagnosis dini
dan penanganan RA dengan spesifisitas 95-98% dan sensitivitas 70% namun hubungan
antara anti CCP terhadap beratnya penyakit tidak konsisten
2) Radiologis Dapat terlihat berupa pembengkakan jaringan lunak, penyempitan ruang sendi,
demineralisasi “juxta articular”, osteoporosis, erosi tulang, atau subluksasi sendi.2
H. Diagnosis Banding 1
a.Spondiloartropati seronegatif, misalnya artritis psoriatik.
b. Artritis gout poliartikular
c.Lupus eritematosus sistemik
d. Artritis reaktif
I. Tatalaksana Awal
a. NSAID (Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug) Diberikan sejak awal untuk menangani
nyeri sendi akibat inflamasi. NSAID yang dapat diberikan atara lain: aspirin, ibuprofen,
191
naproksen, piroksikam, dikofenak, dan sebagainya. Namun NSAID tidak melindungi
kerusakan tulang rawan sendi dan tulang dari proses destruksi. 3
b. DMARD (Disease-Modifying Antirheumatic Drug) Digunakan untuk melindungi sendi
(tulang dan kartilago) dari proses destruksi oleh Rheumatoid Arthritis. Contoh obat
DMARD yaitu: hidroksiklorokuin, metotreksat, sulfasalazine, garam emas, penisilamin,
dan asatioprin. DMARD dapat diberikan tunggal maupun kombinasi. 3
c. Kortikosteroid Diberikan kortikosteroid dosis rendah setara prednison 5-7,5mg/hari sebagai
“bridge” terapi untuk mengurangi keluhan pasien sambil menunggu efek DMARDs yang
baru muncul setelah 4-16 minggu.3

DAFTAR PUSTAKA
1. Rekomendasi Perhimpunan Reumatologi Indonesia. Diagnosis dan Pengelolaan
Artritis Reumatoid. Perhimpunan Reumatologi Indonesia. 2014

192
2. Suarjana, I.N. Artritis Reumatoid. dalam Sudoyo, A.W., Setiyohadi, B., Alwi, I.,
Simadibrata, M., Setiati, S. (editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi VI,
FKUI : Jakarta. 2015
3. Putra,T.R., dkk .Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Penyakit Dalam. Bagian/SMF
Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP:
Sanglah.2013

JUVENILE CHRONIC ARTHRITIS (2)

A. Definisi

193
Juvenile idiopathic arthritis (JIA) merupakan artritis persisten yang menetap lebih dari 6
minggu dengan onset usia kurang dari 16 tahun, setelah penyebab lain artritis disingkirkan.
Istilah JIA merupakan istilah baru yang dikembangkan oleh International League of
Associations for Rheumatology (ILAR) untuk mendiagnosis artritis kronik pada anak-anak,
menggantikan istilah juvenile rheumatoid arthritis (JRA). Penyakit ini merupakan penyakit
aktif yang dapat terus berlangsung sampai usia dewasa dengan akibat berpotensi menyebabkan
keterbatasan fungsional dan menurunkan kualitas hidup seseorang. Artritis kronik pada anak
bukan merupakan penyakit yang jarang, tetapi frekuensi sesungguhnya pada kejadian penyakit
ini tidak diketahui. Insidensi dan prevalensinya di seluruh dunia bervariasi bergantung pada ras,
kerentanan imunogenetik, dan lingkungan.
B. Etiologi
Sampai saat ini penyebab JIA belum diketahui, namun bukti-bukti yang ada
menunjukkan pengaruh faktor genetik dan respons autoimun abnormal sehingga terjadi
inflamasi dan destruksi sendi yang progresif.
C. Patofisiologi
Sendi adalah bagian sistem otot tulang tempat dua atau lebih tulang bertemu, seperti
lutut, pergelangan kaki dan pinggang. Ujung dari tulang-tulang ini dibungkus dengan tulang
rawan, yaitu sejenis bahan halus seperti spon dan selaput tipis yang disebut sinovium yang
mengeluarkan cairan sinovial. Cairan ini merupakan pelumas alami sendi yang dapat membuat
tulang bergeser melalui tulang lain secara mulus saat tubuh bergerak. Arthritis terjadi ketika
bagian sendi meradang. Peradangan ini dapat disebabkan oleh kurangnya cairan sinovial,
rusaknya tulang rawan, infeksi, penyakit autoimun atau gabungan dari perbagai faktor.
Reaksi autoimun terjadi dalam jaringan sinovial. Kerusakan sendi mulai terjadi dari
proliferasi makrofag dan fibroblas sinovial. Limfosit menginfiltrasi daerah perivaskular dan
terjadi proliferasi sel-sel endotel kemudian terjadi neovaskularisasi. Pembuluh darah pada sendi
yang terlibat mengalami oklusi oleh bekuan kecil atau sel-sel inflamasi. Terbentuknya pannus
akibat terjadinya pertumbuhan yang iregular pada jaringan sinovial yang mengalami inflamasi.
Pannus kemudian menginvasi dan merusak tulang rawan sendi. Respon imunologi melibatkan
peran sitokin, interleukin, proteinase dan faktor pertumbuhan. Respon ini mengakibatkan
destruksi sendi dan komplikasi sistemik. Sel T dan sel B merupakan respon imunologi spesifik.
Sel T merupakan bagian dari sistem immunologi spesifik selular berupa Th1, Th2, Th17, Treg,
Tdth, CTL/Tc, NKT. Sitokin dan sel B merupakan respon imunologi spesifik humoral, sel B

194
berupa IgG, IgA, IgM, IgE, IgD. Peran sel T diawali oleh interaksi antara reseptor sel T dengan
share epitop dari major histocompability complex class II (MHCII-SE) dan peptida pada
antigen-presenting cell (APC) pada sinovium atau sistemik.
D. Faktor resiko
Beberapa faktor yang dapat meningkatkan risiko antara lain bawaan dan jenis kelamin,
perempuan lebih berisiko dibandingkan laki-laki, turunan genetik atau sejarah keluarga, cedera
lama, reaksi alergi atau infeksi, pekerjaan dengan banyak tekanan pada fisik, seperti pekerjaan
dengan gerakan berat dan berulang dengan tekanan pada sendi. Kegemukan (berat badan
berlebih dapat memberikan tegangan berlebih pada sendi). Penyakit otoimun yaitu ketika tubuh
menyerang dirinya sendiri. Banyak pasien arthritis juga melaporkan bahwa jenis makanan
tertentu, seperti makanan kaya protein purin, dapat memunculkan atau memperburuk gejala-
gejala arthritis.
E. Anamnesis
Beberapa gejala yang dapat timbul antara lain sakit pada sendi, kekakuan sendi,
pergerakan yang terbatas, sendi yang bengkak dan terasa hangat, berjalan tertatih-tatih,
kemerahan pada area yang terinfeksi dan kelenjar getah bening membengkak, serta demam.
F. Pemeriksaan fisik
Sendi teraba hangat, biasanya tidak terlihat eritem. Pembengkakan atau efusi sendi.
Gerakan sendi terbatas. Tipe awitan poliartritis, artritis lebih dari 4 sendi, biasanya mengenai
sendi–sendi jari dan simetris, dapat juga mengenai sendi lutut, pergelangan kaki, dan siku. Tipe
awitan oligoartritis, tanda artritis ditemukan pada 4 sendi atau kurang, sendi besar lebih sering
terkena dan biasanya di daerah tungkai. Tipe awitan sistemik, suhu tubuh >39 0 C, tanda artritis,
biasanya disertai kelainan sistemik lain seperti ruam reumatoid serta kelainan viseral
(hepatosplenomegali, serositis, limfadenopati).
G. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan c-reactive protein (CRP) adalah zat yang diproduksi oleh hati sebagai
respons pada peradangan. Tes faktor rheumatoid, faktor rheumatoid dapat menyerang jaringan
sehat pada tubuh, sehingga adanya protein ini seringkali mengindikasikan penyakit autoimun
seperti artritis. Antibodi antinuklear, anti-nuclear antibody (ANA) adalah protein yang dibentuk
oleh sistem kekebalan tubuh pada orang dengan penyakit autoimun. Test HLA-B, tes ini
mendeteksi penanda genetik untuk penyakit autoimun. X-ray atau MRI, dapat digunakan untuk

195
menyingkirkan kondisi lain yang dapat menyebabkan peradangan sendi, atau nyeri, seperti
infeksi dan retak.
H. Diagnosis banding
Osteoarthritis, gout, artritis reumatoid.

DAFTAR PUSTAKA
196
1. Ghrahani Reni, Budi S, Gartika S, Hesti P. Distribusi Subtipe Juvenile Idiopathic Arthritis
di Bandung. MKB, Volume 44 No. 2; 2012.

HENOCH-SCHOENIEIN PURPURA (2)

197
A. Definisi
Henoch Schonlein purpura (HSP) adalah suatu bentuk vaskulitis yang melibatkan pembuluh
darah kecil (kapiler) yang ditandai dengan perdarahan kulit (purpura) tanpa trombositopenia,
pembengkakan pada sendi, nyeri perut, dan kelainan pada ginjal.1 HSP merupakan suatu
penyakit sistemik yang akut dan dimediasi oleh kompleks imun immunoglobulin A (IgA) yang
ditandai oleh adanya dominasi deposisi IgA pada biopsi spesimen.1
B. Etiologi
Sampai saat ini masih belum diketahui pasti; IgA diduga berperan penting, ditandai dengan
peningkatan konsentrasi IgA serum, kompleks imun, dan deposit IgA pada dinding pembuluh
darah dan mesangium ginjal.2

Gambar 1. Deposit IgA pada dinding pembuluh darah dan mesangium ginjal1

C. Patofisiologi
198
Infeksi
(bakteri, virus, parasite)

Vaksin
Autoimun
Obat

Antigen-antibody (IgA) immune komplek

Mengendap di jaringan dan dinding pembuluh darah

Aktivasi sistem komplemen

Inflamasi

Vaskulitis pembuluh darah kapiler

Pembuluh darah mengalami kebocoran atau tersumbat

Henoch-Schonlein Purpura

Kulit GI Sendi Ginjal

Lesi purpura, Iritasi sal. Hemate Kerusakan


Arthritis Hematuria,
petheciae cerna mesis, vascular
melena gastrointesti proteinuria
Reaksi komplek
nal sistem imun
Merangsa
ng batang
Kerusakan otak Anemia
integritas GFR ↓
Peningkatan
Kulit Pelepasan
permeabilitas
Serabut Kelema mediator
kapiler
sraf eferen han nyeri
(histamine, Gagal
otonom di
bradikinin, Perpindahan ginjal
sal cerna cairan ke
dll)
Intoleransi intertsisial
Aktivitas
Nausea, Merangsang
vomiting nosiceptor Edema
(reseptor
Otak (korteks
nyeri)
somatosensorik)
Anoreksia Pergerakan
sendi tidak
maksimal
Persepsi nyeri
Nutrisi kurang
D. kebutuhan
dari Faktor Resiko
tubuh Gangguan
Nyeri akut mobilitas fisik
199
Beberapa kondisi yang diduga berperan:1
a. Setelah infeksi Streptococcus grup A (20- 50%), Mycoplasma, virus Epstein Barr, virus
Herpes Simplex, Parvovirus B19, Coxsackievirus, Adenovirus, measles, mumps.
b. Vaksinasi (varicella, rubella, Hepatitis B)
c. Lingkungan: alergen makanan, obat-obatan, pestisida, paparan terhadap dingin, gigitan
serangga.
E. Anamnesis
Pada 1/2 - 2/3 kasus pada anak ditandai dengan infeksi saluran napas atas yang muncul 1-3
minggu sebelumnya berupa demam ringan dan nyeri kepala. Artralgia dan artritis ditemukan
pada 68-75% kasus dan 25% nya merupakan keluhan penderita saat datang berobat. Timbul
mendahului kelainan kulit (1-2 hari); terutama mengenai lutut dan pergelangan kaki, dapat pula
mengenai pergelangan tangan, siku, dan persendian jari tangan. Sendi-sendi bengkak dan nyeri,
bersifat sementara dan tidak menimbulkan deformitas yang menetap.
Kelainan kulit ditemukan pada 95-100% kasus, 50%nya merupakan keluhan penderita saat
datang berobat; berupa macular rash simetris terutama di kulit yang sering terkena tekanan yaitu
bagian belakang kaki, bokong, dan lengan sisi ulna. Dalam 24 jam makula berubah menjadi lesi
purpura, mula-mula berwarna merah, lambat laun berubah menjadi ungu, kemudian coklat
kekuning-kuningan lalu menghilang; dapat timbul kembali kelainan kulit baru. Kelainan kulit
dapat pula ditemukan di wajah dan tubuh, dapat berupa lesi petekie dan ekimotik, dapat disertai
rasa gatal (pruritic rash) menetap, keluhan abdomen yang berat dan penurunan faktor XIII.
Jarang terjadi oliguri dan hipertensi. Kelainan skrotum menyerupai testicular torsion; edema
skrotum dapat terjadi pada awal penyakit (2-35%). Kelainan susunan saraf pusat dan paru-paru
jarang terjadi.1

200
Gambar 2. Mocular Rash1
F. Pemeriksaan Fisik
A. Kriteria American College of Rheumatology 1990: Bila memenuhi minimal 2 dari 4 gejala,
yaitu: 1,2
1. Palpable purpura non trombositopenia
2. Onset gejala pertama < 20 tahun
3. Bowel angina
4. Pada biopsi ditemukan granulosit pada dinding arteriol atau venula
B.Kriteria European League Against Rheumatism (EULAR) 2006 dan Pediatric Rheumatology
Society (PreS) 2006 1,2
1. Palpable purpura harus ada
2. Diikuti minimal satu gejala berikut: nyeri perut difus, deposisi IgA yang predominan (pada
biopsi kulit), artritis akut dan kelainan ginjal (hematuria dan atau proteinuria)
G. Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis Purpura Henoch-Schönlein berdasarkan gejala klinis, tidak ada pemeriksaan
laboratorium yang spesifi k. Pemeriksaan darah tepi lengkap dapat menunjukkan leukositosis
dengan eosinofi lia dan pergeseran hitung jenis ke kiri; jumlah trombosit normal atau
meningkat, hal ini yang membedakan HSP dengan ITP (Idiopathic Thrombocytopenic Purpura).
Laju endap darah dapat meningkat. Kadar ureum dan kreatinin dapat meningkat, menunjukkan
kelainan fungsi ginjal atau dehidrasi. Pada 10-20% penderita ditemukan hematuri atau
proteinuri. Ditemukan darah pada feses. Dapat dilakukan pemeriksaan ultrasonografi abdomen
untuk mendiagnosis intususepsi. Pemeriksaan Doppler atau radionuclide testicular scan
menunjukkan aliran darah normal atau meningkat, hal ini yang membedakan HSP dengan torsi
testis.1
H. Diagnosis Banding
Disseminated Intravascular Coagulation (DIC); endokarditis; pankreatitis; meningitis dan
ensefalitis pada anak; torsi testis; purpura trombositopenik.1

201
DAFTAR PUSTAKA
1. Yuly. Purpura Henoch-Schönlein. CDK-194/ vol. 39 no. 6, th. 2012.RS Karya Husada, Cikampek,
Jawa Barat, Indonesia.
2. Oktaria, D. Seorang Anak Perempuan 13 Tahun dengan Henoch Schonlein Purpura (HSP).Agromedia
UNILA volume 4 No.1. Fakultas Kedokteran Universitas Lampung. 2017.

202
Eritema Multiformis (2)

A. Definisi
Eritema multiforme merupakan suatu erupsi mendadak (akut) dan rekuran pada kulit
dan kadang-kadang pada selaput lendir dengan gambaran bermacam-macam spektrum dan
gambaran khas bentuk iris.1
B. Etiologi
1) Infeksi
a. Virus:

203
Adenovirus, coxsackievirus, cytomegalovirus, echoviruses,enterovirus, Epstein-Barr
virus, hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, herpes simplex,influenza, measles, mumps,
paravaccinia, parvovirus, poliomyelitis, vaccinia,varicella-zoster, variola.2
b. Bakteri:
Vaksinasi BCG, borreliosis, catscratch disease, diphtheria,hemolytic streptococci,
legionellosis, leprosy, Neisseria meningitidis, pneumococcus, Proteus species,
Pseudomonas species, Salmonella species, Staphylococcus species, Treponema
pallidum, tuberculosis,Vibrio parahaemolyticus, Yersinia species, rickettsial infections,
Mycoplasma pneumonia.2
c. Mycoplasma:
Coccidioidomycosis, dermatophytosis, histoplasmosis.2
2) Obat-obatan
a. Antibiotics:
Penicillin, ampicillin, tetracyclines, amoxicillin, cefotaxime,cefaclor, cephalexin,
ciprofloxacin, erythromycin, minocycline, sulfonamides,trimethoprim-
sulfamethoxazole, vancomycin.1,2
b. Antikonvulsan:
Golongan barbiturat, carbamazepine, hydantoin, phenytoin, asam valproate.1,2
c. Antipiretik/analgesik:2
d. Lain-lain:2
Rifampicin, isoniazid, thiacetazone, pyrazinamide, albendazole, allopurinol, arsenic,
bromofluorene, quinine, cimetidine, corticosteroids, diclofenac,
didanosine,dideoxycytidine, diphosphonate, estrogen, etretinate, fluconazole,
griseofulvin, gabapentin, granulocyte-macrophage colony-stimulating factor,
hydralazine,indapamide, indinavir, lamotrigine, methazolamide, mefloquine,
methotrexate,meprobamate, mercurials, minoxidil, nifedipine, nevirapine, pyritinol,
progesterone, potassium iodide, sulindac, suramin, saquinavir, thiabendazole, thiouracil,
terbinafine, theophylline, verapamil, nitrogen mustard,nystatin, phenolphthalein,
piroxicam
B. Patofisiologi
Patofisiologi erythema multiforme masih belum dapat dipahami secara pasti;
namun,sedikitnya herpes yang berkaitan dengan erythema multiforme herpes-associated

204
erythemamultiforme [HAEM]) muncul karena hasil dari reaksi imunologis cell-mediated (cell-
mediated immune reaction) yang berkaitan dengan antigen herper simplex virus (HSV).Reaksi
imunologis mempengaruhi HSV-expressing keratinocytes. Sel efektor sitotoksik,limfosit T
CD8+ di epidermis, mempengaruhi apoptosis keratinosit dan berujung padanekrosis sel satelit.
Sel-sel epidermis di sekitarnya memiliki HLA-DR positive. Terdapatsuatu hubungan antara
HLA tipe A33, B35, B62 (B15), DR4, DQB1*0301, DQ3, dan DR53dengan kekambuhan
erythema multiforme (recurrent erythema multiforme). Secara khusus,HLA-DQ3 terutama
berhubungan dengan recurrent erythema multiforme dan dapat menjadi marker yang sangat
membantu untuk membedakan HAEM dari penyakit kulit lainnya.1
C. Faktor Resiko1
a. Kontak dengan bahan - bahan kimia ataupn tumbuh – tumbuhan
b. Imunologi: defisiensi C4 selektif temporer pada bayi
c. Faktor fisik: paparan cahaya matahari, cuaca dingin
D. Anamnesis
Riwayat prodormal biasanya tidak ada, atau ringan pada orang dengan erythema
multiformeminor, terdiri atas infeksi saluran pernapasan atas yang nonspesifik dan ringan.
Onset ruam biasanya terjadi dalam 3 hari, dimulai dari ekstremitas secara simetris, dengan
penyebaran secara sentripetal. Pada eritema multiforme mayor, 50% pasien mengalami gejala
prodromal, termasuk demamsedang, ketidaknyamanan, batuk, sakit tenggorokan, muntah, nyeri
dada dan diare. Gejala-gejala ini biasanya muncul 1 – 14 hari sebelum erupsi kulit terjadi. Lesi
mulai pada area akraldan menyebar secara sentripetal, seperti pada distribusi eritema multiforme
minor.Bentuk terlokalisasi eritema multiforme telah dilaporkan pada aspirasi sumsum
tulang.Setengah adri anak-anak dengan erythema multiforme memiliki riwayat herpes labialis
ataugenitalis. Sementara serangan biasanya mendahului eritema multiforme 3-14 hari, mungkin
masih ada saat serangan eritema multiforme muncul.1
E. Pemeriksan fisik
Gambaran fisik dinilai berdasarkan gambaran lesi kulit, penyebaran dari lesi kulit, dan
gambaran lesi mukosa, jika menyerang mukosa.1,3
a. lesi kulit
Bentuk lesi awal berupa makula merah atau plak urtikaria yang meluas sedikit demisedikit
menjadi ukuran maksimumnya 2 cm dalam 24 – 48 jam. Di bagian tengahnya berkembang
papula, vesikel, atau bulla kecil, mendatar dan kemudian hilang. Berkembangsuatu area

205
berbentuk lingkaran dan meninggi, pucat dan edematosa. Sisi tepinya sedikitdimi sedikit
berubah menjadi kebiruan atau keunguan dan membentuk lesi target yangkonsentrik. Beberapa
lesi hanya tersusun atas 2 area konsentris (lihat Gambar 1). Lesi polisiklik atau arkuata dapat
juga terjadi (lihat Gambar 2). Beberapa lesi muncul padaarea trauma yang sebelumnya
(fenomena Koebner). Nikolsky sign negative.1,3

Gambar 1

Gambar 2

b. penyebaran lesi kulit


Lesi berbentuk simetris, sebagian besar pada permukaan akral ekstensor ekstremitas,
danmenyebar secara sentripetal. Telapak tangan, leher, dan wajah sering juga terkena. Lesi pada
telapak kaki dan aspek fleksural ekstremitas lebih jarang. Penyebaran seperti padaherpes zoster
(zosteriform distribution) dapat juga terjadi.3
c. lesi mukosa
Keterlibatan mukosa terjadi pada 70% pasien dengan erythema multiforme.
Derajatnya biasanya ringan dan terbatas pada satu permukaan mukosa. Lesi oral adalah yang
palingsering, dengan bibir, palatum dan gusi yang paling sering terkena. Erosi yang lebih
parah pada setidaknya 2 permukaan mukosa terlihat pada erythema multiforme mayor
danditandai dengan kerak hemoragik (hemorrhagic crusting) pada bibir dan ulserasi
padamukosa nonkeratinized (lihat Gambar 3). Biasanya, lesi mukosa yang sangat nyeri inicukup
luas, dengan sedikit atau tanpa lesi kulit.3

206
F. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan darah lengkap; kadar elektrolit; determinasi BUN (BUN determination); lajuendap
darah (LED; erythrocyte sedimentation rate [ESR]); tes fungsi hati; dan kultur daridarah,
sputum dan area erosive diindikasikan pada kasus parah erythema multiforme mayor.Pada
kasus yang parah, peningkatan ESR, leukositosis moderat, dan sedikit peningkatan
kadar transaminase hati mungkin ditemukan.Antigen HSV spesifik telah dapat dideteksi di
dalam keratinosit dengan pemeriksaan immunofluorescence. DNA HSV telah dapat
diidentifikasi terutama di dalam keratinositdengan menggunakan amplifikasi polymerase chain
reaction (PCR).3
b. Pemeriksaan histologis
Pemeriksaan histopatologik biopsy kulit dapat digunakan untuk memastikan diagnosis dan
menyingkirkan diagnosis diferensial. Secara histologis, erythema multiforme adalah
prototypical vacuolar interface dermatitis yang memperlihatkan infiltrate limfositik di sepanjang
dermoepidermal junction yang berhubungan dengan perubahan hidropik dan diskeratosis dari
keratosit basal. Selain itu,gambaran infiltrate limfositik level jarang-hingga-sedang muncul di
sekeliling plexus vascular superficial. Ketika lesi berkembang, dapat muncul nekrosis epidermal
dengan ketebalan parsial hingga penuh (partial-to-full-thickness epidermal necrosis), vesikulasi
intraepidermal, atau subepidermal yang melepuh, yang nantinya akan berujung pada spongiosis
dan kerusakan selular lapisan basal epidermis. Kadang-kadang, edema papiler hebat juga
muncul. Infiltrateinflamasi dermal terdiri atas makrofag dan limfosit (CD4+ lebih mendominasi
daripadaCD8+), dengan sedikit neutrofil dan kadang-kadang eosinofil (terutama pada kasus
yang berkaitan dengan obat-obatan).1,3
G. Diagnosis Banding
a. Sindrom Stevens Johnson
207
Selalu terdapat lesi pada membran mukosa. Secara klinis tersebar luas, targetatipik serta
tanda-tanda pokok. Pada pemeriksaan patologi ditemukandermatitis pada permukaan serta
nekrosis epidermal. Perjalanan penyakitbersifat akut.1,3
b. Urtikaria
Pada urtikaria tidak terdapat lesi pada membrane mukosa. Secara klinis lesibersifat sirsinar
dan sementara. Terdapat edema dan perlangsungannya lebihakut dari pada eritema
multiforme.1,3
c. Erupsi obat makulopapular
Lesi pada membran mukosa jarang didapatkan (biasanya pada bibir).Terdapat lesi mirip lesi
target polimorfik yang tersebar, makula, papula sertaplak1,3

DAFTAR PUSTAKA

1. Djuanda, Adhi, et al.2010. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. ed. ke-5. Jakarta: Balai Penerbit
FKUI.
2. Oliveira, L.R. and Zucoloto, S.2008. Erythema Multiforme Minor: A Revision. American Journal
of Infectious Diseases 4(4):224-231, 2008.Sao Paulo
3. Isik, et al.2007. Multidrug-Induced Erythema Multiforme. J Investig Allergol Clin Immunol 2007;
Vol. 17(3): 196-198. Ankara : Esmon Publicidad.

208
Imunodefisiensi (2)

A. Definisi
Imunodefisiensi adalah keadaan dimana terjadi penurunan atau ketiadaan responimun
normal. Keadaan ini dapat terjadi secara primer, yang pada umumnya disebabkanoleh kelainan
genetik yang diturunkan, serta secara sekunder akibat penyakit utama lainseperti infeksi,
pengobatan kemoterapi, sitostatika, radiasi, obat-obatan imunosupresan(menekan sistem
kekebalan tubuh) atau pada usia lanjut dan malnutrisi.1
209
B. Etiologi1
a. Infeksi
Infeksi HIV (AIDS), mononukleosis infeksiosa, infeksi bakteri yang berat, infeksi jamur
yang berat, tuberkulosis yang berat 1
b. Congenital
c. Missing enzyme
d. Missing cell types
e. Nonfunctioning component
f. Mulnutrition
g. Imunosupressan drug
C. Patofisiologi
a. Imunodefisiensi Primer
Para peneliti telah mengidentifikasi lebih dari 150 jenis imunodefisiensi
primer.Imunodefisiensi dapat mempengaruhi limfosit B, limfosit T, atau fagosit. Gangguan
imunodefisiensi, diantaranya:2
- Defisiensi IgA (imunoglobulin)
Imunoglobin ditemukan terutama di air liur dan cairan tubuh lain sebagai perlindungan
pertama tubuh. Penyebabnya genetik maupun infeksi toksoplasma, virus cacar, dan virus
lainnya. Orang yang kekurangan IgA cenderung memiliki alergi atau mengalami pilek dan
infeksi pernapasan lain walaupun tidak parah.
- Granulomatos kronis (CGD)
Penyakit imunodefisiensi yang diwariskan sehingga penderitanya rentan terhadap infeksi
bakteri atau jamur tertentu.Penderitanya tidak dapat melawan infeksi kuman yang
umumnya ringan pada orang normal.
- Severe combined immunodeficiency (SCID)
SCID adalah gangguan sistem kekebalan tubuh serius karena limfosit B dan limfosit T.
Mereka yang kekurangan hampir mustahil melawan infeksi. Bayi yang mengalam SCID
umumnya mengalami kandidiasis oral, diaper rash, dan kegagalan berkembang.
- Sindroma DiGeorge (thymus displasia)
- Sindrom cacat lahir dengan penderita anak-anak yang lahir tanpa kelenjar timus. Tanda
sindroma ini antara lain menurunnya level sel T, tetanus, dan cacat jantung bawaan.
Telinga, wajah, mulut dan wajah dapat menjadi abnormal.

210
- Wiskott -Aldrich Syndrome
Penyakit yang terkait dengan kromosom X ditandai dengan trombositopenia, eksema, dan
rentan infeksi sehingga menyebabkan kematian dini.
b. Imunodefisiensi Sekunder
Penyakit ini berkembang umumnya setelah seseorang mengalami penyakit. Penyebab yang lain
termasuk akibat luka, kurang gizi atau masalah medis lain. Sejumlah obat-obatan juga
menyebabkan gangguan pada fungsi kekebalan tubuh. Immunodefisiensi sekunder,
diantaranya:2
- Infeksi
HIV (human immunodeficiency virus) dan AIDS (acquired immunodeficiency syndrome)
adalah penyakit umum yang terus menghancurkan sistem kekebalan tubuh
penderitanya.Penyebabnya adalah virus HIV yang mematikan beberapa jenis limfosit yang
disebut sel T-helper.Akibatnya, sistem kekebalan tubuh tidak dapat mempertahankan tubuh
terhadap organisme biasanya tidak berbahaya.Pada orang dewasa pengidap AIDS, infeksi HIV
dapat mengancam jiwa.2
- Kanker
Pasien dengan kanker yang menyebar luas umumnya mudah terinfeksi mikroorganisma.Tumor
bone marrow dan leukimia yang muncul di sumsum tulang belakang dapat mengganggu
pertumbuhan limfosit dan leukosit.Tumor juga menghambat fungsi limfosit seperti pada
penyakit Hodgkin.
- Obat-obatan
Beberapa obat menekan sistem kekebalan tubuh, seperti obat kemoterapi yang tidak hanya
menyerang sel kanker tetapi juga sel-sel sehat lainnya, termasuk dalam sum-sum tulang
belakang dan sistem kekebalan tubuh.Selain itu, gangguan autoimun atau mereka yang
menjalani transplantasi organ dapat mengurangi kekebalan tubuh melawan infeksi.
- Pengangkatan Lien
Pengangkatan lien sebagai terapi trauma atau kondisi hematologik menyebabkan peningkatan
suspeksibilitas terhadap infeksi terutama Streptococcus pneumoniae.
D. Faktor Resiko
a. Penyakit darah dan kanker
Agranulositosis, semua jenis kanker, anemia aplastik, histiositosis, leukemia, limfoma,
mielofibrosis, mieloma 2

211
b. Pembedahan dan trauma:
Luka bakar, pengangkatan limpa 2
c. Penyakit keturunan dan kelainan metabolism
Diabetes, Sindroma Down, gagal ginjal, malnutrisi, penyakit sel sabit 2
d. Bahan kimia dan pengobatan yang menekan sistem kekebalan:
Kemoterapi kanker, kortikosteroid, obat immunosupresan, terapi penyinaran 2
E. Anamnesis
Gejala klinis yang menonjol pada Imunodefisiensi adalah infeksi berulang atau berkepanjangan
atau oportunistik atau infeksi yang tidak umum yang tidak memberikan respon yang adekuat
terhadap terapi antimikroba.Telah diketahui bahwa reaksi imunologi pada infeksi merupakan
interaksi antara berbagai komponen dalam sistem imun yang sangat komplek. Kelainan pada
sistem fagosit, limfosit T dan limfosit B mapun dalam sistem komplemen dapat menampilkan
gejala klinik yang sama sehingga sulit dipastikan komponen mana dari sistem imun yang
mengalami gangguan. Penderita dengan defisiensi limfosit T biasanya menunjukan kepekaan
terhadap infeksi virus, protozoa, dan jamur yang biasanya dapat diatasi dengan respon imun
seluler.Gejala penyakit imunodefisiensi berbeda-beda tergantung pada jenisnya dan individu.1,2
F. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik defisiensi antibodi jarang menunjukkan tanda fisik diagnostik, meskipun
dapat menunjukkan infeksi berat sebelumnya, seperti ruptur membran timpani dan
bronkiektasis.1
G. Pemeriksaan Penunjang2
1) Pemeriksaan darah tepi
a. Hemoglobin
b. Leukosit total
c. Hitung jenis leukosit (persentasi)
d. Morfologi limfosit
e. Hitung trombosit
2) Pemeriksaan imunoglobulin kuantitatif (IgG, IgA, IgM, IgE) 1921
3) Kadar antibodi terhadap imunisasi sebelumnya (fungsi IgG)
Titer antibodi Tetatus, Difteri b. Titer antibodi H.influenzae
4) Penilaian komplemen (komplemen hemolisis total = CH50)
5) Evaluasi infeksi (Laju endap darah atau CRP, kultur dan pencitraan yang sesuai)

212
H. Diagnosis Banding1
a. Enteropati autoimun
b. Penyakit corn
c. Celiac disease
d. Tropical sprue

DAFTAR PUSTAKA
1. Pac M, Bernatowska E. Comprehensive activities to increase recognition of primary
immunodeficiency and access to immunoglobulin replacement therapy in Poland. Eur. J.
Pediatr. 2016 Aug;175(8):1099-105
2. International Union of Immunological Societies Expert Committee on Primary
Immunodeficiencies. Notarangelo LD, Fischer A, Geha RS, Casanova JL, Chapel H,
Conley ME, Cunningham-Rundles C, Etzioni A, Hammartröm L, Nonoyama S, Ochs
HD, Puck J, Roifman C, Seger R, Wedgwood J. Primary immunodeficiencies: 2009
update. J. Allergy Clin. Immunol. 2009 Dec;124(6):1161-78.

213
214