Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAQ

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : SAIDI
Tempat. Tanggal Lahir : Bekasi, 21-03-1980
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warganegara / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Belendung RT.018 RW.06 Desa Kedung Pengawas
Kecamatan Babelan Kabupaten Bekasi
Disebut Pihak I (Suami)

Nama : DIKE PERMATA APRIANI


Tempat. Tanggal Lahir : Bekasi, 10-04-1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Warganegara / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Baru RT.014 RW.005 Desa Kedung Pengawas
Kecamatan Babelan Kabupaten Bekasi
Disebut Pihak II (Istri)

Pada hari Jum’at tanggal 27 bulan Maret tahun 2020 saya Pihak I (satu) menjatuhkan cerai
thalak 3 kepada Pihak II (Istri) nama tersebut di atas sejak mulai surat ini saya berikan kepada
istri saya tersebut apabila menikah lagi tidak ada gugatan dari pihak Suami.

ALASAN PERCERAIAN :
1. Sudah tidak ada kecocokan lagi dalam berumah tangga antara saya dengan suami saya.
2. Apabila istri saya hendak punya suami saya izinkan dan saya ridho dan ikhlas tulus
hati.

Demikian Surat Pernyataan Ikrar Talaq ini saya buat dengan sebenarnya-benarnya tanpa
ada paksaan dari pihak lain, dan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, dan apabila
dikemudian hari surat pernyataan Ikrar Talak ini dianggap tidak benar (palsu) saya bersedia di
tuntut dimuka Pengadilan sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Bekasi, 27 Maret 2020


Yang Menerima Thalaq Yang Memberi Thalaq
Pihak II (Istri) Pihak I (Suami)

DIKE PERMATA APRIANI SAIDI

Saksi-saksi
Ketua RT. 014 Saksi 2

________________ __________________