Format Pengkajian Askep Keluarga
Format Pengkajian Askep Keluarga
A. IDENTITAS UMUM
1. Identitas Kepala Keluarga
Nama : Pekerjaan :
Umur : Alamat :
Agama :
Suku : No. Telepon :
Pendidikan : Kesehatan :
3. Genogram
4. Type Keluarga
a. Jenis type Keluarga:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Masalah yang terjadi dilihat dari type Keluarga:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Suku bangsa (etnis)
a. Latar Belakang Etnis Keluarga atau Anggota keluarga
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Tempat tinggal Keluarga (bagian dari sebuah lingkungan yang secara etnis bersifat
homogen)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
c. Kegiatan keagamaan, social, budaya
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
d. Kebiasaan berbusana sehari-hari
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
I. HARAPAN KELUARGA
1. Apa harapan keluarga terhadap masalah kesehatan yang terjadi
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Apa harapan keluarga terhadap petugas kesehatan keluarga
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………