LAMPIRAN 1 PERATURAN MENTRI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN

No. : P.21/Menlh-II/2020
TENTANG : PENATAUSAHAAN HASIL HUTAN YANG BERASAL DARI HUTAN HAK

NOTA PENGANGKUTAN

Desa : Karangrejo
Kecamatan : Grobogan
Kabupaten : Grobogan
Provinsi : Jawa Tengah

ASAL HASIL HUTAN RAKYAT TUJUAN PENGANGKUTAN

Bukti kepemilikan : SPPT Nama Penerima : Didik Sudarmaji

Nomor : 33.15.120.007.16-0170.0 Alamat Penerima : Kijingsari Wetan RT 03/RW 01
Nama Pemilik : Mudjari bin Nyaman Jogo Mulyo Tempuran - Magelang
Desa Karangrejo
Kecamatan Grobogan
Kabupaten Grobogan
Tempat Muat : Karangrejo MASA BERLAKU
Jenis Alat Angkut : Truk Selama : 2 Hari
Nomor Polisi : K 1465 RP Dari Tanggal : 04 April 2020
Sampai Tanggal : 05 April 2020

No JENIS KAYU JUMLAH ( BATANG ) VOLUME ( M3/Kg ) KET

1 SANA KELING 89 BATANG 2,5 M3 A0 - A1 - A2 - A3

JUMLAH 89 BATANG

C-atatan : Kolom 3 diisi khusus untuk sortiran KB / KBS / KBK Kayu olahan rakyat/hasil hutan bukan kayu
Kolom 4 diisi sesuai satuan ukuran volume atau berat yang digunakan ( meter kubik/kg )
Kolom diisi dalam hal pengangkutan lanjutan. Diisi asal usul nota angkutan atau SKAU
dan diberi bukti kepimilikan / girik

Dalam hal KB dan KBS dikirim ke IUI / IPTK / TPT

Kolom ini wajib diisi oleh GANIS-PHPL / P3KB
Karangrejo, 4 April 2020
PEMILIK KAYU

MUDJARI
1. Nota Angkutan diterima tanggal : 04 April 2020
2. Nota Angkutan dimatikan tanggal : 05 April 2020
3. Pemeriksaan fidik KB : Tgl 04 s/d Tgl 05

Mengetahui,
KEPALA DESA KARANGREJO

DWI SRI ASTUTIK