1.

PROSES LAIM ASURANSI DI INDONESIA DAN THAILAND

A. Klaim Rawat Inap

1. Jika Anda direkomendasikan oleh dokter Anda untuk dirawat inap, kami sarankan Anda
memilih Rumah Sakit yang bekerja sama dengan kami (rekanan), yang dapat dilihat pada
halaman “Daftar Rumah Sakit” di sini. 

Anda juga dapat memperoleh informasi seputar Rumah Sakit Rekanan dengan menghubungi
Pelayanan Medis 24 Jam yang nomor teleponnya tertera pada kartu Peserta Anda. Verifikasi
kepesertaan akan dilakukan, siapkan nomor Polis Anda untuk dapat diinformasikan kepada
petugas Pelayanan Medis kami.

2. Sebelum rawat inap dilakukan, pastikan Anda sudah menghubungi Pelayanan Medis 24 Jam
yang nomornya tertera pada bagian belakang Kartu Peserta Anda agar pertanggungan manfaat
polis atas diri Anda dapat diverifikasi terlebih dahulu.

3. Selambat-lambatnya 1x24 jam sejak masuk rawat inap, Anda harus menunjukan Kartu Peserta
Anda kepada petugas administrasi Rumah Sakit beserta Kartu Identitas Asli (KTP/Akta Lahir)
Anda. Pastikan data yang tercantum pada Kartu Peserta Anda sama dengan data yang
tercantum pada Kartu Identitas Anda.

4. Selama perawatan Anda memenuhi ketentuan dan batas maksimal manfaat yang tertera di
Polis Anda, biaya-biaya yang timbul sehubungan dengan perawatan tersebut akan ditanggung
(terlebih dahulu) oleh Prudential Indonesia sehingga perawatan Anda di Rumah Sakit dapat
dilakukan secara non-tunai. Apabila ada selisih yang melebihi batas maksimal manfaat yang
tertera dalam Polis, seperti apabila Anda dirawat inap di kamar yang biayanya melebihi batas
manfaat Polis Anda, maka selisih biaya yang dimaksud akan dikonfirmasikan kepada Anda
dan harus Anda bayarkan ke Rumah Sakit sebelum Anda meninggalkan Rumah Sakit.

B. Klaim Rawat Jalan (Rawat Jalan Darurat Kecelakaan)

1. Kartu Peserta Anda mungkin tidak dapat digunakan secara non-tunai untuk rawat jalan yang
Anda lakukan, tergantung kepada manfaat tanggungan dari produk asuransi yang Anda miliki
dan ketentuan Rumah Sakit tempat Anda menjalani perawatan.

2. Khusus rawat jalan darurat kecelakaan di Rumah Sakit Rekanan di Indonesia, tolong tunjukan
Kartu Peserta Anda kepada petugas Rumah Sakit sewaktu proses perawatan mulai dilakukan
di Unit Gawat Darurat (UGD) sehingga verifikasi manfaat dan kepesertaan Anda dapat
dilakukan.

3. Jika rawat jalan Anda sesuai dengan manfaat yang tertera di Ringkasan dan Ketentuan Polis
namun tidak bisa diproses secara non-tunai, setelah perawatan dilakukan, silakan mengajukan

1
 klaim secara reimbursement kepada Prudential Indonesia. Syarat dan ketentuan pengajuan
klaim secara reimbursement dapat Anda lihat di halaman reimbursement.

Prosedur benar klaim BPJS Kesehatan di rumah sakit

1. Mengunjungi faskes terdekat. Untuk menggunakan BPJS kesehatan kalian tidak bisa langsung
pergi ke rumah sakit tetapi kalian harus mendatangi dahulu faskes 1 untuk berobat. Faskes ( fasilitas
kesehatan ) yang dimaksud adalah klinik, puskesmas atau dokter keluarga yang bekerja sama dengan BPJS,
faskes akan memutuskan apakah kalian hanya perlu dirawat di sana atau perlu dirujuk ke rumah sakit, alasan
kalian perlu dirujuk ke rumah sakit yang lebih besar adalah fasilitas yang dimiliki puskesmas atau klinik
tersebut tidak memadai untuk melakukan perobatan dari penyakit yang di derita orang tersebut. Hal ini dapat
berubah ketika pasien berada dalam keadaan darurat sehingga kalian memerlukan penanganan cepat dari
dokter ahli yang memiliki fasilitas lengkap, pada kasus demikian kalian dapat langsung pergi ke rumah sakit
yang bekerjasama dengan BPJS kesehatan.

2. Meminta surat rujukan. Jika keadaan kalian tidak memungkinkan untuk melakukan perobatan di
faskes tersebut maka kalian akan dirujuk ke rumah sakit dengan fasilitas yang lebih lengkap. Nah, ini hal
penting yang perlu kalian ketahui, minta surat rujukan dan simpan karena surat itu penting saat kalian pindah
ke rumah sakit, pengajuan rujukan akan ditolak oleh pihak rumah sakit ketika kalian tidak membawa surat
tersebut.

3. Persyaratan lain. Selain surat rujukan, ada persyaratan lain yang wajib dibawa saat ke rumah sakit. 4
syarat yang perlu kalian bawa adalah: Kartu BPJS Asli beserta foto copy, foto copy KTP, foto copy kartu
keluarga, foto copy surat rujukan dari klinik atau puskesmas tempat kalian pertama berobat.

4. Datang lebih awal. Setiap rumah sakit yang bekerjasama dengan BPJS kesehatan akan mengalami
penumpukan pasien setiap harinya. Jadi pastikan kedatangan kalian pagi jangan siang apalagi sore hari,
karena antrian bisa jadi akan sangat panjang sehingga kalian tidak dapat dirawat pada hari tersebut karena
pendaftaran sudah tutup.

Apa saja fasilitas yang bisa kalian dapatkan

1. pelayanan kesehatan pertama, yaitu Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Rawat Inap Tingkat

Pertama (RITP)
2. pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, yaitu Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) dan Rawat
Inap Tingkat Lanjutan (RITL)
3. Fasilitas persalinan untuk ibu melahirkan.
4. pelayanan pada kondisi gawat darurat yang membutuhkan pengangan cepat kalian dapat
menggunakan fasilitas IGD.
5. Kalian dapat menggunakan fasilitas jemput dan antar oleh mobil ambulan saat keadaan tertentu.
Pada kondisi tertentu kalian memerlukan biaya tambahan dari kantong pribadi

Pada kondisi tertentu BPJS kesehatan tidak dapat cover semua biaya yang dikeluarkan rumah sakit, beberapa
faktor dibawah ini adalah penyebab umum BPJS tidak dapat mengcover penuh biaya kalian.

2
1. Jenis obat yang ditawarkan oleh rumah sakit tempat kalian dirawat tidak masuk daftar obat yang
ditanggung BPJS.
2. Kelas perawatan termahal yang diberikan oleh BPJS Kesehatan adalah Kelas 1. Jadi bila pasien atau
peserta jaminan kesehatan ingin dirawat di kelas perawatan yang lebih bagus misalnya VIP atau VVIP, maka
akan ada selisih biaya yang akan dibebani oleh peserta BPJS.  ( kalian perlu menambahan biaya selisih dari
kelas 1 ke kelas yang kalian inginkan )
Sekian pembahasan tentang bagaimana cara yang bisa kalian gunakan saat klaim biaya rumah sakit
dengan BPJS kesehatan, semoga informasi ini dapat berguna untuk kalian semua peserta BPJS.

2. FORM PENGUMPULAN BUKTIATAU FAKTA PADA DOKUMEN KLAIM DAN

DIBANDINGKAN DNGAN STANDAR DOKUMEN ADMINISTRASI KLAIM PESERTA

Nama :
Tanggal lahir :
Tanggal pelayanan :
Pelayanan : RJ RI

No Jenis Administrasi Ada Tidak Ada Keterangan

1. Kartu Asuransi
2. KTP
3. KK
4. Surat Rujukan (FKTP/ IGD RS)

5. SEP/ Surat Jaminan

6. Resume Medis
7. Billing
Pemeriksan Penunjang
- Laboratorium
- Radiologi
- Resep Obat (Obat Kronis)
8. - Laporan Operasi
- Form Ambulance
- Lain – lain:
-
-

3
 3. FORM PENGAJUAN KLAIM

FORMULIR KLAIM KOMERSIAL

COMMERCIAL CLAIM FORM
Form ini harus dilengkapi dengan jujur dan akurat. Formulir yang telah di isi harus dikembalikan kepada Kami bersama dengan semua dokumen pendukung.
Tertanggung/Tertanggung Ulang setuju bahwa setiap komunikasi, informasi yang dikumpulkan atau disimpan oleh Penanggung/Penanggung Ulang baik
yang tercantum dalam aplikasi atau diperoleh dengan cara lain, dapat digunakan dan diungkapkan kepada individu/perusahaan terkait atau pihak ketiga
independen lainnya (di dalam atau luar Indonesia) yang terafiliasi dengan Penanggung/Penanggung Ulang, pihak-pihak mana yang terikat dengan
kewajiban kerahasiaan dan/atau yang telah menandatangani perjanjian kerahasiaan dengan Penanggung/Penanggung Ulang, untuk setiap hal yang
berhubungan dengan aplikasi Tertanggung/Tertanggung Ulang dan setiap polis yang diterbitkan, dalam rangka untuk memberikan saran atau informasi
terkait produk, pelayanan klaim dan polis, dan juga dalam rangka memberikan pelayanan kepada Tertanggung/Tertanggung Ulang sehubungan dengan
polis Tertanggung/Tertanggung Ulang.

This form must be completed truthfully and accurately. The completed form should be returned to us together with all supporting document.

The (Re)Insured agree that any communication, information collected or held by the (Re)Insurer whether contained in the application or otherwise obtained
may be used and disclosed to the (Re)Insurer’s associated individuals/companies or any independent third parties (within or outside Indonesia), which
parties are bound by confidentiality obligation and/or which has signed a confidentiality agreement with (Re)Insurer, for any matters relating to the
(Re)Insured application and any policy issued, in order to provide advice or information concerning products, claims and policy servicing as well as to
provide services to the (Re)Insured related with (Re)Insured’s policy.

BAGIAN I – INFORMASI UMUM UNTUK SEMUA KLAIM KOMERSIAL

SECTION I – GENERAL INFORMATION FOR ALL TYPE OF COMMERCIAL CLAIM

Nomor Polis/ Policy Number

Nama Tertanggung /Insured’s Name

Alamat /Address

Nomor telepon /Telephone Number

Alamat Email /Email Address

Pihak yang dihubungi / Contact person

Jenis Produk / Type of Product Property All Risk Erection All Risk Construction All Risk

Machinery Break Down Liability Fidelity Guarantee

Marine Cargo Trade Credit Other: ………………………..

Apakah ada perusahaan asuransi lain yang

memberikan pertanggungan yang sama atas klaim
ini /Is any Insurance Company provided the
coverage for this claim?

4
Apakah ada pihak lain yang bertanggung jawab atas
kehilangan/kerusakan ini /Are there any other
party responsible for the loss/damage?

Penjelasan klaim (mohon memberikan informasi

lokasi, tanggal, dan jam kejadian) dan lampirkan
dokumen pendukung klaim / Claim detail
(please
provide information of location, date and time of

5
 incident) and please attach the supporting
documents

Informasi Rekening Pembayaran Klaim/

Information of Claim’s Payment Account. Nama Bank / Bank Name :

Kami menegaskan bahwa permintaan informasi Nama Pemilik Rekening / Account Name :
rekening pembayaran klaim ini bukan merupakan
pengakuan atas tanggung jawab. Jika klaim Mata Uang / Currency :
disetujui, penggantian akan diberikan kepada
Tertanggung / We emphasize that the request of Nomor Rekening / Account Number :
claim payment account is not an admission of our
liability. If the claim is eligible the indeminity shall
be payable to relevant Insured.
Kode Swift (Untuk Rekening Valuta Asing)/ :
Swift Code (For Foreign Currency Account)

Selanjutnya mohon mengisi Bagian II - Informasi Khusus Klaim Komersial sesuai dengan jenis produk / Please continue to complete
Section II - Specific Commercial Claim Information refer to the Product Type

Bagian II ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Bagian I - Informasi Umum untuk Semua Klaim Komersial /Section II is form
as an integral part of Section I – General Information for All Type of Commercial Claim

Tanggal / Date (DD/MM/YYYY)

Tanda Tangan disini / Signed here

Nama Petugas yang Berwenang / Name of Authorized Person