KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA

DATA DIRI KEPALA KELUARGA

1. Provinsi KEPULAUAN RIAU 7. Nama Kepala KASUAR 10. Nama Pengurus
Keluarga )*
2. Kab/Kota LINGGA 8. NIK Kepala 2104050107760028 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan KEPULAUAN POSEK 9. Status Keberadaan 2. DITEMUKAN, ADA 12. Tanggal Lahir
UPDATE Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ BUSUNG PANJANG 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Kandung Pengurus
5. No KKS 14. Alamat )* DUSUN 1 RT 002
RW 02

6. No KK 2104052912070041 15. Jenis Kelamin 1. Pria

16. Hubungan dgn
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 SALIMAH 2. Istri/suami 2104054107750033 2. Wanita 01/07/1975
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/17/2020 12:24:00 (SIKS-NG v.2.4.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi KEPULAUAN RIAU 7. Nama Kepala PESAH 10. Nama Pengurus
Keluarga )*
2. Kab/Kota LINGGA 8. NIK Kepala 2104054107470001 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan KEPULAUAN POSEK 9. Status Keberadaan 2. DITEMUKAN, ADA 12. Tanggal Lahir
UPDATE Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ BUSUNG PANJANG 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Kandung Pengurus
5. No KKS 14. Alamat )* DUSUN 2 RT 002
RW 03

6. No KK 2104051112070018 15. Jenis Kelamin 1. Pria

16. Hubungan dgn
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 MARSITAH 2. Istri/suami 2104055005780001 2. Wanita 10/05/1978
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/17/2020 12:24:00 (SIKS-NG v.2.4.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi KEPULAUAN RIAU 7. Nama Kepala SORA 10. Nama Pengurus
Keluarga )*
2. Kab/Kota LINGGA 8. NIK Kepala 2104054107420004 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan KEPULAUAN POSEK 9. Status Keberadaan 2. DITEMUKAN, ADA 12. Tanggal Lahir
UPDATE Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ BUSUNG PANJANG 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Kandung Pengurus
5. No KKS 14. Alamat )* DUSUN 2 RT 002
RW 04

6. No KK 2104051112070174 15. Jenis Kelamin 1. Pria

16. Hubungan dgn
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/17/2020 12:24:00 (SIKS-NG v.2.4.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi KEPULAUAN RIAU 7. Nama Kepala BADAR 10. Nama Pengurus
Keluarga )*
2. Kab/Kota LINGGA 8. NIK Kepala 2104050107760053 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan KEPULAUAN POSEK 9. Status Keberadaan 2. DITEMUKAN, ADA 12. Tanggal Lahir
UPDATE Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ BUSUNG PANJANG 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Kandung Pengurus
5. No KKS 14. Alamat )* DUSUN 1 RT 001
RW 02

6. No KK 2104051703080016 15. Jenis Kelamin 1. Pria

16. Hubungan dgn
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 ASIAH 2. Istri/suami 2104054107760043 2. Wanita 01/07/1976
2 INDAH SARI 3. Anak 2104054308000001 2. Wanita 03/08/2000
3 TIARA SUKMA ANITA 3. Anak 2104054909030001 2. Wanita 09/09/2003
4 AMELA 3. Anak 2104055005090001 2. Wanita 10/05/2009
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/17/2020 12:24:01 (SIKS-NG v.2.4.0)